第四章 疼痛的测定与评级
第1 节疼痛的测定
疼痛的测定是指实验性地引起、增强或抑制某种疼痛，并根据受试对象的语言报告、生理指标或行为变化来确定这种疼痛的强度量值。疼痛测定的目的在于对疼痛的主观体验，以及疼痛体验和致痛或镇痛刺激之间的关系进行定量分析。疼痛测定在疼痛和镇痛的临床和实验研究中是一项基础性的工作，而且是一项很困难的工作二疼痛测定的进步艰难，远远落后于其他感觉。目前，许多感觉如视听等已能做到比较定性和定量测定，但疼痛却既无准确定性检查标准，更无精确定量测定方法．原因主要是：( l ）实验性疼痛能否同病理性疼痛相比较。大多数疼痛是在病理情况下才对机体有意义，有证据表明实验性疼痛和病理性疼痛是不同的。
( 2 ）许多神经末梢并不是特异性地只对特定刺激敏感，任何一种刺激只要达到足够的强度都能引起疼痛。
〔 3 ）实验性疼痛的致痛刺激具有伤害性，可对机体组织产生不同程度的损伤，在反复测定疼痛时难以保持刺激条件的恒定；而条件恒定是研究分析的基础。
( 4 ）疼痛是主观感觉，没有客观依据，且与机体其他改变并非一定一致，它不仅受致痛刺激性质和强度的影响，还受当时社会心理状态等的影响。
一、疼痛侧定的参数
在用传统的精神生理学技术进行疼痛研究中，常用下列五项指标作为疼痛测定参数．
（一）疼痛闭值（pain Ih ，、l ，。）ld )
简称痛阂：痛阂是指递增刺激量值至受试者刚开始感到疼痛，或递减刺激量至受试者刚感到疼痛消失时的临界刺激量值。更科学地讲痛阂就是50 ％感受到疼痛时的临界刺激量值。痛阂时实验性疼痛测定时最常选用的参数，但它与临床疼痛相差甚远。（二）疼痛耐受性（pain tolorance )
或称耐痛阑。耐痛闭是指当伤害性阂上刺激递增至受试者终止，或表示不再能耐受时所给予刺激的量值：与痛阑不同，耐痛阑、和临床疼痛存在一定相关性。
【 三）疼痛敏感范围（pain sensit 主vity 洲，罗，PsR )
简称痛敏范围。痛敏范围是耐痛阂和痛阀的算术差值。它是一个不能直接测定的推算参数。
f 四）药物需求点（drug reque , t point )
简称需药点：需药点是指当伤害性闺上刺激递增至受试者在现实生活中需要服用弱止痛药物的疼痛程度时的刺激量值：需药点位于痛阂和耐痛闭之间的某一点，它是人类临床镇痛中一个很有价值的分析测定参数。
（五）区分闭限（di 旋renoe limen )
区分阂限是指刺激施加时受试者能辨别出的间隔或等级。国外研究发现人类能将痛敏范围区分为20 个等级，换句话讲就是能够辨别出痛敏范围t / 20 的刺激量值的变化。．第
二、疼痛测量的方法疼痛测量方法的基本要求：
( l ）致痛刺激能引起明确的疼痛感觉；
( 2 ）致痛刺激可用物理单位一i - f 一童，并与疼痛感觉或疼痛反应程度相关；
( 3 ）组织损害限制在最低程度；
( 4 ）能在同一个体或不同个体长多次重复使用。温度、电、机械和化学四种能量形式中的任何一种刺激都可用于实验性疼痛的测定，其中以热刺激和电刺激方法的可重复性和精确性较高：（一）温度刺激法
在各种温度刺激中以热辐射法最有价值‘〕
热辐射的测痛装置由热源和聚焦透镜系统组成。光线经聚焦后均匀地投射到受试者局部涂黑的皮肤表面，用辐射计测定热辐射能量数值〔 m 二l ' ' ( ，· 。m , ）〕。在人体实验中通常要求受试者自行控制热刺激量，直至刚引起疼痛感觉，此时受热皮肤单位面积热辐射量即为痛阂。
（二）电刺激法
各种类型的电流均可作为致痛刺激，但最为安全、可靠及方便的是方波电脉冲一根据电刺激方式又分为两种：① 单个脉冲刺激；② 组合（串）脉冲刺激，即一次刺激不是给子一个电脉冲，而是给予一串几个或儿十个连续出现的脉冲，甚至一次给予几串脉冲：刚产生疼痛时的刺激强度即为痛闷。
（三）化学刺激法
化学致痛物质直接涂抹于正常皮肤并不致痛，施加化学物质常用两种方法：① 发泡法：用4 ％斑鹜素涂于皮肤上使之起泡，挑去表皮及液体，将化学刺激物质滴注于皮泡基部即可致痛，侮次测试后洗去药液，间隔15 oin 叮以重复：常用致痛物质有乙酞胆碱、5 一经色胺、缓激肤、钾离子等。② 注射法：将化学刺激物质直接注射至皮下、皮内、肌肉或血管内，一也可注射于其他组织，如肌腿、韧带等。化学方法致痛时痛阂通常以刺激物浓度表示。化学刺激法使组织受损，短时间重复困难，很少采用：
（四）机械刺激法
主要是利用机械压、水压或气压来推动压力针、压力夹或气囊，逐渐对组织加压至产生疼痛。由于于扰因素较多，可重复性较差，误差较大，现临床较少使用：
充气止血带加压使肢体远端组织缺血而致痛的局部缺血法，也可归属于机械刺激法。局部缺J3 ［致痛较接近于临床病理性疼痛，且不需要特殊仪器，口前临床时有采用：
第2 节疼痛程度的评级
一、主观报告
在临床实践中语言报告的首位作用已被充分肯定，病人的陈述常用作衡量疼痛严重程度和疼痛性质的标准，这是由于病人的自我陈诉语言有可能向临床医师提示损伤或损害的种类。但评级J 胜语言报告尚存在许多问题：
( l ）语言报告可能包含病人的偏向、偏见或弄虚作假。( 2 ）疼痛报告可能并不与伤害刺激输人的严重程度成比例。( 3 ）语言报告叮能与其他指标不一致。
( 4 ）从使病人对疼痛集中注意力方面［( l - i 一言，疼痛评级可能产生反作用，从而影响病入自己给出的评级可以认为上述问题有时是无法避免的J
l 一）语言类比t 表（verba ] rating , ca ! e , VRS )
将疼痛用无痛、轻度痛、中度痛和重度痛表示：此法可由病人自己书写或口述，检查者记录J
（二）视觉类比表（vioual 。。alo 只u 、scale , VAS )
通常是用！oomm 长的直线，标计问隔为1 mm ，左侧起始点为不痛，右侧终点为剧痛。病人自己按疼痛程度在直线仁标示合适的点，然后，检查者由左向右测量出毫米距离数，即为疼痛评分。多数人认为VRS 法和VAS 法疼痛分级结果是一致的，但也有人认为分档过多反而会降低可靠性。
（三）数字类比表（numeri 〔 · al rating soale , NRs )
上述VAS 改用数字代替，用印好的从O 一10 的数字序列，O 代表无痛，10 代表极度痛，病人根据自己的疼痛程度标记相应的数字。
（四）多向评价（mullidi 。，en , ionala , s " ' " ITIent )
上述方法只是从单一主观体验方面进行评价，可靠性受限。以McGill 疼痛问卷（Mogill Pain 甲』 。。tionaire , MPQ ）为代表的多商评价法考虑到疼痛感觉、情感及评价三方lfo ’对测痛具有同等重要的意义，采用三类词汇分别描述这三方面：第一类描述感觉性质，包括时间、空间、压力感、温度感等；第二类描述情感性质，包括紧张、畏惧及其他情感体验；第三类是评价性的，表达患者对整个疼痛体验的程度评价。这三类分成16 组，再加上4 个辅助组共20 个组，测评时由病人逐组选择，每组不能多于一个词，无适合者可不选。为确定每个词所代表的疼痛强度，还要求主测者（医）及被测者（患）对每个词的强度从l 一5 （轻度至极度）给予评分。MPQ 除词汇表外，还包括一般项目、医学信息（如诊断、治疗）、疼痛部位图、疼痛件质描述及总的目前疼痛强度：通过资料统计分析，得出疼痛的定量指标，即疼痛分级指数、选用的词汇总数及目前疼痛强度。M 卿适用于英语国家，可对疼痛提供定量性信息，但非英语国家并不完全适用，;
（五）交叉感觉道匹配
据报道此法是为实现实验性和临床疼痛评价的可比性评分而设计，既可用于实验性疼痛测定，也可用于临床。此法是给病人连续刺激，每一刺激给予一组匹配数字（包括感觉强度、疼痛程度和不适程度），令病人对第一次刺激用自认为相当的数字记卜其强度，对以后的刺激则按首次刺激强度的比例记录下来，用公式（R = kSr ' ）进行计算，其中R 为病人对疼痛的记数，S 为刺激强度，k 为常数，n 为指数是个变量。本法应用尚少，价值难定：（六｝感觉抉择论（，。r 、。，〕 卿de , - . i , jo , 1 tlioo 玛一，S ( ）
或称信号侦察论（, i ; nal deteotjon , I 、。，, r 卜soT ）一sD ' r 认为受试者在报告他对某一刺激或信号的卞观感觉时，实际上是在各种心理因素的影响下采取一种策略，对信号进行侦察和抉择的过程：在此过程中有两个独立的因素，感觉分辨力（体现实际感觉能力的感觉敏感性）和反应倾向（包括含动机情感成分的反应偏差）, 共同制约着主观感觉的语一报告。测试力一法是给受试者随机安排的不同等级的大量刺激，记录其语言报告的强度评分，将各刺激参数与相对应的评分输人计算机中计算出错报和准报的概率，查对统计表得出感觉分辨力，并进而计算报痛标准」
二、疼痛反应的生理指标
疼痛时病人不仅感到痛觉，还常伴随有一系列生理指标的改变，主要包括躯体和内脏的反射性反应、神经系统的电活动和整体行为变化。测定记录这些生理指标可在一定程度上间接反映疼痛程度，具有一定的参考价值。
（一）躯体反射性反应
最常用的躯体反应指标是屈肌反射〔 flexion , flex ) ，主要表现为肢体回缩几它是一种低级反射活动，是对疼痛的逃避反应：截瘫病人屈肌反射的刺激闽值接近十正常人的疼痛闽值．
（二）自主神经功能
常用的指标有血压、心率、呼吸、瞳孔、血管容积、皮肤温度、出汗及内分泌激素等：一疼痛时常伴有这些指标的变化，但表现出来的反应形式不‘定相同，有时甚至可能相反，而且上述指标除疼痛外，还受多种因素影响而改变，所以要结合临床实际进行综合分析。
（三）神经系统的电活动
从机体接受刺激到产生痛觉和伴发反应，均有赖于神经系统结构和功能上的完整性，电活动是这种功能活动的主要表现形式〔 ；1 ．外周神经电活动将记录电极置王：外周神经干可测记到神经干复合动作电位。如果记录电极置于神经于分离出来的单根神经纤维上，则可测得单纤维神经动作电位：现已证实，只有当刺激强度达到足以兴奋神经十中细有髓纤维（A 邑纤维）和无髓纤维( C 纤维）时，才‘能引起疼痛，换句话说，疼痛与A6 和C 纤维的活动有关。但是，A6 和C 纤维和活动却并非必然代表疼痛，因为这些纤维还传送其他类型的刺激信息，如温度觉匀有实验表明热刺激作用于皮肤时，可测记得单C 纤维的放电，在受热皮肤温度48 一58 ’之问变动时，皮肤温度与C 纤维放电脉冲数呈正相关。2 ．中枢神经系统电活动根据测记的是中枢神经系统整个某一级中枢、中枢某一部分，甚或是中枢某个或某几个神经元的电活动的不同区，分为诱发电位、场电位和神经单位放电。( l ）体感诱发电位（soma . osenso 尽e 、oked 即tential 、，sEP ）施加连续多次躯体感觉刺激于肢体，记录电极置放于中枢神经系统相应的体表部位，电活动经计算机进行信号叠加平均等分析处理，可描记到诱发电位。根据诱发电位发生源的不同，又分为皮层诱发电位、脑干诱发电位和脊髓诱发电位。
( 2 ）场电位（6eld pntentials ）使用粗电极插至中枢神经系统某部位，测记该部位许多神经元电活动的总和，称之为场电位。一般认为，诱发电位和场电位只反应感觉信息传导的部位关系，而不能反映出感觉的性质。临床研究表明诱发电位的波形及潜伏期与疼痛有一定关系。如果同时测记外周神经电活动，并结合其他生理指标综合分析，则可使诱发电位的参考价值大为提高，( 3 ）神经单位放电将微电极的尖端直接插人中枢神经系统某部位的单个神经元内，或仅置于单个或少数几个神经元附近，由此而记录到的来自细饱内或细胞外的电活动（脉冲方式），通称为单位放电。通过此种技术在中枢神经系统内发现、一些对疼痛刺激发生反应的神经细胞，称之为痛敏神经元（Pail 卜，。n 傲［ive rleu - ron ）。痛敏神经元根据对痛刺激的反应，表现为兴奋或抑制，义分为痛兴奋神经元和痛抑制神经元。某些镇痛药物和方法，可使痛敏神经元的电活动发生变化。
【 四）整体行为反应
在自然清醒状态下疼痛常伴发一系列行为反应，如痛苦表情、呻吟、烦躁不安、肌紧张、睡眠改变等、对这些疼痛行为表现进行观察记量是临床疼痛程度评级中常用的间接指标。
三、治疗用药的需求情况
虽然药物需求情况不能比语言报告和生理指标更准确地反映临床疼痛程度，但根据病人治疗用药的需求次数、剂量等情况却可作为一个客观指标，对疼痛程度进行间接评级，临床上较常采用。
第5节 疼痛测定和评级的临床应用
从上述两节可以看出，正是由于疼痛本身所具有的多方面复杂性，疼痛测定和评级仍是一大难题，尚无可靠的定性或定量方法，但却不乏具有较大参考价值的测评方法。
在临床从事疼痛诊断治疗＿1 _ ；作中，只是根据疼痛性质、类别等合理地选择某几项疼痛测评指标反复多次动态地测记这些指标的变化，就可以得互许多有价值的数据和资料，经统计分析将对疼痛的诊断治疗提供科学依据。
为比较不同方法和药物的镇痛效果之方便，特提出并应用镇痛指数的概念‘、
镇痛指数＝治疗前疼痛评级一治疗后疼痛评级
治疗前疼痛评级
考虑到临床疼痛评级的复杂性，需要从多方面进行评估。在1991 。年9 月中华医学会山东分会麻醉学会召开的山东省第一次疼痛治疗专题学术会议，根据山东省临床应用经验，对疼痛程度和镇痛效果拟定了评级标准，见表
