第五 章 疼痛的诊断

第1 节病史采集

病史是诊断疾病的前提和基础，系统而重点地采集病史，对疼痛的诊断很有价值，约半数以上的疼痛病例，可根据病史做出初步诊断。疼痛科病人病史的采集与其他各科基本相同，但是应充分询问疼痛的特征，采集疼痛病人的病史主要包括以下儿方面：1 ．一般资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻以及工作单位、家庭住址等，均应详细填写。不少疼痛病症与性别有关，如偏头痛、类风湿性关节炎、骨质疏松症等，主要见于女性，强直性脊柱炎、劳损，多见于男性。同是腰骸部痛，女性可由盆腔淤血综合征引起，男性可由前列腺炎引起。同一部位的疼痛，不同年龄可由不同原因引起。如腰背痛，在老年，多见于退变性疾病、转移癌；在中年，多见于劳损、椎间盘突出症、肌筋膜疼痛综合征；在青少年，多见于外伤、畸形、结核、强直性脊柱炎。疼痛与职业的关系也很密切，如长期伏案工作的教师、电脑操作员等易患颈椎病，长期弯腰工作的电气焊工人容易发生退行性腰椎病等。因而应仔细询问病人的一般情况。
2 ．起病的原因或诱因应询问工作时的习惯体位、姿势、用力方式，工作环境的温度、湿度，有无扭伤、摔伤等：
3 ．起病的急缓急性疼痛多与外伤、感染等有关，慢性起病多为退行性变一、
4 ．病程的长短病程指起病到就诊的时间，病程长短与治疗方法的选择密切相关：
5 ．疼痛的部位除分清头面、颈项、肩臂、响、腹、背、腰髓、臀髓、四肢等部分外，还要仔细询问疼痛发生的具体部位，如下肢痛．要问清是大腿、膝、小腿、蹂还是足的疼痛，疼痛位于上述部位的哪一侧：如同是大腿痛，内侧痛应考虑是否是第止腰椎横突综合征或闭孔神经炎，后侧痛应考虑引起坐骨神经的病变：
6 ．疼痛的特点
( l ）疼痛的性质钝痛、酸痛、绞痛、刺痛、灼痛、胀痛、麻痛、跳痛还是刀割样痛，疼痛是持续性还是间歇性．有兀放射等：( 2 ）疼痛的程度可用VAg 、VRS 、NHS 等不同方法，一也叮改良简化，对疼痛程度做出正确评估、
( 3 ）疼痛持续的时问。
( 4 ）疼痛的演变及影响因素季节、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等因素与疼痛的程度、性质变化的关系。
7 ．疼痛的伴随症状如头晕、恶心、”区吐、视物模糊、耳鸣、眩晕、心慌、心悸、畏寒、发热以及大小便改变等＿
8 ．诊治史是否经过诊治，诊治的过程及结果如何等。9 ．既往史有无手术外伤史，治疗效果如何，与本次发病有无关系；有无感染性疾病病史，有无长期应用药物史特别是激素类药物，如有应询问用药的时间及用量：
10 ．个人史应询问有无嗜烟、酒及吸毒等病：-
11 ．家族史对怀疑有结核、强直性脊柱炎、肿瘤等疾病者应仔细询问家族成员中有无类似病史：

第2 节体格检查

疼痛科的体格检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊，在脊柱四肢还应该包括动量诊，检查时检查部位应充分暴露，女性病人的查体最好在其他医师｝l 勺陪同下进行。

一、全身检查

疼痛既是症状又是一个常见的体征，可以是全身性疾病在局部的反映，也叮以是一个独立的疾病，因而某个部位疼痛的病因未必就在疼痛部位，因此疼痛性疾病的正确诊断，需要在询问病史取得一定线索的基础上，进行全面而重点的体格检查。
（一）望诊
1 ．一般情况包括营养、发育、神志、面色、体型、皮肤颜色、出汗程度、有无色素沉着、异常毛发分布、静脉怒张、肝掌、蜘蛛痣等。
2 ．躯干、肢体的情况从前、侧、后三个方向，站、坐、卧、行四种体位观察躯千、四肢的曲线、曲度以及有无肢体畸形、肌肉萎缩、步态异常等。
【 二）触诊
包括压痛的程度、部位、有无放射痛，皮肤的温度、湿度，肌力和肌张力，有无感觉异常，有无肿块以及动脉搏动情况等。（三）叩诊
四肢或脊柱的叩痛常提示有炎性病变、肿瘤或骨折等。（四）听诊
肢体活动时有无异常响声，如膛鞘炎时的弹响以及半月板破裂的弹响等。
（五）动盆诊
1 ．关节活动度先测量健侧后测里患侧，先主动后被动，测量时要两侧对比．可以用目测也可以借用器械测量、）
2 ．肢体的长度可以用目测或借助X 线测量，临床常用皮尺测量。测量时肢体的位置应对称。
3 ．肢体的周径多用皮尺在骨性标志明显或肌腹最膨隆处测量。

二、各部位的检查

（一）头面部检查
包括头颅、面容、五官、脑神经等多方面的检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点以及眼底检查等。
【 二）颈部检查
1 ．望诊注意观察头的位置、颈部皮肤情况、有无肿块及颈椎曲度变化等。
2 ．触诊病人取坐位，头稍前倾，医生一手扶病人额部，另一手拇指自颈：棘突向下或自颈7 棘突向上逐个触诊棘突，注意其有无位置偏斜、棘间隙有无变窄、项韧带有无肥厚、囊肿及压痛等；再触棘突旁1 . 5 一Zcm （深处为椎间关节）有无压痛、放射痛或串麻感，颈后、颈侧及颈前肌群有无痉挛、条索、结节及压痛，枕大神经、枕小神经及耳大神经有无变粗、压痛，甲状腺、颈淋巴结有无肿大，气管是否居中。
3 ．颈椎活动度在正常颈椎运动中，点头动作由寰枕关节完成，摇头及旋转动作由寰枢关节完成，侧屈动作由中段颈椎完成，屈伸动作主要由下段（颈6 一7 ）颈椎完成。同时要测量颈椎活动的度数，正常情况下，头后伸可达35 ”一45 " ，前屈时下领可触及胸骨柄，左右侧屈均约为60 。，旋转各60 “一80 。：
4 ．特殊试验

( l ）臂丛神经牵拉试验（玩e 邵e 就即或Eaten 试验）（图5 - 1 ）让病人颈部前屈，检查者一手放于头部，另一手握住同侧腕部，呈反方向牵拉，若患者出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，称为Ea 眺en 加强试验（图5 一2 ) ，阳性多见于颈椎病：

 ( 2 ）椎间孔挤压试验（SPurling 试验）（图5 一3 ）病人坐位，头微向患侧弯，检查者立于病人的后方，用手按住病人头顶部向下压，若患侧上肢串痛、发麻即为阳性，见于颈椎间盘突出。