第五 章 疼痛的诊断

第1 节病史采集

病史是诊断疾病的前提和基础，系统而重点地采集病史，对疼痛的诊断很有价值，约半数以上的疼痛病例，可根据病史做出初步诊断。疼痛科病人病史的采集与其他各科基本相同，但是应充分询问疼痛的特征，采集疼痛病人的病史主要包括以下儿方面：1 ．一般资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻以及工作单位、家庭住址等，均应详细填写。不少疼痛病症与性别有关，如偏头痛、类风湿性关节炎、骨质疏松症等，主要见于女性，强直性脊柱炎、劳损，多见于男性。同是腰骸部痛，女性可由盆腔淤血综合征引起，男性可由前列腺炎引起。同一部位的疼痛，不同年龄可由不同原因引起。如腰背痛，在老年，多见于退变性疾病、转移癌；在中年，多见于劳损、椎间盘突出症、肌筋膜疼痛综合征；在青少年，多见于外伤、畸形、结核、强直性脊柱炎。疼痛与职业的关系也很密切，如长期伏案工作的教师、电脑操作员等易患颈椎病，长期弯腰工作的电气焊工人容易发生退行性腰椎病等。因而应仔细询问病人的一般情况。
2 ．起病的原因或诱因应询问工作时的习惯体位、姿势、用力方式，工作环境的温度、湿度，有无扭伤、摔伤等：
3 ．起病的急缓急性疼痛多与外伤、感染等有关，慢性起病多为退行性变一、
4 ．病程的长短病程指起病到就诊的时间，病程长短与治疗方法的选择密切相关：
5 ．疼痛的部位除分清头面、颈项、肩臂、响、腹、背、腰髓、臀髓、四肢等部分外，还要仔细询问疼痛发生的具体部位，如下肢痛．要问清是大腿、膝、小腿、蹂还是足的疼痛，疼痛位于上述部位的哪一侧：如同是大腿痛，内侧痛应考虑是否是第止腰椎横突综合征或闭孔神经炎，后侧痛应考虑引起坐骨神经的病变：
6 ．疼痛的特点
( l ）疼痛的性质钝痛、酸痛、绞痛、刺痛、灼痛、胀痛、麻痛、跳痛还是刀割样痛，疼痛是持续性还是间歇性．有兀放射等：( 2 ）疼痛的程度可用VAg 、VRS 、NHS 等不同方法，一也叮改良简化，对疼痛程度做出正确评估、
( 3 ）疼痛持续的时问。
( 4 ）疼痛的演变及影响因素季节、天气、姿势、活动、呼吸、咳嗽、月经等因素与疼痛的程度、性质变化的关系。
7 ．疼痛的伴随症状如头晕、恶心、”区吐、视物模糊、耳鸣、眩晕、心慌、心悸、畏寒、发热以及大小便改变等＿
8 ．诊治史是否经过诊治，诊治的过程及结果如何等。9 ．既往史有无手术外伤史，治疗效果如何，与本次发病有无关系；有无感染性疾病病史，有无长期应用药物史特别是激素类药物，如有应询问用药的时间及用量：
10 ．个人史应询问有无嗜烟、酒及吸毒等病：-
11 ．家族史对怀疑有结核、强直性脊柱炎、肿瘤等疾病者应仔细询问家族成员中有无类似病史：

第2 节体格检查

疼痛科的体格检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊，在脊柱四肢还应该包括动量诊，检查时检查部位应充分暴露，女性病人的查体最好在其他医师｝l 勺陪同下进行。

一、全身检查

疼痛既是症状又是一个常见的体征，可以是全身性疾病在局部的反映，也叮以是一个独立的疾病，因而某个部位疼痛的病因未必就在疼痛部位，因此疼痛性疾病的正确诊断，需要在询问病史取得一定线索的基础上，进行全面而重点的体格检查。
（一）望诊
1 ．一般情况包括营养、发育、神志、面色、体型、皮肤颜色、出汗程度、有无色素沉着、异常毛发分布、静脉怒张、肝掌、蜘蛛痣等。
2 ．躯干、肢体的情况从前、侧、后三个方向，站、坐、卧、行四种体位观察躯千、四肢的曲线、曲度以及有无肢体畸形、肌肉萎缩、步态异常等。
【 二）触诊
包括压痛的程度、部位、有无放射痛，皮肤的温度、湿度，肌力和肌张力，有无感觉异常，有无肿块以及动脉搏动情况等。（三）叩诊
四肢或脊柱的叩痛常提示有炎性病变、肿瘤或骨折等。（四）听诊
肢体活动时有无异常响声，如膛鞘炎时的弹响以及半月板破裂的弹响等。
（五）动盆诊
1 ．关节活动度先测量健侧后测里患侧，先主动后被动，测量时要两侧对比．可以用目测也可以借用器械测量、）
2 ．肢体的长度可以用目测或借助X 线测量，临床常用皮尺测量。测量时肢体的位置应对称。
3 ．肢体的周径多用皮尺在骨性标志明显或肌腹最膨隆处测量。

二、各部位的检查

（一）头面部检查
包括头颅、面容、五官、脑神经等多方面的检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点以及眼底检查等。
【 二）颈部检查
1 ．望诊注意观察头的位置、颈部皮肤情况、有无肿块及颈椎曲度变化等。
2 ．触诊病人取坐位，头稍前倾，医生一手扶病人额部，另一手拇指自颈：棘突向下或自颈7 棘突向上逐个触诊棘突，注意其有无位置偏斜、棘间隙有无变窄、项韧带有无肥厚、囊肿及压痛等；再触棘突旁1 . 5 一Zcm （深处为椎间关节）有无压痛、放射痛或串麻感，颈后、颈侧及颈前肌群有无痉挛、条索、结节及压痛，枕大神经、枕小神经及耳大神经有无变粗、压痛，甲状腺、颈淋巴结有无肿大，气管是否居中。
3 ．颈椎活动度在正常颈椎运动中，点头动作由寰枕关节完成，摇头及旋转动作由寰枢关节完成，侧屈动作由中段颈椎完成，屈伸动作主要由下段（颈6 一7 ）颈椎完成。同时要测量颈椎活动的度数，正常情况下，头后伸可达35 ”一45 " ，前屈时下领可触及胸骨柄，左右侧屈均约为60 。，旋转各60 “一80 。：
4 ．特殊试验

( l ）臂丛神经牵拉试验（玩e 邵e 就即或Eaten 试验）（图5 - 1 ）让病人颈部前屈，检查者一手放于头部，另一手握住同侧腕部，呈反方向牵拉，若患者出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，称为Ea 眺en 加强试验（图5 一2 ) ，阳性多见于颈椎病：

 ( 2 ）椎间孔挤压试验（SPurling 试验）（图5 一3 ）病人坐位，头微向患侧弯，检查者立于病人的后方，用手按住病人头顶部向下压，若患侧上肢串痛、发麻即为阳性，见于颈椎间盘突出。( 3 ）压顶试验（Jaekson ）病人端坐，检查者立于其后方，在病人头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患侧上肢有放射痛、发麻即为阳性，见于颈椎病。
( 4 ）斜角肌＜Ads 。。）试验（图5 一4 ）也叫深呼吸试验。病人端坐，两手置于大腿上，比较两侧挠动脉搏动力量后，让病人深呼吸并将头转向患侧，同时下压其肩部，再比较两侧挠动脉搏动，若患侧减弱，则为阳性，表明锁骨下动脉受压，见于前斜角肌综合征；若在转头前就有脉搏的改变，则可能有颈肋。
( 5 ）引颈试验也叫须部拔伸试验。病人端坐，用双手分别托住其下须及枕部，用力向上做频部牵引，使椎间孔增大。若病人,

（三）肩部检查
 ．望诊观察双肩外形是否浑圆、对称，有无肿胀、隆起、 陷、肌肉萎缩、方肩、垂肩、平肩等。
2 ．触诊
( l ）压痛点常见的压痛点见图5 一5 、5 一6 、5 一7 。l ）嚎突：在锁骨下窝，是胸小肌、嚎肚肌、肤二头肌短头键及嚎肪、咏肩、缘锁韧带的起点，这些组织病变如肩周炎时，在嚎突及嚎肚间有明显压痛‘)
2 ）胧骨小结节：位于胧骨头前内侧，是肩押下肌、咏肪韧带的止点，其下方小结节峪是背阔肌（偏上外）及大圆肌（偏下内）的止点。损伤、肩周炎等病变，肪骨小结节及其蜡可有压痛。3 ）肪骨大结节：位于脓骨头前外侧，其顶点是冈上肌止点，其外下方是冈下肌及小圆肌止点，其下方大结节晴是胸大肌止点，这些肌肉病变可在各自止点处压痛。〕
4 ）肤骨结节间沟：为大、小结节之间的骨沟，其内有脑二头肌

5 ）肩峰下：肩押冈的外端为肩峰，肩峰下滑囊发炎时有明显的压痛。
6 ）冈下窝：为冈下肌起始部，其深面有丰富的神经血管网，该处损伤、发炎时压痛明显，并可放射至．上肢。
7 ）肩脚骨外缘中下份：是小圆肌的起始部，该肌病变，此处压痛。
8 ）肩脚骨下角：为大圆肌的起点，该肌病变，此处压痛。9 ）冈上窝：有冈上肌起点及其肌腹，该肌病变，此处压痛。10 ）肩脾骨内上角：是肩脚提肌止点，也是常见的压痛点。11 ）肩押骨内侧缘：是大小菱形肌的起始部，该二肌病变，可有压痛。
12 ）三角肌区：三角肌、肩袖及三角肌下滑囊有病，则该区可有深、浅压痛。
3 ．叩诊在屈肘900 位，由肘下沿肮骨纵轴向上叩击．如有叩痛提示肩关节或肪骨病变。
4 ．听诊若关节囊、滑液囊、键鞘、肌肉、肌键、筋膜、韧带发生增厚、粘连等病变，或肩关节软骨向粗糙不平、有关节鼠，可在肩,关节活动时，于病变部位听到弹响或摩擦音，并触及弹动或摩擦感。
5 ．肩关节活动范围及其肌肉运动功能检在（图5 一8 ）肩部活动是靠孟胧、肩胸、肩锁、胸锁4 个关竹联合完成的，可完成7 个动作，每个动作均有一定的肌肉参加，故检查每个动作时，除检查活动范围外．同时检查完成这个动作的肌肉运动功能及病变情况。疼痛临床多见盂肪关一t 兮病变，检查该关节的活动范围时，需固定住肩脚骨。若需检查肩锁关节或胸锁关节，则让病人做耸肩动作，两关节同时活动，根据活动障碍及疼痛部位确定为何病变。各肌肉运动功能的检查，除在肩关节活动时注意外，还应根据每块肌肉的起止、走向、功能和抗阻试验逐一检查。

正常肩关节活动度：孟肤关节前屈70 。一900 ，后伸40OJ 外展80 。一90 " ，内收加。一如。；中立位内旋40 。一500 ，外旋40 ”、50 。，肩脚带复合功能，＿上举］600 一18 。。，并可以做3600 的旋转。6 ．特殊试验
( l ）肩三角试验（图5 一9 ）嚎突、大结节及肩峰三点构成一个三角形，有的人呈等边三角形，肤骨外科颈骨折时，三点关系不变，肩关节脱位、嚎突或肩峰骨折时，三点关系破坏，左右对比不一

 ( 2 ）雅格逊（Y 、ga ，川）征也叫胧二头肌长头紧张试验或抗阻试验：病人屈肘位，后旋前臂并克服医生给子的阻力，若肪骨结节间沟出现疼痛，为阳性，见于眩二头肌长尖键炎或键鞘炎( 3 ) sl ，自吐实验让病人在肘伸直和肩外旋位，屁肘抗阻、若胧骨结节间沟处痛，为阳性，意义同（2 ）。
( 4 ）搭肩实验也叫杜加（l ) uga 、）征，让病人将手搭于对侧肩上，如果肘部不能接触胸前壁，则为阳性，见于肩关节脱位和肩周炎。
‘四）肘部检查
1 ．望诊
( l ）畸形
I ）肘内翻或外翻（图5 一to ) ：正常肘部有10 。一15 ’的提携角（生理性外翻），大于或小于该角度分别叫做肘外翻或肘内翻。2 ）骨突部畸形（图5 一11 ) ：骨折或脱位时骨突部出现畸形，如后脱位时肘后凹陷。
( 2 ）肿胀注意区别以下三种肿胀：
, ）关节肿胀：肘关节积液，吴期表现为鹰嘴两旁的正常凹陷消失或丰满。大量积液时肘呈半屈曲位〔 该关节腔容量最大）。

2 ）软组织肿胀：呈弥漫性肿胀、
3 ）局部肿胀：某部位呈局限性肿胀，说明该处有骨折或韧带关节囊损伤。
2 ．触诊
 ( l ）肚挠关节一手握住病人的前臂做旋前旋后动作，另一手触摸挠骨头的位置及与肚骨头的关系．
( 2 ）肘后一点关系（见本节特殊试验）:
( 3 ）有无肿物、结节、条索状物，若有则注意质地、活动度、压痛等。
( 4 ）压痛点（图5 一12 ）急性扭伤、慢性劳损等病变，均可出现压痛点，损伤引起的压痛比较局限而固定，病变引起的压痛范围较广泛‘J 肘部常见压痛点有：

1 ）肪骨外卜裸：为挠侧腕长、短伸肌和指伸肌等伸肌腿起点，这些肌键慢性劳损或肪骨外上裸炎时，压痛明显。
2 ）肪骨内卜裸：为尺侧腕屈肌、指浅柑肌、指深屈肌等屈肌健的起点，屈指总肌健劳损时，压痛明显。
3 ）挠侧副韧带：居肘关节囊外的挠侧，该韧带损伤、挠骨头骨折或脱位时，此处有压痛。
4 ）尺侧副韧带：居肘关节囊外的尺侧，该韧带损伤，创伤性滑膜炎，此处压痛：.
5 ）尺神经沟：是肪骨内裸与鹰嘴之间的沟，迟发性尺神经炎、复发性尺神经脱位、胧骨内裸骨折时，该处压痛明显。．
6 ）月寸后关节间隙：创伤性滑膜炎及肘的骨关节病时，肘后关节间隙压痛‘
7 ）鹰嘴：为吐一头肌肌键l 卜点，该肌腿．卜点损伤、肌键断裂、鹰嘴骨折、月寸后滑囊炎等，鹰嘴有压痛－
3 ．关节运功功能肘关节完全仲直，前臂旋后，拇指朝外，为肘关节中立位，中立位为O ' ' ，此时一关粉口丁州曲135 。一150 。，过伸lt ）。；上臂紧贴胸侧臂，前臂伸向前方，拇指朝上．其余手指伸直为前臂旋转运动的中立位为90 。，此时肘关节可旋前（内旋）8 印－90 。，旋后（外旋）8 。，一9 。。：
4 ．特殊试验
( 1 ）伸肘试验（图5 一13 ）病人将患侧于放在头顶上，再伸直肘关节，若不能仲直，即为阳性，见于鹰嘴骨折：.

 ( 2 ）挠骨头试验（图5 一14 ）以检查病人左乎为例。让病人屈左肘90 。，检查者左一手握住病人的左干，右手食、中指并列，中指尖置于病人月公片外上散处，/ Ic 指所按处就是侥骨头：．将病人前臂做旋前和旋后运动，不指尖即可感到饶骨头的旋转运动：如果挠骨头向前或向外突出，旋转受限，即为阳件见厂侥骨头脱位

〔 3 ）抗重力伸叼一试验（图5 一15 ）病人立位，弯腰．上叶侧一平举，主动伸肘，如不能完全伸直，或同时肘后出现疼痛，即为阳性。见于胧三头肌健止．点断裂或撕脱、骨折立

 ( 4 ）肘后三角测验（图5 一16 ）时后一角由眩骨内上裸、外上裸与鹰嘴之最高点组成．止常时肘关竹伸直位，二点在一条直线上。屈曲位，后面观旱一倒置的等腰一角形，侧位观，胧骨七骸之凸点与尺骨嘎嘴背侧之凸点在一条直线上肘关节后脱位、鹰嘴骨折、外上跺或内＿卜腮骨折、肘关节侧方脱位、脓骨跺部骨折时二角的关系遭到破坏；但脆骨裸上骨折，肘后二角不变形：

, ( 5 ）旋臂屈腕试验咬图5 一17 ）义叫密勒（峪11 ）征或网球肘试验二让病人屁腕屈肘，前臂旋前，检查者一手握住肘关节丘方，另一手握住腕部，被动缓慢伸直肘关节，若肪骨外上散处出现剧痛，即为阳性：见于肤骨外上裸炎、侥侧腕长伸肌键扭伤：

 ( 6 ）伸肌紧张试验（图5 一18 ）又叫柯宗（C 。，n ）试验或腕背伸直抗阻力试验二让病人握拳洲惋，在检查者将手压于手指背侧做对抗的情况下用力伸指、伸腕，如出现脓骨外上裸处疼痛，即为阳性：见于伸腕肌劳损、胧骨外上裸炎〕

 ( 7 ）屈肌紧张试验让病人握住检查者的手指（示指至小指）强力伸腕握拳，检查者手指与病人握力做对抗，若出现内上裸部疼痛，即为阳性。多见于眩骨内上裸炎。
( 8 ）肘被动外翻试验（图5 一19 ）病人肘部伸直或屈曲150 " ，检查者用一手抵住肘外侧作为支点，再将前臂外展，若肘外侧出现挤压性疼痛，即为阳性。见于肪骨小头干脆性骨软骨炎。

｛五）腕部及手部检查

（六）胸背部检查
注意外形、呼吸动度及形式的观察，胸廓前后、左右挤压，结节、条索、肿物及响椎棘突、胸骨、肋骨的触诊，胸部叩诊，心、肺的听诊等，以发现疼痛病变的部位和原因．二
（七）腹部检查
病人取仰卧位．屈髓屈膝位，平静呼吸，腹壁放松：
1 ．望诊腹部外形，腹壁有无肿物、血管怒张、肠形、腹式呼吸的动度．、
2 ．触诊腹壁张力、压痛．反跳痛，肝或脾的大小、质地、有无压痛，腹腔及腹壁肿物的大小、形态、质地、动度、压痛等：3 ．叩诊肝、脾及肿物的大小、界限，整个腹部及脏器投影区的叩痛，移动性浊音等．
4 ，听诊肠鸣一音有无增强或减弱二
（八）腰骼骼臀部检查
为使检查顺序清楚，避免重复和遗漏，该部位检查按下述体位进行。
【 立位】 让病人背向医生而立，双目平视前方，双足并拢，双膝挺直，腰背部及骸尾部全部暴露，仔细检查。
1 ．观察脊椎外形有无侧凸，以第几腰椎为中心突向哪一侧；生理前凸是正常、变浅、加深还是后凸。
2 ．观察骸棘肌、臀部肌群有无隆起、肿块、萎缩，两侧是否对称。
3 ．观察骨盆是否倾斜。
4 ．用三指触诊法（图5 一2 。）检查棘突及两侧骸棘肌，中指触摸棘突有无偏斜、肥厚、压痛，示指、环指分别触摸两侧骸棘肌有无紧张、压痛、硬结、条索等：
5 ．检查并记录腰椎活动范！｝才（图5 一2 川检查后伸时．医生一手托扶病人腰部，检查前屈时，医生一乎托扶病人腹部避免病人

向后或向前摔倒：如在其做某项活动时出现疼痛，要注意疼痛出现的部位，有尤放射痛及放射痈的部位

3 ．肾区及脊柱叩诊戌生左手平置于腰1 棘突旁、12 肋下，右手叩击左手背．力量逐渐增加，以检查肾叽有无叩痛，用叩诊睡逐个叩击每个棘突及其旁）t = l , 5 一2 : In 处、髓煞关节等，检介这些部位有无叩痛和病变、
4 ．梨状肌紧张试验〔 图5 一23 ）一手按住骸部，另一手握们；躁部（屈膝90 。），向外推小腿，若出现臀及下肢疼痛．为阳性，多见于梨状肌综合征）

上，使大腿后伸（膝关节仲或屈），如出现大腿前力一放射痛，即为阳性，表示股神经根（L : ，。神经根）有受压可能
6 ．伸腰试验病人两卜肢伸直，检查者固定其两小腿，皿卜病人双手抱住枕部觉腰痛，即为｝种比，可能腰椎间关节有病变或腰肌有病变。由于骨盆已固定，故散骼关节病变不会引起本试验阳性：、7 ．腰大肌挛缩试验又称过伸试验、病人患肢枉膝90 。，检查者一手握住躁部将下肢提起，使髓关节过伸，若骨盆随之抬起为阳性，见于腰大肌脓肿及早期髓关节结核等．
8 ，跟腆反射屈膝9 { ) " ，医生左手压住足底前端，稍下压，叩击跟健处，若足出现跳屈，则跟健反射存在，根据跄屈动度大小，分别记为（+ ）、（+ + ）、（+ + + ）、（+ + + + ）、（一）( + + ）为正常：
［仰卧位］
1 ．屈颈试验即索特一霍尔（sot 。一Hall ）征病人主动或被动低头屈颈，抵达胸壁，可使脊髓巨升1 一2 。：rn ，同时向丘牵拉神经根及硬膜囊：、在腰骸神经根有病变时，如腰椎问盘突出症等，将因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，甚至屈患侧下肢，即为阳性。但椎间盘突出症的突出物若在神经根内侧该试验也可阴性。2 ．直腿抬高试验（Laseque 征）病人两下肢伸直，检查者一手扶患者膝部使腿伸直，另一手握躁部徐徐上举，若上举达不到正常的高度（70 。一90 。），并出现腰痛和同侧下肢放射痛，为阳性．: 小于40 ，为明显阳性，40 。一6 护为阳性，大于60 。为轻阳性，多见于腰椎间盘突出症。
3 ．健侧直腿抬高试验又称法杰兹坦（Fajerz [ a 泊）试验或交叉直腿抬高试验。抬高健肢，达一定的高度时，感到腰及患肢痛，为阳性，多见于腰椎间盘突出病人。
4 ．直腿抬高加强试验也叫背屈跺试验或布瑞嘎（Bragaed ) 附加试验：在直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿的度数，突然将足背伸，引起剧烈皎射疼痛为阳性：此试验可用来区别由于骼胫束、胭绳肌或膝关节囊部紧张所造成的直腿抬高受限，因为背伸肌只加剧坐骨神经及小腿啡肠肌的紧张，对小腿以卜的肌筋膜尤影响：5 ．胫神经试验（弓弦试验）在直腿抬高引起疼痛时固定大腿而屈膝20 。，使胭窝胫神经稍松，再以跄指压迫位于胭窝中的胫神经，诱发疼痛井沿小腿放射为阳性。
6 ．仰卧挺腹试验（图5 一24 ）病人两L 肢置f 胸前或腹部，以枕及两足跟为支点，挺腹，使腰背离床，如出现腰痛，并向患侧下肢放射为阳性。如无疼痛，可深吸气后．屏气30 、，直至脸色潮红，若患肢出现放射痛为阳性。该试验系借助增加腹内压力而增加椎管压力，以刺激有病变的神经根，引起腰腿痛，见于椎间盘突出症‘〕

7 ，梨状肌紧张试验（内旋髓试验）患肢伸直，主动内收内旋，若出现臀部疼痛并沿坐骨神经放射，即为阳性：说明坐骨神经在梨状肌处受损〕
8 ．骨盆分离及挤压试验检查者两手压在病人双侧骼前上棘处，向内挤压或向外分离骨盆或在耻骨联合处轻轻向后按压：若骨盆某处出现疼痛，说明该处有骨折‘如骸骸关节疾患，可在腰部出现疼痛，但腰椎问关节疾患不出现疼痛：
9 ．床边试验（图5 一25 ）也称骼骼关节分离试验、分腿试验、盖斯兰试验〔 G 。即slen ）。病人患侧散骼关节与床边相齐，两手紧抱健膝，使靛膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床一F ，检查者两手分扶两膝，使其向相反的方向分离，若散骼关节痛为阳性，说明弧 骼关节有病变腰徽关节病变者，此试验阴性：此试验也可让病人采用侧卧位，患侧在卜，病人用力屈曲健侧髓、膝关节，检查者一手前推骸部，另一手后扳患侧卜肢侧卜
端挤压，使臀部离开床面，腰部被动前屈，若腰骸部出现疼痛，则为阳性：见于腰部软组织损伤、劳损或腰椎间关节、腰骼关节、骸骼关节病变；腰椎间盘突出症时，此试验常为阴性

11 . " 4 ”字试验也叫盘腿试验，病人健侧下肢伸直，患侧屈膝900 ，髓外展，患侧足放在健侧大腿卜；检查者一手按压对侧骼骨，另一手下压膝部，若厂压受限，髓关节痛则为阳性，见于髓关节病变（因此时股骨头完全挤人髓臼，髓关节腔容积最小）：若髓骼部疼痛，则可能为骼骼关节病变，若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎）比．骼骼关节定位试验（图5 一27 ）检查者抱住病人两膝后部，使屈髓90 。，小腿自然地放在检查者右臂上，检查者左手压住膝部，使骨盆紧贴于检查台，肌肉政松。然后以双大腿为扫二杆，将骨盆分别向左和右侧挤压，一侧受挤压时，对侧被拉开，骼骼关节疾患时，向患侧挤版疼痛减轻，而向健侧挤压患侧被拉开，疼痛加重。、
13 ．膝键反射双膝屈曲弓起，被检测胭部置于另侧膝上，用叩诊锤叩击被检侧骸韧带，小腿上跷，根据跷起幅度标出膝反射情况，其中（+ ）为减弱、（+ + ）为正常、（+ + + ）为活跃、〔 ＋+ + 、）为亢进，（一）为消失，如椎间盘突出压迫坐骨冲经则膝反射减弱或消失，如颈胸部脊髓受压或中枢神经损害时则为活跃或亢进，

14 ．足背伸肌力和伸姆肌力检查者一手尺侧缘放于病人双足背，让病人做足背伸动作，; j 克服检查者给子的阻力，测出足背伸肌肌力：检杏者右手拇、示指分别抵住双足姆指，让病人伸姆指克服阻力，测出f 中姆背伸肌肌力；〕
巧．足别一、足背及小腿的感觉测试足趾、足背及小腿处的感觉，两侧相比．并与卜肢相比
16 ．下肢病理反射（」冬15 一2 料病理眨射是中枢神经损害时出现的异常反射，正常人不能引出－

将其肩部向后于．' , - - ，使躯干急剧扭转，若发生腰版部疼痛，为阳性。l ' f 能为骸骼关节或F 腰部病变，如小关节摘变。病人尽量屈髓屈膝、低头，使脊柱完全屈曲固定，燃后做斜扳试验若为阳性．说明髓骼关节有病变，
2 ．卧床翻身试验J 既榕关节炎症病人，向患（) ! lj 卧多引起疼痛．故常卧向健侧，下肢屈曲，翻身时即感疼痛，故翻身刚需一手扶臀部，或由他人帮助翻身：) L 乎听有能骼关）y 疚患的病人，都具有这一阳性体征、
（九）髓股部检查
1 ．望诊先金日丙人立止站好，从不同角度观察骨盆有无倾斜（两侧佛前卜棘是否等高），腰椎有无代偿性侧凸，髓部有尤隆起、凹陷；再让病人做各种动作，如下蹲、起立、落座、匕床、穿鞋、脱裤、脱袜、行走、跑跳等，观察有无异常：再让病人平卧，将两腿伸直摆到中立位，观察双下肢长度，有无畸形、
2 ．角虫诊病人仰卧，双腿伸直．检查者双手各以拇指放在腹股沟韧带中点下方的股骨头处，其余四指按于大转子后卜方的坐骨与股骨沟中，两侧对比触诊：
( l ）股骨头的位置（图5 一29 ）正常的股骨头位于腹股沟韧带中段之下，股动脉之后方，如髓关拍一向后L 方脱位．则股骨头转移到股动脉的外侧，距骼前卜棘较近．人转子亦卜升，肢关节前脱位时．股骨头很容易在耻骨和门】 孔处触咬
( 2 ）肿块女Ll 有肿块应探及大小、硬度，边界、数目、与周围组织的关系、活动度、波动、震颤等－
( 3 ）软组织的厚度髓关节炎时，则其局部厚度明显增加、( 4 ）髓部压痛．

] ）大转子顶端：其压痛点在髓关节前方，相当于腹股沟韧带中点向下向外各2 . 5 。m 处。见于髓关节化脓性感染或结核，大转子滑液囊炎股骨头缺血坏死等。
2 ）小转子处：在髓关节屈曲外旋时，在小转子处压痛：见卜馆腰肌止点病变：
3 ）骼骨翼内侧：有压痛肿块，见于骼肌下血肿，多同时合并有股神经压迫症状，
4 ）大转f 处：大转子滑囊炎时，在大转子处有明显压痛＿5 ）腹股沟韧带与骼骨之问：该处压痛多见于腰大肌下滑囊，

3 ．即诊在上述压痛．点处，也IJJ －有明掀叩痛：
4 ．听诊在髓关，T } －主动或被动活动时可听到响声．称为弹响髓：常见于大转子滑囊炎、腰大叭下滑囊炎，分别在大转子与骼胫柬之间、腹股沟韧带与髓骨之问出现滑动性弹响－
5 ．特殊检查
〔 l ）大腿滚动试验又叫高芬（( ' i 。」。lill ）征‘病人仰卧，双卜肢伸直，检查者以手掌轻搓大腿，使大腿向内外旋转滚动，女l ！髓关节疾患并引起骸周围肌肉痉挛，则运动受限、疼痛，少仁见于该肌肉收缩，即为阳性。主要用于检查髓关节炎症、结核、胫骨骨折及搬隆间骨拆及股骨头缺血坏死等：
( 2 ）托马斯（11 、．, n , a , ）征又叫髓关节屈曲挛缩试验‘，病人仰卧，尽量屈曲健侧下肢，大腿贴近腹壁，使腰部紧贴于床面，克服腰前凸增加代偿作用。再伸直患肢，如患肢不能伸直平放于泳面，lllj 为阳性。说明该髓关节有屈曲挛缩畸形，患肢大腿与床面所形成的角度即髓关节屈曲畸形的角度
( 3 ）望远镜试验又叫套叠征、都普顿（Dupu } - t ren ）征、巴洛夫( Barlove ）试验：病人仰卧，助手按住骨一盆，俭查者两手握住病人小腿，伸直髓、膝关节，然后上下推拉患肢，若患肢能土下移动2 - 3 om ，即为阳性。另一种方法是：病人仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手抱住患肢大腿或环抱患肢膝下，使髓、膝关节稍屈曲，将大腿上推下拉，反复数次，如有股骨上一F 过度移动感，即为阳性。说明髓关节不稳定或有脱位等。
( 4 ) " 4 ”字试验见腰骼馆臀部检查。
( 5 ）欧伯（Ober ）试验（图5 一31 ）又叫骼胫束挛缩试验：病人侧卧，健肢在下井屈髓屈膝，检查者站在病人背后，一手固定骨盆，另一手握患肢躁部，屈膝90 。，然后将骸关节外展后伸，让患肢自然下落，止常时应落在健肢后，若落在健肢前方或保持上举外展

 ( 6 ）叩击试验叩击足跟部或大粗隆外侧，若骸关节处引起疼痛或使疼痛加重，要考虑髓关节脱位、骨折、股骨颈骨折以及股骨头缺血坏死等病变。
( 7 ）股骨大转子位置测定试验
l ）内拉通（Neloton ）线：病人侧卧，患侧向上，屈骸20 。，将坐骨结节显露最突出点与骼前上棘划一条线为内拉通线，正常时髓关节屈曲135 。（股骨与躯干长轴相交角）位置，此线通过大转子顶点。若大转子顶点高于此线l 。m ．表示大转子向上移位，见于骸关节后脱位或股骨颈骨折。
2 ）布来恩吸B 叮ar , t ）三角〔 图5 一32 ) ：病人仰卧，两下肢伸直1 若患肢畸形，使健肢与患肢成对称位。由骼前h 棘至股骨大转子顶点划一条线（AB ) ，再由大转子顶点与靛前匕棘分别做引线垂直交于C 点，即构成二角形（八BC ) ．。两侧对比，如BC 线缩短，表示大转子向土移位，意义同内拉通线

3 ）休马克（501 ．、，. : . ：、aLor ）线l - J 卡g - －竺（K : . p ] " , , ）交点：病人平卧．自两大转子顶点在1 司侧骸前上棘，各划一连线，两线在腹壁相交止常时，两线相交点在挤卜中线＿如一侧大转子上移，交点在对侧腹壁的脐下方：
4 ）耻骨联合横线：通过耻骨联合最高点做一水平线，正常时，此线适经过大转子顶点二若一侧大转子卜侈，则其顶点高｝飞此线：

（十）膝部检查
1 ．望诊
( l ）畸形检查畸形时常让病人取站认位，正常成人膝关节可有5 。过伸，女性可有1 甲以上过仲，男性ljJ 有5 “一10 今的生理性外翻角，常见膝关节畸形有：
l ）膝外翻畸形，又称“X ”形腿，两侧膝关节jl - －拢时，踩关节不能并拢。
2 ）膝内翻畸形，又称“O ”形腿，两侧躁关节并拢时，膝关节不能并拢。
3 ）膝反张畸形，又称膝反屈一指膝关节过伸超过l ( ）。以上者。4 ）膝屈曲畸形，指膝关节不能伸直者。
( 2 ）肿胀、梭形膨大膝关节严重肿胀时，膝关节前卜方的骸上囊膨大，“象眼”部饱满或隆出，“象面”部轮廓不清〔 止常膝关节在屈曲80 。时，从前面看膝部形似“象面”，骸韧带两侧llJl 陷，代表“象眼”，股四头肌代表“象耳”) ：骸前囊发炎时，骸骨前面肿胀明显：一单纯膝关节积液时，骸J 黔周围肿胀明显，呈马蹄铁状膨隆，膝关节结核时呈梭形肿大
( 3 ）肌肉萎缩膝关节有器质性病变或损伤（如半月板损伤），股四头肌很快出现废用性姜缩，尤其是股内侧肌肉萎缩，更说明膝关节内有病变或损伤：若肌肉萎缩不明撇，可在骸骨上缘以上10 cm 处测量大腿周径；双侧对比，肌肉萎缩者周径减少。( 4 ）瘫痕、窦道、肿块及静脉怒张若膝关节内有肿物突出，多为半月板囊肿或关节内游离体（又称关节鼠）．若胫骨结节肿大隆凸和压痛，要考虑胫骨结节骨髓炎：
2 ．触诊
( l ）压痛点（图5 一33 ）常出现压痛点的部位为关节内外间隙、关节囊附着部、膝内或外侧副韧带的附着部或实质部、骸韧带两侧脂肪垫、骸骨边缘、骸骨关节面后缘、胫骨结节或胭窝等，分别代表不同的病变：

 ( 2 ）关节积液正常膝关节内约有5 川滑液，如关节积液量大，容易触及，如少量或中等量积液，需要做浮骸试验。〔 3 ）滑膜肥厚止常滑膜不能触及，若按摩膝关节时感到软纤l 织增厚，就应考虑滑膜增厚的可能：任何性质的慢性炎症，均能引起滑膜增厚，但程度各异：
( 4 ）关节摩擦感膝关节面不平滑．骸骨软化，关节内有一游离体等，均可引起摩擦感或摩擦音：检杳时‘手握患肢小腿下端做膝关节屈伸活动，一手置于膝前侧触诊：若有骸骨软化，卜下左右移动骸骨可有摩擦感和触痛，骸骨研磨试验阳性
1 ）一般性肿物：滑囊炎引起的滑膜囊8 . 1 . ，如骸上囊肿、骸前囊肿、刀国窝囊肿和半膜肌健鞘囊肿分别在骸上、骸前和胭窝部；半月板囊肿或关节内游离体，位于关节间隙侧副韧带之前，伸膝时明显，屈膝时消失：检查关rJ ’内游离体的方法是让病人主动地显示游离体，往往通过一定的关节运动及手法推挤按摩，驱使游离体滑到表面而得以触及，注意触摸游离体的大小、数目、硬度等：. 2 ）肿瘤性包块：胫骨上端和股骨卜端是骨肿瘤好发部位、骨肿瘤呈偏心性肿大，位置因定几骨软骨瘤呈局限性突出，表面高低不平，质地坚硬，无压痛或轻度压痛、胫骨＿巨端骨巨细胞瘤触诊有乒乓球感。骨肉瘤较软，压痛明显，皮温高。
( 6 ）股四头肌肌力和肌张力检查者两手分别放在两侧股四头肌卜，令病人主动进行股四头肌的收缩运功，两侧又J 比，以了解该肌肌力和肌张力r 特别注意股内侧肌的情况。
( 7 ）骸骨触诊用指甲背面沿骸骨表面自上of ] －下滑动或用铅笔从上而下在骸骨表面滚动，如有明显疼痛，应考虑骸骨骨折的日r 能。
3 ．听诊
( 1 ）弹响当膝关节土动或被动运动时，常伴有响声出现，对诊断膝关节疾病很有帮助。如骸骨软骨炎（骸骨软化症）可在骸骨上、下、左、右移动时与股骨躁间凹（骸骨关节）相摩擦而产生摩擦音。滑膜炎引起滑膜粗糙不’r - - ，在股骨骸侧方叮听到粗糙的摩擦音‘。膝关节外侧半月板可在关节伸展活动时出现浊音弹响并伴有关节的震动，关节内游离体有时也可发生响声。如关节在活动时有响声，但尤疼痛及其他症状，则多无病理意义。
( 2 ）杂音咽窝处搏动性杂音应排除动脉瘤等。
4 ．膝关节运动功能的检查
( l ）膝关节中＼' j ＿位膝关节伸直位为中立位是O 。：( 2 ）膝关节功能检查膝关节运动主要为屈伸运动：① 屈曲120 “一150 。，屈肌为股二头肌、半腿肌、半膜叭、缝匠肌、股薄肌、胭肌及膝肠肌；② 仲直0 。，过伸5 “一1 伊，主要伸膝肌为股四头肌；③ 小腿内旋（屈膝9 研时被动运动）2 护一3 护，小腿内旋肌为半键肌、半膜肌、缝匠肌、股薄肌、月国绳肌；④ 小腿外旋（屈曲90 。时被动运动）6 。一8 ' ，小腿外旋肌为股二头肌：
( 3 ）检查时注意以下几点
l ）两侧对比，并记录主动和被动的最大活动度。
2 ）运动受限，膝关节任何疾病都可在一定程度上使关节运动受限，而以急性外伤和关节炎症时受限最明显．膝关节畸形强直，任何运动均丧失；关节外疾患则运动受限程度较小或不受限：3 ）运动度增加．此点对诊断极有意义：增加的原因：一是骨性的原因，如结核性骨破坏，压缩性骨折：二二造韧带撕裂，如前后运动增加，可能为膝交又韧带断裂，外展、内收运动增加，可能有侧副韧带撕裂；三是关节松弛，多见于膝关节肌肉废用性萎缩，盘状软骨切除术后，婴少L 瘫后遗症．先大性关节松弛症及少数经过特殊锻炼的人如杂技演员等：
5 ．特殊检杳
（幼浮游骸试验（图5 一35 ）用于关节腔少量积液或中等积液的判定〔、一般关节腔积液超过50 。：1 ｝则表现为阳性。方法如一下：

I ）病人取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松弛，检杏者一手虎口在骸骨上方压挤骸卜囊，并用千指挤压骸骨两侧，使液体流人关节腔，然后用另· 只手的拇指轻轻按压骸骨中央，若感到骸骨撞击股骨前面，为阳性，说明积液较少。若骸骨随手指的按动而出现浮沉现象，表示积液量较多。
2 ）病人直亿时．骸卜囊的积液自然流到骸骨后方，如果股四头肌松弛，骸骨自然离开股骨滑车，这时用两个拇指分别推动两侧骸骨，对比两侧感觉，如果骸骨被关节积液浮起，推动时有骸骨和股骨撞击感，即为阳性。
( 2 ）骸骨摩擦试验又叫索一霍（Soto 一H 。11 ）征。病人自动伸屈膝关节，骸骨与股骨踩间凹部摩擦而发出摩擦音并有疼痛感、即为阳性：
( 3 ）单腿半蹲试验病人单腿站守，逐渐屈膝下蹲时出现膝软、疼痛即为阳性若骸下出现摩擦音亦为！汗性，该试验主要用于检查骸骨软化症，
〔 4 ）膝关竹分离试验（1 % 15 一36 ）义称侧方挤压试验、侧副PjJ 带紧张试验、波勒（Bo } ］卜r ）征；病人仰卧，膝关竹仲直．检查者一手握住患肢小腿下端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压，使内侧副韧带紧张，如出现疼痛和异常的外展运动即为阳性，表示内侧副韧带松弛或断裂：必要时先阻滞压痛点，然后极度外展使内侧关节间隙加一大张开的情况下，X 线透视或拍片－做进一步诊断此检查同时挤）孩外侧关竹ulT - ，如有外侧半月板损伤，则关节间隙感到疼痛。用同样方法将小腿内收，可以检查外侧副韧带的损伤和内侧半月板的损伤。
( 5 ) “抽屉”试验（图5 一37 ）又叫推拉试验、德韦尔（Dra 、－el ' ）试验二病人仰卧，将患膝屈曲约80 。位置，检查者双手握住膝部下方，用肘关节压住足背固定肢，向前后推拉，如小腿有过度向前移位表示前交又韧带断裂或松弛，反之表示后交叉韧带松弛或损伤。．异常活动与病变的关系可用“前前、）舀后”四个字来记忆。

l ）病人仰卧，先使膝关节最大屈曲，左手固定膝关节，右手握足，尽量使胫骨长轴外旋，左手在排侧推挤使膝关节外翻，在此外旋外翻的力量继续作用的同时，慢慢伸直膝关节。如果内侧有响声和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述原理做反向动作，在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如外侧有响声和疼痛，则证明外侧半月板有破裂，以上是麦克马瑞试验的基本检查方法‘〕但实际操作时疼痛与响声位置与其相反，小腿内旋内翻再加伸直往往是内侧半月板疼痛，反之外侧一半月板疼痛＿但有时不管向内或向外，只要膝关一节有研磨和旋转，其疼痛始终固定于一侧膝关节间隙：
2 ）另一种操作法是：病人仰卧，检在者一手握膝，放在关节间隙内侧或外侧，玛手握住小腿下端，将膝关节尽量屈曲，然后使小腿内收、外旋，同时伸育膝关）, J - ，如有弹响，说明外侧半月板可能有破裂、膝关竹极度屈曲时发生弹响，考虑后角破裂，屈曲至90 。时发生弹响，则为半月板中火破裂．至于前角破裂，原则上应在膝关节伸直位时发生弹响，但麦克马瑞以为寸、试验只能测知后角与中央部破裂，对前角不能测定。应注意鉴别骸骨摩擦或肌键弹拨所发生的声响在外伤早期，至少3 周内做此试验没有意义，因为膝关节伤后周围软组织损伤尚未修复，此叫做试验，不管有无半月板损伤，只要膝关节有屈伸和旋转就会产生疼痛，因此伤后早期做试验，即使阳性，也很难肯定就是半月板的损伤：
（十一）踩足部检查
1 ．望诊让病人脱去长裤鞋袜，以站、立、行、走、坐、卧等各种体位观察。
( 1 ）站立姿势和负重．点双足是否呈内“八”字或外“八”字形，是否呈扁平足或弓形足。
( 2 ）步态有无跋行，两足前进的距离是否相等：
( 3 ）畸形确定畸形的种类，如马蹄足、垂足、跟行足、仰趾足、内翻足、外翻足、扁平足、高弓足、姆外翻、姆内翻、3 “草鞋”足（姆趾与第2 趾间隙过大）、X 形足、锤状趾、叠趾等。
( 4 ）肿胀跺足部痛的病人常有肿胀。踩关节肿胀多表现在其前方或后方，距下关节肿胀多表现在内外两侧‘）踩关节的急性扭伤、化脓性炎症、结核、类风湿及创伤性炎症等，均叮引起整个踩关节肿胀：若为局限性月‘卜胀，在足背或内外裸「方者，多为膛鞘炎

' 5 ）骨J 廿隆起常见的骨性隆起，根据位置观察叮作出初步判断，例如内外跺处明撇隆起，多见于下胫尽』｝＿关，l ' j －分离，内外棵骨折；躁关竹前方皱褶隆起，多见于跄舟骨内侧移位．〕 少二外，还有肿瘤性隆起，女11 骨软』 丹瘤等
( 6 ）局部情况足底有无鸡眼、拼抵、水疤、溃疡等2 ．触诊
( l ）压痛点川冬15 一39 、5 一40 ）骨折、骨病及切带扭伤都有明确的压痛点，腑痛病及跤骨头软骨炎在第2 、3 跟骨头跤侧有压痛；第2 、3 或第4 跤骨一F 处有压痛．可能足行军骨折；第5 贩骨基底压痛可能是遭受直接扫击或排骨短肌强烈收缩造成的第5 跻骨基底部撕脱骨折所引起；扁平足压痛多在内外踩F 方；蹬囊肿压痛多在第1 跤骨头内侧；跟骨上的压痛点对诊断很重要；如果压痛点在跟键上，病损在跟键或键膜，常f 半有肿胀和摩擦；若在跟键的止点处，可能是跟键后滑囊炎；在跟部后下方，Ll ］能是跟J 丹结节骨箭缺血性坏死，在跟骨的姗面正中偏后，可能是跟j 丹刺或脂防垫的病症，靠前部的压痛可能是跤腿膜的病损：跟骨本身的病变，压痛在跟骨的内外侧、内外跺的止下方两侧有压痛，可能是距下关节病损，可由内外翻动作加重疼痛来证实．、
( 2 ）跟腿断裂可在跟键的止点的近端皮下触及肌键断裂的横沟。
( 3 ）两侧足背动脉搏动的有无和强弱对比：
( 4 ）用卜骨肌肌腿滑脱可在踩关节伸屈活动时在外跺后方触及肌键的弹剐匕感、

3 ．躁、足部关节运动功能检介
( l ）躁关节中立位足外侧缘与小腿成90 。角，足跟无内外翻，前足无内收外展－
( 2 ）躁关节和足关节的主要活动
l ）踩关声（聆距关节）：背伸和跤屈：
2 ）距下关节（距跟关节）：内翻和外翻：
3 ）中跄关节（距舟、跟骸）：内收和外展。
4 ）距骨循胫骨纵轴向内或向外旋转为内旋或外旋。5 ）足部各关一货的联合动作有两种，旋前：外翻与外展同时存在；旋后：内翻与内收同时存在：
6 ）蹂趾关节：背伸及跃屈：
7 ）趾间关节：屈和伸：
( 3 ）躁、足部各关节运动范围及有关肌肉
l ）棵背屈2 ( ）。一3 。。，由胫骨前肌、趾长仲肌和姆长伸肌完成。2 ）躁跤屈40 。一50 。，由小腿三头肌（排肠肌及比目鱼肌）、胫骨后肌、趾长屈用L 、姆长械

． 3 ）足内翻30 吕，由胫骨前肌、胫骨后肌、踢长屈肌和趾长屈肌完成
4 ）足外翻30 。一35 。，由别「骨长肌、腊骨短肌和趾长伸肌完成‘5 ）踞趾关节背伸45 ' ，由姆长伸肌、姆短伸肌、趾长伸肌和趾短伸肌完成、＿
6 ）跃趾关节跄屈30 “一40 。，由趾长屈肌、趾短屈肌、骨间踞侧肌、足卿状肌、踢长屈肌、踢短屈叭和小趾属肌完成。
4 ．肌肉运动功能检杳对足蹂部叭肉进行抗阻力检查，了解每块或每组肌肉的病损情况和与疼痛的关系。
( l ）用l 肠肌、比口鱼肌嘱病人俯卧，将足抗阻力跳屈。可触到也可看到胖肠肌、比口鱼肌肌肉和肌健的收缩情况，在屈膝时月1 于肠肌不能有效地使足跄屈，所以单独检杳比目鱼肌时需在屈膝至90 “位检查。
( 2 ）胫骨后肌嘱病人仰卧，将足跋屈并抗阻力内翻，可在内躁后上方触到并看见该肌腿的收缩：
( 3 ）姆长屈肌、趾长屈肌嘱病人抗阻力屈曲姆趾及其余4 趾末节趾骨，可触到肌腹收缩。
( 4 ）胫骨前肌嘱病人取仰卧位抗阻力地躁背伸足内翻，可触到该肌收缩。
( 5 ）踢长伸肌、趾长伸肌嘱病人将姆趾及其余4 趾抗阻力地背伸，可触及该肌键收缩。
( 6 ）川卜骨长肌、用卜骨短肌因为不易区分，两肌的肌力同时测定。嘱病人将足对抗阻力外翻时，叮在外躁后上方触到紧张的肌键。
5 ．特殊试验
( l ）足内、外翻试验将足内翻及外翻时，如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带损伤。
( 2 ）跟骨叩击试验检查者握拳叩击跟骨，如有疼痛说明躁 关节损伤。
( 3 ）提踵试验患足不能提踵30 。（跺跤居60 。）站立，仅能提踵60 。（躁跃屈3 。。）站立，为试验阳性，说明跟健断裂。因为30 。提踵是跟键的作用：
〔 4 ）斯特伦斯克（Str { ll1 旅y ）征患者仰卧，检查者握患肢足趾，使之迅速屈曲，如前足弓有炎症可发生疼痛。
( 5 ）踱骨头挤压试验检查者一手握患足跟部，另一手横行挤压5 个踞骨头，若出现前足放射样疼痛者为阳性：可能为跤痛病、踱骨痛、扁平足、莫顿〔 M 川以，）病等

第3 节影像学检查

诊断是治疗的前提和基础，只有正确的诊断才能保证有效的治疗。影像学是诊断学的重要组成部分，合理选择各种影像学检查方法，正确分析判断其结果，并指导治疗操作．是每位医生，特别是疼痛科医生必须熟练掌握的基本功气
一、影像学在疼痛临床的应用价值｛一）诊断器质性病变的原因、性质
如炎症、退变、损伤、畸形、肿瘤等，
（二）诊断病变的部位程度
如CT 可显示腰椎问盘突出的问隙、厚度（层）、左右宽度（区）、前后长度（域）。MR 可显示颈椎间盘突出压迫硬膜囊的水平和程度及脊髓受压后的变性情况
（三）指导治疗
如根据张L （正位片所显示的齿状突偏歪方向决定手法矫正寰 枢关节半脱位的用力方向‘根据（' ; rI ’片显示的有无后纵韧带骨化和骨性椎管狭窄，决定颈、腰椎间盘突出症是否选择手术治疗。＜四）判断治疗效果
如冈上肌键钙化，经针刀切碎冶疗后，肩关节X 线平片随访，可发现l 个月后钙化碎片大部分吸收，2 个月完全吸收，与症状完全消失相一致二再如腰椎间盘突出症溶盘后，3 个月、半年、9 个月复查腰椎CT 叮见突出间盘密度降低、面积变小、直至消失的过程。有些治疗效果不好的病例．行影像学检查可以发现治疗失败的原因，如“肩周炎’‘治疗效果不好，X 线平片检查发现舷骨头缺血性坏死和头下增生：

二、常用影像学检查方法的特．改及辨析

（一）X 线平片检查
X 线穿透机体时，由于骨结构密度最大，吸收X 线量最大，与周围的组织问形成鲜明对比，成像清晰，所以x 线平片是检查骨、关节最常用、最经济的影像学方法：但对椎管内的结构、各部位的软组织，X 线平片显像不清晰，对Zm 川以卜的病变不能显不，必须采用其他影像学检查。
1 ．脊柱正位、卜片
( l ）脊柱的形态注意观察脊柱有无侧。，1 - . ，若有，注意凸向哪个方向，以哪一个椎体为侧凸的中心〔顶点）:
( 2 ）椎间隙从两个方面观察：① 同一椎间隙左右相比，正常应是等宽的，若不等宽，则脊柱必然凸向椎间隙加宽的一侧：② 几个椎间隙上、下比较，一般越低位的椎间隙越宽、
( 3 ）椎体的形态和结构注意观察椎体有无肥大、增生、骨赘形成以及有无溶骨性破坏等。
( 4 ）椎弓根的形态和间跳正常椎弓根位于椎体外侧份，像竖立的两只眼睛，呈椭圆形，边界光滑规整。两椎弓根问距上位椎 体小于下位椎体．: ．玫两侧椎弓根仁下相连，使成为上窄下宽的梯形：骨转移癌，示1 川：首先表现为推弓根的侵浊破坏，椎管内良性肿瘤可使椎弓根内缘凹陷，间距加大、
( 5 ）关节突关节（椎问关节或小关节）注．意观察ill 成每个小关节的下关节突及上关节突的位置是否正常，关节l 川隙是否清晰．关节面是否光滑．:
( 6 ）横突一般L 〕 横突最长，玩、LS 横突越来越短，但上翘。注意观察L ，横突石无肥大，是否’：骼骨或孤骨相接触形成假关节：
( 7 ）棘突70 ％的棘突是排成一条直线的，C 。无棘突，为后结节，CZ ＿。或CZ _ ：的棘突分叉：散推棘突连在一起成骼中峪：棘突与椎板是融在一起的，但有的5 ．椎板不相融合，棘突呈游离状，为骼椎隐裂。正常S ，椎板及棘突缺如，为骸裂孔：
( 8 ）骸骼关｛, l －、游骨岭腰椎11 ：位片可看到骸骼关竹的内侧缝（后缘）、外侧缝（前缘）及耳状面J 关节问隙清晰，关节thI －光滑，骼骨岭最高点连线通过后正“l ，线的交点可辅助确定椎体序数：( 9 ）椎体的数目正常颈椎7 个，胸椎12 个，腰椎5 个，骸椎5 个，尾椎4 个若数目与上述不符，则有移行椎畸形：．移行椎多发生在腰骼间，其次为胸腰间：
( 10 ）推旁软组织阴影脊柱止位片常可显不椎旁软组织阴影，如腰大肌阴影，孑社意该阴影是否加宽，或出现异常的软组织阴影。
2 ．脊柱侧位平片侧位片将椎体及后面的7 个附件完全展开，不像正位片那样重叠，所以侧位片叮观察脊乖t 的各部分结构（横突除外）：观察侧位片的顺序如下：
（幼脊柱形态腰椎及颈椎有生理前凸，胸、骼椎有生理后凸，这些凸的加深、变浅、消失甚至反曲均属异常现象。
( 2 ）椎问隙从两个方面观察，一是不同li - lj 隙上下比较，自巨而下间隙逐渐加宽，们l 」，一5 ．较［」4 ＿、窄；气是同，间隙前后比较，颈、腰椎的椎间隙ll - ．常情况均呈前宽后窄特点；
( 3 ）椎体注意观察椎体的轮廊、结构和密度，看清有无椎体的肥大、压扁、楔形变、鱼尾样变，有无前缘的唇样增生、骨桥形成，有无溶J 胃· 样破坏，有无密度的增强或减弱。
( 4 ）卜、卜关一节突及椎弓峡部句一卜‘推体的下关节突与卜一椎休的上关节突相关节，构成关节突关竹：在腰椎侧位片卜偶尔叮从侧位片＿l 二看到＿关节突关布，j －的间隙在颈椎侧位片上叮清晰辨认关节突关一｛, J - ．两侧重叠成一条缝隙，呈单边影：同一椎体的上、下关节突之间叫椎弓峡部，正常时椎弓峡部的骨皮质连续、光滑。若有椎弓峡部裂，可清楚地看到骨折线，骨皮质的连续性破坏。
( 5 ）椎间孔腰椎侧位片可清楚地看到惟间孔，＿卜壁是椎下切迹，下壁是椎上一切迹，后壁是关节突关节，前壁是上位椎体的下1 / 3 、下位椎体的上1 / 5 及两者之间的椎间隙（l 司盘组织在X 线平片上不显影）。止常推间孔呈椭圆形，四壁均光滑。
( 6 ）棘突注意观察其位置、方向及有无骨折：
( 7 ）前、后纵韧带及棘上（项）韧带正常情况下均不显影，若发生钙化或骨化时则清晰显影：
〔 8 ）脊柱前后软组织注意观察脊柱前后有无异常的软组织阴影出现。
( 9 ）二次骨化中心在胸、腰椎椎体前上方，有时可看到边界清楚，密度较高的三角形小块状阴影，有人认为此为二次骨化中心。
3 ．脊柱斜位平片摄照颈惟斜位片主要是为了显示椎间孔，正常呈椭圆形，四壁光滑。
摄照腰椎斜位片是为了观察椎弓峡部及小关节：为便于辨认和记忆，将腰推斜位片显示的图像比喻成猎殉，腰推的结构和猎狗表现为椎体内出现垂直并行的增粗的松质骨硬化条纹，呈“栅栏状”，也可表现为呈“蜂窝状”的网状密度减低区，推体皮质骨粗糙、模糊，但轮廓较完整椎体边缘可有轻度膨胀．常累及椎弓根和椎弓、某业不典型的血＿管瘤可表现为溶骨性（血窦比较大）、硬化性或斑点状缺损区，类似于畸形比骨炎的改变，在老年人中应特别注意
( 12 ）椎问益术后感染术后扣间盘炎适手术并发症，其发病率为0 . 75 咙一2 ．只仔，其常见临味症状足严重复发的背痛：典型的疼痛在手术后7 一2s 天几只有1 厂3 的患蔚有发热、白细胞轻度升高，但少｝, - 4 卜可靠体征：正常伤日愈合，没有发热，白细胞正常并不能排除术后lti1 盘炎的可能性
X 线平片表现是脱钙，椎间隙高度降低和软骨终板破坏，这些表现在4 一6 周后才明显：在6 个月至2 年后，可发生骨硬化、骨融合，断层检查可显示侵蚀性改变
＜二）电子计算机断层（CT )
CT 扫描技术已成为医学影像学领域中一个很重要的组成部分：特别在脑、月仁胰、肾、腹膜后及腹腔包块，颈、腰椎椎管病变的诊断上发挥了独特的作用。
l 。CT 的基本概念CT 全称为电子i ！算机断层扫描（ComPtl - ted Tomo 群aph , 5 。：. nner ) , ( : ' r 图像与一般x 线摄影不同，它不是把影像照在照片卜，而是用X 线对检查部位进行水l 描，透过人体的x 线强度用测量器测量，经信号转换装置和电子计算机处理，以完全不同于X 线照片的方式构成检查部位的横断面图像：
CT 对人体组织、器官有很高的密度分辨率。普通X 线无法区别的相邻组织或器官’, CT 扫描时，只要其X 线吸收值有微小差别，就能形成对比而显示于图像中：方法简单、迅速、无痛苦：2 ．正常腰椎的CT 表现
( l ）椎管四狱前壁为椎体和椎问盘，侧壁为椎间孔、椎弓根 和小关节，后壁为推板和黄韧带
( 2 ）椎骨内容中心圆形中等信号的是硬膜囊，共前方的低信号区是硬膜囊前间隙，其后方的低信号区是硬膜囊后间隙，其侧前方是侧隐窝，侧隐窝内有神经根：
3 ．脊柱CT 的定位方法欲知某一个Cr 层面所扫描的确切位置，必须掌握其定位方法，常用的定位力一法有以下儿种：( l ）根据扫描线的标号定位每一个扫描层面有一条扫描线，；仁有标号．该层而的CT 图也有相同的标号r 根据层面图的标号找到扫描线的编号（SC AN 号，或5 ＃号），再观察扫描线从『 r ( ) P 图止穿过的确切位置，就知道层面图所扫描的位置。这种定位方法确切、细致：
( 2 ）根据标记定位每个层面卜｝的下方均标示出扫描的人休位置，如L3 _ 4 、［二＿、、L ，一5 . ；权据这种标示只能粗略J ”解其扫描位置，不能了解其精确细致的位置，如只能根据标示知道其扫描的是哪个间隙，却不能J ”解其扫描是在该间隙的卜部、中部还是下部。
( 3 ）根据缩微图定位有的CT 片仁，在每个层面图的一侧有一个腰椎侧位的缩微图，其卜有一条扫描线，说明该层ibl －的扫描位置。
( 4 ）根据解alJ 定位① 根据不同层面的间盘后缘形态定位：L3 ＿、以上问盘后缘四，玩＿5 平，丁5 一5 ．凸：：舀根据毗邻关系定位：L3 _ 4 及以上水平推管两侧无骼骨影，J 、、，水平椎管两侧无或仅有小部分骼骨影，1 . 5 一5 ．水平椎管两侧有大部骼骨影几
注意：① 前两种定位方法比后两种可靠；② 对层面图进行定位时，最好结合x 线正位片，以排除移行椎的下扰r
4 ．常见疼痛性疾病CT 特点
( l ）椎间盘突出症的CT 表现
l ）间盘向后和厂或）侧方突出．个别．rJ 突到椎问孔或椎间孔外
2 ）侧隐窝饱满，神经根淹没，或神经恨受突出间盘的压迫刺激，水月L } r 变李11 :
3 ）硬膜囊l ' lf ] ' d 可隙消失，硬膜女受压变形
4 ）突出的椎间盘内［- a - J 出现点状和（或）块状高密度影，乃问盘钙化的表现
5 ）椎间盘突出叮发牛在两个以＿l - - l 闭隙，亦叮在不同间隙突向不同侧别
( 2 ）退行性椎管狭窄症的CT 人现退行性椎管狭窄症分两种．其共同特点足椎竹容积主要是矢状径的缩小正常椎管矢状径为12 ? 21 111111 , CT 测虽颈部推管矢状径＜10 一11 , 1 ] nl 即为狭窄；腰推管矢状径、15 mm 即为可疑狭窄，< n . 5 。刃n 为肯定狭窄：
骨性椎管狭窄的特．点：椎体小关节突均有明显的退变、增生，增生的骨性结构使椎管，特别是侧隐窝狭窄，神经根、马尾受压。软组织性椎管狭窄的特点：椎管壁的骨性结构无明显退变、增生，主要是前方的椎间盘向后突．后方肥厚的黄韧带向前凸，使椎管矢状径明异缩小软组织性椎骨狭窄叮采用非手术治疗，是疼痛治疗的适应证二
( 3 ）脊柱结核脊柱结核最多见厂腰椎，其次是胸椎和颈椎，其CT 表现：
! ）椎体骨质破坏：棺体的破坏始J 几椎体的前下或前上1 / 3 部，邻近椎体终板，并i 昔前纵韧带向下打展到邻近椎体：推体前角局限性侵蚀和破坏是结核性脊柱炎的典型表现：
2 ）椎昨J 盘破坏：椎体结核多累及椎间盘，表现为椎体卜、一下面软骨终板破坏，椎间隙变窄，椎间盘密度不均匀并膨隆；椎间盘与腰大肌间脂肪层．苗消失并腰大肌脓肿椎间盘前缘明显隆突，提示为前纵韧带万脓肿

3 ）附件破坏：结核性脊柱炎时．后附f 牛受累的发生率f 几高，目无神经学症状一结恢性后附件感谁角一尤累及椎弓恨和椎板；而化脓性感染倾向于累及小关一节lh1 －一单独的原发性附件受累破坏．l ( lJ - 无椎体破坏是少见的
4 ）推旁U 农肿：青柱结该常伴有椎旁、陈而软组织和腰大叭脓钟扣肉芽肿厂60 吩的脓月中有钙化，睐）j , f ．范11 : 1 人于· 汁破坏的范围，脓肿平均范围为4 一5 个椎体高度‘l ( lJ －骨质破坏为2 个椎体高度。( 4 ）脊乖1 月中瘤包括脊柱本一身生长的．fJ 中瘤和别处转移来的肿瘤：
上）肺癌颈根转移：患者男，62 岁，囚预项部疼痛不适．双手麻木半年，门诊诊断为颈推病收人院．查体病人方侧霍纳征阳性，左颈根部触及」卜活动性硬块，再行C ' l ’扫描示椎休呈i 容骨性破坏，左侧椎弓根及横突已被肿瘤侵蚀掉，[ tJ - －摄胸片，发现双肺尖有锦絮状团块，最后诊断肺癌颈椎转移＿
2 ）月「癌腰棺：转移：患者男，57 岁，腰至左膝部疼痛3 个月，当地诊断为腰间盘突出症，行硬膜外注射后病情加重而转末一查体发现患者极度痛苦貌，不能站认，L 户棘突左侧可触及4 。．t ：又5 。m 大小的实性肿块，！长痛，再行CT 检查．发现L ；左侧巨大软组织钟块，L 丁椎体左右侧及横突、椎弓已被浸蚀掉诊断为L ：叮中瘤转移，行腹部B 超检查发现肝内占位．经MR 检介诊断为肝癌3 ）椎体血竹瘤：血管瘤是脊推最常见的肿瘤，其C ' l ’特点是病变区内骨小梁减少，骨密度减低，其内有残余增粗的纵行骨小梁，横断面呈“圆点花纹状”，病变多累及一半以匕推体
4 ）骨髓痛：脊柱是骨髓瘤最多累及的部位：其CT 主要特点是纯溶骨性虫蚀状、穿肯样骨破坏区．椎体针小梁变纤细、消失，可仅留皮质外壳，· 哥质疏松明显，无硬化边缘
（三）磁共振（
1 ．基本概念碗

代应用于医学须域以末，充分显示了其对人材“尤放时性损害，无生物学副作用，夕犷能对人体任何刘面进行立接成像等优点：. MR 的成像参数和脉冲系列多，可使各种组织形成对一比，尤其是对软组织的空间分辨率较高，且无骨质对1 习像所造成犷白伪影，对骨与软组织系统疾病的诊断提供广一种可靠l ( ] l －安全的方法由寸其对顿脑、脊柱、脊髓及关节病变的诊断价位较高，故在疼痛临床卜！‘应用较广．、
只有犷解Ml 丈原理，‘掌握A . ll 炙阅片知识．才能熟练运用磁共振检查，｛故出正确的临床诊断：一R 的基本）} J ' t 理是将人体安置在强磁场中，使体内氢原子的质子磁化定向，并以一定的频率围绕磁场方向运动；同时给子与质子振动频率相同的射频脉冲激发质子磁矩．使之偏转，产生纵向弛豫（Tl ）和横向弛豫（T : ) ，其信号被表面线圈接收后，经计算机处理，根据矩阵和信号的编码进行图像重建二最后显示人体的解剖结构及病理改变：由于MR 信号主要取决于各组织的水和脂肪质子及血流速度，故信号的强度与卜述因素的多寡有关呈高信号的组织主要为脂肪组织如硬膜外脂肪；呈低信号的组织有竹皮质和钙化、骨化组织如骨化的后纵韧带；呈中等信号的组织有松质骨、软骨和肌肉等；信号强度可变者包括脑脊液（T ．加权像呈低信号，T ：加权像呈高信号）、血肿（T ．加权像呈高信号，TZ 加权像呈更高信号）及脊髓（『 r ．加权像呈略高信号，T ：加权像呈等信号）
目前人体成像用的磁场强度一般在0 ．巧一2 ．的’，对人体组织不会产生任何损伤，因此磁共振检六适应证非常广泛。除了胃肠道的应用较欠缺外，其他系统的疾病如肿瘤、外伤、感染、血背病变、退行性变、积水及先天性发育不全等均可行磁共振检查。2 ．适应证及禁』 忌证
（功适应证磁共振的适应证牛常）“泛，卜！前除了胃肠道的应用较差以外，其他系统的疾病均叮行磁共振检查：磁共振在波 谱学、血流测定、生理监测及组织‘1 二化分析等方向｝「辟r 广泛的前景。目前的临床r . 7 用己证实磁共振是一种有效而用途）’一泛的影像学诊断技术，在神经系统疾病方lfrT －优越性特别突出．尤其在血管病变、后颅｝" ｝病变、变性疾病、脊髓疾病等方面1 一L CT 更有独到之处磁共振血管成像技术的发展在许多方而有取代有创血清造影之势．:
( 2 ）禁忌证磁共振的禁忌证要产格掌握一装有心脏起搏器、疑有眼球内金属异物及动脉瘤用银夹结扎手术后者，均应严禁做磁共振检查：监护仪器、抢救器材不能带人磁共振检查室，因此在检查过程中有生命危险的急诊、危重病人不能做磁共振检查、幽闭恐惧症患者常完不成此项检杏
3 ．正常脊椎脊椎的MH 检查111 按解剖部位分为颈椎、胸椎、腰椎等部位进行，一也日r 以病变为中心选取扫描部位不管采取何种方式，均应首先熟悉正常脊椎的磁共振图像及阅读方法，才‘能判别异常信号和图像，结合临味，做出止确诊断：颈椎、胸椎或腰椎具有相似的结构，故磁共振图像｝：有相近的信号，但各段椎骨的功能不同，结构也有差异，因此磁共振图像卜又有其各自的特点：( l ）正中矢状lftl －脊椎的欠状面扫描图像可显示各段的生理曲度，并显示整个椎管的前后径，故可将脊柱和椎管的各种组织结构整体的表现出来，这是小同于其他影像学检杏的优越性之一‘应按顺序阅读矢状肉图像上的各种结构
l ）骨性脊柱：脊柱推体主要由松质骨组成，椎体的MR 信号主要取决于骨髓，卜的水和脂肪质子以及部分缓慢流动的血液，其信号强度与骨髓内脂肪含量、造血成分多少有关：正常椎体内信号较均匀，在T 〕 加权像上呈中高信号，T ：加权像卜呈中低信号：但随着年龄的增长，骨髓内脂肪含量增多，( Tj 一呈现弥漫性信瞥增高，这种改变无明显性别差异和在颈、叮甸、腰段分布上的差异。〕 矢状位颈椎稍向前凸弯曲，从c 、一c 、椎体逐渐增宽变人， ，椎体形状独特．齿状突的信号强度相讨f [ i 步咚．可能为部分齐积效应造成，而齿状突！：软骨连台．在矢状位一1 爱仁呈无信号横条带影（与骨折鉴别），街状突和寰椎、枕骨释和寰椎以及寰椎和枢椎之间为滑液性关｛, J - , di －状突在前方与寰椎的前弓之间，在后方与横韧带之间各有一个小滑囊腔．后一个滑宾胜、横韧带以及静脉结构形成一个rr ，加权「｛，等强度信号、r ，加权高信号的小突起。覆膜卜面足十字韧带，横韧带横越寰椎，包围齿状突；钩突是从椎体侧缘向上突起的什峭，与扣邻的上一椎体下面侧方斜坡形成钩锥关节，即L : ．、。hka 关节；颈椎椎管呈项尖向r - J 钩三角形，从C 」一C3 椎管逐渐变小，C 飞一C 一椎杆大小相等，止常椎管矢状径＞12 111111 , C ．水平16 mm , C 。水平］5 mn 〕 椎体的附件包括椎弓、椎板、棘突、横突和卜、卜关一节突等．这些附件一电为松质骨所构成．故在T ．加权像上呈略高信号，在TZ 加权像上呈中低信号这珍附件的J 胃· 皮质在T 」加权和TZ 加权像上均呈低信号：纤维在甸个椎问盘平面岔开，与纤维环及椎体边缘相连结，后纵韧带与椎体及椎间盘之问隔以椎后静脉丛。前纵韧带J ’一泛覆盖于椎体和椎间盘前外方，在颈段较窄．胸、腰段较宽，后纵韧带附着于纤维环和椎体后方，前纵韧带和后纵韧带在T 」加权和『 r ：加权像上均呈条状低信号，难以与骨皮质和椎间盘外纤维环区分：黄韧带则与其他韧带不同，因其含有大量的弹力纤维，常在『 l ' ．加权和TZ 加权像上星中等信号，可与其他结构的信号相区别－
2 ）椎间盘：椎间盘由髓核和纤维环构成：纤维环分内纤维环及外纤维环（即Sh 。rpe \ －纤维）。椎间盘在T ．加权像上中心部比周围部分信号强度略低．外周部分纤维环与前后纵韧带汇合处的信号强度更低：在TZ 加权像上，髓核及内纤维环呈高信写，外纤维环在T ．加权和T 、加权像上均呈低信号，与椎间盘后缘的后纵切带不易区分一当椎问盘发生脱水变性时．椎间盘信号降低，在‘T ：加权像上更明显
3 ）脊髓一脑脊液：椎管是由前方的推体和椎间盘，外侧的推弓根，后方的棘突和椎板组成椎管内的空间人约有一半被蛛网膜下隙所．片据，脊髓位于蛛网膜下隙内，MH ，』 J 利用不同的子l 描方法很好地显示脊髓一脑脊液之问的对比度，这是不同于其他影像学检在方法的对一突出优点．、
脊髓位于蛛1 ‘」膜下隙中臾．从枕骨人孔平面向下延伸，终i 卜j - L 」2 推间盘平面俏卜（成人）、脊髓在T ．加权和『 r ：加权像中和周围的脑脊液呈下同的信号强度，故两者可清楚地加以区分一在T . 加权像，脊髓呈稍高信号，脑脊液呈低信写；在T ：加权像，脊髓呈等信号，脑脊液呈高亮信号：脊髓灰、自质可分讲，灰质的蝴蝶形结构可清楚显示
4 ）硬脊膜、蛛网膜及其间隙：硬脊膜为致密纤维组织，其未端可至第2 骨氏椎水平蛛网膜彩士在硬脊膜的内面．：由一于在一R 图像上难以把埂脊膜和蛛网膜分开．故统称为鞘膜脊髓表面包绕着软脊膜，软脊膜与蛛网膜之间的腔你为蛛浏膜下隙，在M “图像卜：所见到的鞘膜内的脑脊液实际上位一蛛网膜F 隙：鞘膜本身用一般的扫描方法不易糙示，临床多以脑脊液前、后压迹（T ：加权像上明显）来判断便膜囊受压及其程度』 在颈、胸、腰段，脊髓前、后的蛛网膜下隙的宽度大致相同。硬膜外面与椎管壁之间的腔隙为便膜外腔，其内富含脂肪、血管、介神经。硬膜外脂肪在Tl 加权像上呈高信号，易厂同其他组织相区别，在亡fZ 加权像上呈中等信号在脊柱的不同节段其硬膜外脂肪的分布亦小相同，在颈段硬膜外脂肪较多，狗段要少些，在下胸段主要分布在两侧椎弓和便脱之问，在腰能段则七要分布在椎管的前‘｝佗部
硬膜外静脉丛的信号很低．神经根的信号也较低，坦在其周围脂肪组织的衣材毛卜，常可清楚显示弓根的椎上、下L ' ] J 迹听钩成：椎体附件的xl [ H 图像同推体相似。关卜突关节面山透明软骨俊盖，厚约2 一4 : . 1111 ，在T ．加权和TZ 加权像上呈中等信号椎拉］J 孔内神经根在周围高信号的丰富脂肪组织和低信号的根静脉素材巳卜呈，} ‘等信号，较易区分，尤以腰椎明显r
( 3 ）横断曲在磺断肉上看到的结钩与CT 相似，但有些结构在MR 的不卜，- J 加权像」＿旱现不同的信号横断l6l －上椎体及附件在T 〕加权像仁呈高｝. J －号，在『 f ：加权像上旱中等信号‘。黄韧带在T ．加权和TZ 加权像卜均呈中低信号介髓及脑背液的MB 与矢状面相同，T 。加权像（- －介髓呈中等信号，周围脑脊液呈低信号；而在TZ 加权像仁，脊髓呈中低信号．脑脊液呈高信号：在横断面T ．加权像L ，椎间盘呈l } ，等信号，神经根也呈中等信号：但因有推间孔内高信号脂肪的衬托．故不难区分另外，在旱低信号的脑脊液后方可见高信号的硬膜外脂肪
( 4 ) MR 增强扫描在进行MR 检查时，可使用Gd 一DTPA 增强扫描，具有对某些病变进行鉴别之效在正’常崎况下，Gd 一DT - PA 不能通过血脑！洋障，所以脊髓在增强扫描前后信号相仿。在正常情况下，动脉和血流较快的静脉，其信号也不增强，这主要是因血流迅速及它的流空效应听致。下列二种情况叮用于鉴别诊断：( D 当血脑屏障异常时，Cd 一D 即A 作为一种标记物，叮出现于脊髓病变区，因此可用于脊髓内肿瘤的检侧如显形细胞病：② 无血脑屏障的含血管幻l 织，注射公l 一DTI > A 后出现增强，说明血供丰富而血流缓慢，可用来诊断脊髓外肿瘤女11 脊膜瘤等③ 无血管组织，同正常组织一样．在注射Gd 一创P 八后信号不增强，因此可用来鉴别无血管的椎间盘和手术后的纤维瘫痕组织。
4 ．常见疼痛性疾病的MH 特点
〔 l ）椎间盘突出椎间盘突出l 日发生十脊柱的各段，以腰髓段最多见，颈段次之，胸段较少呛MR 可较好地显示椎间盘的退 行性改变、椎问盘突出的部位和大小以及硬膜囊、脊髓受压移位情况‘。
l ）椎间盘退变：椎间盘信号由高变低，失去正常夹层样结构，在丁2 加权像卜椎间盘中火信号减低明链一变性椎问盘以低信号为主，其中混杂有不规则点状高信号，高信号髓核与低信号纤维环分界消失二受累作问隙变窄，椎问盘变薄卜述改变以『 rZ 加权像更为明显：
2 ）椎间盘膨出：变性椎间盘的纤维环完整，超出椎休终板的边缘或向后膨突部分超过4 , 11111 矢状面见变性的椎问盘向后膨出，呈现出凸面向后的弧形改变的低信号横断面见椎间盘对称地超出椎体终板边缘．无局限性突出摊间盘膨出的特点是高信号的髓核未突出于低信号的纤维环之外：在椎问盘变性膨出后期可见真空现象（椎间盘积气）和钙化，在『 r ．加权和’f ：加权像上均表现为条状或斑片‘状低信号或无低i 台一号区
3 ）椎间盘突出：高信号的糙核突出于低信号的纤维环之后，其突出部分仍与髓孩母体相连突出的髓核呈中等强度信号，边缘清楚，位于椎管中央或偏一侧，压迫硬膜囊二突出椎间盘的信号在T ，加权像高于脑脊液，低于硬膜外脂防；在TZ 加权像低于脑脊液，高于脊髓，与硬膜外脂肪相似厂当突出髓核穿过后纵韧带时，在矢状面r - l 叮显示其与未突出部分“狭颈”相连征象；当突出的椎间盘体积较大时，硬膜囊受压变形二脊髓长期受压，可出现水肿、软化，表现在T ．加权像［呈低信号；在TZ 加权像卜呈高信号，硬膜囊受压的深度在T ．加权像显示较好，但其微小改变在1 性加权像显示明显、另外突出的髓核也可出现钙化，在各加权像上其信号均降低。
4 ）髓核游离：高信号的髓核突出于低信号的纤维环之外，其突出部分与髓核母体不相连‘突出物可丫仁于原椎间隙水平，也可向止或向下迁移．其范！日叮达10 mm :

5 ）神经根受l 长：椎间盘向侧后方交出时，可造成神经根的受压．在横断面l - - －枯示较好，可观察到侧隐窝泡满，突出髓核突人椎问孔，推移椎问孔内脂肪，］一l 、迫子【 ｛l 经限、
( 2 ）后纵韧带什化后纵韧带骨化（（甲l , l 』 ）是一种原因不明的脊推后纵韧了苛；：的异常增厚和骨化的病理改变，常导致继发性椎管狭窄而压迫脊髓，引起严币的背髓病后纵切带骨化最常发生厂拐i 椎．也。！一发健几E . 11 匈椎、乡敛扣＿喃纵韧带竹化的lll －期仅表现为须部J 冬痛和轻度活动受限，并可出现头荤，恶．必、心悸等自主神经功能紊乱症状‘, { , ｝彗一化增厚变大时卜lJ ' J 仁迫预髓和神经根造成椎管狭窄，出现相］．址的临床症状和体征后纵韧带骨化的MR 表现为在『 ｝’。加权和『 f 止JJlT 权像t 几均一低l 舀号带或龙低洁号带＿在椎体后缘和硬膜囊之1 ' ri ］的低信号带增宽，硬膜囊前缘受压的范围较大，不仅局限于椎介lj 盘水平．受压程度严秉的可祟及脊髓，致脊髓变性：( 3 ）化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎拼不多见，多由菌血症引起．好发于腰推，狗推次之，顶椎少见：不典裂的化脓性脊柱炎可误诊为腰椎间盘突出症：MR 是旱期诊断i 汉病最敏感、最准确的方法之一：不但可观察病变的部位和范围，而日，能观察髓内改变：l ）椎体及椎问盘：受累的椎间盘和栩邹的椎体在’f ．加权像上呈较广泛的融合的低信号、二者界限不清在『 r ：加权像上呈高低混杂信号，病变问盘隐约叮见轮廓＿! E 常髓核内裂隙消失，2 ）椎旁软组织：软组织肿块较常见：以病灯：为「卜心，肿块弥散，边界不清：增强扫描呈斑片状强化，很少伴脓肿形成3 ）硬膜和脊髓：常合并硬膜外感染．部分形成硬膜外脓肿：硬膜外脓肿在‘r ．加权和戈加权像上显示为高信号，位于硬膜外前间隙，以病变松间盘为，} ，心，向头或尾侧扣’一展，边界清楚．在『 f ：加权像上更清晰，在硬膜囊和脓肿之间常常件有细线状低信一号影，为脓肿壁。如合灯丫护髓炎，在TZ 加权像I 几可咕许髓内异常．高信号：( 4 ）股l [ ' j ．头缺］l ' l ［性坏死rvl ' ll 寸刊尹股份尖缺血性坏死的旱期· 96 ·

诊断具有很高的敏感性，能刘尚末有自觉价状的患者做出早期诊断，其敏感性高于入线摄片、其牛！J - －异性高J 核素士！描根据晰川和入「l ，二l 的临味分期，将股骨头缺血性坏夕比寸MR 分为5 期：I ) O 期：患扦无自觉殆：状八线无异常衣现．而MH 检查有阳性发现、、存’f ：加权像卜出现“心义线祖；" ’即坏死区的脂g } ］和允血水肿形成的「勺圈高信号！丝以及外闹反｝．认J 肚增生的骨小梁形成的低信一号区：
2 ) I 期：股骨头不变形，关节l ' r 引凉止常一X 线仅显示骨质疏讼在T 。加权像卜股J 哥头负币区显示线样低信号，而在T ：加权像曰亥区表现为局限片信弓升高或‘’双线征”
3 ) 11 期：股骨头不变形，关肯间隙」：常．＼线显不股针头内有高密度硬化区、在Tl 加权像上，股骨头区有新月形坏死区，信号较低且不均匀；在’「2 加权像卜，坏死区信号升高、
4 ）班期：股骨头开始变形，担关节间隙正常，股骨头的完整性受到破坏，在T 」加权像土呈带状低信号队．在『 rZ 加权像卜，由于细胞内渗出或关节液充填骨折线而呈高信号
5 ) W 期：月2 骨头变形，关节软骨塌陷．关节间隙变窄。T ．加权像h ，坏死区呈低信一号，内有死骨，｝言号不均；TZ 加权像＿[ ，坏死区信号升高：
( 5 ）椎管狭窄症椎管狭窄症是指椎竹l 月骨性或软组织性增生等原因引起的前后径和横径变窄，致脊髓血循环障碍而出现的慢性进行性脊髓及冲经根疾病‘、有原发和继发之分，后者以退变J 性推管狭窄最常见：推间盘突出、椎体后缘骨质增生、贷韧带肥厚、后纵韧带骨化、小关节增生肥大等退行性改变均可引起椎管容积减小，导致脊髓或神经根受压一椎管狭宁症多见于腰、颈椎，发牛f 胸推者较少一椎管狭窄症的＼. 1R 图像尤其矢状面T ：加权像可很好地显示硬膜r 曳的受压情况，并「，I 发现引起狭窄的原囚＿l ）髓外改变

a ．椎间盘变件、向后突出，呈低信号；
h ．椎体增牛、骨赘形成或（和）小关节‘少钟生肥人，呈低信号；。．后纵韧带骨化，呈低信号；
d ．黄韧带肥厚、一低信号；
e ．硬膜囊受Jfi 及蛛网膜下隙变窄或消头．当多处病变时，. 11 呈“串珠样”改变
2 ）髓内改变

a ．背髓受压变形；
b ．脊髓内部信号异常，提，J 毛介髓水肿、软化、囊变或出血等改

能单纯依靠测量数据做出结论，J . V 以是否存在脊髓和神经根受压作为诊断的依据：
( 6 ）脊柱结核脊柱结核足骨结核最常见的部位，以腰推为最多，胸椎次之，颈椎较少见典型的结核不难诊断，早期和不典型脊柱结核的正确诊断仍然是较困难的问题：MR 是目前J 准一能在病变早期发现病灶并确定病变范围的力一法，特别是矢状lto －检查可观察椎管内受累的情况，对同脊椎病变（如肿瘤）的鉴别诊断很有帮助。
幼稚体和附件：脊丰胜占核以相邻的多推体受累为特证：对于椎体（中心型）、椎体卜缘或下缘（边缘型夕和附件（附件型）的骨质破坏，MH 均能很好显示二椎体形态呈多种改变，包括扁形、楔形和不规则形：MH 表现一也是多样的：多数在T ．加权像上呈均匀的低信号，少数旱混杂低信号，极少为‘仁高信一号；在T ：加权像上多呈混杂高信号，部分呈均匀高信弓，极少呈l } l 低信号增强才｛描可见不均匀强化，少数呈均匀强化
2 ）椎问盘：椎间盘改变包括椎间盘破坏、间隙消失及l ' l 以隙狭窄，此为脊季冬结核的特征之一受累椎间盘与邻近正常椎间盘相比，T ．和『 fZ 加权像均表现为较低的信号‘i 疑固性坏死改变）另有少数病例椎间盘未她明显异常增强步：！描，r [ { －示受累椎间盘不均匀强化：
3 ）椎旁软组织：包括脓肿和Jkj 芽肿‘在T ，加权像卜呈低信号，少数呈中等fG －号；在‘rZ 加权像上呈混杂信号，部分呈均匀高信号＿增强扫描叮见不均匀强化、均匀强化及环状强化只种方式。冠状面检查易于显示椎旁脓肿及范！同＿
4 ）硬膜囊和脊髓：二者受压在脊杆结核中较常见，包括脓肿和变形的椎体压迫，脊髓受压水月中．可在T ：加l 权像上出现异常高信号。
脊柱结核的诊断还应注意与化脓性脊住炎、转移性肿瘤的鉴别。化脓性脊柱炎增强扫描后表现为均匀强化或中心均匀强化伴周边环状强化，与结核灶周边强化不同，且椎旁尤脓肿形成；转移性肿瘤一般不侵犯椎间盘，常瀚先侵犯椎体的后部及椎弓根，增强扫描呈不规则强化r
( 7 ）脊髓空洞积水症脊髓卞洞积水症是一种脊髓内的慢性进行性疾病：脊髓主洞症为脊髓内有囊腔出现，而脊髓积水指脊髓中央管囊状扩张：在临床卜，影像学和病理学丘均很难将二者区分，故将其通称为脊髓空洞积水症．：引起该症的病因较多，分类也较混乱，一般分为交通性、肿瘤性、外伤性和特发性四类＿该病的临床表现为节段型分离性感觉障碍．即痛、温觉消失，触觉存在。受累肌群的下运动神经元瘫痪，肌肉萎缩：若椎体束受浸入，则可出现上运动神经元损害的症状MR 足诊断脊髓空洞积水症首选的检查方法在『 l ' ．加权像上，农现为脊髓中央低信号的管状囊腔，空洞相应一节段的脊髓均匀性膨大，亦可止常甚至变细：由于T ．加权像上正常脊髓呈稍高信号，｝月此与病变的低信号形成清晰对比，这有助于判断病变范围和程度、』 MR 还“丁同时显示倾颈部的先天畸形或伴发的肿瘤，这有助j 几病囚诊断当疑有钟瘤时．应做增强扫描在髓内肿瘤中，管膜瘤最易形成脊髓空洞、( 8 ）脊膜瘤脊膜瘤是发生于脊髓外硬膜内的良性肿瘤，起病隐偌，症状发展缓慢．其临床表现因肿瘤发生的部位不同l ( lj - －异：脊膜瘤可发，｝门一枕骨人孔至下腰椎水平之问的任何部位，以卜中胸段多见，颈段次之颈段的脊膜瘤可农现类似颈椎病的症状，但查体才1 三往发现有感觉平面的差异，( : rr 检查可无异常发现。脊膜瘤的MR 表现在T ．加权像上，约9 ( ）铸呈低信号或等信号，80 呢左右的脊膜瘤在TZ 加权像表现为稍高信号或近手等信号。肿瘤边界清楚，压迫脊髓使之移位：当肿瘤呈等’rl 、等T 二异常信号时．难以与正常脊髓区分．因此增强扫描是非常必耍的：增强扫描后绝大多数呈显著强化。冠状位扫描能清晰显示脊膜瘤与脊髓的关系二( 9 ）畸胎瘤畸胎瘤是可发生于青髓内任何节段的良性肿瘤，也可发生于脊髓外、硬膜下或硬膜外其MR 表现为病变段脊髓增粗，病变常向脊髓外生长，造成硬膜囊增宽。肿瘤的信号强度取决于肿瘤内的脂肪、纤维与角蛋白含量．：发生于脊髓外的畸胎瘤则压迫脊髓．使之变形或变性畸胎瘤的MR 表现较为多样化，一般呈混杂信号，因多含有脂肪，信号较高．易于分辨：
( 10 ）神经鞘瘤，神经纤维瘤神经鞘瘤是实质性包膜完整的起源于神经鞘许旺细胞的良眯肿瘤．位于硬脊膜内，对脊髓本身造成压迫，同时可离扦硬脊膜沿神经根向外延仲，表现为哑铃状．椎管内部分可很小．而椎管外部分可以很大．同时出现椎体、椎间孔、椎板及附近肋骨的侵蚀性变化：MR 仍然是i 亥肿痛的最佳检查手段。在T ．加权像卜常为等信号，信号略高于脑脊液，厂r ：加权像常表现为高信号、大的肿瘤叮发生囊变．甚至出血神经纤维瘤也可位于椎管内任何节段．且圆锥以一F 者亦不少见；肿瘤常呈圆形，在脊髓的侧力一沿冲经根‘卜长，易进人椎间孔．并造成邻近椎弓根与椎体的浸蚀、子申经纤维瘤的MR 表现与神经鞘瘤相似，山于神经纤维瘤其内部存在纤维组织，｝川此．在瘤内。lJ - 有从中心）l - －始的星形低信号、增强扫描种瘤明显强化一冠状面和横断lto －扫描有助于观察肿瘤与脊髓及经摊间孔向外延仲生长的关系
( ll ）转移瘤脊椎骨转移瘤是最常见的转移性病变之一，其原发恶性肿瘤以肺癌、乳腺癌、前列腺癌、’肾癌、甲状腺癌为多见，主要侵犯椎体及附件，' . 6 ＋见于腰推．其次为响椎、颈椎和散骨：入扭检查对转移瘤的诊断价值极大
I ）椎体和附件：浸犯一个或数个椎体，转移灶在『 f ．加权像上呈低信号，TZ 加权像上呈高信号〕
2 ）椎间盘：恶性肿瘤多不侵及椎间盘，这是与炎症的鉴别声收之一。椎间盘＿l1 ：常l ( lJ －附件受累多提示为恶性肿瘤的可能性大：3 ）椎旁软组织：脊椎转移叮以侵犯椎旁软组织，形成椎旁肿块几在T ．加权像上呈中等信号：
4 ）脊髓：脊推转移常引起脊髓压迫，矢状面检查叮早期发现，这对决定治疗是非常重要的
（四）发射型计算机断层（ECT )
发射型宝十算机断层是医学影像技术的重要组成部分，发射型计算机断层分为单光子发射型计算机断层（SPEC ' l ' ）和正电子发射型计算机断层（1 ' ET ）两类：
与其他医学影像技术相比ECr ] ’发挥厂核医学的固有特．点，‘臼利用示踪hll 在人体不同部位的浓度分布及其变化来成像，不仅叮获得结构形态｝几的图像，r ( lJ －日．可获得生理功能变化的信．口，｝钊像，可以显示脏器功能，研究代谢情况，提洪定性与定过的信息、。

X 线对密度变化不大的病变不灵敏的缺点‘
ECrr 有较高的临床价值．最为突出的造不仅可获取静态图像，还可获取动态图像，在心脏和脑的检查上核医学占有突出的地位‘近来，一些新的心脏及脑系统放射性药物的应用，除灵敏地反映各脏器的血流变化外，还用于大脑功能的研究并在诊断冠心病、癫痈、痴呆、脑缺血等许多疾病中显示了独特的优越性，同时全身骨撇像能比x 线更旱地撇示骨病变的存在．作为检查癌变转移的主要手段：
（五）正电子发射型计算机断层（PET )
在过去的10 年中，正电子发射体层摄影术（I 、，，、it 曰）I . e 。，i 、，iorl tomography , PL 『 r ）已经应用于多种恶性肿瘤，如头颈部肿瘤、肺癌、结肠癌、膀肤癌等的临床治疗中＿已研究证明PET olJ 一以显著改变许多患者的治疗主｛· 划，还可通过对肿瘤分期的校止减少医疗花费。PE ' r 除了通过全身显像对肿瘤进行分期外，还可旱期俭测化疗后肿瘤的活动度，为临床医生进一步制定治疗计划提供r 非常有价值的资料，这是其他技术手段所不能做到的）反应不良者即使体内有感染灶，白细胞和中性粒细胞也可不升高或仅轻度升高血小板计数异常多提示血液系统疾患

二、尿常规

检查尿蛋白、红细胞、白细胞等有助于泌尿系炎症、结石、结核、肿瘤等疚病的诊断，尿淀粉酶、尿酮体及尿糖测定有助于急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒的诊断；尿铅、呻、汞、氟定量有助于相应毒物中毒的确立、

三、粪便检查
粪便量增加见于胃肠道炎症和胃肠功能紊乱，液状便见于食物中毒或肠炎，浓血便见于痢疾，就陈便见于慢性结肠炎，血样便见于消化道出血或肿瘤，隐血试验阳性见于消化道出血，大量白细胞见于细菌性痢疾，寄生虫检查有助一J - ＝寄生虫病的诊断：四、血泉凝血酶原时间（川’)
血浆凝101 酶原时I 国（prothronlbirl ti , n 。；尸r ）测定是在被检血浆中加人caZ ’和组织因子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时问：、它是反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验：参考值：l 主一！3 、二应测正常对照值，病人测定值超过正常对照值3 ，以上为异常：
PT 延长见于① 光天性凝血因子I 、11 、V 、妞、X 缺乏；② 后天性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K 缺乏、纤溶亢进、DIC 、Ll 服抗凝剂、异常凝血酶原增加等。PT 缩短见于血液高凝状态如DIC 早期、心肌梗死、脑血栓形成、多发性骨髓瘤等：
五、红细胞沉降率（ESR )
。增快多提示器质性疾病，FSR 用于以下J 隋沉：工观察结核、风湿病的动态变化：凡病变活动时ESR 增快，病情逐渐好转或趋于静止时，ESR 多趋向或恢复止’. 9 ’③ · 区分功能性与器质性疾病：如急性心叭梗死为器质性疾病，其ESRJ 曾快；心绞痛为功能性疾病ESR 正常江· 用以鉴别良、恶性肿瘤：前者E 别屯一般正常，后者常增快：④ 血浆球蛋自t [ 1 对或绝对增高时，ESR 可增快，如白身免疫性疾病及多发性骨髓瘤等、蕊）其他：如女＿l 女月经期、妊娠、贫血及患传染病时，FSR 也。」J 一增快：
六、血清杭链球菌溶血素“O ”试验（ASO ) 正常位＜4 ( ) ( ) u ：此试验是证明近期有无溶血性链球菌感染的一种免疫学检查，女！1 ASO > 5 的C 月＿多次检查结果递增者，有助于活动性风湿病的确诊，怀疑风湿活动者但ASO 多次止常，则有助于排除：多发性骨髓瘤、‘肾炎等亦可增高
七、类风湿因子凝集试验（RF )
正常一般为阴性二类风湿性疾病70 唠一90 ％出现阳性，此外结缔组织疾病、结核病及1 咙一4 ％正常人也可出现旧性：八、C 一反应蛋白（CRP )
参考位：定性试验阴性；定星试验胶乳法＜10 协州。l 增高常见于组织炎症、坏死等情祝下，如类风湿性或风湿性关节炎、幼年J 漫性关节炎、强直性脊柱炎及广泛播散性骨肿瘤、红斑狼疮、恶性肿瘤等：
九、血尿酸（UA )
参考俏：男性为143 一380 林，, 101 / IJ 〔 2 ' 4 一6 . 4 nl 酬dl ) ；女性更年期以前为95 一309 脚u 川／l ．日．6 一5 . Zm 目‘11 ) ．更年期后则其位· 104 ·

十、抗核杭体（ANA )
豹t 核抗体“. 01 , i , lt ．。le ：。，, anlil 〕 ．) dy , A 入A 、是一种泛指抗各种细胞核成分的白呀抗体
参考滇：lF 了、法为阴性，血清滴度＞l : 40 为阳性＿.
入NA 阳性最多见于末治疗的SLE ，阳性率达幼％一100 % ；活动期日JE 几乎100 ％阳件。也叮见J 二药物性狼疮（100 % ）、混合性结缔组织病〔 100 件）、全身性硬皮病（85 份一95 % ）、多发性肌炎( 30 ％一50 件）、狼疮性肝炎（95 ％一100 书）、原发性胆汁性肝硬化( 95 ％一100 份）等
十一、HLA 一BZ :
人的组织相容性抗原系统，也就是人的白细胞抗原（htlman Ieuk 叮，cyte al 、tig 。，1 ，川人）或人的淋巴细胞抗原灯l ，。J . r . ：。n ] yrnPho 。。。te a ．、ti ; el , , Hl 人）: HLA 一B27 是llLA 一B 位点等基因的一种。．正常人一般为阴性，据调查一般人群阳性率4 铸一8 % （白种人为6 ％一l ( ）砚）：川人一H : ？阳性最多见于强直性脊柱炎，阳性率90 % ；也可见于银屑病关节炎（70 啼）、瑞特综合征（晰ite 「’5 Syn - 击onle , RS ) ( 80 赞）、肠病性关节炎（50 % ）等：
十二、空腹葡萄糖（Glu )
参考位：邻甲苯按法为3 . 9 一6 . 4 Inmol / L ：增高见于① 糖尿病；② 内分泌疾病：如巨人症或肢端肥大症、皮质醉增多症、甲状腺功能亢进症等：、孚．l . - 7 激性高血糖；了药物影响；寻其他；妊娠呕吐、麻醉、脱水、缺认、皇息等；还）生理性增高：如饱食、高糖饮食、剧烈. 105 · 运动、情绪紧张等减低见T - ' r 咦岛素过多；逗· 缺乏卡t 胰尚素激素；（孚肝糖原毋‘｛存缺乏性疾病：{ T · 只他：如l 之期营养不良、饥饿和酒精，} ，毒等：
十三、碱性磷酸酶（ALP )
参考位：磷酸对硝基苯酚连续监测法‘3ot ) ：成人翎一l ］。U / I 二J 匕童＜25OL 月矛－
增高见十骨折、· 丹肿瘤、肿瘤术后复发、」牡塞性黄位及肝脏疾病、甲亢、甲状旁腺瘤、妊娠期等－
十四、酸性磷酸酶（ACP )
参考值（化学法）: 0 . 9 一1 . gu / L : .
增高见于① 前列腺癌、前列腺肥大症；② 骨病：原发性骨肿瘤、骨肉瘤、骨质疏松症等；③ 肝病：肝癌、肝硬化、肝炎；④ 血液病：血小板减少症、白血病、溶血等。

十五、免疫球蛋白

免疫球蛋自（i , nm , Ino gloh 、．飞1 ．、，l 杯）是人体受抗原刺激后所产生的一种具有抗体活性的蛋白质：可分为IgG 、［gM 、IoA 、I 姨、IgD 五类：
Ig 增高：一叮分为多细胞系和单细胞系高免疫球蛋自血症：前者多见于结缔组织病，肝病，白身免疫性疾病，慢性细菌、病毒及寄生虫感染一与肿瘤；后者多见于多发性J 胃髓瘤、巨球蛋白血症、重链病、淋巴瘤、淋巴细胞型白血病及正常老年人等：
鲍减低：见于先天性或获得性低丙种球蛋自血症：
十六、脑脊液（CS1 , ' )
（一）一般性状检查
1 ．颜色l ] - ：常为尤色水样液体蛛网月兑卜隙出而时C 呀F 呈均匀淡红色，当蛛网膜卜隙有陈！日性出血或tlf ，连梗阴时「．1 呈黄色胶冻状
2 ，透明度正常为水样清晰透明结核性目Lil ’膜炎呈毛玻璃样；化脓性脑膜炎时Csf ’中细胞数极度增加，早乳「1 色棍浊r 3 ．凝固物正常时静置24h 也不凝结：急性化脓性脑膜炎时静置1 一Zh 后即见凝块；当结核性月dl －膜炎刚．CSF 被置放12 - 24h 后可见液面有纤维的薄膜形JJk
＜二）压力
正常成少、CSF 从力为90 一1 80 , : : r : , 11 、（, ，随l 呼吸波动了l 〔 ！( ) mmH : o 之问增高见于颅内各种炎症、出血、l ] r1r 瘤、．海血压及头郎淤血等。降低见J ；〔 另F 循环受151 ｝等＿
（三）蛋白质
正常定性试验为阴性．定附试验为（j ．仍一0 . 45 红J ．在恼膜或脑实质炎症后、脑肿瘤、脑出血或蛛网f ] Q 一下隙有使阳＿时，llJ 使CSF 蛋白含量增加：
（四｝葡萄糖
参考值为2 . 5 一4 . sn 溯ol / l 』 。细菌性嘀膜炎时含糖量减少，病毒性脑膜炎、糖尿病、脑肿瘤等含糖量增．高
（五）抓化物
参考值：成人为120 一130 mmol / I ．降低见于结核性、化脓性及霉菌性脑膜炎
（六）显微镜检查
止常无细菌及红细胞，自细胞极少，丫均为。一8 x 106 八」，多为i 林巴细胞，偶见内皮细胞在l { ，杜长神经系统病变J 讨细胞数增加， 如肿瘤时细胞数轻度增加．且以淋巴细胞为主澳！} lk －感染可，卜度增加，且以中性粒细胞为主，并杏到相亩病啄菌

十七、其他

如癌胚抗原增高见于消化系统癌肿、妇科肿瘤、脑肿瘤及肺癌等：骨髓检六有助J 几血液系统疾病的诊断．病原微牛物及其他免疫功能检测有助于相应疾病的确众

第5 节肌电图

肌电图（E 阳；）。！丁以通过神经肌肉单位活动的生物电流来判断神经肌肉的功能状态，队别病变是肌源性还足神经源性，并可确定神经损伤科度私！部位。
一、正常肌电图
（一）电静息
正常刀L 肉在完个放松时没有电活动，不出现肌电位，在示波器上为一条电平线：
（二）插入电位
正常刃L 肉一般只在针极插人或移动瞬间出现，持续时间很短。针极移动停止后插人电位立即消失当针极插人止常肌肉运动终板及其附近时，示波器卜出现10 一40 协V 的不规则电压波动即“终板噪音’‘、．当针极插人刺激叭肉冲经时可碎发一系列负相电位，频率较高（50 一巧oH , ）即“高频负电位”;
（三｝轻收缩肌电图
正常肌肉随忌、收缩时出现的动作电位称为运动单位电位，表不一个脊髓前角细胞所支配的．l ] J 甘下维电活动的综合结果1 ．时限4 一7 , 11 、，最娜不小于2 , , 1 、，最长不超过l ( ) r ，卜－2 ．放电间淌诬少最大间附与最小Iil ］隔：怅力性运动元约为0 . 055 灯20 （、／、），运功性运动元约为0 , ( } 2 、灯50 、· ／、）月儿疼辛、用L 强直收缩时问缩辣＿② 适应现象：运动性运动几适应现象发生早，张力性运动元发牛晚。适应现象是前角细胞、受纳器肌纤维疲劳所致－
3 ．电压5 以）一200 ( ) ．、，V ，最l ' fo －不超过50 { ) 0 , , 1 \ l ’一面肌运动单位电压最低；躯体肌肉、骨间肌，伸趾知肌电压较高。4 ．波形单相电位约15 侃，双相及汽相电位约8 。赞，四相以上为多相电位，小J : 12 % :
（四）重收缩肌电图
当肌肉做最大收缩时，出现高频率运功单位重叠复杂的连续波群称为“十扰相”。电压在l 的（｝一2 000 . , 1 \ ．之nll ，最高不超过5 000 InV -
（五）被动牵伸肌电图
当急剧牵伸成过度牵伸时，叮出现瞬间放电，但数堂很少几有时受检查者精神紧张或感到针极疼痛时叮出现反射性放电：克服L 述因素完全放松8jL 肉后电位可消失：

二、病理月几电图

1 ．插人电位延长钊极插人，挪动停止后电位并不立即消失，而是数星、频率逐渐减少，最后才消失‘〕常见于神经元性疾病：2 ．肌强直电位针极插人或挪动瞬间所拌发的高频放电，其波幅和频率逐渐增至最大位后而又逐渐递减主要见于肌强直性疾病：
3 ．纤颤电位叭肉放松时出现，挪动针极时可诱发：① 时限：l 一Zn : s ；② 电压：5 ( ）一200 协V ，大多在【 00 林v 以下；③ 波形：可呈 单相、双相（最多见）和二相；④ · 频率：不规则‘、见丁周围神经损伤，脊髓前角细胞病变及其他神经肌肉病变：
4 ．正相电位（阳光波、去神经电位）· 于时限不等，大约为10 一201115 、江电位：100 一1 00 。林V ；· ；瑟波形：双向起始部呈宽大止相（波先向曰．其后续接一负相逸追（波向上），负相部分常不回到基线；④ 频率：不规则：临床意义同纤颤电位。
5 ．束颤电位单纯束颤电位：· 工州艰2 一101 。；② 电压：2 - 飞OmV ：③ 波形：多为2 一3 相；逐频率：不规则＿
复合束颤电位：、p 日寸限5 一ZOm 、；② 电压：2 一10 mV ；③ 波形：4 相以卜；怪）频率：不规则：．多见于运动神经元病、神经根疾患。少数见于手足搐溺症、毒性甲状腺疾病、尿毒症及神经官能症等。6 ．多相电位正常人不应超过全部肌电图记录的12 % ，可分为“短棘波多相电位”和“群多相电位”。前者特点为时限较短，小于3m ; ，波呈刺状，电压300 一5 （用林V ，多见于肌源性疾病、神经再生早期、神经变性等：后者时限较宽，4 一mm 、．电压1 . 5 ov 以上，多见于脊髓前角细胞疾病及陈旧性神经损伤：
7 ．同步电位一块肌肉两个点同时记录运动单位电位时，两个电位长时间同时放电，称为同步化。① 时限5 一20 In 、；② 电压5 mV 以上；③ 波形可呈单相、双相、二相等。见于脊髓前角细胞病变、肌萎缩侧索硬化等：
8 ．完全无运动单位电位见于严重的神经肌肉疾病及瘩病性瘫痪等。
9 ．运动单位电位数量减少根据病损程度不等，表现为混合相、单纯混合相、单纯相、棍合干扰相等：多见于肌源性疾病高频率单纯相常为神经元性疾病的表现。
10 ．病理干扰相肌电图表现浓密、琐碎、低电压（小f500 林V ）。见于肌源性疾病．:
11 ．被动牵伸时的异常肌电图见锥体性疾病听致的肌痉挛,

H 寸，在牵仲时出现肌电位，牵伸停止后电位减少或消失② 锹体外系的肌强硬时，牵伸维持一定位置时出现肌电位。

第6 节脑电图

脑电图（l . : I . : G ）是通过脑细胞群的自发性、节律性电活动来反映大脑功能有无受损和损伤程度，为诊断和治疗提供较为可靠的证据，但对病因诊断无帮助。‘已是由周期、振幅、位相二个基本特征听组成的有，rf －律的波：主要适应证为癫病、颅内占位性病变、脑血管病变、脑炎及脑外伤等：
一、正常脑电图
1 ．由。波和快波组成，无明显的O 波和己波、可有少数散在性0 波（占10 ％一巧％以下）, 6 波散于额区（少于5 件）r 2 . a 波兰要分布于枕、顶区，快波分布r 额、颗前区：3 ．左右对称部的波幅差，一般不超过川铸一30 % : 4 ．左右对称部的频率差异不超过10 决几
5 ．。波在睁眼、感觉刺激、精神活动时有反应（衰减）。6 ．。波振幅应低于150 林V ，快波振幅应低于3 { ）一50 泌‘: 7 ．不出现棘波、锐波等发作波‘
8 ．睡眠纺锤波、峰波一般为左右对称：
二、异常脑电图
（一）广泛异常
1 ．边缘状态① 。波频率范l - jjj 超过2 Hz ；② 。波波幅两侧不对称超过30 呢；③ 额部低波幅散在O 波稍增多，有时其波幅超过枕部a 波；④ 日波增多，波幅l 项达30 一5 。林V ；③ 。波幅增高超过150 林V ，临床见于lf - i 常健康人的变界和某些因索影响下，如药物、过度疲劳、轩度低血糖、精神紧张等．也见可几～珍一1 卜神经系统疾病2 。轻度异常于。波频率范［- ljJ 超．过ZH , ，两侧部对称，SH ：。波增多，两侧波幅路超过30 铸，‘仁理反咙不明撇或不对称；忿日波增多，波幅可达50 一l ( ) ( ）林＼；粤’o 波增多，；皮幅叮达50 一10 〔 ）林、’, 呈阵发性出现：、劝6 波增多、散在；份出现少址散在异常波：临床意义与边缘状态t [ 1 同，还。IJ 一见一｝几某典疾病早期或恢复期：3 ．中度异常厂l : ＝。波频率变慢．以8 Hz 为主或。波消失；② 。波频率及波幅明显不讨称；界，额濒部有阵发性高幅a 波节律，而枕部较少（( ，波前移）。泛化；J ，中波幅。一节律占优势；忿中波幅乙波成单个或持续出现江石，有较多异常波〔 、临床见于广泛性大脑器质性病变：, 4 ．重度异常① 。波消失或仅有少量频率很慢的。波，如SH ，。波散在；· ② 广泛性中高幅。波一｝, J －律或右波一节律，其I ' ll ］火以高波幅p 波；宜异常波呈节律出现或反复爆发出现；④ · 周期现象或爆发抑制：见于严重而广泛的皮层或皮层万病变。
（二）局限性异常
1 , 5 波病灶病理波主要以吞波为主，多见于生长较快的胶质瘤、脑脓肿、脑软化等一、
2 . e 波病灶病理波以。波为主．多数以e 波和已波混合出现。多见于脑膜瘤、一早期转移瘤、硬膜下血肿等：
3 ．懒波病灶一侧。波的抑制，在病变区出现a 波频率变慢或波幅降低，多见于枕叶肿瘤，其次是良性肿瘤、硬膜外血肿等。4 ．棘波和棘慢波病灶棘波和棘慢波局限在一个脑叶者，多见于脑外伤瘫痕所致的癫痈病灶。

第7 节诱发电位

诱发电位（EP ）是中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程 中产‘1 一的生物电活动：' ’诱发”一词足对’‘自发”lflj －台川‘枢神经系统的自发电位如聪i 电图反映的是大i ] lii 皮质在无外界刺激时产生的电活动＿诱发电位足代表l } ‘枢神经系统特定状态下的生物电活动、
当感受器受到相应刺激时．子巾经冲动即ibt －着特定的神经传导路径到达中枢特定区域、神经冲功由末梢到达中枢的路径‘} ' ，在不同等级的中继站重新！I ［合，到．达L 手‘枢rtl －进行不同形式的扩散，引起各种中枢反应一由J 几一定刺激产生的神经冲动的传导路径、通路长度、传导速度与时间是相对固定的，神经冲动重新组合的中继站，到达中枢的特定部位及扩散区域，也是相对固定的．因l ( TJ 诱发电位具有比较恒定的波形、波幅和潜伏期，通过分析诱发电位的改变，即可了解障碍听发生的部位（水平）：卜1 前临床常用的有以卜几种有助一于疼痛性疾病的诊断与If 了疗：
一、视觉诱发电位
视觉诱发电位（VEP ）是在视觉刺激时从枕叶皮层或相应头顿表面记录到的诱发电位：
（一｝基本图形
目前少’一‘泛采用图像翻转刺激视觉诱发电位：’已分为旱成分与晚成分两大部分。早成分由3 个波组成．即N ．、P ．、入2 ，其中P 。为主峰；晚成分由4 个波组成，即n 一八厂八11 八下’l 乳成分上要代表枕叶皮层的电反应，与视觉传导有关；晚成分起源于广泛皮层投射区，与视觉智能有关＿
临床主要检查指标是P ．主峰波，即潜伏期在】 00nl 、左右向下的正性波，又称P ．。，: iL 常人vFP 两侧基本对称：P ．、。的潜伏期比较稳定，平均94 . Zm 。，标准差4 . 7 Ins ，代表视觉冲动在传导路径上所需要的时间；P ：、1 持续时问平均为63m 、，左右之差小寸几2 . 8 m ＊波幅个体差异很大．单纯评价波l9 . ' , 1 －价仇不大，但同一病人两 眼之差与病程不同阶段的差异则有临床意义，一般几，，波幅平均10 协V ，左右之差小于2 件＼-
（二）临床应用
异常v 且，包招：: : J - - : \ . l ’厂P 完全消失：最常见于视觉传导路径断路，如外伤性视神经萎缩、黑嵘视敏度极差一VEr 对视力小母飞0 . 1 者无诊断价值· 才p ．〔 、1 潜伏期延长及波幅降低：常见于髓鞘损伤性病变，如视乳头炎、球后视神经炎昆潜伏期正常，但波幅降低：常见于轴突损伤性病变，如视神经不完个萎缩，中毒性神经炎及视路压迫性病变：视乳头淤血、水钟肖只要尚末损伤髓鞘和轴突则\ . r EP 叮正’常－

二、脑干听觉诱发电位

脑十听觉诱发电位（BAFP ）是在听觉刺激时，从颅顶正中记录到的诱发电位
（一）基本图形
短声波刺激耳膜后，B 人EP 石：12 . 5111 、内产生7 个正波I 波：起源于听神经，1 . - －要是乳突骨内接近耳蜗冲经一节的· 段：n 波：起源于听神经的倾内段及耳蜗神经核川波：起源于桥脑上橄榄核。W 波：起源于外侧丘系：丫波：起源于中脑四最体下丘：\ . I 波：起源于丘脑内侧膝状体：训波：起源于比响皮层听放射和颗叶听中枢：
1 ．波形个体变异较大，但明显的波形成分缺如，有提示病灶的定位意义。
2 ．波幅波幅的绝对值变异较大，但波幅比率有一定实用价值。在单耳娜声刺激，强度为听阑以L 60 dB ，若n . ' ’一V 波最高峰与1 波比率小fo . 5 ，提示中枢传导通路功能障碍正常人I / V 波幅比．平均为21 . 8 ％即l / 5 左右：
3 ．潜伏期是临床最实用的可靠指标，波幅间潜伏期（IPL ）是指各波峰的间隔时问，它代表中枢传导时间，每个PL 反映中枢听觉通路上各相应阶段的神经传导速度，正常人TPI 」比较稳定，当短声刺激为80dB 时变异系数仅4 汤一8 务，而以两一耳同各波波峰潜伏期相当对称，当听觉下降至消失时，各波消失的顺序为11 、班、W 、竹、I 、＼. ＝。当短声刺激降至20 olR 时，丁义V 波可见：（二）临床应用
BAEP 叮作为一种客观的测听方法排除各种主观条件，不受年龄限制，聋卿、神经官能症、意识障碍者均可进行，对脑下肿瘤、多发性硬化及听神经纤维瘤等有肯定意义－
三、躯体感觉诱发电位
躯体感觉诱发电位（SEP ）是给予神经末梢刺激后在对称头皮记录的大脑皮质感觉电位：
（一）基本图形
正常SEP 是一组多相电位波，通常把向下的波用P ，向上的波用N 表示，井按其出现的先后顺序命名为Pl 、PZ 、P3 … 及入．、入：、N3 … 刺激腕部正‘」，神经的SEP ，由早、晚两个成分组成：① 早成分：直接反映丘系通路七的快传导，较少受到；11 意和意识水平的影响，故有应用价值、② 晚成分：是脑十网状结构和非特异投射系统传人引起的皮层联络区反应，由于多突触传递，所以易受功能状态的影响，难以分析、与t 成分包括外周与中枢传导两部分，其中在锁骨上窝欧勃点记录的欧勃电位、9 波有峰潜伏期和距离两个参数，可算出臂正，卜神经传导速度，通常为（7 ( j . 85 * 2 . 6 ) I 耐S 。其中经颈到头皮电位中主要负波有N . 4 与气。，、」4 一N ：〔〕的峰问潜伏期，表示中枢传导时问，通常为（5 . 95 士（) . 59 ) , , ．、，左右差上限I . 361n 、：波的峰潜伏期为主要检测指标，且重复性好．通常为（19 . 5 ，飞．4 ) 川、左右，差卜限为1 . 6m

（二｝临床应用
由十各种疾病病变部位不同，SEP 改变也不一致，目前已用于下列疾病的诊断：一二又神经痛、臂丛病变、颈椎病变、脊髓损伤、脊髓小脑变性、多发性硬化及排骨肌萎缩症二对其判断应慎重目＿必须条件恒定，密切结合临床、