第六章 疼痛的治疗

第l 节神经阻滞疗法

利用神经阻滞为k 的方法治疗疼痛，称为神经阻滞疗法：神经阻滞，是指将药物注人于脑脊髓神经节、丛或脊神经、交感神经节等神经内，或用物理、化学方法，或将针一穿刺于神经，阻断神经传导功能－
广义L 讲，神经阻滞分为化学性和物理性两大类。化学性有局麻药和神经破坏药两种：在局麻药卜｝, ，常用浓度为可逆性阻滞。高浓度的局麻药以及酒精、酚等神经破坏药为接近非可逆性（永久性）阻滞一，物理性有加热、加压、冷却3 种，这3 种也是非可逆性阻滞。加热到80 ℃ 为电凝法，冷却到一8 ( ) ‘℃ 为冷冻阻滞，对而肌痉挛用“加压”，即采用面神经穿刺压迫法：
为手术、检查目的进行时，称为麻醉，例如硬膜外麻醉；为治疗目的进行时，称为阻滞，例如硬膜外阻滞。蛛网膜～卜隙的阻滞、麻醉亦然。目前常用的神经阻滞约有40 余种：

一、神经根阻滞

｛一）蛛网膜下隙阻滞
将药物往人于蛛网膜下隙，阻断神经根的传导，称为蛛网膜下隙阻滞。

．疼痛诊断治疗一手册．

在疼痛治疗上用本法的目的，是将少星的酒精或酚等神经破坏药注人于蛛网膜下隙，以半永久性、选择性地阻断感觉神经为主的后根。这种方法成功时，可获满意效果，但失败时，不仅疼痛得不到改善，反血在注入部的脊髓出现横断症状或永久性运动神经麻痹等重症合并症，因此不，' ｛一轻易从事。在进行蛛网膜卜隙注人破坏药疗法前，向病人或其家属交代清楚具体力一法、合并症等问题，必要时采取在刻意书卜签字等方式之后．进行操作。
1 ．解剖生理
〔 l ）皮肤分节乳头连线为T 。；剑突为T 。＿: ；脐水平为几。；腹股沟为［』 。，大腿前面水平为L ：一3 ，其余详见图6 一1 。
( 2 ）判断脊椎棘突位置的方法① 最高的位置狱隆起的棘突为第7 颈椎；② 连接左右肩脚冈的连线相交的棘突为第3 胸椎；③ 连接左右肩脚骨下端的连线为第7 月旬椎；① 左右骼峪连线所经过的脊椎是第4 腰推或第4 、5 腰椎棘突间隙、
( 3 ）脊柱弯曲脊柱呈生理弯曲，在仰卧位时，第2 腰椎最高，第5 胸推最低，因此经L3 向头端注人重比重药物后取水平仰卧位时，药液扩散到第5 胸椎高度。
( 4 ）蛛网膜下隙是一蛛网膜与软脊膜之间的腔，装有脑脊液。蛛网膜下隙上至脑室下至第2 髓孔。脊髓在新生儿终止于第3 腰推，在成人终止于第1 腰椎下缘。
( 5 ）神经根脊髓分出神经根，在各分节水平上，前根由3 一4 条丝构成，离开前角，后根由6 一10 条丝构成，进入后外侧沟。前后两者各形成一条根，后根形成脊神经节，与前根汇合后，出离椎间孔，脊髓下端变成圆锥，由此分出的神经根．前根与后根紧密附着形成马尾。
( 6 ）脊椎和脊髓的关系在颈椎卜部两者的分节相互一致，但到尾椎脊髓分铃比对应的脊椎高』 脊神经共计为31 对，颈神经8 又寸，胸神经12 又· 】 一，目要神经5 又寸，髓神经5 义寸，尾神经l 对。

 ( 7 ）软脊膜包裹脊髓，即紧贴于脊髓表面：在此外面有蛛网膜、硬脊膜．袖套干介髓根周l 断的延伸至椎间孔，在离jl - －椎间孔后，作为神经十外膜延续走行
( 8 ）脑脊液川脊椎管腔中有2 。一30 . 111 ；② · 比重为」．( ) 06 ( 1 . 003 一1 . ( ) ( ) 9 ) ；冬了pH7 . 3 一7 . 4 （较动脉血低）；① 侧卧位的压力0 . 98 一1 . 47 kPJI ．坐位的压力1 . 96 一2 . 94 kl , a ；⑤ 分泌和吸收：脑脊液来自侧脑亨，l ( ll －不在椎管腔内分泌，从蛛网膜绒毛吸收后人静脉：侧脑室脉络丛的分泌量为梅日sf ) o 一750 司，其‘! ，究竟多少量环流于椎管内，尚不清楚〔』
( 9 ）麻醉作用的机理注人J 飞蛛网膜下隙的麻醉药，作用于无鞘膜的神经根，尤其是作用于延伸至椎间子L 的根周【 司之后起作用。现知高浓度药物以及神经破坏药，部分也作用于脊髓本身而起作用。这种作用按神经纤维的粗细顺序．由细至粗起作用，亦即交感神经纤维先被阻断，出现血管扩张、发汗停1 卜、肠管收缩等症状，温觉消失，对针刺的疼痛消失。其次运动神经被阻断，深部知觉消失。血管扩张的范围常比无痛域更广：这种阻断一般待注人麻药后20 : nir 、LAJ 定、
2 ．用于疼痛治疗的蛛网膜下隙阻滞
( l ）普通脊髓麻醉主要是用干疼痛部位的诊断、判断破坏药应用后可能获得的结果、合并症。．有一时用高浓度麻醉药（例如，l ％奴白卡因，即NuPe 、aine ）来达到细神经纤维的麻痹。灯2 ）全脊麻脊髓神经领域的难治性疼痛，用1 . 5 ％片波卡因10 一20ml 进行全脊麻时，获得治疗效果
对头面、预、上肢疾病，选择C4 一TZ 椎间隙穿刺，对腰、下肢疾病，选择腰推间隙进行穿刺「侧卧位下采取直人法穿刺，将上述药液30 ? 605 内注完：注人局麻药后，观察呼吸，做纯氧人工呼吸：

并发症：① 脊髓及神经损伤；② 老年人有低血压。
( 3 ）蛛网膜下隙后根阻滞适应证：恶性肿瘤或带状疙疹后神经痛等难治性疼痛时，选择性地只把破坏药作用于后根，保留运动、交感两个神经功能，下述情况为最佳的适应证：① 偏侧性且由几根神经根支配的局限性疼痛；② 从腰髓向头侧的脊神经支配为好，而在脊髓圆锥，只阻断后根较难做到；③ 脊椎或脊髓本身发出的疼痛，效果不佳。后根阻滞的理论依据：图6 一2 所不，利用神经破坏药的比重关系，只阻滞后根，在中段胸髓以下有时未能按理论达到目的，95 凭一99 锐乙醇在38 ℃ 时的比币．为（) . 78 - 0 . 79 ，比脑脊液比重1 . 0