内容开始：
06 轻，！月此在0Ji ] －脊液中向体位较高的部位流动。与此相反，当把5 ％一7 ％酚甘油注入于蛛网膜下隙时，因为其比贡为1 . 25 ，所以向体位较低的部位流动；l - －下沉。溶液的流动扩散方式与注人的速度有很密切的关系，缓慢宇｝；人时按卜述规律流动，担快速11 - －人时，则取乱流动的方式，其扩散无一定的规律J 性，注速须缓慢
蛛网膜下隙穿刺部位：根据神经学检介方式确定应阻滞哪～段神经分节，拜确定为达此｝！的亩从哪个椎间隙进行穿刺。例如，拟阻断T ：脊髓后根时，于f , ＿。椎问隙进行穿刺：
本法与脊椎麻醉不同，一般在棘突问隙狭窄的部位穿刺，很难取穿刺容易的屈曲位，因而穿刺常有一定的困难，必要时可借X 线帮助下进行操作
操作：用9 。n 飞长的7 号腰麻穿刺针进行穿刺。先摆好体位，用酒精时取45 “半俯卧位，用酚甘油时取45 。半仰卧位，并牢固地固定于手术台的同时，调节手术台以便于穿刺。
于穿刺部位做局麻后进行穿刺，一般采用直人法穿刺。选择2 一3 处进行穿刺，例如，拟阻滞的平面涉及内脏的TS 一‘r 〕 2 范围时，选用三根针一，经T4 一5 、T 。7 、T ，一9 间隙进行穿刺，每处缓慢注人0 . 3ml 酚甘油，总量lml 以下为宜：每注人0 . 6 耐，ljJ 一阻滞】 一2 分节。注人乙醇0 . 5 间，叮阻滞上下2 个分节，阻滞节段数较多时，应在多个穿刺点穿刺，每处剂量控制在0 . sml 以下。注人药物后，保持一定时帕lj 的原体位，酚甘i 山为lh ，乙醇为30 min 。
效果：后根变性充分时，叮持续3 一4 个月的止痛效果，当脊神经节受破坏时，可达到半永久性止痛效果。
然而药物被脑脊液稀释、扩一散或体位改变等因素的影响下，神经根、节的药物渗透情况有许多个体差异．其止痛效果也有例外当止痛效果不满意时，l 周后可以重复进行。
合并症：（驴头痛：大部分自然转好，不需处理：② 粘连性蛛网膜炎：使第二次穿刺时确认蛛网膜下隙感j [ j 困难：③ 膀胧直肠障碍：在腰骸部以下进行时发生．在腰骸部以l 一很少发生，即使发生也待数天至l 周后恢复：④ 运动麻痹：在预部、腰髓部进行时，上肢、下肢可发生运动麻痹，但经数周至l 个月后，大部分恢复，在操作前应先告诉病人或家属－
禁忌证：① 肿瘤本身发生在脊髓或涉及椎体者；② 疼痛范伟｝非常广者；③ 疼痛需用安眠药控制才入睡者；① 疼痛部位难以用解剖学观点解释，巨经常有变动者。
f 二）硬膜外阻滞
将局麻药等药物注入硬膜外腔，该药物与神经结合后产生末梢神经阻滞，称为硬膜外阻滞二硬膜外阻滞在疼痛治疗巾应用范围甚J " ，且有效：其特征是：① 用减量的方式可以达到一次注入阻滞广‘范围脊神经乃至小分节阻滞；② 用调节麻醉药浓度的方法既可以应用于手术，也可以应用于治疗；③ 用导管连续法叮以延长生效时问；④ 脊神经支配范围内的任何部位均可）．认用；⑤ 阻滞后不遗留永存的合并症；⑥ 可以重复进行阻滞、
1 ．解剖生理（图6 一3 ）使膜外腔位J : －椎管中，系夹在覆盖椎管内面的骨膜、后纵韧带以及黄韧带和硬膜之间所包l 司的腔隙，内有疏松结缔组织、血管、脂肪组织。上端延仲到枕骨大孔，下端终止于覆盖骸裂孔的骸尾韧带：脊神经根（赤裸的）到了硬膜外腔后被鞘膜所包裹，变成神经干，出离椎间孔经脊椎旁分布到末端体表。因受胸腔内压的影响，硬膜外腔呈负压，这种负压在胸段较显著，但在腰段多半不明显，随着年龄的增加也不显著，与椎间孔的纤维化有关：
硬膜外腔在前面较窄，是由于后纵韧带密着所致，在脊椎后面则较宽。在后侧硬膜至黄韧带的趴离，在颈椎很狭窄．1 . 0 - 1 . 5 Inm ，到中部胸段较宽，3 一4 : , rl ] ，到第2 一3 腰椎最宽 6 mm 。硬膜外腔容积宽度，随年龄增加而来的椎管、椎间孔纤维化和变形、妊娠等腹压上升而致的静脉淤血所变窄．并且注人的麻醉药更易扩散：
硬膜厚度，越靠近头侧越厚，越靠尾侧越变薄，因此在腰部虽然硬膜外腔较大，但因硬脊膜薄而易于穿破
2 ．麻醉药注人于硬膜外腔后的效果通过下述两个途径发挥麻醉效果。
( l ）通过硬膜外腔的硬膜鞘，作用于鞘内的神经根和神经节。( 2 ）通过硬脊膜移至脊髓中，与蛛网膜卜隙阻滞同样的机制起麻醉作用：
3 ．硬膜外阻滞常用药物
( 1 ）局部麻醉药注人硬膜外腔的药物，以穿刺部为「11 心向七下扩散，用药浓度以利多卡因、卜波卡因为例，手术时的麻醉选用2 % ，疼痛治疗时为分离阻断｝］的选用0 . 5 ％一1 % ，最常用：剂量以每脊神经分节j . 0 一2 . 0111 ］为宜，但不是绝对的，当腹压、胸压h 升的疾病时可加减，用在麻醉时加20 万，1 的肾、巨腺索。( 2 ）高渗盆水用麻醉药只能获得暂时性效果的难治性疼痛病人，可用高渗盐水。于10 ％一20 ％盐水10 ml 加丁～片因粉末】 O mg ，待溶解后注人。也可先注人2 ％利多卡因2 初，待5 。，i 。1 后冉注人10 ％盐水10n 月。
( 3 ）类固醇疼痛原因为神经炎时，单独或与麻醉药混合之后注人，种类有氢化可的松、泼尼松等制利
( 4 ）神经破坏药可用低浓度药物，以乙醉为例，常用50 铸以下的乙醇。
4 ．硬膜外阻滞的操作
( l ）准备用具① 器械车。② 硬膜外包，包括如下用品（这些用品、布料均经高压灭菌）：肠uhy 针17 号里个或22 号针（现相当9 号）］个，常另行灭菌和保管；玻璃注射器5 nll 和Zml 各1 个，20 mll 个；注射针7 号、6 . 5 号各1 个；小布单；纱布5 个（双折）；药杯2 个（1 个为局麻药用，，个为生理盐水用）；消毒棉球用皿；钳子l 个；硬膜外导管（临用时添加）J ③ 血压表、输液瓶或袋及架、升压药、安定、简易呼吸器或麻醉机，由于与手术时的麻醉不同，故准备最需要的东西：
( 2 ）操作
l ）体位：背部皮肤与床成直角，使病人崛膝弯腰，两肩脚骨要保持对称均衡，根据操作者的习惯取右或左侧卧位，据侧卧位的高度调节枕头的高度，助手要根据操作者的意图帮助摆好体位。2 ）皮肤消毒：用5 ％碘配及75 ％酒精进行皮肤消毒，或用其他药物进行消毒：
3 ）穿刺法：根据疼痛部位选择穿刺点分为以下3 种穿刺法：① 直人法：多用一J 二目要部或颈部穿ililJ ，根据操作者的习惯也可用于胸椎部穿刺：摆好休位后，先做皮肤、皮下、棘间韧带局麻，用穿刺针刺人棘突中间，进至棘I ' l 叮韧带2 ml 注射器里盛满敖水后，接至穿刺针，用右手持注射器加压的同时，用左手持好穿刺针，与右手配合共同协力推进，当越过黄韧带之后．右手注射器的抵抗消火（抵抗消失法）[ & ］定穿刺钊一后汁人局麻药2 , ul ，待2 min 确认无蛛网膜下隙伟I ［滞现象后．把剩余的局麻药根据需要注人（｝钊6 - 4 ）② 侧人法：' { l 段及下段响椎的脊椎棘突间隙较窄井且斜度大，因而直人法不太适宜，尤在老年人脊椎常有变形、棘问韧带钙化现象，遇此情况，常选用侧人法〕用同样的穿刺针，从正纵线旁开0 . 8 cm ，与矢状面相平行的方向刺人穿刺针，针尖达椎弓后看其深度，然后将针拔至皮下，再改变方向，向中线方向刺人，确认抵抗消失而人硬膜外腔③ 连续法：这是常用的方法，用勺形T 。。，hy 钊进行穿刺，与单次法一样用阻力消失法确定进至硬膜外腔，先注人2 一sml 生理盐水或麻醉药，然后置入连续硬膜外导管，并且拔出穿刺针，在硬膜外腔留管长度为3r或金霉素软膏．用纱布、胶布牢固地LkJ 定，将导管末端固定在上腹部体表一般用言管与外界空气隔绝，预防感染．、有条件时，泞管末端安上过滤器后再做固定最理想。根据病情和需要注人药物。（三）骼管阻滞
能管阻滞也有单次法和连续法：单次法叮用7 号短针进行，若拟用私稠的药物吸如泼尼松混台液）时不易推注药物，改用9 号针较合适：连续法要选用
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