内容开始：
第六章 疼痛的治疗
第l 节神经阻滞疗法
利用神经阻滞为k 的方法治疗疼痛，称为神经阻滞疗法：神经阻滞，是指将药物注人于脑脊髓神经节、丛或脊神经、交感神经节等神经内，或用物理、化学方法，或将针一穿刺于神经，阻断神经传导功能－
广义L 讲，神经阻滞分为化学性和物理性两大类。化学性有局麻药和神经破坏药两种：在局麻药卜｝, ，常用浓度为可逆性阻滞。高浓度的局麻药以及酒精、酚等神经破坏药为接近非可逆性（永久性）阻滞一，物理性有加热、加压、冷却3 种，这3 种也是非可逆性阻滞。加热到80 ℃ 为电凝法，冷却到一8 ( ) ‘℃ 为冷冻阻滞，对而肌痉挛用“加压”，即采用面神经穿刺压迫法：
为手术、检查目的进行时，称为麻醉，例如硬膜外麻醉；为治疗目的进行时，称为阻滞，例如硬膜外阻滞。蛛网膜～卜隙的阻滞、麻醉亦然。目前常用的神经阻滞约有40 余种：
一、神经根阻滞
｛一）蛛网膜下隙阻滞
将药物往人于蛛网膜下隙，阻断神经根的传导，称为蛛网膜下隙阻滞。
．疼痛诊断治疗一手册．
在疼痛治疗上用本法的目的，是将少星的酒精或酚等神经破坏药注人于蛛网膜下隙，以半永久性、选择性地阻断感觉神经为主的后根。这种方法成功时，可获满意效果，但失败时，不仅疼痛得不到改善，反血在注入部的脊髓出现横断症状或永久性运动神经麻痹等重症合并症，因此不，' ｛一轻易从事。在进行蛛网膜卜隙注人破坏药疗法前，向病人或其家属交代清楚具体力一法、合并症等问题，必要时采取在刻意书卜签字等方式之后．进行操作。
1 ．解剖生理
〔 l ）皮肤分节乳头连线为T 。；剑突为T 。＿: ；脐水平为几。；腹股沟为［』 。，大腿前面水平为L ：一3 ，其余详见图6 一1 。
( 2 ）判断脊椎棘突位置的方法① 最高的位置狱隆起的棘突为第7 颈椎；② 连接左右肩脚冈的连线相交的棘突为第3 胸椎；③ 连接左右肩脚骨下端的连线为第7 月旬椎；① 左右骼峪连线所经过的脊椎是第4 腰推或第4 、5 腰椎棘突间隙、
( 3 ）脊柱弯曲脊柱呈生理弯曲，在仰卧位时，第2 腰椎最高，第5 胸推最低，因此经L3 向头端注人重比重药物后取水平仰卧位时，药液扩散到第5 胸椎高度。
( 4 ）蛛网膜下隙是一蛛网膜与软脊膜之间的腔，装有脑脊液。蛛网膜下隙上至脑室下至第2 髓孔。脊髓在新生儿终止于第3 腰推，在成人终止于第1 腰椎下缘。
( 5 ）神经根脊髓分出神经根，在各分节水平上，前根由3 一4 条丝构成，离开前角，后根由6 一10 条丝构成，进入后外侧沟。前后两者各形成一条根，后根形成脊神经节，与前根汇合后，出离椎间孔，脊髓下端变成圆锥，由此分出的神经根．前根与后根紧密附着形成马尾。
( 6 ）脊椎和脊髓的关系在颈椎卜部两者的分节相互一致，但到尾椎脊髓分铃比对应的脊椎高』 脊神经共计为31 对，颈神经8 又寸，胸神经12 又· 】 一，目要神经5 又寸，髓神经5 义寸，尾神经l 对。
( 7 ）软脊膜包裹脊髓，即紧贴于脊髓表面：在此外面有蛛网膜、硬脊膜．袖套干介髓根周l 断的延伸至椎间孔，在离jl - －椎间孔后，作为神经十外膜延续走行
( 8 ）脑脊液川脊椎管腔中有2 。一30 . 111 ；② · 比重为」．( ) 06 ( 1 . 003 一1 . ( ) ( ) 9 ) ；冬了pH7 . 3 一7 . 4 （较动脉血低）；① 侧卧位的压力0 . 98 一1 . 47 kPJI ．坐位的压力1 . 96 一2 . 94 kl , a ；⑤ 分泌和吸收：脑脊液来自侧脑亨，l ( ll －不在椎管腔内分泌，从蛛网膜绒毛吸收后人静脉：侧脑室脉络丛的分泌量为梅日sf ) o 一750 司，其‘! ，究竟多少量环流于椎管内，尚不清楚〔』
( 9 ）麻醉作用的机理注人J 飞蛛网膜下隙的麻醉药，作用于无鞘膜的神经根，尤其是作用于延伸至椎间子L 的根周【 司之后起作用。现知高浓度药物以及神经破坏药，部分也作用于脊髓本身而起作用。这种作用按神经纤维的粗细顺序．由细至粗起作用，亦即交感神经纤维先被阻断，出现血管扩张、发汗停1 卜、肠管收缩等症状，温觉消失，对针刺的疼痛消失。其次运动神经被阻断，深部知觉消失。血管扩张的范围常比无痛域更广：这种阻断一般待注人麻药后20 : nir 、LAJ 定、
2 ．用于疼痛治疗的蛛网膜下隙阻滞
( l ）普通脊髓麻醉主要是用干疼痛部位的诊断、判断破坏药应用后可能获得的结果、合并症。．有一时用高浓度麻醉药（例如，l ％奴白卡因，即NuPe 、aine ）来达到细神经纤维的麻痹。灯2 ）全脊麻脊髓神经领域的难治性疼痛，用1 . 5 ％片波卡因10 一20ml 进行全脊麻时，获得治疗效果
对头面、预、上肢疾病，选择C4 一TZ 椎间隙穿刺，对腰、下肢疾病，选择腰推间隙进行穿刺「侧卧位下采取直人法穿刺，将上述药液30 ? 605 内注完：注人局麻药后，观察呼吸，做纯氧人工呼吸：
并发症：① 脊髓及神经损伤；② 老年人有低血压。
( 3 ）蛛网膜下隙后根阻滞适应证：恶性肿瘤或带状疙疹后神经痛等难治性疼痛时，选择性地只把破坏药作用于后根，保留运动、交感两个神经功能，下述情况为最佳的适应证：① 偏侧性且由几根神经根支配的局限性疼痛；② 从腰髓向头侧的脊神经支配为好，而在脊髓圆锥，只阻断后根较难做到；③ 脊椎或脊髓本身发出的疼痛，效果不佳。后根阻滞的理论依据：图6 一2 所不，利用神经破坏药的比重关系，只阻滞后根，在中段胸髓以下有时未能按理论达到目的，95 凭一99 锐乙醇在38 ℃ 时的比币．为（) . 78 - 0 . 79 ，比脑脊液比重1 . 006 轻，！月此在0Ji ] －脊液中向体位较高的部位流动。与此相反，当把5 ％一7 ％酚甘油注入于蛛网膜下隙时，因为其比贡为1 . 25 ，所以向体位较低的部位流动；l - －下沉。溶液的流动扩散方式与注人的速度有很密切的关系，缓慢宇｝；人时按卜述规律流动，担快速11 - －人时，则取乱流动的方式，其扩散无一定的规律J 性，注速须缓慢
蛛网膜下隙穿刺部位：根据神经学检介方式确定应阻滞哪～段神经分节，拜确定为达此｝！的亩从哪个椎间隙进行穿刺。例如，拟阻断T ：脊髓后根时，于f , ＿。椎问隙进行穿刺：
本法与脊椎麻醉不同，一般在棘突问隙狭窄的部位穿刺，很难取穿刺容易的屈曲位，因而穿刺常有一定的困难，必要时可借X 线帮助下进行操作
操作：用9 。n 飞长的7 号腰麻穿刺针进行穿刺。先摆好体位，用酒精时取45 “半俯卧位，用酚甘油时取45 。半仰卧位，并牢固地固定于手术台的同时，调节手术台以便于穿刺。
于穿刺部位做局麻后进行穿刺，一般采用直人法穿刺。选择2 一3 处进行穿刺，例如，拟阻滞的平面涉及内脏的TS 一‘r 〕 2 范围时，选用三根针一，经T4 一5 、T 。7 、T ，一9 间隙进行穿刺，每处缓慢注人0 . 3ml 酚甘油，总量lml 以下为宜：每注人0 . 6 耐，ljJ 一阻滞】 一2 分节。注人乙醇0 . 5 间，叮阻滞上下2 个分节，阻滞节段数较多时，应在多个穿刺点穿刺，每处剂量控制在0 . sml 以下。注人药物后，保持一定时帕lj 的原体位，酚甘i 山为lh ，乙醇为30 min 。
效果：后根变性充分时，叮持续3 一4 个月的止痛效果，当脊神经节受破坏时，可达到半永久性止痛效果。
然而药物被脑脊液稀释、扩一散或体位改变等因素的影响下，神经根、节的药物渗透情况有许多个体差异．其止痛效果也有例外当止痛效果不满意时，l 周后可以重复进行。
合并症：（驴头痛：大部分自然转好，不需处理：② 粘连性蛛网膜炎：使第二次穿刺时确认蛛网膜下隙感j [ j 困难：③ 膀胧直肠障碍：在腰骸部以下进行时发生．在腰骸部以l 一很少发生，即使发生也待数天至l 周后恢复：④ 运动麻痹：在预部、腰髓部进行时，上肢、下肢可发生运动麻痹，但经数周至l 个月后，大部分恢复，在操作前应先告诉病人或家属－
禁忌证：① 肿瘤本身发生在脊髓或涉及椎体者；② 疼痛范伟｝非常广者；③ 疼痛需用安眠药控制才入睡者；① 疼痛部位难以用解剖学观点解释，巨经常有变动者。
f 二）硬膜外阻滞
将局麻药等药物注入硬膜外腔，该药物与神经结合后产生末梢神经阻滞，称为硬膜外阻滞二硬膜外阻滞在疼痛治疗巾应用范围甚J " ，且有效：其特征是：① 用减量的方式可以达到一次注入阻滞广‘范围脊神经乃至小分节阻滞；② 用调节麻醉药浓度的方法既可以应用于手术，也可以应用于治疗；③ 用导管连续法叮以延长生效时问；④ 脊神经支配范围内的任何部位均可）．认用；⑤ 阻滞后不遗留永存的合并症；⑥ 可以重复进行阻滞、
1 ．解剖生理（图6 一3 ）使膜外腔位J : －椎管中，系夹在覆盖椎管内面的骨膜、后纵韧带以及黄韧带和硬膜之间所包l 司的腔隙，内有疏松结缔组织、血管、脂肪组织。上端延仲到枕骨大孔，下端终止于覆盖骸裂孔的骸尾韧带：脊神经根（赤裸的）到了硬膜外腔后被鞘膜所包裹，变成神经干，出离椎间孔经脊椎旁分布到末端体表。因受胸腔内压的影响，硬膜外腔呈负压，这种负压在胸段较显著，但在腰段多半不明显，随着年龄的增加也不显著，与椎间孔的纤维化有关：
硬膜外腔在前面较窄，是由于后纵韧带密着所致，在脊椎后面则较宽。在后侧硬膜至黄韧带的趴离，在颈椎很狭窄．1 . 0 - 1 . 5 Inm ，到中部胸段较宽，3 一4 : , rl ] ，到第2 一3 腰椎最宽 6 mm 。硬膜外腔容积宽度，随年龄增加而来的椎管、椎间孔纤维化和变形、妊娠等腹压上升而致的静脉淤血所变窄．并且注人的麻醉药更易扩散：
硬膜厚度，越靠近头侧越厚，越靠尾侧越变薄，因此在腰部虽然硬膜外腔较大，但因硬脊膜薄而易于穿破
2 ．麻醉药注人于硬膜外腔后的效果通过下述两个途径发挥麻醉效果。
( l ）通过硬膜外腔的硬膜鞘，作用于鞘内的神经根和神经节。( 2 ）通过硬脊膜移至脊髓中，与蛛网膜卜隙阻滞同样的机制起麻醉作用：
3 ．硬膜外阻滞常用药物
( 1 ）局部麻醉药注人硬膜外腔的药物，以穿刺部为「11 心向七下扩散，用药浓度以利多卡因、卜波卡因为例，手术时的麻醉选用2 % ，疼痛治疗时为分离阻断｝］的选用0 . 5 ％一1 % ，最常用：剂量以每脊神经分节j . 0 一2 . 0111 ］为宜，但不是绝对的，当腹压、胸压h 升的疾病时可加减，用在麻醉时加20 万，1 的肾、巨腺索。( 2 ）高渗盆水用麻醉药只能获得暂时性效果的难治性疼痛病人，可用高渗盐水。于10 ％一20 ％盐水10 ml 加丁～片因粉末】 O mg ，待溶解后注人。也可先注人2 ％利多卡因2 初，待5 。，i 。1 后冉注人10 ％盐水10n 月。
( 3 ）类固醇疼痛原因为神经炎时，单独或与麻醉药混合之后注人，种类有氢化可的松、泼尼松等制利
( 4 ）神经破坏药可用低浓度药物，以乙醉为例，常用50 铸以下的乙醇。
4 ．硬膜外阻滞的操作
( l ）准备用具① 器械车。② 硬膜外包，包括如下用品（这些用品、布料均经高压灭菌）：肠uhy 针17 号里个或22 号针（现相当9 号）］个，常另行灭菌和保管；玻璃注射器5 nll 和Zml 各1 个，20 mll 个；注射针7 号、6 . 5 号各1 个；小布单；纱布5 个（双折）；药杯2 个（1 个为局麻药用，，个为生理盐水用）；消毒棉球用皿；钳子l 个；硬膜外导管（临用时添加）J ③ 血压表、输液瓶或袋及架、升压药、安定、简易呼吸器或麻醉机，由于与手术时的麻醉不同，故准备最需要的东西：
( 2 ）操作
l ）体位：背部皮肤与床成直角，使病人崛膝弯腰，两肩脚骨要保持对称均衡，根据操作者的习惯取右或左侧卧位，据侧卧位的高度调节枕头的高度，助手要根据操作者的意图帮助摆好体位。2 ）皮肤消毒：用5 ％碘配及75 ％酒精进行皮肤消毒，或用其他药物进行消毒：
3 ）穿刺法：根据疼痛部位选择穿刺点分为以下3 种穿刺法：① 直人法：多用一J 二目要部或颈部穿ililJ ，根据操作者的习惯也可用于胸椎部穿刺：摆好休位后，先做皮肤、皮下、棘间韧带局麻，用穿刺针刺人棘突中间，进至棘I ' l 叮韧带2 ml 注射器里盛满敖水后，接至穿刺针，用右手持注射器加压的同时，用左手持好穿刺针，与右手配合共同协力推进，当越过黄韧带之后．右手注射器的抵抗消火（抵抗消失法）[ & ］定穿刺钊一后汁人局麻药2 , ul ，待2 min 确认无蛛网膜下隙伟I ［滞现象后．把剩余的局麻药根据需要注人（｝钊6 - 4 ）② 侧人法：' { l 段及下段响椎的脊椎棘突间隙较窄井且斜度大，因而直人法不太适宜，尤在老年人脊椎常有变形、棘问韧带钙化现象，遇此情况，常选用侧人法〕用同样的穿刺针，从正纵线旁开0 . 8 cm ，与矢状面相平行的方向刺人穿刺针，针尖达椎弓后看其深度，然后将针拔至皮下，再改变方向，向中线方向刺人，确认抵抗消失而人硬膜外腔③ 连续法：这是常用的方法，用勺形T 。。，hy 钊进行穿刺，与单次法一样用阻力消失法确定进至硬膜外腔，先注人2 一sml 生理盐水或麻醉药，然后置入连续硬膜外导管，并且拔出穿刺针，在硬膜外腔留管长度为3r或金霉素软膏．用纱布、胶布牢固地LkJ 定，将导管末端固定在上腹部体表一般用言管与外界空气隔绝，预防感染．、有条件时，泞管末端安上过滤器后再做固定最理想。根据病情和需要注人药物。（三）骼管阻滞
能管阻滞也有单次法和连续法：单次法叮用7 号短针进行，若拟用私稠的药物吸如泼尼松混台液）时不易推注药物，改用9 号针较合适：连续法要选用Tuohy 钊－
＿取侧卧位或俯卧位如果取俯卧位时腹下置人枕头，双下肢伸直，足跟朝外；取侧卧位时，要低头弯腰，两手抱膝。
于骸裂孔处，用7 弓普通针头，垂直皮向或稍朝向头端，快速进针，当越过骸尾切带时有阻力消夫感，注气无抵抗，皮下无气串，说明钊· 尖已进人骸管（图6 一5 )
先注人5 耐试验剂量的麻醉药或治疗用混合液，肯定钊尖确定不在皮下或蛛网膜卜隙后，注人1 ％利多卡因10 一15 nl 工或0 . 5 ％布比卡因10 ～巧ml ，也可使用治疗性
用场号针头，头向穿刺：
所用局麻药量的多少，阻滞范围也不相同，5 耐为肛门、会阴，10 ml 为大腿后部，201111 为股前部．但是腰椎下端部麻醉药的浸润较困难。
（四）硬膜外及骸管阻滞的适应证和并发症
1 ．适应证
( l ）手术或诊断性｛1 的
( 2 ）腰痛、坐骨神经痛
( 3 ）伴有卜肢血循环障碍的疼痛，例如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎：
〔 4 ）急性胰腺炎、月H 结石发作等腹部内脏痛：
〔 5 ）癌肿末期疼痛无法控制者。
( 6 ）术后疼痛：
( 7 ）带状疤疹及带状厄疹后神经痛一、
( 8 ）其他，如外伤性颈部综合征、颈肩手综合征、胸廓出口综合征、尿路结石、褥疮、下肢溃疡等多种疚病
2 ．并发症
( l ）硬膜、蛛网膜穿破常与操作失误有关，在穿刺时见脑脊液外流是其客观依据＿声70 ％一80 ％病例出现头痛、恶心。处理上除安静、输液、腹带等措施之外，硬膜外腔注人自家血10 耐可减轻症状。
( 2 ）全脊麻穿破硬脊膜、蛛网膜后在没发现的情况下注人大量局麻药所致：主要症状是全身无痛，低血压、意识消失、呼吸停止等：治疗包括吸氧、气管插管人工呼吸、静脉输液、升压药等措施。
( 3 ）药物进人血节内出现毒性反应．应注意防止发生。( 4 ）血压下降叮用麻黄碱、甲氧胺、新福林等升压药物：老年人更易发生，操作前愉注乳酸钠Ringer 液或用少量的升压药 带状疤疹、癌性疼痛在老年人多见，且脱水的情况较多，应注意局麻药浓度和hlj 举，最好在饭后或摄取充分的水分后进行操作‘。( 5 ）恶心呕吐耳针隔穴常有效，必要时吸氧少仁针对低血压处理后可见疗效．:
( 6 ）呼吸抑制吸氧及人I - －呼吸，等待局麻药的作用消失。( 7 ）脊髓前动脉综合征常见于老午人，常因低血压时间过长而发生，尽可能避免发生低血压－
( 8 ）硬膜外导管拔管困难、折断残留人多数是无害的。当拔管有阻力时不应猛拉，使病人取与穿刺时同样的屈膝位，则易于拔出、一旦折断残留，从残端注人美族色索后进行切开术取出( 9 ）插管部的组织反应长期留置硬膜外导管的病例，注人药物时出现剧烈疼痛，是因为异物‘导管）的存在，在周围组织出现纤维性局部反应，注药又引起硬膜伸展，或由于导管尖端缓慢移到椎间孔附近：此时拔出导管1 on 左右改变尖端位置，或减慢注药速度则可以减轻疼痛r .
( 10 ）硬膜外腔感染原因有其他部位原发感染灶血行传播、穿刺针和导管污染、局麻药污染、皮肤消毒不彻底等。针对此应做到：① 经常消毒插管部；② 涂上抗生素软膏；③ 用薪着性好、通风好的胶布；④ 安上过滤装置：疑有感染时，须做导管细菌培养，并给予大量抗生素。若有脊髓症状，应尽早进行椎弓切除术，解除脓肿压迫脊髓。门诊病人最好不留置一导管
（五）能孔阻滞（图6 一6 )
1 ．解剖骸骨是由5 个骸椎构成的一二角形骨，夹在两个骼骨之间，第l 箭推的上关节突与第5 腰椎的卜关节突形成关节。第5 骸椎的下关节突向下延伸，变成散角，从后背看时，由其他脊椎骨棘突样的骨在上下融合，成为箭骨峪而居于‘中央，在它的两侧各有4 个孔，称为骸后孔，直径约1 。m ：这些孔到骸骨之前面（腹侧面），称为骸前孔。箭神经有5 . ＿、共5 个，在出离脊髓后分为前
2 ．操作
( l ）体位俯卧，燃前卜棘下垫枕，也可在侧卧位下进行操作。
( 2 ）穿刺点骼后上棘内侧l , ' ln 、卜方Icm 处有S ：的髓后子乙：
( 3 ）能角外侧l 门n 、上方l 二n 处有54 的既后孔，在5 卫髓后孔和S 。骸后孔连线‘{ , ：点吸，有53 散后孔
( 4 ) 5 ．骸后孔位于连接这些点的线上，亦即位于s ：定标点上方1 , 5 一2 cm 处：
( 5 ）用6 om 长7 号针，做皮丘，在预定散孔处与皮肤垂直处进针，在1 . 5 一3 门n 深度上能触到髓骨后面，再推进l , 5 on 就能到 达散后孔：
( 6 ）抽吸试验｝补性，可注人局麻药5 , : J
3 ．适应证
( l ）骸部、肛门、会阴部癌性疼痛，尤其局限于S 〕 、52 者：( 2 ）坐骨神经痛，尤其是前列腺癌听致者
( 3 ）脊髓损伤引起的疼痛、下一半身麻痹、截瘫。
｛六）脊椎椎间关节阻滞
脊椎椎间关节阻滞少｝一非能准确阻断神经的方法，{ H 与神经阻滞同样的手法用麻醉药进行操作，应用于腰痛治疗，很多腰痛来自椎间关节
1 ．解剖脊椎运动，』 龙其是回转、旋转，主要是在颈椎和腰椎进行，如果这些关节障碍时即可引起疼痛、尤在颈、腰椎下段更突
侧成45 。角，这就是在X 线照片卜关节裂隙平行体轴的理由。
椎间关节位于棘突下缘水平线上与尾侧近下一椎骨形成的关竹．在此线上离正纵线1 . 5 一2 . 0 Cnl 处为穿刺点（图6 一7 ）、
椎间关节腹侧面沟成了各椎间孔后壁，传导感觉的神经出离该椎间孔，该处分布着脊伸经后支的第l 支。椎间关节的其他构造与其他滑液膜关节相同、
2 ．操作
( l ）体位坐位，轻度前属：
( 2 ）消毒皮肤，经上述穿刺点局麻皮肤、皮下组织、肌肉：( 3 ）取4 ' 5 一6 0111 长穿刺针一，衔接5 一m ml 注射器，在上述穿刺点匕刺人，角度要和皮肤垂直方一向。
( 4 ）进针4 。【 ：左右时，能触到该腰推的下关节突，注人少量麻醉药后，将针拔至皮下，然后再在同一水平面上向外侧刺针一，深度等于前次或比此更深2 一3 。，: n ，触到韧带样抵抗的1 司时，针进人关节腔内。
( 5 ）抽吸试验，注人麻醉药二甸关节注入1 ％利多卡因（或卡波卡因）sm 双包括在穿刺过程中用过的药物在内），急性发作者加用激素。
3 ，适应证
( l ）自行动作时增强的急、慢性腰痛J
( 2 ）关节源性腰痛、根性刺激症状者。此类病人常在伸腿抬高时有腰部疼痛及臀中肌压痛（臀上神经支配区）。
( 3 ) X 线上呈腰椎变形，或合并分离症者：
( 4 ）经硬膜外阻滞疗法效果不佳或治疗后仍有疼痛者。
二、神经丛阻滞
（一）腰大肌肌沟阻滞
腰大肌肌沟阻滞，实际L 亦属神经丛阻滞，系用“后人”接近法将穿刺针刺人腰大肌肌沟内，使注人的局麻药沿该肌沟扩散，除阻滞腰骸丛有关的神经外，还阻滞股外侧皮神经、股神经、生殖股神经、闭孔神经：
1 ．解剖腰大肌肌沟是夹在腰大肌和腰大肌筋膜之间的间隙，内界为腰椎椎体．后界为同一水平的腰椎横突、横突间韧带及其肌肉和腰方肌。在本法的穿刺点水平上（见操作）腹后壁的层次，自后至前有皮肤、皮下组织、浅层腰一背筋膜、髓棘肌、深层腰背筋膜、腰方肌及其筋膜、腰人肌肌沟．腰大肌由筋膜鞘包被（图6 一8 ）〔 』
下肢的神经支配大部分由腰丛和骸丛司理，如图6 一9 所示，在玩水平的腰大肌肌沟部位，外侧是股外侧皮神经（L : _ 3 ) ，前方有股神经〔叹＿4 ）、闭孔神经（LZ _ ; ）和生殖股神经（L ．、2 ) ，内侧有腰丛和坐骨神经，后侧有自能丛来的分支。腰丛位于横突前方、腰大肌的后方。
股神经出白腰大肌的外侧，闭孔神经出自其内侧，沿着腰大肌与LS 之问的凹隙下行，闭孔神经的内侧有自玩的分支与LS 神经 会合，在同一凹隙里卜行，形成腰骸千：依此在L 。和卜椎体的横突平面，存在一组神经相互紧贴，支配下肢，自外至内侧计起分别为：股外侧皮神经、股神经、生殖股神经、闭孔神经和腰髓干。2 ．操作病人侧卧于床或手术台＿＿匕使患肢在上方，股与躯干可舒适地处于一定的弯曲。做骼岭连线，确认L3 _ 4 间隙，由此点向骸部画一正纵线，在此线3 邝、处，再向外画一横线＜与正纵线成直角），最后一线＿匕5 om 处作为穿刺点（图6 一10 ）。
取10 on 的穿刺针，作单次时用7 号针，拟作连续法时用连续硬膜外穿刺针，垂直进针，针尖方向稍向头端，使之达到横突间用20 ml 注射器内装空气，接在穿刺针上，然后再把它推进l 一2 cm ，即达腰方肌处，此时会出现肌肉和筋膜的抵抗感，有发紧的感觉。再将针推进1 。．n 时抵抗消失，证明针尖已达腰大肌肌沟中。穿刺针自皮肤进人的深度‘般为7 , : lTl 左右：穿刺成功时，病人出现异感，但不能全靠此症来判断成功与否：若有疑虑时，可改正针的位置，当达腰大肌处产生抵杭后再轻微地穿入至稍远处即可。抽吸试验证明计尖末误人血竹或蛛网膜卜隙，将20 . tll 空气注射至腰大肌叽沟处，使该间隙扩张若系连续法，则置人导管，经此注人药物：常用局麻药为1 . 5 ％利多卜因和0 . 1 ％丁卡因混合液15 一20 : , , l 注药后保持穿刺时的侧卧位5 一】 O ，、，i ，、，然后取平卧位休息。
3 ．适应证及临床应用
( l ）坐骨神经痛，门诊病人选用单次法，每天】 次，12 次为一个疗程，第1 个疗程无效者，休息5 一均天后可做第2 疗程。( 2 ）下肢叭筋膜痛：
( 3 ）下肢血栓闭锁性脉管炎。
《 二｝腹腔神经丛阻滞
1 ．解剖腹腔神经丛位于隔肌下，后腹膜下，围绕着从腹主动脉上部分出来的腹腔动脉、‘肾动脉、肠系膜卜动脉的起始部，存 在于胰腺后方、‘肾上腺的内侧－
腹腔神经丛的主要组成成分是腹腔神经节，有左右两个，位于腹腔动脉起始部两r ) jlJ ，由形态、大小各不相同的1 一4 个扁平的神经节来构成，由许多交通支相互联络一，上述的神经节进入腹腔神经丛而终止，然后又从腹腔神经丛分出许多分支，分布于瞩神经丛沮干神经丛、胃神经丛、‘肾神经丛、肾卜腺神经丛、腹主动脉神经丛、肠系膜上神经丛、肠系膜下神经丛，亦即腹腔神经丛包括交感神经的节前、节后神经纤维及向心性纤维和副交感神经的节前纤维。交感神经节前纤维由T 。一」2 分出后构成内脏神经后进人腹腔腹神经丛。另外，从LI 与L ：分出来的交感神经节前纵纤维也进入腹腔神经丛：上腹部内脏痛，即胃、胆囊、胰、肝、小肠、升结肠、横结肠、脾、肇丸、大网膜而来的向心性交感神经纤维，经腹腔神经丛进人脊髓后根，上至中枢，与疼痛密一切相关，因此这些内脏的痛症与血管痉挛，以阻断腹腔神经丛的方法可以消除，能取得半永久性效果。
从形态来看，腹腔神经丛的大小为3 《 川长、4cn ，宽（含左右），上端始于第12 胸椎，覆盖第l 腰椎的前面，下端止于第2 腰椎的上缘。其中心部是第l 腰椎，位于月吊肌腰椎部的脚之前面，这个神经丛存在于脂肪较多的疏松的结缔组织中，囚此只要针尖进人结缔组织中时，麻醉药即可很容易渗人该神经丛。
腹腔神经丛中，除交感神经之外，还有迷走神经的副交感神经纤维。
2 ．操作可以用手术的方法，从前面｝l ＝腹之后进行腹腔神经丛阻滞，即在隔肌的胸椎部之脚处脊椎两r ) llJ 软组织中注入药物。疼痛治疗中，最常用的方法是非手术手段，即在背部进行经皮腹腔神经丛阻滞，详述如下；
( I ）体位俯卧位、坐位或侧卧位：俯卧位时腹下垫枕，！击曲脊柱。．
( 2 ）穿刺点在第l 腰椎棘突上缘做标志，由此向外5 一6 臼n 处（体格大的人7 Cm ）做皮丘、皮下浸润』
( 3 ）穿刺针一长度10C 。、，体大肥胖者［2 Cm ；用7 一9 号针。( 4 ）从穿刺点进钊一，针尖稍向内侧推进，触到第l 腰椎横突，此时针人深度为3 一4 cm ,
( 5 ）针尖触到横突后，把针体上的标志物放在离皮肤6 。。处。
( 6 ）拔针至皮下，再把针尖向内侧、向上方（巧”一20 。）改变后束」入。
( 7 ）如此刺入时，针尖可越过第l 腰椎横突之上，可碰到腰椎椎体的侧面。
( 8 ）再把针拔出，将针尖方向稍向外侧刺人，此操作可重复，尽可能使针尖通过紧靠第］腰椎体的侧面：;
( 9 ）针尖紧靠着第l 腰椎侧面而穿入后，继续进针至标志物触到皮肤，针尖可达含腹腔神经丛的疏松的结缔组织内。( 10 ）抽吸试验，注人局麻药10 一15ml 二
( 11 ）拟用乙醇时，先注入局麻药10 一15Inl ，看有无效果，然后注入50 ％乙醇10 、15 间。X 线片匕针尖正确位置是在左右片子上针尖均应位卜腰推体前缘的前方1 . 5 门n 处．
3 ．适应证
( l ）腹部癌痛，如胰腺癌、胃癌、胆囊癌等。
( 2 ）腹部内脏痛急性或慢性胰腺炎、胆石症绞痛发作、胆道系统疾病。
( 3 ）胃、｝· 二指肠溃疡。
( 4 ）幽门痉挛。
( 5 ）其他，如腹腔神经丛综合征（即功能性腹部疼痛）、巨结肠。
4 ．并发症
( l ）出血。
( 2 ）局麻药毒性反应
( 3 ）血压下降需常规监测血压并在操作时静脉点滴，一员血压下降，应众即注射麻黄碱或苯肾上腺素等升压药物，操作后l h 之内常规监测血压、脉傅、呼吸，卧床休息、，观察一段时间( 4 ）蛛网膜下隙穿入：
( 5 ）乙醇阻滞有时可损伤附近的脏器、组织，并发症不少，应慎用。
（三）臂丛神经阻滞
1 ．解副臂丛由C 。＿，及『 f ．脊神经前支组成，在锁骨卜方形成上、中、下二个神经十，在锁骨卜构成后、外、内三个神经束，然后分出挠神经、尺神经、正中神经、肌皮神经分支：
到锁骨下方，臂从神经与锁骨下动脉一起走行于前斜角肌和中斜角肌中间，越过第l 肋骨出现于卜臂：锁骨下静脉在前斜角肌的前面几乎与神经、动脉平行地走行。此后，神经与动、静脉一起出现于腋窝，沿肚骨内侧走向末梢部。在此正中、挠、尺、肌皮诸神经和动、静脉一起，被包裹于坚韧的筋膜之中，在前方有胸大肌的肪骨端终止部，后方有大圆肌的肪骨端终止部‘图6 一11 ）。2 ．操作
( l ）锁骨上法（图6 一11 )
l ）体位，肩下塾枕，颈部伸直，面向健侧：在平卧时阻滞侧的肩需稍抬高，上臂自然地贴在匕半身，即可明显地暴露出锁骨上部，并且依此使神经浮出于皮下近处的表浅位上，易于穿刺操作。2 ）穿刺点，在锁骨中点卜方1 . 5m ，处，通常位于颈外静脉之上。
3 ）在穿刺点上，用指尖们及锁骨下动脉搏动
4 ）取一长约3 0 . 11 , 6 . 5 一7 号针：
5 ）经穿刺点作皮丘，对皮肤垂直，针尖稍朝下、内、后的方向
． 仰卧位，上臂、前臂和躯干与头部形成军礼的姿势〔〕 2 ）穿刺．点，在响大帆下缘上，可触知肪动脉搏动，此搏动最高腋窝点作为穿刺点、
3 ）取长约2 . 5 。· m 宇｝, 6 . 5 一7 号宇｛:
4 ）垂直进针，针尖通过包裹神经、血管的筋膜时，有突破感。5 ）先把针尖置于肤动脉前方，出现放射痛时，注人局麻药10 nll 。
6 ）拔针少许，改变方向进钊至腋动脉后方，l 社人局麻药10 间二( 3 ）斜角肌肌价TJ 沟法（图6 一13 )
图6 一玛斜角肌肌间沟法臂丛神经阻滞
l ）取仰卧位，不垫枕头，面向对侧45 。。
2 ）穿刺点，在响锁乳突肌后缘上，求一个从环状软骨高度处对气管的纵线垂直地画一横线后的交点，R [ J 颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交点，在此可触知位在胸锁乳突肌后侧的前斜角肌，用指尖轻压时能找到与‘) ‘斜角肌构成的沟，作为穿刺点。在手指分离前、中斜角肌的状态下进针。
3 ）取长约3 otl 的7 号针。
4 ）刺人方向：稍向尾侧、背侧的方向刺人，切忌向头侧进余｛。5 ）放散痛：在较浅的位．置上，出现扩散到肩和上吱的放散痛
若无放则一痛，可尤触第6 颈椎横突，然后在此横突上移动针，寻找异感：
6 ）抽吸试验后，注人局麻药15 一20 ：】 11
3 ．适应证
( 1 ）卜肢廿折等疼痛治疗
< 2 ）鉴别上肢疼痛是中枢性还是末梢性‘、
( 3 ）肩周炎的治疗：
( 4 ）外科手术的麻醉
4 ．并发症
( l ）气胸常「11 于肺泡损伤致张力性气胸：气胸一般发生在阻滞后儿小时
( 2 ）出血臂丛与锁骨卜动、静脉很靠近，因此容易引起出血户
( 3 ）局麻药，1 一，毒。
( 4 ）神经损伤，可引起长期的正中冲经、挠神经、尺神经、肌皮神经麻痹。
( 5 ）斜角肌肌间沟法，注药于椎骨动脉内引起局麻药中毒：（四）颈丛神经阻滞
1 ．解剖颈丛由第1 一4 颈神经的前支所组成。第】、第2 颈神经不同于其f 也颈神经，后支较前支大，各自变成枕下神经及枕大神经。枕卜神经不含感觉纤维二各颈神经分别出离椎间孔后，经椎动脉的内侧走行于横突前和后结节之间的沟，从横突前端逃出。在此，第！一第4 神经前支互相吻合之后形成颈丛神经。颈丛分为深、浅两个丛，深丛分布于颈部肌肉及深部组织，浅丛则沿胸锁乳突肌后缘出于皮下．成为枕小神经（C : . 3 ）、耳颖神经( C3 、4 ）、颈横神经（C3 ）、锁骨上神经（C , 4 ) :
2 ．操作
( l ）取仰卧位，面稍向对侧、
( 2 ）穿刺点，于乳突的尖端和第6 颈椎椎尖端画一连线，从乳突尖往卜1 . 5 cm 、连线O , 5 om 前方可触知CZ 横突尖端。( 3 ) ＿卜述连线卜，离C : 1 . 5 cm 下方各有C 、、C4 横突尖端。细心操作时可触知这些横突、
( 4 ）这些点上做局麻皮丘。
( 5 ）穿刺针，长3 . 5 一4 cm , 7 号针‘
( 6 ）从皮丘处刺针，对皮肤几乎成垂育方向，深度1 . 5 一3 Cm 时可触到各颈椎横突，病人诉放散痛。
( 7 ）抽吸试验，尤异常，注人局麻药，梅点3 nll :
3 ．并发症
( l ）局麻药中毒：
( 2 ）蛛网膜‘F 穿破。在穿刺时将针尖稍朝下进针并倾注解剖学的深度时，一般可以预防，另外做抽吸试验是很重要的。( 3 ）出血、血肿所致的颈动脉、气管等邻近组织器官的压迫。( 4 ）伴发隔神经、喉返神经、迷走神经等其他的神经阻滞。4 ．适应证
（】 ）咽部恶性肿瘤所致的疼痛‘
( 2 ）枕后部神经痛。
( 3 ）颈部外伤后的疼痛等：
三、神经节阻滞
（一）腰交感神经节阻滞
1 ．解剖腰交感神经节通常有3 一4 个，在非常例外的情况下有5 个，上与胸部交感神经于相连，腰交感神经节之间以神经干相连，经腰椎前方沿腰大肌内侧和脊柱走行，下延伸至骨盆。从腰椎横突至神经节的深部距离为3 . 5 一5 cm ：这些神经节除分出腹主动脉神经丛和腹腔神经丛的联络支外，灰交通支还进人腰神经。1 ．。一。的交感神经节主要支配下肢的交感神经，其中L 。 神经｝, j －起着重要作用，因此完全阻滞l 』 2 交感神经节就能取得较大的效果。
2 ．操作
( l ）取侧卧位或坐位，俯卧位时在卜腹部垫枕头，使背部突出二
( 2 ）用10 om 长的7 号针贬带标板）进行穿刺。
( 3 ）穿刺点，在拟阻滞的腰神经腰椎相对应的棘突上缘外侧5 cni 处
〔 4 ）与皮肤乖直进针，针尖朝内侧使之成20 ”角推进，寻找横突，一般进针一3 . 5 一5 cm 时可触到横突，将标板移至针上5 。m 处，以防刺人过深、
( 5 ）针尖到达横突后刺人到标板处，再把针拔至皮下，将针尖朝尾侧方向刺入，滑过横突之下，再向内侧方向刺人，约过2 ‘。、后到达腰椎椎体后侧面。
( 6 ）再把针拔出，使针尖比刚才更向外侧方向刺人，然后试探针尖是否在腰椎体侧面。
( 7 ）针尖越过腰椎侧面，刺人到5 on 标板听在处为止，做抽吸试验，注人5 一IOlnl 局麻药（图6 一14 ) :
( 8 ）拟注人神经破坏药时，在注人前光注人局麻药3 一5 闻，看有无下肢热感等扩血管体征，确认针尖在交感神经节处，然后每处注人50 ％乙醇3 nll 。
3 ．适应证
( l ）下肢血管异常及其伴发的疼痛血管闭塞性脉管炎、雷诺病、静脉炎、静脉血栓、重症冻伤：
( 2 ）外伤后疼痛灼痛、幻肢痛、外伤性水肿。
( 3 ）其他「肢难治性溃疡、下肢多汗症、关节强直、慢性炎症等：
( 4 ）近年来多以神经阻滞替代腰交感神经节阻滞。
4 ．并发症
( l ）局麻药中毒：
( 2 ）出血，针尖过深，有过于接近大血管的危险。
( 3 ）蛛网膜下隙穿刺。
〔 4 ）腰神经阻滞。
（二）胸交感神经节阻滞
1 ．解剖胸交感神经节位于胸推两旁稍前方，沿脊柱走行，紧靠胸膜，因此进行阻滞操作时易于刺破胸膜而引起气胸。除非有确切的适应证，一般不得随意进行这种操作一、
胸椎棘突外表形态非常明显，目＿下一个胸推横突在上一个响椎棘突的高度上，即第6 胸椎的横突在第5 胸推棘突的水平线上· 144 ·
2 ．操作
( l ）取俯卧位，腹下垫枕后屈曲脊柱：也可取坐位或侧卧位。( 2 ）穿刺针长8 一10 on , , 9 号针（带标板）。
( 3 ）穿刺点，在拟阻滞的响椎仁一个胸椎之棘突外侧4 〔 · 。处。
( 4 ）做皮丘，局麻浸润至皮下组织：
( 5 ）从针尖3 。。：处置标板。
( 6 ）在穿刺点L 垂直刺人皮肤，轻轻刺人，标板触至皮肤前可碰到横突：
( 7 ）若碰不上横突，再将针拔至皮下，; i 改变方向寻找横突。( 8 ）针尖触到横突后，把标板放在离皮肤3 。m 处。( 9 ）把针拔至皮下，改变力一向，使针方向讨向内侧倾斜30 " - · 生45 ·
．疼痛诊断治疗手册．
3，朝卜1 。。一巧行后深刺，此时进钊要缓慢几要慎币．。( 10 ）针尖到达胸椎体部后，A - －把针向外侧方向推进，钊一尖必须触到椎体外面，否则过分离）t - －椎休外侧，就有刺破胸膜的危险‘、（工l ）椎进针至标板触到皮肤为止，沂：人局麻药3 一5 om : 3 ．
并发症
( l ）气胸为避免发生应边推边注入生理盐水：
〔 2 ）出血主要是因为刺破位于交感神经节前方的大血管。( 3 ）局麻药中毒：
〔 4 ）蛛网膜下隙穿刺二
4 ．适应证
( l ）末梢血行障碍：
( 2 ）心绞痛、心月）L 梗死
( 3 ）多宁1 ：症，
( 4 ）反射性交感辛111 经萎缩症
( 5 ）带状疙疹』
( 6 ）冻伤、烧伤、热伤：
（三）星状神经节阻滞
星状神经节阻滞，在疼痛治疗中应用范围甚j ' ' ，近些年在临床应用的指征方面有系统地观察和研究报告，适应证在不断地打大，虽然看起来操作较容易，但因周围血管、神经很多，因此不慎重或操作不当时也会出现问题，且有一定的危险性：
」．解剖（图6 一16 ）颈部有上、中、下交感神经节：下颈交感神经节位在第7 颈椎横突前，它和第1 胸交感神经融合，形成星状神经节。星状神经节下端位于以胸膜为界粗糙的结缔组织内，伸展于＿仁下，其大小为1 。m 、2 阴、。上界则与上、‘{ ，颈交感神经节及颈部交感神经节相连结，从头面部、颈部、卜胸、背部、＿卜肢、胸腔内脏的交感神经，都通向星状神经节：约40 ％的人，第飞响交感神经节和下颈交感神经没有融合在一起、但在临床上都把这两 个神经节统称为星状神经节。解剖位置在第7 颈椎横突前面至第1 肋骨颈前面，颈长肌之上：其周围是肺尖、斜角肌、锁骨F 、颈总动脉、椎骨动脉，被这些组织器官所包围、〕
阻滞星状神经节可以阻断通往头、颈、上肢、心脏、肺的交感神经，由此扩张该部的血管，出现Homer 综合征（眼球凹陷、瞳孔收缩、眼睑下垂三症状），并且出现阻滞侧发j ' f 二停止、皮肤温度上升、面部潮红、结膜充血等现象几
2 ．操作（图6 一卫7 、王8 )
( l ）取仰卧位，颈下垫薄枕，或不垫枕，稍伸展颈部，令病人轻轻张口，以消除肌紧张线横
( 2 ）穿刺点，在峋锁关节上方2 . 5 。刊，即两横指处，离正中瓜47 陀仲，1 日扒. 1 . 5 。。外侧，这．点等于第6 颈椎横突下方（尾侧）1 . 3 on 突。
( 3 ）穿刺针，长约3 ' 2 阶、，7 号针或5 号针：
( 4 ）用左丁一示指和中指在狗锁乳突J6j ［内缘，把颈总动脉挤向外侧，与气管分开，用中指触知第6 颈椎横突的前结节（一般C ：横突扣不及），由此向尾恻1 . 3 川11 处俏向内侧C 丁横突基底部刺入，( 5 ）将钊尖推进至C7 横突域底部，碰骨质后，固定针，抽吸试验后注入1 赞利多卡因10 词或0 . 25 ％布比卡因10 fnl （或1 ％卡波一f = －因10 。11 )
( 6 ）如果针尖未碰骨质而通过横突之间进入时，可刺激脊神经，因而疼痛向＿l - －月支等处放散，表示针尖过深‘、
( 7 ）随意用破坏药是很危险的．若有需要，厂友行胸交感神经节阻滞为好‘、
图6 一18 星状神经节阻滞右侧：左手中指于触知仁6 前结节．示指放在尾侧．两指可构成等边气角形、尾侧的半分为穿刺点
左侧：左中指的位置吏靠近内侧，左中指前端为穿刺』 收
3 ．适应证
( l ）头、领面部脑血管挛缩（血管造影后挛缩）、脑栓塞、血管性头痛（偏头痛、群发性头痛等）、肌收缩性头痛、非典型性面部痛、面神经麻痹（断11 一王初ljt 综合征、外伤性麻痹等）、脑神经麻 （三叉神经麻痹等）、带状疙疹、网膜动脉血行障碍（网膜中心动脉闭塞症、视神经炎等）、角膜溃疡、突发性耳聋、嚼肌综合征〔下领关节症等）
( 2 ）上肚、胸壁带状饱疹、颈肩臂综合征、胸廓出Ll 综合征、外伤性血管闭塞（闭塞性静脉炎等）、反射性交感坤经萎缩症（幻肢痛、断肢痛、灼痛、乳房切后综合征）、卜肢神经麻痹（外伤性、术后等）、肩周炎、多汗症；
( 3 ）肺、气管肺梗塞、肺水肿、支气管哮喘等。
( 4 ）心脏心绞痛、心肺梗塞、冠状动脉搭桥术后高血压。4 ．并发症
（幼药物误人血管二
( 2 ）气胸在右侧，胸膜和星状神经节很靠近，在左侧，有1 - 2 om 距离。为预防起见，在操作前应常规听呼吸音，若在阻滞后有胸痛，呼吸困难，应考虑是否发生气胸，行X 线拍片，较罕见。( 3 ）声嘶、无声喉返神经阻滞所致：针尖靠近内侧或过浅时容易发生，与体格也有一关。一般可白然恢复，无需特殊处理。( 4 ）匕肢麻痹臂丛被阻滞所致‘
( 5 ）硬膜外、蛛网膜下隙阻滞一吐发生，按常规行气管插管，人工呼吸并输液，注射升压药物等：
‘四）半月神经节阻滞（操作难度大，危险性大）
1 ．解剖半月神经节具有等于脊髓神经节的机能，存在一于中颅窝斜坡的左右，与颖骨锥体的前端相接，前方与支配动眼、滑车、展神经相邻，从颅底观，位于卵圆孔内侧部，因此该神经阻滞操作是将针刺人卵圆孔的方法。
2 ．操作最好是在X 线监视下进行操作二
( l ）穿刺针长9 。m , 7 号针：
( 2, , , ）取平卧位，头下垫枕。
( 3 ）穿刺点，在口角外侧3 , , lTl 处，相当一J 几吮领第2 磨牙处：
( 4 ）由穿刺点向瞳孔画线，又从穿刺点向耳轮前方0 . 5 。m 的点画线。由两个助手分别诱导穿刺针位在这两个线的延长线士，－。( 5 ）首先局部浸润，然后正｛自l －朝瞳孔方向为目标，侧面朝耳轮前方0 . 5 。、，线的平面深刺、
( 6 ）刺人5 on 左右时到达卵圆孔前，蝶骨翼状突基部、把标板移至离皮肤1 . 5 oltl 处。
( 7 ）再将针退至皮下．向关节结节方向再刺入至标板处．出现下领处异感、麻感，直至卵圆孔
( 8 ）注人局麻药0 . 5 一1 ml :
( 9 ）待出现麻醉作用后，若尤并发症，享卜人同量的无水乙醇或其他破坏药：
3 ．适应证
( l ）三又神经痛，用分支阻滞得不到除痛的同神经领域的疼痛治疗。
( 2 ）在真性三又神经痛中，且、m 支痛，或者疼痛涉及I 、且、班全部时，虽用过分支阻滞，但总是反复发作者：
4 ．并发症
( l ）血肿：
( 2 ）蛛网膜下隙穿刺。
( 3 ）其他脑神经麻痹用局麻药正确进行时可以避免：( 4 ）阻滞后无痛域里发生带状疤疹〕
( 5 ）角膜炎，若正确操作，并且用最低需要量的神经破坏药时，叮降低其发生率。
本操作因为有一定难度和危险性，所以应由熟练者操作，要征求家属同意后进行：
四、神经干和神经末梢阻滞
（一）足部神经阻滞
1 ．解剖（图6 一19 ）在图6 一19 中的箭头所指部位进行阻滞。即内躁和外躁连线中枢侧4 一5 。lTI 处画一圆线，在此水平上，于卜述点作为穿刺点：① 醉肠神经在内跺前外侧面沿同名静脉进行；l ② 排深神经，可在腾长伸肌和胫骨前肌之间深处进行；③ 胖浅神经．叮在趾长伸肌之前皮下进行；④ 胫神经在跟键内侧缘深处里进行；⑤ 隐神经则在跟健外侧皮下进行：
2 ．操作用2 . 5 om 长的6 号针接STlll 注射器后，在上述各点上进针，扇形注人局麻药5 耐，或者出现异感后注人此药3 ．适应证
( l ）足部小手术的麻醉。
( 2 ）应用于足痛的诊断和治疗：
（二）膝部神经阻滞
1 ．解剖胫神经在胭窝的中央，膝横纹头侧7 门n 处画一横线，此线和股三头叭内侧缘相交的点上进行阻滞：排总神经可在膝横纹头侧3 ( ? n 、，股二头肌腿的近内侧交点卜进行阻滞；另一种方法是拟在膝关节以下部位进行阻滞时，可于排骨头近下侧进行阻滞。
2 ．操作用2 . 5 。m 长7 号针，接5 一10 间注射器，用左手示指固定＿L 述穿刺点，快速进针，出现异感后，扇形注人局麻药；3 ．适应证足部小手术的麻醉；膝关省部及膝部以下终痛的诊断和治疗．〕
（三）坐骨神经阻滞
1 ．解ffl ］坐骨神经由L4 、，与5 ．、2 ，神经前支构成，在梨状肌之下，经坐骨大孔而出，沿坐骨结节和股骨大转子之间走行，出离后分布在大腿后面‘〕然后在下降大腿后面的过程中又分为胫神经和排总神经‘〕
2 ．操作（图6 一20 )
( l ）体位阻滞侧在上，取屈膝侧卧位。阻滞侧下肢屈膝约135 。，健侧下肢伸直，此体位也称为Siln ' S 卿扒on 。
( 2 ）穿刺．点把骼后上棘B 和股骨粗隆A 两点画一横线，在其中点M 上，垂直地向一F 画线3 。。处作为穿刺点，神经深度为4 、8 cm 。
( 3 ）穿刺针长10 om , 7 号针。
( 4 ）在穿刺点做局麻浸润，垂直进针。
' 5 ）寻找异感，亦即寻找放散痛，此时深度离皮肤4 一8 。m （等于神经离皮肤的深度）。
( 6 ）钊一尖到股骨后壁时，拔针再稍向内侧刺入。
( 7 ）有了异感心放散痛）之后，拔针数毫米，行抽吸试验，注人局麻药15 一201 , , l ，然后拔针2 onl ，注药5 ml ，一般为l ％利多· 152 ·
．
（四）梨状肌阻滞
1 ．解剖梨状肌发自骸骨前面，附着在股骨粗隆，使坐骨大孔分两半，走行于双开肌之间，夹着坐骨神经，位在铬后＿卜棘和股骨粗隆连线上（从体表观）:
2 ．操作令病人取S 而体位（见前述），然后在铭后卜棘和股骨粗隆连线之中点对皮肤乖直进针，当产生包裹臀大肌的前后筋膜阻力后，深度5 一6 cm ，注人j0 一！5 。nl 局麻药
3 ．适应证
( 1 ）坐谓，神经痛的鉴别诊断，即非根J 件神经痛是否随着体位的改变缓解症状，需要确认时用本法
( 2 ）梨状肌综合征的治疗：
（五j 股外侧皮神经阻滞
t ．解剖由L ：、L3 神经构成，经体侧壁，骼窝斜向铭肌表面i ( lJ 一下，到腹股沟韧带下，紧靠骼棘在其旁边出于大腿筋膜下：榕前＿一棘2 。m 内侧，2 ‘· rT ，一下方穿通筋膜到人腿皮下，司理大腿外侧的感觉。．
2 ，操作loljll 注射器接上2 . 5 0111 几5 写t - I ，穿刺点选在骼前仁棘内侧2 州、，下方2 clll 处，进针后，在该部皮下、筋膜下、骼前上棘的腹股沟韧带附着点下方，注人10 耐麻醉药：
3 ．适应证
( l ）股外侧部的疼痛治疗：
( 2 ）感觉异常性股神经痛的诊断与治疗二
( 3 ）与股刊‘经阻滞一起用于股部小手术的麻醉：
（六）股神经阻滞
1 ．解剖股神经由第l 至第4 腰神经前支构成，沿着骨盆壁走行于骼肌上，在腹股沟韧带卜．紧靠股功脉外侧而伴行，这个部位正好是腹股沟韧带的中点部、
2 ．操作
( l ）穿刺针2 . 5 cITI 长，5 号针。
( 2 ）体位取仰卧位：
( 3 ）用左手示指和中指，厂腹股沟韧带中央部，再向下2 Cm 处触知股动脉，并将此向内侧推压
( 4 ）在这指尖部垂直进针一，于股动脉外侧缘求得异感( 5 ）注人10 ml 局麻药、
3 ，适应证
（幼与其他下肢神经阻滞并性于万肢手术的麻醉
( 2 ）适用于诊断性阻滞，偶用于疼痛治疗：.
（七）闭孔神经阻滞
1 ．应用解剖闭孔神经山［』 2 _ ；脊神经前支组成．在IJ ；一，横突前方、腰大肌肌沟内下降入骨盆，与同名血管同行于耻骨上支下面斜行向前内方的闭孔沟内，在闭孔的＿1 一部出竹盆到人腿并分成前、后两支（图6 一21 ) ：前支又分关节支到髓关节，肌支到长收肌、股薄肌、短收肌，有时也到耻骨肌；有的前支也可分出到膝部及小腿上1 / 3 内侧的皮支：后支分出肌支到闭孔外肌、大收肌和短收肌，分出关节支到膝关竹
2 ．阻滞方法
( l ）体位病人取仰卧位，两手放于头后，大腿稍外展，小腿稍内收。
( 2 ）进针．点在耻骨结节下方和外侧各1 . 3 一2 . 0 四、处。( 3 ）操作程序
l ）消毒、铺‘} j . :
2 ）用7 一9 om 细针经进针点垂直皮面快速进针，直达耻骨下支，此进针深度为2 , 5 一6 . 3 om ，因病人体型而异、
3 ）退针到皮下，调整进针方向，使针尖向上（头端）、向外，使针一体一与皮肤成80 。角，继续进针。重复这种做法，调整进针角度，直至感到针尖滑入闭孔（图6 一22 ）、
4 ）针尖向腹背侧移动1 一1 . 5 。rlI ，注入镇痛液或1 ％利多卡因，或0 . 375 ％布匹卡因〔 可含l : 1 000 肾＿卜腺素）15m ] ，边退针边注药。
5 ）闭孔神经阻滞后的主要征象是，下肢不能有力地内收，难以测出皮肤的麻木区，即使有，也仅在大腿内上方有一小块皮肤麻木区：
3 ．注意事项
( 1 夕严格清毒．
( 2 ）注药前仃细做回抽试验，确无回血、回液才可注药闭孔神经闭孔耻骨下支
图6 一22 闭孔神经阻滞法
【 八）椎旁腰神经阻滞
1 ．解剖腰神经由LL _ 5 共5 对所组成，腰推棘突儿呈水平位，上缘正好是该腰椎横突的高度，上下两个腰椎间距离为2 Cm 。腰神经出椎间孔后分前、后支，后支支配腰下部的肌肉和皮肤。L 〕、玩前支与T . 2 一起构成腰从，从腰从分出的神经有铭腹下神经、骼腹股沟神经、生殖股神经、股外侧皮神经、闭孔神经及股神经。2 ．操作
( l ）取侧卧或坐位，俯卧位时腹下垫枕。
( 2 ）穿刺点，拟队滞神经相应的腰椎棘突上缘向外4 Cm 处：腰椎棘突上缘高度恰好相当于该腰椎横突下缘。
( 3 ) ‘取长约sc 】 n , 7 号针，在穿刺点垂直进针3 一4 Cm 时，可触腰椎横突，若碰不到，再反复寻找几次。
( 4 ）针尖碰到腰椎横突后，将针上标板置于离皮肤3 on : ( 5 ）把针拔至皮下后改变方向，以横突下缘作为目标，稍向内侧（20 。）推进，使之到达椎旁腰神经处‘、
( 6 ）出现异感后注入5 一10 ml 局麻药：
3 ．适应证
( l ）腰部疼痛，疼痛局限于腰段脊髓分｝rJ - :
( 2 ）弄清腰部疼夕lh －与哪一个腰神经最有关，为蛛网膜下隙阻滞提供有力的参号示正据
（九）椎旁胸神经阻滞
1 ．解剖胸神经有‘rj 一〕 2 续12 对：第1 胸神经（' l ’〕）从第1 、第2 胸椎的横突之价lJ 分为前，后支．后支到达背上部椎旁肌及皮肤，前支分出一个文通支，然后向侧方走行，变为肋间神经在胸部，胸锥形态与腰椎不同，棘突向下倾斜的角度大，从背面观，第7 胸椎棘突尖端相当于第8 胸椎横突的水平，第6 胸椎棘突尖端相当J ' ．第7 胸椎横突的水一平，余类推
2 ．操作
( l ）取坐位时弯曲脊柱，俯卧时垫枕、
( 2 ）穿刺点，摸准拟阻滞神经止＿一个胸椎的棘突尖端，棘突卜缘旁开3 。。处为穿刺点、
( 3 ）穿刺针．6 on 长，7 号针．带标板：
( 4 ）经穿刺点垂直进针2 . 5 一3 哎：。（胖者4 om ) ，针尖至横突，若触不到，可再次寻找
( 5 ）针尖至横突后，将标板移至离皮肤2 一5 。n ；处、( 6 ）再把针拔至皮下，改变方向，向下方穿刺r
( 7 ）当该分节上有放散痛，抽吸试验阴性，注入局麻药5 一10 Inl 。
3 ．适应证
( l ）带状疤疹、肋间神经痛等疼痛治疗。
( 2 ）胸腹部手术后疼痛治疗：
( 3 ）内脏痛或胸壁病变所致胸腹痛的诊断。
4 ．并发症气胸、蛛网膜下隙穿刺、局麻药中毒；
｛十）肋间神经阻滞
1 ．解剖（图6 一23 ）第1 一论胸神经的前支叫肋间神经， 个神经和同名的动静脉一起走行于相应肋廿的下缘，到胸前和腹部。神经和血管的排列从上而下依次为肋间静脉一动脉一神经。在肋角处神经接近皮肤，因此在这甲阻滞神经更容易，但不能阻滞胸神经后支及交感伸经交通支：而和旁胸神经阻滞可以同时阻滞这两个神经若在腋后线处做肋间神经阻滞，则能阻滞外侧支和前皮支，而在腋前线处进行阻滞，不能阻滞外侧皮支：故在腋前线前侧胸骨骨折的疼痛治疗，' ．丁选用腋前线处的肋间神经阻滞或在末梢端神经
3 ．适应证
( l ）肋骨、肋软骨、胸骨骨折疼痛的治疗‘
( 2 ）胸、腹部术后疼痛的治疗‘、
( 3 ）肋间神经痛。
( 4 ）腹部疼痛是否来自内脏或腹壁，需做鉴别诊断时。( 5 ）带状疤疹或带状疤疹后神经痛。
4 ．并发症气胸和出血。
( ＋一）肩脚上神经阻滞
1 ．解t - lJ 肩脚上神经来源于第4 、5 、6 颈脊神经，是臂丛的分支，通过肩脚切迹至肩脚冈＿L 窝，绕过肩呷份的颈，支配肩脚下冈的肌肉．包括分布厂肩关节及其附．近的感觉、．运功及交感神经，而与皮肤感觉无多人关系。
2 ．操作（则到6 一25 )
( l ）取坐位．骑坐于椅子上，双手自然下垂：
( 2 ）穿刺点，在肩脚冈卜．从肩呷骨内侧缘盛至肩峰B 画一斜线（月B ) ，在这线的中．点O 上，与脊柱纵线相平行地画一垂线OD , OD 线和注B 线相交之后即成乙BoD 。在口点上向这个外上角画一等角线，在后一线上从O 点向上2 . 5 。· nl 处作为穿刺点。迹的稍外侧‘
( 6 ）把针体＿! ：的标板放在离皮肤l 〔 · 二处
( 7 ）再把针拔至皮卜，然后将针尖移到原穿刺点内侧1 01 、处后刺入：
( 8 ）若针尖确已达切迹处．穿刺针毫无阻力，直至标板触到皮肤‘。
( 9 ）当针尖达切迹处时产生异感放散至肩部，但未必一定找到这种异感。
〔 LZ ）抽吸试验后，i 主人l ％利多卜因10 : : 11 :
3 ．适应证五｝一肩，即肩关节或肩锁关节炎、关节周围炎、滑液囊炎等的疼痛治疗：
4 ．并发症气胸、出血、肩脚上神经损伤：
（十二）腑神经阻滞
1 。解剖隔神经由第4 颈脊神经和第3 、5 颈脊神经部分分支组成。瞩神经形成后在颈部厂行的过程中．穿过前斜角肌前面和胸锁孚L 突肌的深面向下走行，进入胸腔。
2 ．操作
( l ）取平卧位，不垫枕，头转向对侧。
( 2 ）穿刺点，在胸锁乳突肌锁骨头外缘、锁骨上方2 . 5 Cm 处，此点侧后方有前斜角肌；
( 3 ）穿刺针4 Col 长，5 号针、
( 4 ）于穿刺处用左手示指和拇指捏住胸锁乳突肌后提起，使颈鞘和福神经分开，用针经穿刺点刺入，与横断面平行，在胸锁乳突肌深层推进3 . 2 om ，不超过中线。不用找异感：
( 5 ）注入局麻药工％利多卡因10 一巧，r . l
( 6 ）不能同时做双侧阻滞，左右阻滞应间隔20 . ni , l 。3 ．适应证顽固性呢逆；不能做手术的隔神经压榨；控制手术期问的月扁肌运动
4 ．夕l - －发症霍纳综合征、喉返神经麻痹、中毒反应（十三）舌咽神经阻滞
1 ．口内法将穿刺针刺入前愕弓下方至扁桃体下极后外侧壁，注人局麻药，然后再次刺人舌外侧农面全舌根，注入局麻药，均用lml 以下局麻药，待判定止痛效果良好后，根据需要注入无水乙醇或酚。
本法并发症少，用神经破坏药时，其效果较好：
2 ．侧颈法这是沿用的老法。在舌咽神经从静脉孔出来后，向茎乳咽肌的径路＿止进行阻滞；
穿刺点是乳突和下领角连线的中点用sltll 注射器接7 号针垂直进针：向茎突方向推进，碰到骨质后稍向前上方推进0 . 5 。m ，注人局麻药lml ：如果位置正确，则立即出现效果：应该注意，该部位与迷走神经、舌卜神经、副神经、交感神经干、面神经靠近，易致麻痹或刺激：有时还有穿入颈静脉的可能性，拟用破坏药应格外慎重。
（十四）三叉神经分支阻滞
三叉神经阻滞的种类有：第1 支：眶L 神经阻滞、滑车L 神经阻滞；第11 支：眶下神经阻滞、卜领神经阻滞；第爪支：须神经阻滞、舌神经阻滞、下牙眼神经阻滞、下领神经阻滞。
临床常用的分支阻滞有：
1 ．眶上神经阻滞① 穿刺点在眶上眉毛，离正中线2 . 5 一3 cm 处；② 用5 号细针垂直进针，产生异感；③ 注入局麻药。．3 一。6 ml ；④ 出现麻醉后20nli 。，注人同量的99 . 5 ％乙醇。
操作时不必把针尖一定刺人切迹〔 孔）内，也不用有意寻找异感。
2 ．眶下神经阻滞① 穿刺点在鼻冀上缘向外旁开2 一3 , nnl 处、离正中线2 阴，；② 用细针刺人皮肤后，使针向离正中2 . 5 om 、眶下缘0 . 7 即】 处存在的眶厂孔方向推进；冬注入局麻药0 . 3 一0 .
6 , n 卜④ 出现麻醉后20 , 11irl ，注人同量的乙醇：
3 ．上领神经阻滞用“2 ”的方法达不到庄痛日的，或颧骨侧支分布领域疼痛发作时用本法、本法操作比较困难且易引起并发症，应慎重考虑、细心操作。① 穿刺点，耳珠软骨向鼻侧3 。m 、颧弓近下的一点为穿刺点；② 用7 。m 长7 号全｝，垂直进针触至蝶骨；③ 拔针至皮下改变钊方向，对准眼睑外缘进针，深度4 . 5 一5 。m ; ④ 穿刺无误时出现鼻冀和口唇放散痛；⑤ 注人局麻药0 . 3 一。．6 nll ，待出现麻醉作用，无复视，则注人同量乙醇。
( 4 ）额神经阻滞本法应用于第111 支痛局限于领部时：① 在须孔外侧0 . 5 on 、上方0 . 5 阶：处作为穿刺点：② 用4 。m 长5 号针，向内下方穿刺，进人须孔出现异感‘〕 ③ 注人局麻药0 . 3 一0 . 6 ml ，根据病情需要可以注人酚或乙醇，剂量同局麻药。
( 5 ）下领神经阻滞常用日腔外穿刺法。① 以颧弓的中点之下陷处为穿刺点，亦即耳珠软骨的鼻侧2 （、n ：处；② 用7 。m 长7 号针，垂直进针，约进4 . 5 cm 时达卵圆孔，在舌尖部、须部出现麻木感；③ 注入局麻药与“3 ”同。
（十五）面神经穿刺压迫法（若杉法）
1 ．操作
( l ）穿刺点，乳突前方0 . 5 。m 处，作局麻。
( 2 ）用7 号长针刺入皮肤。方向对正中约成30 。内上方，从侧面观，与面部前平面相平行，刺入深度2 . 5 一4 。m 。
( 3 ）准确地刺入至面神经穿出的茎乳突孔。
( 4 ）获得麻痹之后，不可随意动针身，要同定好。
( 5 ）如果疼痛较强，经针注入0 . 5 ％利多长因0 . lml 。( 6 ）待lh 后拔针。
2 ．适应证面肌痉挛和眼睑痉孪的治疗。
3 ．并发症听力障碍、耳道出血、恶心呕吐、局麻药从外耳道流出。4 ．注意事项
( 1 ）本操作之前，必须重温解剖关系，最好看清骨标本实物，依此搞清立体关系：
( 2 ）穿刺成功时，面肌立即向健侧偏斜（歪嘴）现象。( 3 ）必须由热练者进行操作．若对解剖知识无把握，茫然进行试探性操作，会导致危险或失败。
( 4 ）要养成操作前看标本，操作后看标本，及时总结经验的习惯。
( ＋六）枕后神经阻滞
1 ．解剖大、小枕后神经来自第2 颈神经，支配着枕后皮肤和耳后上部的感觉。枕大神经位于枕后结节的外侧2 。5 cm 处，沿枕后动脉紧内侧上行。枕小神经位于从此点再向外侧2 . 5 Cm 处起上行（图6 一26 ）。
2 ．操作
( l ）穿刺点，枕大神经定点是枕后结节外侧方2 . 5 cm 处，枕小神经位于从此再外侧方2 . 5c 。处；
( 2 ）穿刺针长2 . 5 cm 夕5 号针二
( 3 ）在枕后结节外侧方2 . 5 on 处，触知枕后动脉搏动，于此搏动处的紧靠内侧进针。
( 4 ）有枕后部异感（或放散痛）后，注入局麻药l 一2 间。( 5 ）从此点再向外侧方移动2 , 5 。111 处，同样注人药物，即为枕小神经阻滞。
第2 节小针刀疗法
小针刀疗法是根据生物力学观．点，集针刺与手术之优点，对软组织损伤，无菌性炎症和某些骨关节疾病进行治疗的一种方法。方法简单，痛苦小，见效快，花钱少为其优点。
［原理］静态平衡与失调：人体在静lf - －状态时，其所有组织器官都有相对稳定的位置关系，以维持人体各部稳定的正常的力学状态，谓静态平衡。如果组织器官相对稳定的位置关系在某一部分遭到破坏，不能维持这一部分的正常的力学状态，不胃静态平衡失凋。动态平衡与失调：人体在活动状态下，其所有组织器官在体内有不同的活动方向、范围，以维持各种活动状态厂各组织器官的汇常力学状态，谓动态平衡。如果某一组织器官的正常活动方向、范围遭到破坏或限制，人体在活动状态一F 不能维持某一iI ［织器官在体内的止常力学状态，谓动态平衡夫凋
软组织损伤或病变（如炎症）后，可产生的粘连、结疤，使肌肉、韧带、筋膜、腿鞘、滑囊的位置和运动时的方向发生改变，破坏了静态和动态平衡，引起疼痛和功能障碍〔粘连发生在人体活动较强、肌肉运动幅度较大的部位，如四肢、腰背、关节周围容易出现症状）。小针刀剥离粘连、松解肌肉，使局部血液循环重新恢复，降低局部致痛物质（如缓激肤、5 一经色胺等）的含量，再配合功能锻炼，可达到新的静态、动态平衡l ( ll 痊愈．
【 适应证j
1 ．各种因软组织粘连而引起的四肢、躯十各处的顽固性痛点外力损伤、累积损伤、病理损伤（包括风湿、疽、痛、疖切开排脓，或其他切开手术愈合后）所引起的粘连及由此产生的疼痛，一般治疗方法效果不明显，小针刀剥离粘连后，可使疼痛迅速缓解消除。粘连面积越小，效果越好。
2 ．滑囊炎。滑囊受急慢性损伤后闭锁，囊内压力增高，产生胀痛。胀大的滑囊压迫周围组织产生疼痛。这种病变常规方法难以奏效，用小针刀将滑囊切开数孔，往往可速见疗效：
3 ．各种键鞘炎或韧带挛缩引起的痛疼，尤其是对狭窄性健鞘炎、腕管综合征、跻管综合征有特效）
4 ．外伤性（非脑源性）肌痉挛、肌紧张：
5 ．骨化性肌炎初期（包括肌肉、韧带钙化）:
6 ．慢性肌肉韧带劳损引起的疼痛‘〕
7 ．骨刺，因肌肉、韧带紧张、挛缩而在附着点引起的骨刺。对腕、肘、肩、靛、膝、跺、跟骨处骨刺疗效明援、颈、胸、腰部骨棘不宜
【 禁忌证】
1 ．发热、感染患者。
2 ．严重内脏病的发作期。
3 ．施术部位感染或肌lAJ 坏死者、
4 ．施术部位有难以避开的重要血管、神经、内脏。
5 ．患血友病等出血倾向及凝血功能障碍者。
6 ．定性、定位诊断不明确者。
7 ．医生不熟悉病变处解剖，小掌握操作技术要领：8 ．体格虚弱、高血压、糖尿病、冠心病病人慎用小针刀。【进针方法】
1 ．定点找准进针点，搞清病变层次和该处解剖关系。找痛点方法有：① 敏感的压痛点；② 牵拉该处肌肉而引起的明显痛点；③ 使该处肌肉完成某一动作而引起的痛点。定点后标记、消毒。2 ．定向使针刀的刀口线与大血管、神经及肌纤维走向平行，若肌纤维方向不与神经血管平行，以神经、血管方向为准。3 ．加压分离右手拇示指捏住针柄，其余三指托住针体，稍加压力而不刺破皮肤，使进针点处形成一个长形凹陷，使刀口下的神经、血管分离到刀口两侧（图6 一27 ）。
4 ．刺人继续加压，感到坚韧感时，说明刀口尸下组织己接近骨质，稍加压即可刺透皮肤，刺到需要深度，施行各种手术。以上为治疗软组织疾患的进针四步规程。治疗骨干骨折畸形愈合，进针步骤相同。进针点，根据X 线、触诊确定骨折线中心，刀口线与骨折线平行。根据骨痴大小，可有几个进针点。l 注意事项l
1 ．严格掌握适应证、禁忌证
2 ．防止晕针，尤其对精神紧张和体弱者：
3 ．严防血管、神经损伤。病变在较探部位，要以针感来判断刀刃所碰到的组织：若在组织间隙，病人无任何感觉；若碰到血管、刺到正常肌肉，病人诉痛、碰到神经，病人诉麻木、触电感。出现神经、血管的感觉时，应轻提针刀并稍移l 一2 , nm 再进针，达病变部位后，出现酸胀感，可施行手术。
4 ．严防内脏损伤，如胸膜、肺、肝、肾、延髓等。
5 ．防止折刀、卷刃，二年更换一次，用前检查。
6 ．防止感染，严格无菌操作。
【 手术方法】
1 ．纵行疏通剥离法粘连结疤发生在肌键附着点，刀口线与肌纤维走向平行，刀日达骨面时，纵行疏剥，按附着点宽窄，分几条线疏剥，不可横剥或横剥范围不要太大，以免将肌键附着点撬起（图6 一28 ）。
2 ．横行剥离法粘连发牛在肌肉纤维的非附着点处，刀口与
3 ．切开剥离法（切碎法）粘连、结疤发生在几种软组织，如肌纤维之间，范围大，将刀口线与肌纤维走向平行刺人患处，将相互间的粘连、结疤切开，若病变坚硬、钙化、骨化，则将其切成碎块，以便逐渐吸收（图6 一30 ）。
4 ．疤痕刮除法疤痕在腿鞘壁或肌肉的附着点处或肌腹处，先沿软组织纵轴切开数条l ! ，再反复疏通2 一3 次，刀下有柔韧感时，说明疤痕已切碎，再将其从附着点刮除（图6 一31 ）、
5 ．通透剥离法范围较大的粘连、板结，在板结处取数点进针，进针点选在肌间隙或其他软组织户［J 隙处，达骨面时，将软组织从骨面上铲起（附着点例外），并将软组织相互间的粘连、疤痕疏通、切开（图6 一32 ）。
6 ．切割肌纤维法部分肌纤维紧张或孪缩，引起疼痛，功能障碍时，将刀日线与肌纤维方向垂直刺入．切断少量紧张、痉挛的肌纤维，可使炎症立即解除，此法叮广泛应用于四肢、腰背痛治疗声一般切断肌纤维的数量不超过其所在肌肉的l / 3 ( ｝冬｛6 一33 ）。
7 ．铲剥磨平法当骨刺长于关节边缘或骨干且较大，将刀LI 线与骨刺轴竖线垂直刺人，达骨面后，将其尖部或锐利边削去磨平（图6 一34 ) : _ 膝关节骨刺
8 ．骨痴凿）t - －法当骨T －骨折畸形愈合，影响功能时，可用小针刀穿凿数孔。将其手法折断后再行复位，外［k1 定器固定；刀口线和患骨纵轴垂直刺人骨痴，在骨折间隙或两骨间隙穿凿2 一3 针（较人骨痴7 一8 针一）后，再行手法折断（图6 一35 、36 ) :
9 ．椎间管松解法椎间盘突出或神经根炎致神经根水肿、渗出，突出间盘或神经根炎治疗后可残留椎间孔处纤维结缔组织对神经根的牵拉、仁压，冉引起神经根的压迫症状，这时可采用椎间孔针刀松解，解除神经根的粘连、压迫。
( l ）椎间管内口针刀松解术（图6 一37 )
l ）病人体位同侧隐窝穿刺体位。
2 ）进针点测量同小关节内缘进路。
3 ）针刀松解术注射镇痛液后在标定进针点的稍内侧］一2 mnl 垂直皮面平行身体纵轴快速刺人3 号针刀，穿透皮肤后，压低针柄5 。一飞O 。，缓慢进针刀，遇到骨质为关节突，再稍抬针柄，使针 刀紧贴上关节突前内缘滑进约2 mm ，紧贴骨面，提插切割1 一2 刀，手下有松动感时，退出针刀。
：一‘一摧向着外口松解的难度较内口者大，一般在内口松解后效果不满意的病人采用外口松解，或椎间盘术后症状复发的病人采用内、外口联合松解。
l ）病人体位同内口松解。
二，2 李辫针（刀）点的测量在病人近期腰椎正位x 线平片上找瓤钩碑纬变樵间隙的下位腰椎横突上缘的顶端，定为A 点，经A
3 ）进针（刀）点的标定在病人身1 几准确触到构成病变椎间隙的上位腰椎棘突卜缘，即C 点。根据h ( - ; ｝拼度标出B 点，经B 点向患侧画一直线（垂直于后正中线），根据AB 长度，标定，、点，即进针（刀）点。
4 ）注射疗法用7 号长针垂直皮面经A 点快速进针。穿透皮肤后，稍向内侧及足端倾斜5 。一10 。进针，遇骨质为横突顶部，注射镇痛液3nll 。稍退针压低针尾沿横突上缘朝向B 点方向进针，遇骨质为上关协突，注封镇痛液sml ‘稍退针后，稍向腹侧倾斜约5 。进针、遇到骨质，并紧贴骨面滑到上关节突前缘、椎上切迹上缘（图6 一37 ) ，回抽无血、无液，注射镇痛液5 叫，注药时病人出现患肢放射痛．:
5 ）针刀松解术按上述进针的相同方法进针刀达上关节突前缘后，刀刀平行上关节突前缘紧贴骨面切割松解l 一2 刀（图6 一39 ）、（图6 一40 ）。针· 刀旋转90 。平行椎上一切迹紧贴骨面切割松解1 一2 刀〔 图6 一38 ）。手下感松动后出针刀。
6 ）注意事项椎间管松解术的效果立竿见影，但风险较大，必须注意：① 必须诊断明确，症状确实是由神经根在椎间管处受压弓｝起；② 对椎间管的解剖要非常熟悉；③ 进针刀时和切割松解时，必须依托骨性结构，刀刃不能离开骨面。
【 小针刀的类型及质量要求】 根据用途，将小针刀制成三种类型。l 型主要用于治疗软组织粘连；11 、m 型主要用于治疗骨性病变。l 型针刀刀宽0 . 8 mm ，刀柄长Zlnm ，针体长度根据病变组织深浅，分l 、2 、3 、4 号。1 号最长，15 cm , 4 号最短，5 cm （图6 - 41 ）。
小针刀由’3C ：及‘4c ：做成，弹性好，韧性大，不易折断，硬度适宜，不易弯针。
第3 节手法治疗
手法是防病治病解除疼痛的重要手段之· ，‘亡不仅经济简便，而且疗效好，见效快，掌握要领也不会出现副作用。
一、常用手法
手法可分为两大类：一类用于饥肉、肌键、韧带、筋膜、关节囊等软组织，叫做活筋手法；另一类用于关节，叫做活动关节手法。（一！活筋手法
治疗软fI ［织疼痛的手法多种多样，常用以下儿种：
1 ．推抚法用手掌（腰背部平坦处）或手指石四肢、颈或表面不平坦处），从病变近端按压后，保持平稳用力滑到病变处，再滑到远端，再不加压力地原路退回，反复进行50 一（' 0 次，以使施术部位皮肤红润，有温热感为宜本手法具有促进局部循环、消炎止痛、松弛痉挛肌肉、镇静中枢等功能，适用f 较大面积病变的软组织疼痛，或作为其他手法的准备手法或结束手法．:
2 ．擦法用手掌掌根或掌尺侧小鱼际处，在病人体表一定部位上快速（2 （刃次／分左右）往返擦之：本法其有温经活络、驱风散寒的功能‘，作用可深达肌肉、骨骼及内脏，多用于腰背风湿及四肢关节急性扭挫闪伤，局部明显淤肿疼痛的治疗。
3 ．揉压法用单或双拇指、手掌、前臂、肘部在病人一定的部位上，施加一定压力并做环形揉动、〕 功作要缓慢，柔和，有节律，用力的大小、揉动的幅度、操作的时间，可根据病人的胖瘦、病变的部位、病情的程度而定。本法具有促进血液循环、防止肌肉萎缩、软化瘫痕、促进肌肉再生、减轻疼痛的作用，常用于治疗软组织疼痛，或其他手法开始及变换时：
4 ．拿法用拇指与食、中两指或拇指与其余四指相对用力，捏拿提拿病人一定部位的肌肉或穴位，以达到祛风散寒、止痛解痉的治疗目的。此法多用于治疗颈肩、四肢、腰眼等处的疼痛、痉挛等症，拿法后需配合推抚、擦法等舒适、放松的轻手法。
5 ．弹拨法用拇指或肘尖在病人一定的部位或穴位上，垂直肌腹、肌键进行横向弹拨。此手法刺激性强，施术时要注意观察病 人的反应，川力要均匀，强度以病人能耐受为度，此法适于治疗肌肉、肌键的炎性疼痛、痉孪、
6 ．分筋法用拇指指腹轻轻按压患处，将皮肤椎向卜方或侧方，再向深部用力按压痛性结节或条索：压力以病人感痛而能忍受为度：以＿_ ! ．动作可重复2 （〕 一4 ( ）次。此手法适于治疗有痛性结节或条索的软组织疼痛＿
7 ．叩打法以各种不同的手势在病人体表一定部位进行快而有节奏的叩打：其力可深达肌肉，解除服肉痉孪，减轻肌肉疲劳，消除疼痛，使病人感到舒适轻快
（二）活动关节手法
由于急性损伤、慢性劳损、尤菌性炎症、退行性病变引起的关节解剖和功能改变所产生的疼痛，可利用推拿手法使其恢复正常解fflJ 关系和原有功能，消除疼痛。在采用活动关节的手法前，应先用＿仁述治筋手法，使其关节周围的软组织消炎止痛，解除痉挛，为活动关节手法做好准备，在完成i 舌动关节手法后，还需再行治筋手法，进一步促进病变关节周围软组织的放松，稳定已恢复正常解剖关系和功能的关竹，进一步缓解或消除疼痛：
常用活动关节的手法有牵拉、旋转、摇滚、屈伸、抖动等。不同部位和不同病变可采用不同手法。
1 ．扭头旋转法病人端坐，放松颈部肌肉，医者站于病人后方，揉压双侧风池，弹拨颈部痉挛肌肉，推抚、捏拿颈、肩、臂及背部肌肉，一手拇指顶椎偏歪高起的棘交．另一手掌心抱住后枕部，屈肘托住下领，上竹及前臂分别紧贴下领两侧，沿颈椎纵轴向＿卜提牵，并朝向活动受限方向旋转头部：两手轻柔、稳准地同时用力，【 IJ 听到’‘嘎巴”声响．拇指下有棘突位移感然后顺压棘突和项韧带，松动两侧颈肌，手法结束、手法治疗后，. , J 配合透热疗法、离子透人疗法，并适当限制颈部活动，如屈曲型（颈部受限于屈曲位飞者用低枕，伸肖型（颈部受限一J 几伸直位）者。，！睡高
此手法适合于颈椎病、颈椎间关节紊乱症、寰枢椎半脱位、落枕等，但禁用于：① 须椎骨质破坏性疾摘，如结核、月中瘤；｝② 椎体间骨质增生已形成骨桥者；l ③ 椎间孔明显增生性狭窄者；④ 有高位脊髓压迫者。
少数体弱病少、在施行于法时，｝月椎动脉受刺激，可产生一过性虚脱症状，应立即停＿！上手法．给子必要的对疗处理。．
2 ．四肢关节活动法四肢诸关一竹因外伤、无菌性炎症引起的疼痛、活动受限，可光采用揉压、弹拨局限性痛点、硬结、筋束，再用擦、拿、推抚等手法使关节周围肌肉放松，主动活动关节，逐渐增加活动范围，在运动受限的力向忆给于辅助）] ，当达最大度数时，让病人咳嗽一声，趁其不备，医者突然用力．使活动范围突然增加，粘连组织得到松解：
施行手法前，应拍X 线片了解骨质结构；施行手法时，不能用力过猛，以免造成骨折。
3 ．背部推拿法病人俯卧，头偏向一侧，不枕枕头，两L 肢紧贴体侧，全身肌肉放松医者双腿分别跪于病人身体两侧，双手伸开，平置于病人两官上，奢片膀肤经顺序卜移并向头端平推，叮听到背部响声，反复2 一3 次、冉用拳尺侧轻叩两遍，病人保持俯卧和平静呼吸约5 011 ] ：此手法适合治疗岔气、胃肠痉挛等胸腹痛疾病：
4 ．锁扣开岔法病人正坐，医者亿于病人背后，双臂分别插过病人腋下，于前胸交叉后锁扣，即在病人深呼气时将其胸胁锁紧，再让病人深吸气，乘机将紧锁的双手突然松开。如此反复操作3 次，病人即感痛止，呼吸通畅此法用于治疗肋间神经痛、峋壁挫伤、挫闪岔气、咳嗽胸闷、胸胁疼痛等：
5 ．反背法医者和病人背靠背站立，用两肘挽住病人两肘，然后弯腰屈膝挺臀，动作协调地将病人背起后，用臂部着力颤动或颠动与摆动一；此法可使腰椎及两侧的伸肌过伸，使扭错的腰椎小关节复位，使突出的椎问盘还纳，故可普遍应用卜腰外伤的治疗：6 ．斜扳法病人侧卧，患侧在上：，健侧厂肢伸直，患侧下肢屈曲，医者站在病人背后，一千后扳病人肩部，另一手前推病人骼部，两手缓缓反向用力，当达最大限度后，再突然用力，可听到“嘎巴”响声：此法适于治疗腰部扭伤、腰椎小关）, ) －紊乱症、椎间盘突出症等：
7 ．扭腰法病少、坐在床边或凳上，医者与病人对面相站，两腿夹住病人的双膝部，两手扶住病人的双肩，左右扭动，在向一方扭动到最大限度时，突然用力，可听到“嘎巴”声、、再改另一方向行相同手法。该法适应证同6 。
8 ．旋转复位法病人正坐，两脚分开与肩同宽‘，医者坐在病人后方，用轻柔手法使病人腰部肌肉放松，用双拇指触诊法找准偏歪的棘突（以右侧偏歪为例），右手自病人右腋下伸向前方并扳住其左肩，左手拇指顶在偏处棘突的右侧：助手与病人对面而立，两腿夹住病人的左大腿，双手压住病人左大腿根部，以固定病人骨盆。让病人上身前屈600 一7 ( ) o ，右侧屈45 。以上，在最大侧弯位医者有用右上肢使病人躯干向后内侧旋转并逐渐使腰伸直，同时左手拇指用力向左顶推右偏棘突，随着病人躯十旋转和腰部伸直，医者可感到手下棘突错动，并听到“咯咯”声响，矫正手法结束，用双拇指理顺棘上韧带，揉推两侧骸棘肌。棘突左偏者，医者换手，操作方向相反。此法适应证同6 。
9 ．下肢顿拉法病人平卧或侧卧位，医者立于病人患侧或后方，一手放在病人膝关节上，另一手握住病人的踩部用力上推，使膝关节能触及胸部，然后用力把腿向远端拉直。操作时尽量让病人配合做蹬腿动作：以便增加顿拉效果。开始顿拉时，要轻松柔和，仅做一般的伸腿动作，待病人肌肉放松时，突然顿拉2 一3 下。顿拉时病人应抓住床头或由助手拉住病人的双腋部，使＿_ I - －身固定，顿拉时腰椎间隙增大，有利于突出椎间盘的髓核回纳或紊乱的小 关节复位。此项操作要避免用蛮力，以免拉伤下肢的肌肉、肌腿、韧带等组织。
10 ．牵拉抖动法病人俯卧，助手固定双腋部，医者双手分别握住病人的双躁部行牵拉，再行幅度较人的抖动。在牵拉增加椎间隙的基础卜进行抖动，有利厂椎间盘突出症及腰椎后关节紊乱症的复位＿
11 ．屈髓摇腰法病人仰卧、双膝屈曲并拢．；医者一手扶住病人的黔部，另一手扶住病人双膝部，逆时针或顺时针方向边旋转边摇腰部。本法对腰椎间盘突出症、腰椎后关节紊乱症、肥大性脊椎炎等有显著疗效、
12 ．斜立摇腰法病人面墙而认，足尖距墙50 om ，双上肢上举，双掌扶墙，身体斜立。医者站在病人后方，双手掐住病人腰部，协助病人逆时针摇动腰部，摇动幅度由小到大，逐渐增加，达最大幅度后，再以顺时针方向摇动腰部，幅度逐渐增加，反复数次。本法适用于急性腰扭伤，后关节紊乱等腰痛病。
13 ．摇赣法病人仰卧，分别屈曲一侧膝关节，医者一手托住病人足躁部，另一手扶住膝部，使膝关节做顺时针和逆时针方向环转摇动。本法对腰臀部软组织损伤引起的疼痛及关节活动受限病症有显著疗效：
14 ．拉压复位法病人俯卧在活动治疗床上，腹下垫枕手拉床头。医者站在患侧，拇指按于棘旁压痛敏感点，两助手各拉病人的一侧踩部，另外两助手牵拉裹着病人腋窝的布单。医者指挥四助手向头尾两个相反方向牵引，拉力逐渐增加。医者喊“一”、“二”，助手再增加拉力，喊“二”时，医者猛向健侧和腹侧按压顶推，同时助手猛力牵拉，此时医者手下可感到错动，听到“嘎巴”响声，病人腰腿痛可立刻得到缓解．此手法适用于治疗新近的椎间盘突出症，
以上6 、8 、9 、10 、11 、14 手法，如果能在硬膜外腔阻滞后进行， 可因肌肉松弛，取得更理想的复位效果复位后卧床休息1 一2 周，避免做腰前屈的动作．二
二、常见疼痛病症的手法治疗
1 ．枕后头痛l 可选用推抚法使项后及背部肌肉放松，再用揉压法、拿法在双风池、风府穴和头夹肌处施术，最后用推抚法、擦法在颈、肩、背部施术，手法结束：
2 ．落枕及颈部软组织损伤首先同】 ‘处理，冉一于明显压痛点施行弹拨法，然后应用扭头旋转法改善颈部活动功能，最后施行推抚法、擦法‘、
3 ．肩周炎病人l - f ：坐，医者应用轻柔手法使肩周肌肉放松。在压痛明显处及主要病变肌肉施行分筋法、弹拨法及揉压法治疗，再施行肌肉放松手法：肩关节活动明显受限者，行扳肩法外展受限者，行动展扳肩法：医者站于病人患侧，取一半蹲位，将病人患臂搭其肩上，两手抱下t 病人肩部，导引摇动，逐渐站立．双手同时下按患肩，可听到撕裂声，达病人能耐受的最人限度、最后以疏揉手法结束操作。让病人配合功能锻炼。下次操作，可在这次基础上，再增加外展、上举扳肩幅度，一次比一次增大，最后完全恢复肩部外展、上举功能：同理，内收后伸受限者，一也可采用内收后伸扳肩法，逐渐恢复其功能：
4 ．岔气及胸腹痛可选用背部推拿法或锁扣）f - －岔法治疗。5 ．急性腰扭伤先用推抚法、擦法在腰背部及卜肢治疗，再于压痛敏感点行分筋法、弹拨法、揉压法、拿法治疗，最后以疏揉手法结束操作。亦可在上述手法后，采用反背法、扭腰法、斜扳法等手法治疗。
6 ．后关节紊乱症手法选择及治疗顺序基本同5 : ．多数后关节紊乱症可仅用反背、扭腰斜扳旋转复位等简单手法，收到于到病除的效果＿_
7 ．腰椎间盘突出症乎法选择及治疗顺序基本同5 。必要时可再加用旋转复位或拉压复位法，目＿最好是在行硬膜外腔阻滞、肌肉放松后，施行手法治疗。
第4 节药物疗法
一、麻醉性镇痛药
凡能成瘾的镇痛药．统称为麻醉性镇痛药（n , r 。。血analg 。－sics ) ：此类药物连续反复使用i - rf 产生依赖性和成瘾，因此必须严格加以控制。在药政管理中列为“麻醉药品’" ，国家颁布有截麻醉药品管理条理）．对其生产、供应、保竹｛ll 使用都严格加以管理和限制。
（一）阿片受体激动药
．吗啡（入I 。）印hil . e )
【 作用特点1 主要作用于中枢神经系统的丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质和杳仁核等边缘及脊髓胶质区等部位的阿片（吗啡）受体而发挥镇痛作用，并能消除痛觉引起的情绪反应。【适应证及禁忌证】镇痛、镇咳、镇静、镇l [ l 二作用，多用于术后镇痛及晚期癌痛的治疗：婴幼）L 及哺乳妇女、孕妇禁用；颅内高压、颅脑损伤及肝功能不良病人忌用；疼痛原因未明前忌用：【 剂型、用法、用量】 片利：5 川州片或川川州片：注射剂：5 m 岁支（0 . 5 , nl ）或10 nl 岁支（l , ni ）一硫酸吗啡控释片（美施康定）: 10 ，州片，3 ( ) lll 盯片，6 ( ）川翻片．为12h 缓释片。静脉注射或静脉自控镇痛（PCjA ) ；硬膜外单次注射吗啡2 一4 mg 或硬膜外患者自控镇痛（日工．. \ ）口服关施康定以每1211 服用30mg 为初始 刊量，必要时。J 一增加到60 mg ／次，60 一30 ( ) , n 粼d :
【 注意事项】 连续使用可以成瘾，应慎用，胆绞痛或肾绞痛应与阿托品合用，本品中毒日I 用纳洛酮、丙烯吗啡及尼可刹米解救。
．呢替咙（P . : , l 、i , lin 。，度冷丁I ）二Ian [ i , 1 )
【 作用特点】 作用及作用机理同吗咔，对中枢神经系统可产生镇痛、镇静及欣快感，其效应只相当寸吗啡的1 / 10 一1 / 8 ，持续时间为2 一411 :
【 适应证及禁忌证l 用于各种剧烈疼痛，如创伤、烧伤、骨折、术后疼痛等；一也常作为麻醉前用药：
【 剂量及用法】 镇痛：口服成人每次50 一1 阅m 拜，每日200 - 400 mg 。肌内注射25 一1 叻m 郭次，100 一400m 郭d 。静脉注射每次0 . 3m 剔雌以下：硬膜外给药24h 总量l 一2 . sm 郭kg 。麻醉前用药，肌内注射！一Zm 郭kg :
【 注意事项」因对局部有刺激，不宜做皮下注射；连续使用也易成瘾，应注意；不宜与异丙嚓多次合用，因可致呼吸抑制。．芬太尼（Fen , anyl )
【 作用特点】 为阿片受体激动剂，作用与吗啡相似，但镇痛作用比吗啡强，作用快，维持时间短，产生镇痛效应的同时，不影响意识；
【 适应证及禁忌证】 主要用于各种剧痛和麻醉的辅助用药，与氟派咙合用可镇静、镇痛，可进行大面积换药及进行小手术。支气管哮喘、呼吸抑制、重症肌无力及对本品过敏者禁用。（用法、用量」镇痛每次0 . 05 一0 . 1 mg ，必要时可l 一Zh 后重复给药；麻醉前给药0 . 05 一。．1 mg ，术前30 一60 min 给药，诱导麻醉时静注0 . 05 一0 . 1 nlg ，间隔2 一3 , njol , ＿直至达到要求。芬太尼经皮贴剂一多瑞占（Du , ge 列）, 2 . sm 群贴，sm 岁贴可以持续释放芬太尼进入血液循环达72 hr
”丁待因吸（二odei , le )
【 作用特点】 其镇痛作用只及吗啡的1 / 12 一1 / 7 ，但比一般解热镇痛药强，m ] ’耐受性、成瘾性、呼吸抑制等作用较吗啡弱：【 适应i 正及禁忌证」同吗啡
【 用法与用量】 日服，15 一3or , ，州次，30 一90 nl 刃d 极虽，0 . 1 创次，0 . 25 州，I ，小儿3 ．「．扩（k ；· ，l ) ，分3 一4 次皮下注射。路盖克（Galake ) ，为双氢可待因／醋氨酚复方片，10m 岁片，10 一20 m 厂次，30 一60 . , ，岁，l 。
．曲马多（Tra . nadol )
【 作用特点」为合成的非吗啡类镇痛药，作用J 七中枢神经系统与疼痛相关的特异性受体，具止痛和镇咳作用，呼吸抑制轻，无欣快、幻觉、组胺释放及便秘等副作用对平滑肌无影响，耐受性及依赖性很低：
【 适应证1 用于外伤、术后、产后、肿瘤疼痛。
【 用法与用量」！习服、皮下、肌内注射、静脉注射或稀释于液体中缓滴，每日量均不宜超过400 mg ：奇曼丁为盐酸曲马多缓释片，100 哪／片，50 一loom 厂次，2 次八，。
【 注意事项】 静脉注射不宜过快，否则可出现面红、发热、出汗，其他副作用有恶心、头晕、呕吐、口干、疲劳、精神迟钝等。其阿片样作用可用纳洛酮、丙烯吗啡拮抗。司机与机械操作者用后可减弱其反应能力，应注意。
（二）阿片受体激动一拮抗药
喷他佐辛、丙烯吗啡、纳布啡为阿片受体激动一拮抗药，这类药与纯粹的阿片受体激动药相比有以下区别：镇痛效价一般较小；对呼吸抑制作用轻；不产生欣快感；很少产生依赖性。常用药物有：
O 喷他佐辛（镇痛新，Pen , azocine )
【 作用特点】 其镇痛效价为吗啡的l / 4 ，镇静作用轻微，一般不产生欣快感。对心血借无明撇影响，剂量较人时可使血压升一高，心率加快
【 适应证」用一l - －各种慢性疼痛：
【 用法与剂量】 皮下或肌内注射，30 nl 到次；l ！服，25 一50 m 郭次：必要时3 一4 1 ．重复一次；
．丙烯吗啡（Nal 。印Ilin 。）
I 作用特点】 镇痛效价与吗啡相似，但不产生欣快感，叮引起烦躁不安，临味卜不用做镇痛：丙烯吗啡‘rj 一拮抗阿片受体激动药的作用．包括镇痛、欣快感、呼吸抑制、缩瞳等．对镇静作用拮抗不完全：对麻醉性镇痛药成瘾者，可激发戒断症状：
【 适应证］用于麻醉性镇痛药依赖性的诊断及其中毒的解救：
【 用法与hl ］虽1 皮下、肌内注身士或静注，5 一10m 到次，需要时10 一［sn , i ：后重复给药。
【 注意事项］对于喷他佐辛及其他阿片受体激动一拮抗药引起的呼吸抑制，丙烯吗啡不仅无拮抗作用，反可使之加重、．纳布啡（入。l 卜〕 uphine )
【 作用特点】 其镇痛效价与吗啡相似，较少产生不适感，也不引起血压升高，心率加快此药也可产生依赖性，呼吸抑制作用与等效剂量的吗啡相似，但有封项效应．即超过一定剂量，呼吸抑制不再加重。
［适应证」仁要用干术后镇痛：
（三）阿片受体拮抗药
．纳洛酮〔 入。l 。xone )
【 作用特点】 为吗啡对抗药．与阿少｛一受体的亲和力比吗啡大，能阻止吗啡样物质与阿片受体的结合，为阿片碱类，扣毒的解毒剂，叮增加呼吸抑制病人的呼吸频率，对抗镇痛作用及使血压升高、
【 适应证与禁忌证！麻醉性镇痛药中毒的解救；拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；用于急性酒精中毒；用于脑梗死治疗；治疗镇静催眠药过量所致的症状；抢救新生儿室息；用于麻醉性镇痛药依赖性的诊断；禁用于高血压患者、心肺实质性病变者。
【 用法与剂星】 肌内注射或静注，0 . 4 一。．sm 群次，必要时重复使用
【 注意事项】 用药后叮出现恶心、呕吐、血压升高、心率增快、心律失常、肺水肿及心室颤动；对有心血管疾病者采用小剂量分次给药。
（四）延胡索及其有效镇痛成分
．延胡索（Rllizonla Co 侧叮lali , )
亦称元胡。有活血化淤、理气止痛之功效。镇痛作用与呱替陡相似，对慢性持续性疼痛及内脏钝痛的效果好一临床用于胃炎、胃及十二指肠溃疡、肝区痛、庙气痛、痛经、产后绞痛等。【主要制剂与用量】元胡止痛片，日服，4 一6 片／次，2 - 3 次／d ；夕七胡注射液，含延胡索Zm 梦Zml ，肌内注射，2 nll ／次；复方元胡注射液，2 川l ／支，含元胡总碱15m ; ，盐酸异丙臻10 mg ，肌内注射，2 一4 n1F 次，l 一4 次／日。
（五）乌头生物碱
．高乌甲素（B . llloyaoonitin 。A )
可用于各种急、慢性中等度的疼痛，如关节痛、肩周炎、带状疤疹、扭伤及术后疼痛‘、对癌性疼痛不仅可镇痛，而且有治疗作用。肌内注射，每次0 . 3 一。．6 mg , 1 一2 次／口太舒特为高乌甲素，8 mg 静脉滴注或叭肉注射，每日，次：
二、非汤体类杭炎镇痛药（一）水杨酸类
常用药物有阿司匹林及其精氨酸盐、水杨酸钠、水场酸镁、 氟尼柳、乙水杨胺等、
．乙酞水杨酸（阿司匹林Aoel } . ls 翻叮lic Aoid , A , Pirin ) 【 作用特点】 可抑制前列腺素、缓激肤等镇痛物质的释放、〕 其解热、镇痛作用效果确实，抗炎、抗风湿作用强，并有促进尿酸排泄的作用，还有抗血小板聚集的作用
【 适应证与禁忌证】 用于发热、头痛、神经痛、肌肉痛、风湿热、急性风湿性及类风湿性关节炎等，也可用于痛风及预防心肌梗死和血栓形成』 下肖化道溃疡、妊娠妇女忌用
【 用法与frlJ 量】 解热镇痛口服，。‘3 一。，6 别次，3 脚日‘抗风湿，0 . 5 一1 ．。封次，2 一5 次／口。抗血栓形成，25 。扩H : 上注意事项】 用于解热镇痛时因大量出汗，应多喝水；服量较大时易引起出血｝顷向，可用维生素K ( l 一Zm 群日）防止。不可与碱性药物如氨茶碱、碳酸氮钠和布洛芬等非菌体抗炎药合用，因叮降低疗效。
（二｝因噪类
有消炎痛、阿西美辛、节达明和桂美辛等－
．消炎痛（“［作用特点］通过抑制体内前列腺素的合成而产生镇痛、消炎和解热作用。在非带体抗炎药中是较强的一种，镇痛效应可持续5 一6h ，也有抗血小板聚集、防止血栓形成作用。
［适应证及禁忌证1 用于急、慢性风湿性关节炎，痛风性关节炎及癌性疼痛一对胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛也有效。溃疡病、精神病、癫痈、支气管哮喘、肾功能不良患者及孕妇禁用，儿童也不宜应用。
【 剂型、用法、齐吐量】 消炎痛25 。，剔片，口服，25rn 扩次，2 一3 次／日。意施丁‘为消炎痛缓释片，25m 扩片，25m 扩次，2 次／日。消炎痛栓，50m 州粒，] oom 群粒，50 一loom 剔次，肛塞，1 一2 次／日。
（三）丙酸类
包括布洛芬、比洛芬、卡洛芬、非诺洛酚、酮洛芬、芬布芬等。．布洛芬（lhuprofe : 1 )
【 作用特点】 其抗炎、镇痛、解热作用均较阿司匹林、保泰松和扑热息痛强，且耐受性好，对血象和肾功无影响。
【 适应证l 用于风湿性关节炎、骨关节炎、纤维织炎、慢性背痛等。
【 剂型、用法、刹星】 布洛芬10On 、到片，20Om 岁片。口服，20Om 岁次，3 次／日＿芬必得为布洛芬缓释胶囊，300m 岁粒，l 一2 粒／次，2 次／日‘、
（四）氨基苯甲酸类
包括氯灭酸、甲灭酸、甲氯灭酸等：
．氯灭酸（Chl 诚Ila : , , 10 Aoid )
【 作用特点】 解热、镇痛、消肿作用，止痛作用比阿司匹林、氨基比林、保泰松等强＿声因服后胃肠道反应较大，故不宜作为首选药。
t 适应证与禁忌证】 用于风湿或类风湿性关节炎、神经痛及其他炎性疼痛＿＿孕妇及哺乳妇女、儿童不宜用：
【 用法与剂量」口服，0 . 2 一0 . 4 岁次，3 次／日。
（五）苯丙唆嚓类
· 包括炎痛喜康、舒多喜康及伊索喜康等。
．炎痛喜康（Piroxioaln )
【 作用特点】 为抗炎镇痛药，作用比消炎痛略强，但服量小，副作用轻微。
l 适应证与禁忌证1 用于急、慢性风湿或类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎以及急性软组织损伤‘禁用于消化道溃疡患者。
l 用法与刘量」口服，20 】 n 厂次，】 次厂日：一日总量不超过40rt , g 。
【 注意事项】 民期服用应注意血象及肝、能肾功，也可引起消化道出血。孕妇慎用：
（六）毗哇酮类
包括氨基比林、安乃近、保泰松、安替比林、非普拉宗等。．保泰松
作用特点」抗炎、抗风湿作用强于水杨酸类及氨基比林，解热镇痛作用较弱：有促尿酸排泄的作用。
【 适应证】 用于风湿、类风湿性关节炎及急性痛风。［用法与用笙】 口服，0 . 1 一0 , 2 剔次，2 一3 次／日。【注意事项」常有胃肠道反应、高血压、水肿、皮疹、血尿等副反应。
．非普拉宗（戊烯保泰松Fepra ' one )
【 作用特点】 抗炎镇痛作用较强，也有一定的解热作用，镇痛效果优于阿司匹林和消炎痛等，起效快．
［适应证］适用于各种关节痛，主要是风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等，也适用于软t [ l 织损伤或炎症引起的疼痛。
【 用法与用量】 口服，50 , ng ／片，1 叩m 到次，2 一3 次／日：【注意事项」有恶心、呕吐、纳差等胃肠道反应及头痛、皮肤疹痒、皮疹等个别病人可出现肝脏损害，有肝功能异常者慎用。（七）苯乙酸类
包括双氯芬酸钠、异丁芬酸、苯克洛酸等。
．双氯芬酸钠（Did 。住；、ao Sooliunl )
【 作用特点】 具有显著的消炎镇痛、解热、抗风湿作用＿其作用较乙酞水杨酸强26 一50 倍不良反应少，个体差异小。【 适应证l 适用于风湿、类风湿性关竹炎、强直性脊柱炎、关节疼痛、各种神经痛、手术后及创伤后疼痛等中等度疼痛的镇痛：· 192 ·
．第6 章零痛的治疗．
【 剂型、用法及剂星」扶他林，2511 ］到片．50m 厂片，25 一50 m 岁次，2 一3 次／口：迪克乐克，75 川州片，75m 到次，1 次／[ - 1 ' 【注意事项J 本品不良反应轻，但仍r . - \ il 主意病人本身其他疾病与本品不良眨应间的相互彬响r
（八）苯胺类
包括非那西！一、贝诺酷等：
．贝诺酚（B 。· ，. : ，、；〕 。，tP )
【 作用特点1 本品为一较新污q 的解热、镇痛、抗炎药，在保留解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的同时，显著减少r 胃肠道出血的发生：
［适应证1 主要用于风湿痛或风湿、类风湿性关节炎急性期的杭炎镇痛的治疗及感冒等发热性疾病的退热和头痛、神经痛、术后痛等。
【 用法与用虽】 0 . 2 到片，0 . 5 扩片治疗风湿、类风湿成人用量为8 哥日，分2 一4 次服，解热镇，粼1 . t 成人用量为0 . 5 一1 . 5 岁次，3 一4 次／口儿童用量为：3 个月一1 岁者，每次25 川g / kg , 4 次／口；l 一2 岁者，25Om 到次，4 次／日；3 一5 岁者，500 : ng ／次，3 次／日；6 一12 岁者，5 ' ) 0 ．「】翻次，4 次／口
【 注意事项】 可有轻度胃肠道反应．如胃部不适、口阿吐或便秘等，较少出现嗜睡、头晕甚至耳鸣、定向力障碍：月于、肾功能不全及对阿司匹林过敏者禁用：
｛九）昔布类
包括罗非H - ．布、塞来H - －布
．罗非昔布（万络H . , f 砂c 。二11 〕 ）
【 作用特点】 为特异性环氧化酶一2 ( cox 一2 ）抑制剂，在发挥解热、镇痛抗炎作用的同时，对胃勃膜损伤作用小，胃溃疡的发生率明显低十其f 也NSA [ D 、
l 适应证］用于骨关节痛及急、慢性以湿性关竹炎等痛
l 用法与用量】 万络12 . 5 二厂片．25 二娜片、！l 服，12 . 5 - 25 。创次，l 次／「J :
【 注意事项】 服用后可出现下肢水肿、高血压、胃灼热、消化不良、上腹不适、恶心、腹泻等副反应，较少发生上消化道溃疡或出血，严重肝、肾功能损害者慎用：
．塞来ll - －布（西乐葆｛: ( : lob 。二）
作用特点同万络100n ］翻片，2 。。m 到片，l ( ) O 一200 , n 州次．2 次／日。
《 十）其他
包括氯哇沙宗、苯丙胺酚、美索巴莫、牛磺酸、汉防已甲素等。．汉防己甲素〔 『 I ' elrand 五n )
有镇痛抗炎作用，还有退热降压作用：用于风湿性疼痛、关节炎、神经痛、肌肉痛及高血压病。！1 服，20 一40 mg ／次，3 次／日；肌内注射30 。剔次，1 次／d 、
三、抗痛风药
痛风系体内尿酸聚集，排泄受阻听致：士瓦痛风药多为抑制尿酸合成或促进其排泄，以达治疗日的＿
．丙磺舒（Probeneoi 、l )
【 作用特点】 抑制尿酸在近曲小管的再吸收，增加尿酸排泄，降低尿酸在体内的浓度，减少对关节的损伤，可ItiJ 接止痛：【适应证】用于慢性痛风的治疗。
【 用法与剂量1 口服，。．25 扩次，2 次／日。
【 注意事项】 肾功能不良、对磺胺药过敏者慎用。
．别嗦岭醇（A ! Iopu ' nol )
可抑制尿酸合成，降低尿酸盐在体内的浓度。临床用于痛风、痛风性肾病等：! ］服，开始0 . 05 盯次，2 一3 次／日，2 一3 周后渐增至0 . 1 一0 . 2 到次，2 一3 次／月，并以此量维持：
苯漠马隆（Benzhromaron 。痛风利仙）
作用同内磺舒日服，每日甲饭后5 ( ) mg :
．秋水丁［」J 碱（Colohicin 。）
主要用于急性痛风的止痛，对一般疼痛及炎症无效，一也用于白血病的治疗：刘急性痛风，日服每次lm 。，以后甸2 ho . smg ，服至胃肠道出现反应为止，铸H 总虽不超过31 玛：
四、抗风湿、类风湿药物
（一）一线药物
为非菌体类消炎镇痛药（见的述）
（二）二线药物
包括改变病情药物和细胞毒性药物：前者有抗疟药、金制fflJ 、青霉胺、柳氮磺胺毗睫和雷公藤等；后者有甲氨喋岭、环磷酞胺、环抱素A 、硫哇漂吟等：二线药物毒副作用较大，但因可阻断骨损害的发生，改善活动性和进程，故提倡早期使用。
t ．经氯唆6In 到kg ，服用4 一6 个月无效者应停用：2 ．金诺芬3Itl 群次，2 次／口，或6m 群次，l 次／日。一般3 一9 个月起效。
3 。柳氮磺胺砒咤从0 . 5 留日开始，每周增加0 . 59 ，加至每天1 · 5 一3 . 09 。1 一2 个月即叮起效，若连续6 个月无效，则应换药．4 ．青霉胺从125 一25Om 群次，l 次／日开始，以后每个月增加125 mg ，直至75Om 群天，一般2 个月左右见效。
5 二雷公藤多武片ZOm 留次，3 次／日：起效较快，平均7 天。6 ．甲氨蝶吟5 一［0m 群次，l 次／周：3 一12 周后可起效。7 ．环磷酞胺loom 岁天，或200 nlg ，隔日日服：静脉注射为200 叱／次，2 次厂周。
｛三）三线药物
（四）中药制剂
．火把花根
【 作用特点」具有明显抑制病理性免疫反应，抗炎镇痛作用，民随剂量加大，作用增强。能祛除风湿、舒筋活络、清热解毒。［适应证」风湿及类风湿性关节炎、慢性肾炎、系统性红斑狼疮、脉骨炎、银屑病、硬皮病等自呀免疫性疾病。：
【 用法与用城」‘1 服，3 一5 片／次，3 次· “日‘1 一2 个月为一疗程。可连用2 一3 个疗程：
. ＿上清风痛‘i 叮
［作用特点」主要成分为盐酸青藤碱，. J 祛风除湿、活血通络、利水消肿：
【 适应证1 风湿及类风湿性关节炎、慢性肾炎。
【 用法与用量11 台疗风湿．类风湿，1 片／次，2 次／日，2 个月为一疗程。治疗慢性肾炎，2 片厂次，2 次／日，3 个月为一疗程：五、踢体类杭炎免疫药
．氢化可的松（皮质醇，可的索，h 、· ，l 一，（、，，川i , one )
【 作用特点」主耍影响糖、蛋自质和脂肪的代谢，对水盐代谢影响较小。抗炎作用为可的松的1 . 25 倍
l 适应证］用于肾上腺皮质功能不足的补充替代疗法及自身免疫性疾病和过敏性疾病。特别适用于风湿病、胶原病、过敏性疾病、斑秃及对常规治疗反应不良的休克；淋巴系统肿瘤、严重的变态反应、慢性溃疡性结肠炎、肾病综合征、急性哮喘状态等【用法与用量】补充替代疗法：日服扮一30 . ，叮d ，晨起月卿3 , 下午服1 / 3 。抗炎：口服20 ? 24Om 粼d ，分次服、静脉滴注：每次0 . 1 一0 . 29 ，用生理盐水或5 ％葡萄糖注时液5 。。．tll 稀释淌注。厂注意事项」氢化可的松汗射液l } ，含有50 ％乙醉．必须充分稀释后静脉滴注、有中枢抑制症状及肝、肾功能不全者慎用用量过大可引起糖皮质激素的常见不良反应：
．氢化可的松醋酸醋（飞lyd 。。urtiso . , e 二cetat 。）
［作用特点】 本品112lt ] ；相当于氢化可的松100 09 ，吸收后水解成氢化可的松才起作用：
［应用】 用于肾上腺皮质功能不全、类风湿性关节炎、痛风、支气管哮喘r 口服每口2 次，每次200111 称，用于结核性脑膜炎、胸膜炎、关节炎、键鞘炎、急慢性扭伤、肌腿劳损等。关节腔内注射：每次李一Zn , 1 。鞘内注射：每次lm ] （含25 mg ）。用于虹膜睫状体炎、角膜炎、匕巩膜炎、结膜炎等滴眼，使用时摇匀。用于过敏性皮炎、脂溢性皮炎、皮肤疹痒症等，外用：
【 制剂】 醋酸氢化可的松注射液：每支125m 梦sml 。醋酸氢化可的松片剂：Zom 剔片：醋酸氢化可的松滴眼液：每瓶5 。酬5 ml 。醋酸氢化可的松软膏：l ％软膏。
．泼尼松醋酸醋（醋酸强的松，pre 而ison 。。．，协te ) I 作用特点】 为人工合成糖皮质激素，其作用基本与氢化可的松相同，其抗炎作用和糖代谢作用为氢化可的松的3 . 5 倍；水、盐代谢作用较小，水、钠储留和排钾作用比氢化可的松小。【 适应证l 本品主要用于严重的变态反应性疾病（支气管哮喘、剥脱性皮炎、血管神经性水肿）；胶原性疾病（如结节性动脉周围炎、红斑狼疮）；风湿病、肾病综合征、自身免疫性疾病（溶血性贫血、血小板减少性紫瘫）；器官移植排斥反应；非实体瘤、重症肌无力、肾上腺皮质功能紊乱：
【 注意事项1 长期应用本．昆者，在丁术时及术后3 一4d 内，常须增加剂凿，以防皮质功能不全：本品须经肝脏转化为氢化泼尼松后才能发挥作用，故肝功能不全者不宜应用。因其盐皮质激素作用很弱．故不适用于原发性肾上腺皮质功能不全者。【制剂1 醋酸泼尼松片：5 mg ／片醋酸泼尼松软膏：。．5 ％。．氢化泼记松醋酸酷（醋酸强的松龙，卜【 作用特点」本品11 mg 相当于氢化泼尼松10 】 雌。其糖代谢与抗炎作用为氢化可的松的4 倍，水、盐代谢作用弱。【临床应用1 适用于全身用药和局部注射：
［用法与hlj 髦］醋酸氢化泼尼松片：sm 刚片；注射用氢化泼尼松醋酸酷混悬液：每支125rll 扩51111 ：口服：成人开始10 一如m 岁d ，分2 一3 次，维持量5 一10 。蔚《 ，‘关节腔或软组织内注射（用其混悬液）: 5 一IOrll 到次：
．甲泼尼龙（甲基强的松龙，Methylprednisolone ) 其抗炎作用为甲泼尼松的1 . 25 倍，其药理作用同泼尼松，由于其水、盐代谢活性较小，故不适用于原发性肾上腺皮质功能不全患者的替代治疗。制剂：片剂2 。彭片，4m 岁片‘
．甲泼尼龙醋酸醋（醋酸甲基氢化泼尼松，Me , hylPred - nisolooe acetate )
【 作用特点」本品44mg 相当于甲泼尼龙4 。：雌。、本品吸收缓慢，局部应用特别是皮肤破损处大面积使用或封闭敷料应用可有足够的吸收而起全身作用。肌内注射81 雌，11 一17d 血浆中仍可测到药物。
【 临床应用l 直接注人关节腔或软组织治疗类风湿性关节炎、骨关节炎、滑囊炎及皮质激素适应的炎症疾病等。
【 注意事项】 本品为混悬液，不宜静脉注射。pH3 . 5 一7 ，贮存温度不应超过30 ℃ ，避免冰冻＿
【 制剂】 醋酸甲泼尼龙混悬液注射剂，每支20m 梦而，40 rn 留ml 。
．曲安西龙（去炎松，Triamcinolon )
［作用特点】 为白色结晶粉末，微溶· J ：水。．其糖代谢和抗炎作用比氢化可的松强5 倍，比泼尼松强1 . 4 倍＿水钠储留作用轻微、
适应证］适用于类风湿性关节炎、其他结缔组织病、支气管哮喘、过敏性皮炎、神经性皮炎、湿疹等二尤其适用于对皮质激素禁忌的伴有高血压和水肿的关节炎患者
【 制剂】 片利：1 : ng ／片，Zm 岁片，4111 到片；去炎松双醋酸醋混悬注射液：每支125nls 乃间，2 加mg / ml 二
．曲安奈德（曲安缩松，去炎松乞＼, triamcinolon aeetonide ) ［作用特点】本品为长效肾上腺皮质激素类药，作用与去炎松相似，效力比可的松大20 一30 倍。
【 临床应用】 支气管哮喘：肌内注射每次1 ml ( 40 , ng ) ，每3 周一次，5 次为一疗程，症状重者可用80T 吧6 一12 岁儿童减半，必要时3 一6 岁幼儿可用成人剂量的1 / 3 。穴位或局部注射，每次1 ml ，在扁桃体穴或颈前甲状软骨旁注射，每周一次，4 一5 次为一疗程。各种关节病：每次10 一20 . ng ，加0 . 25 ％利多卡因10 一20 ml ，局部或关节腔内注射，每周2 一3 次，症状好转后每周l 一2 次，4 一5 次为一疗程。
［不良反应］算麻疹、支气管痉挛、月经紊乱、视力障碍等。【 制剂」康宁克通一A 〔 kenacort 一A ）注射剂（混悬剂）40 m 创ml 。
．地塞米松醋酸醋（醋酸氟美松，dexamothaoon 。a 〔：etate ) 【 作用特点」本品糖代谢作用和抗炎作用比氢化可的松强30 倍。盐皮质激素活性较弱，对垂体一肾上腺的抑制作用较强。【临床应用】主要用于抗过敏。如活动性风湿病、类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、严重支气管哮喘等。
【 制剂】 片剂：0 . 75m 群片；混悬注射剂：每支sm 岁ml : ．地塞米松磷酸钠（dexametl , asone 。。‘lil . m phospbat 。）【临床应用l 本品用于急症如危重患者的抢救。供肌内注射、静脉注射或静脉滴注，且不会加深中枢抑制症状和加重肝脏负担，故应用比较）’一泛。肌内注射或静脉滴注，每次2 一6 mg 。严重 病例，该剂量可每2 一6h 重复应用。
【 注意事项】 本品与盐酸万古霉素注射液有配伍禁．息。【 制hll 】 地塞米松磷酸钠注射剂：每支Zm 郭ml , 5 nl 扩间。．利关沙松（limethos . , n )
【 作用特点l 本品为地塞米松棕搁酸酚的脂质体制剂，在体内经醋酶的作用，缓慢地水解生成具有活性的产物地塞米松，从而发挥持久的抗炎作用和免疫抑制作用，其杭炎作用比水溶性地塞米松持久。在炎性关节局部药物浓度高：
【 制剂】 注射剂每支11111 含地塞米松棕搁酸醋4 mg （相当于地塞米松2 . 5 mg ）。
二倍他米松（I ，。tamethasonl ，。elest 。．1 。）
本品为地塞米松的差向异构体：-
【 临床应用】 作用同地塞米松。主要用于治疗活动性风湿病、类风湿性关节炎、红斑性狼疮、严重支气管哮喘、各种严重皮炎、急性白血病。
【 制剂与用法」片剂0 . sm 到片；倍他米松磷酸钠注射剂：每支l . sm 到Irll 。门服：成人，月始每日0 . 5 一2 mg ，分两次服，维持量每日。．5 一1 1119 。．iliL 内注射、静脉注时或静脉滴注用倍他米松磷酸钠：用于危急患者抢救。
六、辅助治疗药物
（一）钙代谢调节剂
分为钙剂、促进钙吸收制剂及抑制骨溶解制剂三种：1 ．钙剂
．纳米钙（碳酸钙咀嚼片【 作用特点】 本品参与骨骼的形成和骨拆后骨组织的再建
以及肌肉收缩、子中经传递、凝血机制并降低毛细血管l 内渗透性等、
l 适应证」用于预防和治疗钙缺乏症．如骨质疏松、手足抽搐症、骨发育不全、询楼病，以及妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女钙的补充：
【 用法与剂量】 1 片／口（相当于钙5 ( ) ( ) mg ) ，咀嚼后咽下：【 注意事项］
( 1 ）心、‘肾功能不全者慎用：
( 2 ）高钙血症、高尿钙血症、含钙肾结白或有肾结石病史者禁用。
( 3 ）服用李，( －地一黄类药物期间禁用：
( 4 ）当药品性状发生改变时禁用
( 5 ）儿童必须在成人监扣‘，下使用．:
（句与高钙食物同服时可发生高血钙、碱中毒、肾功能不全等意外情况，须慎用
2 ．钙吸收促进齐吁
．法能（阿法骨化醉【 作用特点」为活性型＼. ' itI ) , ，在肝脱．迅速代谢为1 一。－25 一（OH ）之D3 ，不需肾脏代谢，能促进肠道、‘肾脏对钙的吸收，抑制骨吸收，促进骨形成，抑制盯H 的过度分泌，增加肌张力及神经肌肉的协调性。
【 适应证与禁忌证】
( l ）骨质疏松症：
( 2 ）改善慢性肾功能不全、甲状旁腺功能低下和抗Vit [ ）询楼病、骨软化症患者因代谢异常引起｝！勺症状．如低血钙、抽搐、骨痛及肾损害。禁用厂高钙血症者。
【 用法与剂量】 0 . 25 协好粒：治疗骨质疏松和慢性肾功能不全：初始剂量0 . 5 林g ，每日一次，维持剂量0 . 25 一。．5 协g ，每口一次。用于甲状旁腺功能低下及其他认t [ j 代谢异常引起的疾病，成人每次1 . 0 一4 . （〕 林g ，甸日一次
［注意事项」
( 1 ）服药时，酌情补充钙刹：
( 2 ）服药期间要严密监测血钙、尿钙水平，及时调整剂童( 3 ）大剂量用药叮出现胃肠道、肝脏、神经精神系统、循环系统不良反应，如胃痛、便秘、（- ; ( ) ' r 、G 件升高、头痛、血压轻度升高等
3 ．抑制骨吸收制剂
．固邦（阿仑磷酸钠Alen ' lr . , . , at 。· S 。，di . , , , , )
I 作用特点」为氨基二磷酸盐骨吸收抑制hlj ，一与骨内羚磷灰石有强亲和力一通过抑制破骨细胞的活性而发挥抗骨吸收作用，无骨矿化抑制作用
［适应证与禁忌证l 适于治疗绝经后妇女的骨质疏松。对本品过敏者、低钙血症及孕妇、哺乳期妇女禁用。
【 用法与用量】 ！I 服，甸日旱餐前至少30 min 空腹用200 间温开水送服，10m 到次，1 次／口
【 注意事项l
( l ）空腹用药，用药后至少30 oin 方可进食。
( 2 ）与橘子汁或咖啡同饮会显著减少本品的吸收。( 3 ）在服用前后30 min 内不宜饮用牛奶、奶制品和含高钙的饮料。
( 4 ）胃肠道功能紊乱、胃炎、十二指肠炎、溃疡病患者慎用。( 5 ）婴幼儿、青少年不宜服用。
( 6 ）中、重度肝肾功能不全者不宜服用。
( 7 ）开始服用本品前，须治愈矿物质代谢紊乱。
．邦特林（E [ idronate Di 。odiom )
化学名为1 一经基亚乙基双磷酸氢二钠，能够抑制骨吸收，防止骨质丢失。适用于原发性骨质疏松症。Zoom 岁片，口服，l 片／次，2 次／日，两餐间服用，服药Zh 内，避免食用高钙食品。
（二）抗抑郁药
抗抑郁药与疼痛临床的关系较大，现简要介绍：
1 ．二环类抗抑郁药常用有丙咪嚓、去甲丙咪嗦、氯丙咪嗓、阿莫沙平、阿米替林、多虑平等、
．丙咪嗓‘If : iPr ：、，nine )
【 作用特点1 为入E / 5 一HT 再摄取抑制剂，主要阻滞突触前膜对入E 的再摄取．及阻滞M 一月日碱受体、H ．受体、A ，受体；前者可能与抗抑郁作用有关，后者叮能是产生副反应的原因：疗效出现较慢，需7 一10 天：
l 适应证与禁忌证】 主要用于各种抑郁，尤以内源性抑郁症疗效较好：亦可用于小儿遗尿症、注意缺陷多动综合征、关节炎的疼痛、神经痛、大小便失禁、惊恐发作、恐怖状态及强追症。禁用于孕妇，严重心、肺、‘肾疾病及癫痈病人：
【 剂量与用法】 ！J 服，抗抑郁症开始25 一75 。l 留天，分2 一3 次服用，渐增量，最高达30OItl 翻天。治疗6 个月后可逐渐减量。遗尿症患者，可睡前一次服论．5 一50 mg ：注意缺陷多动综合征剂量为25 一1 以）rn 到天，分2 次口服。
【 不良反应】 可引起口干、多汗、便秘、视力模糊、尿储留、麻痹性肠梗阻、心电图改变（如心律失常）或心肌损害。少数病人可出现过敏反应，亦可诱发躁狂症发作，偶然导致癫痈发作。老年人、青光眼、高血压、前列腺肥大病人慎用。一般不能与单胺氧化酶抑制剂（MA ( - ) f ）、抗胆碱能药、升压药并用。
．多虑平（lloxepilie )
【 作用特点1 NE 再摄取抑制hlJ ，有抗焦虑、抗抑郁作用。其立体选择异构体E 一异构体抗抑郁作用更强，Z 一异构体有比痒作用。
【 适应证l 适用F 各种抑郁症及各类焦虑抑郁状态，对酒精所致精神障研和神经症也有效：一也可用于，戊烟、
【 剂量与用法」口服，开始25 一75 mg , ’大，分2 一3 次服，渐增致150 一250 : 1 、剖天，最高300 川g ／天。肌l 勺护i ：射，12 . 5 一25 011 拜，每口2 一3 次。
【 不良反应】 较丙咪嗓为轻，偶有日一！飞、疲倦、便秘、视力模糊等。青光眼、排尿困难者忌用、儿童慎用、不宜与MA ( ) l 、抗胆碱药并用：
2 ．四环类抗抑郁药常用有米安舍林、术氮平、麦普替林等‘) ．米安舍林心入lidnserin )
【 作用特点」能选择性阻滞突触前膜；1 : ‘肾上腺素能受体，使突触问隙NE 浓度升高，有人认为它能阻滞巾枢5 一H ' f 之受体和组胺H ．受体：起效快，有抗抑郁、镇静催眠、抗焦虑作用。【适应证」用于各种抑郁症，但对内源性双相抑郁症疗效较差：还可用于焦虑症、强迫性神经症：
【 剂量与用法」口服，）于二始3Om 创天．可增里60 一1 som 到天，睡前一次服。维持量60nl 剖天：
［不良反应」与三环类抗抑郁药相比，米安舍林的心血管毒性小，抗胆碱能不良反应轻。常见不良反应有口下、便秘、困倦，偶见ALT 一过性升高：少数老年人可出现FCG 的T 波改变和ST 段降低。青光眼、排尿困难、脑器质性病变、癫痈史及血糖未控制的糖尿病人慎用二不宜与MAOI 少f ' －用。服药期间应避免从事驾驶等危险工作。
．米氮平fMi 讨azapine )
【 作用特点】 突触前a ：一受体激动）fl ］与入E / 5 一HT 能受体阻滞抗抑郁药，可阳滞。2 一受体，因而具有NE / 5 一HT 能系统的继发作用，可增加NE 和5 一I 一fT 递质，造成NE / 5 一Hrr 神经传递脱抑制。又通过选择性阻滞突触后5 一HT ：和5 一HT ，受体，使其作用机制转成如奈法哗酮的其他5 一HrrZ 于占抗4lj 型，少举对5 一Hrr 系统的作用具有较高选择性、与米安舍林相比阻滞NI 亏摄取作用, 【 适应证】 用］七治疗抑郁症、焦虑症和失眠。
【 剂量与用法」15n 、郭片，30 nl 厂片11 服，5 . , , ' ，最大石I 达30 mg 。抑郁症治疗量15 ? 80 mg ／大，叮甸晚睡前· 次用药。【 不良反应l 有体重增加、过度镇静等副作用。日十、嗜睡、胃肠道不适较少见：
．麦普替林（M 叩。川ine )
［作用特点」NL 再摄取抑制剂，主耍抑制突触前NE 再摄取。抗抑郁作用强，也有中度抗胆碱及镇静安定作用。［适应证】用于各种抑郁症及以焦虑、烦躁为特征的其他抑郁障碍，尤以内源性抑郁症效果较好，对分裂症的抑郁状态亦有效。
【 剂量与用法】 J ！服，75 一15om 厂大一次或分次服。严重者可加至Zoom 创天，个别叮加至300rllg ／大静脉滴注25 一100 m 可大。
上不良反应】 七要有日千、乏力、视力模糊、睡眠障碍等，偶有斡时性血压下降和心动过速：大剂量可引起ECC 的T 波倒置及传导阻滞，也可引起抽搐发作。肝肾功能损害、青光眼、排尿困难、心功能不全、皮肤过敏、癫痈病人慎用。孕妇及哺乳妇女忌用．偶能降低肌乙咤等肾上腺索能神经节阻滞刊的降压作用、，因可增强入E 、．肾上腺素、中枢抑制剂和抗胆碱能药的心血管效应，井用时应谨慎。禁止并用MA ( ) l 。
3 ．二环类抗抑郁药
．曲哗西［5J （二挫酮Traz 。［作用特点】为三吐毗咤类抗抑郁药．有5 一HT 和入E 再摄取抑制作用，对5 一蛋仃：突触后受体的阻断作用强，抑制NE 再摄取的作用弱，对l ) . - ＼、组胶受体无作用，抗胆碱能作用轻微：其抗抑郁、镇静作用明显：.
［适应证］用于抑郁症、分裂J 晴感性精神障碍抑郁型：对睡眠障碍、烦躁不安、易疲劳、自杀观念等症状效果也较好。【剂量与用法】 片剂，25 ，刀g , 50 nlg , 100 mg 。工1 服，开始5 ( ) m 扩次，2 一3 次／口，最高以刃mg ／天－
【 不良反应」L ] I 有困倦、头晕、头痛、乏力、震颤、口干、便秘、恶心、呕吐、体位性低血压、心律失常、痛性阴茎勃起。偶有皮疹、粒细胞减少：
4 ．单环类抗抑郁药常用有万拉法新。奈法哇酮、米那普林、齐米利定、了胺苯丙酮等。
．万拉法新（Vonlal 认xi 。e )
［作用与用途】 抑制NE / 5 一HT 再摄取，抗抑郁作用与丙咪嚓相当。起效较快，约4 天至l 周。主要用于抑郁症，也可用于强迫症或惊恐发作。
【 剂量与用法】 口服，初始量75m 扩d ，分三次服以后每4 天加75 mg ，治疗量20 ( ) rn 扩d ，最大剂量375 二岁d ‘〕
【 不良反应」可有恶心、性功能减退、血压升高。禁与MAol 合用。
．米那普林（Minaserill )
【 作用与用途】 5 一HT / NE 受体激动剂和DA 再摄取抑制剂，属非经典抗抑郁药，能增加脑内特别是纹状体、海马和脑干中乙酞胆碱含量，增加5 一HT 在杏仁核与下丘脑的含量。［适应证飞用于心境恶劣、失眠、焦虑症、恐怖症、强迫症、分裂症的孤独症状和抗精神病药治疗后的精神运动性迟缓。亦用于老年痴呆的辅助治疗
【 剂量与用法」片剂，50 。，g , 100 mg 。口服，开始50 09 ，可增至200 一300nl 多天，分次服用：
【 不良反应）有人睡困难、易紧张、激动等。少见头痛、恶心、胃痛等。癫痈病人及孕妇慎用。不宜用弓：过分兴奋病人，不宜 与苯丙胺、呼吸兴奋剂并用：
5 ．选择性5 一羚色胺再摄取抑制剂（洲HI ）常用有氟西汀、帕罗西汀、氟伏草胺、舍曲林、西酞普兰等‘
．氟四于J 一（F 11 」‘, x 。，tirl 。）
［作用特点】 能选择性阻滞突触前膜5 一HT 再摄取，对NE 影响小，有抑制C \ ' l 〕 ZD 。和C 、P ：气。的效成，易通过血脑屏障( BBB ) ：抗抑郁作用与三环、四环杭抑郁药相当，不良反应轻微，一般在治疗一周后起效，2 一4 周症状显著改善：
【 适应证1 用于各型抑郁症．因不良反应轻微，尤适用于器质性疾病伴有的抑郁症状及老年期抑郁症：也用于治疗分裂症后抑郁。还用于神经性贪食、减肥及作为戒烟的辅助治疗：【剂型、剂量与用法1 百忧解20 [ n 群粒，2 ( ）一40 mg 天，每日一次，最大剂量80m 翻大。
【 不良反应】 较轻，旱期常见恶心、失眠、头痛、口十、出汗、视物模糊、焦虑、震颤等。这些反应通常较轻，且多在开始治疗几周内消失。皮疹发生率为3 ％。，大剂童可诱发癫痛。有时能诱发轻躁狂。氟西汀与代环类并用可增加后者的血药浓度，可能导致不良反应增加。
．帕罗西汀｛Paroxetine )
【 作用与用途」为苯基呱陡类ssRI ：抗抑郁作用与TcA 相似，不良反应小一，适用于各种抑郁症，尤其伴有明显焦虑症状、睡眠障碍的抑郁症。对重型抑郁自杀意念的消除和预防作用较好：也用于社交恐俱症。
【 剂型、剂量与用法」塞乐特20m 剔片，日服，2 。～SOm 别天，早晨服。老年人酌减。
（不良反应】 主要有［l 下、恶心、呕吐、食欲减退，其他较少见的有失眠、嗜睡、乏力、多汁、性欲减退、头痛、眩晕、震颤。心血管系统不良反应少舍曲林（Se 廿aline )
【 作用与用途】 强效照Rr ，抑制5 一Hrl ’再摄取效价比氟伏草胺大12 倍，比齐米利定大6 倍，比氟笨氧丙胺大16 倍：．动物实验证实，能使受体功能下调。用于治疗各类型抑郁症、强迫症、心境恶劣，性欲倒错等，并能预防抑郁症早期复发：＿宜可用于可卡因成瘾和戒断综合征
【 用法与hlJ 量」片剂5 ( ) lll 好片，开始50m 剔天，1 一2 周后增加到100 一ZOOm 蔚天，甸天· 次或峰天数次：标准剂量也适用于老年病人：
【 不良反应l 抗组胺及抗胆碱能作用较三环类抗抑郁药小，大剂量服用少见不良反应，不易改变心脏的传导作用和引起心血管并发症，有利一j 几老年病人的治疗一常见不良反应为嗜睡、恶心、腹泻及大便不成形、口干、失眠、男性性功能障碍（如射精延迟）等，偶见直立性低血压、神经症、焦虑及激动二不能与MAol 合用，必须在MAo ［停药后14 天才能使用本药，或停本药2 周后刁’可使用MAOI 二因与血浆蛋白结合牢固，与华法令、地高辛等药并用时，可能会改变后者的血药浓度而出现严重不良反应。禁用于已知高敏者，癫痈病人、月干肾功能不良者慎用
．氟伏草胺（氟戊塞明，Ruvoxa , , , i : e )
【 作用与用途1 对NE 和。A 的抑制作用很弱。对脑内乙酞胆碱受体的亲和力很低，不引起中枢及外周的抗胆碱能效应．：对神经内分泌、心血管系统影响小。无抗组胺作用。用于各种抑郁症，尤其白杀企图明显或强迫性神经症的病人一也可用于伴有青光眼、前列腺肥大、心脏病的抑郁症病人、
【 剂量与用法1 口服，开始50 mg , qn 。治疗量1 叩一200 : ”扩d ，分次或睡前顿服：最高剂量300m 扩d :
【 不良反应」早期常见恶心、呕吐、嗜睡、便秘、焦虑不安、厌食、震颤、运动减少、疲乏等偶有血小板减少，继续治疗反应可消 失。无心血铃反应：癫痛、盯肾功能不全者慎用，不宜与MAOI 并用，与铿盐或色胺酸并用叮增强5 一HT 效应：
6 ．单胺氧化酶抑制剂叮MAOI )
．吗氯贝胺（Allooloho . t 、id 。）
【 作用特点】 苯甲酞胺衍生物，为辣时效、中枢性可逆选择性MA ( ) l （选择性使NE 、5 一H ' f 脱胺）抑制剂。单次服用50 川扩天使脑内NE 、5 一JIT 浓度升高，而高香草酸（HVA ）、3 , 4 一二经苯丙胺酸（DOP . , \ C ）、3 一甲基4 一经敬苯乙几醉（MHPG ）、5 一羚叫噪乙酸（5 一川AA ）等代谢产物浓度降低：长期用药对MAO 的抑制不明显，不明显影响肾上腺索系统。单次服用100 一300m 扩天，仅产生短祈（< 3h ）一与hlj 量相关的血浆催乳素增高（27 % ) ，反复用药，丁致血浆肇丸酮水’l ; －提高。服300 mg / ll 的抑郁症病人，28 天后对快眼动（RFM ）睡眠抑制和潜伏期延长作用轻微，撤药性反跳作用也很轻：随着抑郁症状的改善，睡眠的质和量均改善。服600m 扩天较不可逆MAOI 苯内环胺（3001 ] ］好rl ）产生的酪胺反映弱。以收缩压增加4 kl , a ( 30 mmH 目所需的酪胺含量为准，其强度低8 倍。服450 mg ／大，增压效应在停药3 天内恢复。而服20 m 哥大的苯丙环胺需4 个月才‘能恢复正常：
【 适应证1 用于各种抑郁症，也叮用一焦虑症、心境恶劣、反复自杀未遂、儿童多动症、老年性痴呆、惊恐症等：.
【 剂量与用法】 门服，抗抑郁）｝始300 一450 : 119 ／大，分2 一3 次日服，第二个月起，可加至最大600m 蔚大，维持4 一6 周：为顶防并用酪胺饮食引起的酪胺综合征十应餐后服药。维持量约为治疗量的30 ％如并用西米替丁等月l - －微粒体Cl - l ，酶抑制一，开始量应减半至150 , 1 、到天，本药与『 rC 艺、齐l ｝量换算为150 一600 : ，、到天约等于阿米替林】 25 一250m 到天或氯丙嗦与丙咪嚓75 一巧Om 扩天或超苯环丙胺10 一30 卫。州k 。：
【 不良反应】 耐受全较好，介l - j 盯到6 ( ) 0 ，眼／天不良反应增多可出现恶心、［l 干、头痛、眩晕、失眠、体位性低血压、便秘、焦虑等。对肝功能不良和同时使用西米替丁的病人应减量＿应少食乳酪〔；本药禁用于精神错乱、嗜铬细胞瘤和甲允病人：禁止与度冷丁配伍应用：
七、镇痛中药制剂
1 ．复方当归扩i ：射液用于急慢性劳损、关节痛等。肌内注射Zml ／次，每口或隔日1 次：
2 ，复方丹参注射液用于急漫性劳损、风湿、类风湿性关节炎等。静脉滴注20 耐加人500m 巧％葡萄糖或糖盐水中，1 次／d : 3 ．肾场’注射液有镇痛抗炎作用，用f 关节痛。肌内注射2 川F 次，1 次了d :
4 ．祛风舒筋丸用于风寒潮湿引起的腰背痛、四肢痛。口服l 丸／次，2 次／、l 。
5 ．大活络丹舒筋活络，祛风止痛。用于关节酸痛、拘挛疼痛。口服每次！丸，1 次／( l 、；
6 ．天麻丸祛风除湿，舒筋活络，活血止痛。用于腰背酸痛、手足麻木．、口服每次l 丸，2 , 一3 次／d 。
7 ．三七片用于跌打损伤、腰背疼痛：口服蓦次4 片，3 次／d 。
8 ．跌打丸活血化淤、散结止痛。用于跌打损伤。日服每次l 丸，3 次／d :
9 ．正红花油主治由寒湿引起的关节痛、软组织损伤。外用涂搽。
10 ．外用止痛膏药关节镇痛膏、伤湿止痛膏、镇江膏、察香壮骨膏、痛淤消等，均有舒筋活血、祛风止痛、祛湿通络之功效
八、其他
药物治疗除！、，. . . ｛用以上药物外，还’rs ’应用以下几类药物：1 ．中枢抑制药：
2 ，解疼药和由管打一张药。
3 ．维牛素类；
4 ．红1 织松解约；
5 ．免疫抑制剂和免一增强4l ］、
6 ．神经破坏扣！;
7 ．其他药，如根据特殊病因选用的特殊药，感染选抗生素、溶盘选胶原酶等：
这7 类药物虽不一肖接属于镇痛药，但可通过各种不同机制间接起到镇痛作用，亦应根据需耍选择使用，
第5 节物理疗法
物理疗法是，、让用各种人工或天然物理因素，如电、热、声、气、水等作用于人体治疗疾病的一种方法。物理治疗的作用机制是利用物理因索对机体的刺激作用．引起机体各种反应，利用这些反应来调整生理功能，影响病理过程，去除和抑制病因，降低神经兴奋性，调节白主神经功能、提高机体非特异性免疫防御功能，促进局部病理过程的好转，促使功能状态的正常化，从而起到镇痛、解痉、消炎、恢复功能等治疗作用，在疼痛治疗中起到重要的作用－
一、电疗法
应用电能作为治疗疾病的一种方法，现用丁治疗上的电能有直流电、静电和交｛或己l 仁＿三种
（一）直流电疗法
成用直流电们一川干饥体而达到治疗疾病的日的的方法，称直流电引了法
【 治疗作用」
1 ．镇痛、镇静和兴奋们用个身电疗t - l . J 通过离子浓度的改变，同时体内进行电解、电泳和电渗．下行电流具有镇静作用，上月电流则有兴奋作用局部应用时，肖一流电阳极区组织兴奋性降低，增强对神经系统的抑制过程，阴极区则提高兴奋性，如用人剂量长时间通电，阴极区则发‘［极强的抑制．而阳极区则恢复止常或兴奋性增高，所以下行电流或用阳极为i 一电极。．J 一产生镇痛、缓解痉挛的治疗效果
2 ．改善末梢循环使皮肤或末梢血肯扩张促进血液循环，因l ( ll －可加速代谢j " ：物的排除，有利于促使慢性炎症消散，疼痛减轻：3 ．对组织的肯养和代谢的影响直流电能促进局部血液循环和改变细胞膜的通透性．从而使局部组织背养改善，代谢过程加强：
4 ．神经系统的反）．认身体不同部位的皮肤对自… 流电刺激敏感程度不同，个体差异还与皮肤的电阻神经末梢的丰富与否有关。［适应证］末梢神经炎、臂从神经炎、二叉神经痛、坐骨神经痛、肋介lJ 神经痛、功能性头痛、肌痛、肌痉挛、神经根炎、面神经麻痹、周围神经损伤等
【 应用方法】
1 ．常用治疗一方法全身n ' －流电疗法、局部直流电疗法、fi - －流电反射方法、水电流：
2 ．刊量电流量以作用极的讨垫面积训算：一般电流强度成人为。‘盯一0 . 2 ，、、．- \ ／。而，最人不超过0 . 3m 气／( ．时．治疗时间一般15 一30 nl 川；小儿一般为0 . 02 一（) ．厦）5 . 1 〕 气八· ：飞12 ，礴丈超过15n , i 『 ，, 每日i 次，10 ? 20 次为一疗程
【 禁忌证的11 ＿意事项】 术后瘫痕枯连、血栓性静脉炎等，高热、恶病质、癌肿、急性湿疹、心力哀竭、有出血倾向和对直流电不能耐受者二
（二）低、中频脉冲电疗法
利用频率较低（低一j 几1 000Hz ）或电压较小的脉冲电流来治疗疾病即为低频低压脉冲电流疗法，频率在1 以）( ）一l ( ) 000 JJz 之间的为中频脉冲电流－
［作用特．点1
1 ．兴奋神经肌肉组织当低频电流作用于机体时，破坏了细胞膜的极化状态，｝月而能引起神经肌肉的兴奋
2 ．改善局部血液循环，促进水肿吸收：
3 ．镇痛作用分即时镇痛作用和多次治疗后镇痛作用。即时镇痛作用是指电疗‘! ‘在数分钟或数小时之内产上的镇痛效果：其主要作用为兴奋粗神经纤维及5 一HT 、内源性吗啡样物质( M 挤）等物质的释放，从而达到即时镇痛作用：多次治疗后的镇痛作用，除产生即时镇痛作用外，还能通过轴突反射、扩张血管、改善缺血、减轻酸中毒、加快致痛介质和有害病理产物的排泄，从而减轻组织间、神经纤维间的水肿和张力的作用：
【 应用方法】
1 . SSP 疗法SSP 疗法是silver 51 , i , ltT } 1 ．、川py 的简称，即通过551 ，电极将特殊的低周波电流输人到治疗‘’点”，来治疗疾病的疗法。其被称为“点刺激的镇痛疗法‘’。SSP 电极采用负压吸引方式，使用双向脉冲波，一对电极中没有正负极之分，在电极间不发生电解，三种治疗模式选择rl ’川ML 入、llllx 、以）N 模式内部的输出 频率，时间组合均可任意调节、自主设定，ilf 有针对J 件地进行“个性化”治疗，适用于预、肩、膝等各种部位的疼痛，汀次治疗巧－20 . ni ，、，5 一10 次为一个疗程：讨急性化脓性炎症、出血倾向、心脏装有起傅器的患者禁用
2 ．经皮电刺激神经疗法（' l ' EN 匀是利用低频脉冲电流来治疗疼痛的一种方法电流波形为单向方波，波宽小十500 少，频率低限0 . 5 一25H , ，高限9 （卜sooH ：电流强度以病人舒适感觉为宜，治疗时间20 一60 ．、．111 ：电极故置在疼痛中心或相关神经处，或置一疼痛的一诱发点
3 ．干扰电疗法又名差额电疗法，治疗通过4 个电极将两路频率相差100 Hz 的中频交流电（一种为4 00011 : ，另一种为4 000 士100 Hz ）交叉输入人体，使电流交又区发生干扰而形成干扰场，在T 扰场产生O 一100H ：的低频调制的中频电流〔、此差额电流发生在机体深部．因此该治疗法兼有中频和低频电流的特点。用于止痛、促进血液循环和渗出物的吸收，多选用90 一100Hz 、50 一100 H ：。电流强度一般以人体感觉阂、运动阂和可以耐受的最大限度为准。每次治疗20 一30 min ，差额选用l 一2 种，每种差额作用时间l 一［0 min ，第日1 次，10 一20 次为一疗程、
4 ．其他还有音频电疗法、问动电流疗法、超刺激电疗法、感应电疗法等。
I 适应证］头痛、偏头痛、颈椎痛、肩周炎、腰痛、腰肌劳损、腰椎间盘突出后遗症、退行性骨关节病、网球肘、坐骨神经痛、带状疙疹后遗症、神经炎、神经根病变、肌疼挛性疼痛等。
l 禁忌证】 有出血倾向者、对电过敏者、恶性肿瘤、皮肤有渗出和化脓性病变者、带有人工心脏起搏器者：
【 注意事项】
1 ．检查皮肤是否清洁完整．感觉是否正常，如治疗区皮肤破损，需敷盖纱布二
2 ．衬垫要湿度适宜，紧贴皮肤，以防增加皮肤电阻，电极固定牢靠，否则易引起灼伤：
3 ．冶疗时对电流形式、电极种类、电极的放置法及治疗时间的掌握，均要根据疾病的性质、疾病的不同阶段及治疗效果、病人的休质，严格J 险当地选择：
4 ．开始治疗时，要缓慢调升电流星，结束治疗时．也要缓慢调低电流量：
5 ．电极放胃要避少于心脏部位：
6 ．金属电极和夹子不得，丁皮肤接触，以免灼伤：治疗时病人不得触摸机器和接地金属。
7 ．孕妇下腹部和腹部不宜进行治疗
8 ．治疗前向病人解释清楚，清除疑虑，以便取得合作：9 ．治疗中病人不得移动体位，工作人员要随时观察病人的反应和机器的输出情况，
f 三）高频电疗法
利用高频率电磁振荡电流来治疗疾病的方法。医疗卜应用频率妻100 kHz 的电流称高频电流，使人体内介质在高频率电场作用下，离子发生振动，偶极子发生转动，从而使电能转变为热能，高频振荡电流在一定频率范围内，频率越高热能越大，称之为热效应，根据不同频率和波长可分为；共鸣火花电疗法、中波电疗法、短波电疗法、超短波电疗法、微波电疗法、
【 治疗作用】
1 ．降低感觉神经兴奋性，温热下有明显镇痛作用。2 ．增强血液循环：
3 ．加强代谢‘
4 ．降低肌肉（包括平滑肌和横纹肌）和结缔组织的张力‘, 5 ．增强免疫功能－
［治疗方法」即超短波电疗：电极以电容电极，治疗方法为电容场法一般治疗浅组织，间隙1 一2 、一m 。治疗深组织，间隙3 - 6C 。。不等多选剂量的强弱，决定机器的功率，作用的时间，电极与入体之间的l ' ili 隙．不同形状和大小的电极等综合囚素：又以病人的感觉及氖氧少I 骨的辉度．作为剂量强弱的指标可分为无热量、微热量、温热量和高热量4 种。根据病变的不同时期选用治疗剂量，一般浅层组织、急性炎症、部分敏感器官（眼、脑、争丸、卵巢）及全身情况衰弱者，！立选用小剂量或中等剂量，对疾病的慢性阶级可选用中、大剂量每f1 或间日1 次，甸次5 一2 ( ) llJi 。，5 一20 次为一疗程：JL 童选用无热量和微热堑．次数酌减：
［适应证］软组织感染、疖肿、肺炎、支气管炎、阑尾炎、盆腔炎、肾盂炎、骨髓炎、前列腺炎、神经炎、神经痛、神经根炎、血管神经性疾病、关节痛、叭痛、滑囊炎等
［禁．息证］恶性肿瘤、有出血倾向、活动性肺结核、高热、带人7 - ．心脏起搏器者、心功能不全、对超短波不能耐受者一：I 注意事项】
1 ．应用高频电治疗时，必须使用木质的床、倚，除去病人身忆所带金属物，注意绝缘措施．机器要接地线，病人不能接触周围导体。
2 ．应擦冲；净病人体表治疗区的汗液、水、分泌物等，以免造成灼伤。
3 ．病人有感觉障碍时．剂量不宜过大，；台疗区肢体不宜来缚过紧，以防血流不畅，引起灼伤。扩台疗中，病人不得移动体位。4 ．仪器的输出导线不能交叉，不能触及治疗部位以外的其他部位
5 ．治疗时必须调节谐振钮，使电路处于i 皆振状态、．
6 ．当日行过X 线诊疗部位．不宜再行高频治疗。
7 ．治疗时尽量使病人的头部不处于高频电场中，儿童的头部和」自脏更不宜用对置法治疗：
8 ．长时问，大剂量的高频电流，对少、体健康有害，土作人员的工作地点最好离机器3 川
9 ．治疗过程中必须经常询问病人的感觉，如述过热或灼痛感时，应减少输出电流或、，l - －即停止if 犷疗
二、光疗法
凡应用人卜光照治疗疾病的方法统称光疗法日前临床常用的有超激光、红外线和其他叮兄光线和不．汀见光线
（一）超激光疗法
超激光为育线偏振光近红外线．波长6 ( ) ( j 一1 600 , 1 川，输出功率高达1 , sm 认透射人体组织5 on 以卜．适用范」！刁广、无创伤、无痛苦、疗效高、复发率低，尼治疗和预防疾病的一种新方法：［治疗作厂11 」
1 ．降低神经兴奋性、减弱叭张力．达到解除肌肉痉孪、缓解疼痛的目的
2 ．促进组织活性物质的牛成和疼痛物质的代谢，快速消除炎症。
3 ．扩张血管，增加血流星，改善局部循环，加强组织肯养，促进创伤愈合、
4 ．调一节自｝净｝，经系统，促进淋巴系统循环，稳定机体的内环境，增加机体免疫力＿
5 ．星状神经节的照射可代替星状神经节阻滞，减少副作用：【 适应证1 各种慢性肌肉痛FlI 关节痛、宇中经痛、肌键炎、键鞘炎、腰痛、预肩综合征、肩周炎、关节炎、腰颈椎间盘突出及增生引起的疼痛、带状疽疹后神经痛、雷诺病、术后痛、血管性头痛、紧张性头痛、不定陈述综合征、失眠、白主神经功能紊乱等。
【 照射方法及操作要领】 分为穴位照q 寸、局部照射、神经节或神经干照射、痛点照射和特殊照射法操作前要找准痛．点．并固定好部位．紧贴皮肤，根据不同的部位调lrJ ’好时间和输出功率，紧贴皮肤使用：
1 ．星状神经竹照射使用从；型透镜组，选择70 呀一80 肠的输出功率照射25 停45 ，协侧8 一l 。川111 ．每卜！l 次，l ( ）一15 次为一个疗程，失痛、二又神经痛等配合穴位只找身全效果史好：2 ．穴位照射甸个病症甸次选3 一4 个穴位，使用A 型透镜组，80 侃一100 赞输出功率照射2 ，停3 、，每个穴位5 而n ，每日一次．_
3 ．痛点照射用R 开醚透镜组，l 厦）( j 研输出l ) J 率，每点5 , : 11 ．〕 ，每日l 次户
4 ，局部照射主要用J 几皮肤溃疡或刀口不愈合，在照射前必须认真清洗创面，然后用C 型！！登射镜组．选100 资输出功率，照3 , 停1 、，每次5 一10 nli , 1 ，每日l 次
l 禁忌证及注意事项】 眼及性腺部位、带有心脏起搏器的心脏病患者、出血性疾病、新生儿禁用，注意照射，{ ，根据每个病人的耐受能力而随时调整输出功率，以免造成局部烫伤。特殊病症照射后镜头要用l 贷戊二醛浸泡消毒。
（二）红外线疗法
用波长76f ) , . rr ］一400 林nl 的不可见光线产生的热效应照射病变部位治疗疾病的一种方法二
【 治疗作用】
1 ．热作用使局部毛细血管及小动脉扩张，改善局部血液循环，促进机体代谢
2 ．消炎作用促进炎性介质的代谢和排除。
3 。镇痛作用使肌肉松弛，解除肌肉疼孪，降低神经的兴奋J 除。
【 治疗方法】
L ．红外线辐射器包括红外线灯、白炽灯、石英红外线灯，小 部位治疗宜选择小功率（小于）3 ( ) 0 认，人部位宜用大功率（) . cJ 几soow ) ‘治疗急性疼痛或颜l 自i 部育选用下发光的红外线幻－2 . hlJ 互髦的大小可通过灯与皮肤问的距离来调节，一般为30 - 60 。n ; ，照射巧一30 , 11111 ．以病人应有舒适热感．皮肤出现排红色红斑为宜‘〕
3 ．一般病症每日1 次，急性病可每IJZ 次，6 一12 次为一疗程，慢性病12 一24 次为一疗程
【 禁．公i 正及注意事项］
1 ．恶性月中瘤有出血倾向者、月于硬化、心功能不全、活功性肺结核及任何原因引起的高热病人禁用：
2 ．防止烫伤，对皮肤知觉迟钝、疤痕或缺向＿肚体者，．认严密注意局部J 睛况，经常i 句问和观察局部情况，必要时调整距离：3 ．治疗过程‘｝一，如有疲乏无力、睡眠不好、头晕现象应停止治疗。
4 ．红外线照射时不要直接照射眼部，必要时可用湿纱布遮盖，保护眼睛：
（三）紫外线疗法
根据其紫外线的波长叮分为A 、B 、c 三波段‘A 波段，波长为400 一300 林m ，其生物作用弱，但有明淤的色素沉着，能产生荧光反应，适于过敏性病症及询楼病：R 波段，波民为320 一280 川n , 能调节机体代谢，增强免疫，刺激组织再生和卜皮愈合过程：C 波段，波长为280 一侣O 脚1 、，此波段可引起蛋白质和类脂体结构的变化，特别可作用于染色体，破坏其叶酸代谢，故对病毒与细菌有明显杀灭或抑制其生长繁殖的作用、
【 治疗作用」抗炎、杭菌、止痛作用，紫外线红斑反应可提高局部痛阂、促进钙磷代谢、脱敏、提高肌体免疫、促进伤｛F 愈合。［适I 叔证】 急慢性炎症、软组织创伤’J 溃疡、冻伤、褥疮、结核性疾病、慢性气管炎、哮喘、慢性风湿性关｝ij －炎、肌炎、肌痛、辛中经 性疼痛、神经根痛、外伤性神经炎‘
l 禁．忌证】 活动性肺结核及重症心、肝、肾功能障碍者，甲状腺功能亢进者，红斑琅疮，急性泛发性湿疹，急性‘｛几皮癣，光敏性皮炎，服用光过敏刹或光敏药物者．枚疗后l 一3 口内者成慎用：【 it 意事项】
1 ．进行紫外线照8 , j ，病人及｝几作人员必须戴防护镜，经常接触需戴手套，非照射以用敷料遮盖，可一作人员！. tl ’穿长袖＿上作服2 ．治疗室内应通风良好，室温应保持在18 一22 ℃
3 ．安装稳压器，以免因电压不稳而影响紫外线的强度、4 ．照射光线应垂直投射到治疗区域，光线中．心对准i 台疗部位中心。』
5 ．准确掌握照身寸时间：
三、温热疗法
利用各种热源为介质，将热传至机体而达到预防和治疗疾病的一种方法称为温热疗法，常用的为个电月ltl －多功能药化汽疗机（一）中药汽疗疗法
【 主要作用］兵有中医医疗、汽疗、浴疗、热疗、雾化、磁疗、按摩等多种功效，利用电脑控制，定时定温，对患病部位、穴位、经络实施有效的给药（药物能迅速透过皮肤汽达病变区），加速J ”药物的渗透力，达到治疗和预防疾病的日的。
【 适应证】 肌筋膜综合征、风湿性关节炎、强脊炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、溶盘后的残余症状等疾病：
【 常用配方及用法】 疼痛科常用于颈、官、腰腿痛及风湿类疾病的配方：
羌活10 9 ．独活109 ，桑寄生10 ; ，秦九109 ，川芍10 9 ．」当归川g ，制川鸟！09 ，制草乌I ( ）琴，透J 滑节l ( ) g _
红花l ( ) g ，木瓜I { ) g ，川’} ：膝10 ; ，片姜黄10 ; ，一乳香
i 孚Y ' －霍109 , J 成灵了｝[ 1 109 ，寻侣‘风l ' jg ，海风藤1 ( ) g : 根据不同而要，将已浸泡．过的药袋孜人药箱内加水进行煎制煮沸20 . 1 、ill 后］I - －始使用、煮沸的中药蒸汽具有很强的渗透力和活血化淤、拔寒除湿、通络止痛、扩张l 自管等作用，特别是对颈、肩、腰、腿痛及风湿性疾病引起的疼痛有独特的疗效‘
【 注意事，员】
1 ．开机前药箱内必须要先加水再通电，使用中要经常补充水，以免烧坏发热器
2 ，药箱内加水宜在内胆3 孔以卜‘（内胆的士，－方一留有8 一10 川1 距离）为宜．以防外溢：
3 ．治疗过程中坚守岗位，随时调竹温度．避免烫伤病人。4 ．冬天要防止将凉，夏天避免中暑
（二）其他
1 ．石蜡疗法利用石蜡加湿后作为异热体，涂于患部以达到治疗目的，一般梅口l 次，每次治疗时lhl 30 一60 「。i , 1 , 12 一2 { ）次为一疗程，温度为60 一65 ℃ 、
2 ．泥疗法温度为37 一45 飞；．每次3 〔 卜60 , nill , 12 一20 次为一疗程。
3 ．坎离砂疗法利用坎离砂加醋产‘卜热而兼有温热和药物作用的治疗方法，坎离砂的中药及醋蒸汽乓有活血散淤、祛风散塞、止痛消肿等作用：
［适应证l 关节炎、肌炎、肌肉劳损、扭伤、挫伤、骨折后关节功能障碍、关节强直、疤痕挛缩、粘连、神经炎、神经痛、滑囊炎、各类关节炎、内脏周围炎、慢性盆腔炎等：
【 禁忌证1 体质虚弱者、高热、化脓性炎症、肿痛、有出血倾向、感觉障碍者及1 岁以下的婴儿等乙
【 注意事项」治疗中室温要合适，通风要良好，如发现头晕、心悸、恶心、川和七、一人星出汗或局部疼痛严重以及水肿时应及时停四、超声波治疗
应用超声波治疗疾病的方法称超，打疗法．目前除了一般的超声波治疗外，还介超，找波药物疗法，超声雾化吸人疗法和超声波电疗法等：
【 应用剂虽及时l ' flJ 」｝｝前多i } ．为小Al ］皱、低强度（0 . 5 一1 钱／。m , ）可取得较好的治疗效果，每次固定法！一5 而。，移动法5 一10 , nin ，大面积移功i , f 增加到10 一ZU , 1 , i , 1 ，每日或陌日l 次，6 一8 次为一疗程，J 漫性病10 一巧次或更多
【 适应证l 腰痛、肌痛、扭挫伤痛、坐骨伸经痛、关节周困炎、键鞘炎、风湿性关节炎、变形性关节炎、肩周炎、神经炎、神经痛、痛经及带状炮疹等
【 禁忌证】 恶性肿瘤、活动性肺结核、高热、出血倾向、静脉血栓、心力衰竭、带人D 亡脏起搏器的病人及孕妇腹部、幼儿针髓处禁用，头部、眼、生殖器等敏感部位慎用二
五、磁场疗法
应用磁场作用厂机休以达到治疗疾病目的的方法。是利用外磁场调节人体组织内生物电，从而达到镇静、止痛、消炎、消肿及降低血压的作用：适用于各种疼痛、外伤、炎症等‘
六、冷冻止痛疗法
利用制冷物质，' , ：生低温治疗某些疾病的力一法称为冷冻疗法，与疼痛治疗关系较密切现代用二f 几冷冻医疗的制冷物质可为两人类即：
1 ．在一150 ℃ 以下不能液化的物质，例如：氮、氧、氖等气体2 ．标准沸点一150 ℃ 以下，常温加探时，弃易液化的物质，如二氧化碳、笑气、氟不l ］昂等，由于液氮具有安个、稳定、不自燃、无毒J 比、沸点低、易蒸发、吸热多等特矛r 版，其最低制冷温度可达一195 . 8 飞；．又容易保存，是临床上用J 几冷冻治疗理想的制冷物质：
现采用深部冷冻法治疗的疼痛性疾病有：i 枕大神经痛；② 三义神经痛；③ 非特异性腰痛；④ · 顽固性跟痛症；⑤ 其他如慨尾痛、网球肘等。
七、医疗体育
医疗体育是利用机体的各种功能练习和体育运动来治疗疾病与创伤和促进机体康复的一！' ｛科学：医疗体育一方l 前具有调理和加强神经系统的活动过程，促进血液、淋巴循环，改善呼吸、消化功能，提高新陈代谢及整个机体功能的作用，同时专门作用于病变的局部，如运动障碍的关节、萎缩的肌肉、损伤的神经及局部肿胀等，及时恰当地进行身体功能锻炼，能刺激细胞活动．促进组织结构和功能的恢复：医疗体育是现代综合治疗法的重要组成部分。通过医疗体育运动，叮达到维持和恢复机f 本功能，形成机体功能的代偿作用，以及加强营养作用一、
医疗体育的基本形式有：保健操，医疗体操以及适当的功能锻炼，如肩周炎可进行专门的功能锻炼，以恢复关节的各轴向的活动度，以及采用健肢带动患肢的联动运动：
．第6 节气功疗法
一、气功的概念
气功是指练功一昔通过意、气、力的综合淤炼，达到防病治病、益智强身、延年益寿日的的自我身．已、修炼的了，法，是祖国医学遗产的重要宣｝l 成部分
气功的主要内容有调身，i 周心和调息二部分：调一牙就足身体放松，调心就是精神集中．调息就是训练深而慢的呼吸。二、气功疗法的分类
按不同分类方法可将气功分成多种类别根据练功者的肢体是否活动分静功与功功；根据发功人员的不同可分白发动功（内气疗法）和他发动功（外气疗法）_
三、气功疗法的原理
1 ．气功的调矛急有改善呼吸和舒筋活血的功能，从而起到“通则不痛”的作用：
2 ．气功入境时的大脑皮质处于良好的抑制状态，对高级神经活动功能具有修复和调整作用
3 ．自主神经的兴奋性降低，对自兰神经系统也表现出良好的恢复和调节作用
4 ．气功锻炼又j 血管的缩张运动有明显的生理效应，对造血机能具有激发作用．并使血细胞的吞噬功能和某些菌种调理素的吞噬能力增强，即有助于增强免疫系统功能
5 ．气功的放松功，可使痉罕肌肉松弛｝：来，血管扩张，｝虹流增加，致痛物质生成减少，排出增加，疼痛逐渐缓解：
四、气功疗法的适用范围
1 ．血管舒缩功能障碍引起的疼痛，如偏头痛
2 ．软组织急性损伤引起的疼痛：
3 ．软组织劳损和病理损伤引起的疼痛
4 ．骨关节炎挤引起的疼痛
5 ．风湿、类风湿J 瞬肌痛或J 汁关节痛几
6 ．强直性脊椎炎＿
五、练功的基本方法
气功疗法主要有调身、调心、调矛息三种方法，即气功的一大要素。〕
（一）调身
就是调整身体的姿势．分行、站、坐、卧四个方面。放松是在意念指导下采用以下方法来实现l ｝勺：
1 ．局部放松法摆好姿势（立、坐、卧均可）．从头到足逐个放松：头面部＊颈肩部＊卜肢部一胸腹部一，下肢部。
2 ．三线放松法把身体分成代线依次放松．:
第一线（身两f7 . lJ ) ：从头顶开始，头部两侧，颈部两侧＊两肩一两＿卜臂一两肘。两前臂一两腕一两手掌，两手指二
第二线（前面）：头顶一面部～颈部一，灯甸部＊腹部升两大腿＊两膝一两小腿一购躁一，两足掌一两足趾
第三线（后向）：枕项部一背部～腰髓部一两大腿后部一两胭窝一两小腿后部一，足跟一足底、
在放松过程中，对身体各部位姿势的要求足：
1 ．头部避免前俯后仰。
2 ．肩部宜乖不宜耸，即“垂肩”
3 ．胸部向内微收I ( lJ －不挺出．即“含胸”:
4 ．背部腰背要直，lllJ “拔一｝拿”
5 ．手足如取坐位，坐凳高矮适‘f 仁．保持双大腿平育、柑膝90 。，两足平放、落实．两手相握松紧适度、按在大腿七，
6 ．面部面带笑意，月几肉放松
（二）调心
就是意念碳炼，排除杂念，思维集中，玲士外界刺激反｝．认减弱，犹如进人～种虚空、轻松愉快的境界：调心是气功锻炼的中心环节，气功“气大要素”的关健：常用调心力一法有：
1 ．意守法分内守和外守两人类：内守就是把意念集中于练功者身体的某一部位；外守则指把意念集中于自身以外的令人愉快的、又不致引起高度兴奋的事物、
2 。贯气法分两种锻炼方法，一种足随着吸气和呼气的更替，在各部位之问沿着一个特定的路线转换意守部位，使意念伴随呼吸一节律活动于不同的窍穴：另一种是练功时用意念把清气升提，然后把浊气下降排出：
贯气法可以这样锻炼：人静放松后，将精力集‘! ‘于痛感觉上．分辨清楚痛的性质、位置：做鼓腮及绕舌动作数次，使l ｛内唾液量增加，将唾液一口咽卜，假想这一大口唾液向痛处“运行”，实际丘是用这种方式引导意念向痛处转移和集中，再用意念支配痛处痉挛的肌肉放松，并使痛处肌肉有轩微的舒缩活动，类似在自我按摩，促进患处血液循环，改善缺氧，并将致痛物质很快运出痛处＿再将意念由痛处引向肢体末端，最后离开身体．）如此重复上述动作均一30 次，叮收到扩竿见影的镇痛效果此种方法尤其适用于急性扭伤、受凉引起的肌筋脱等软组织疼痛．如落枕、腰扭伤等（三）调息
就是调整呼吸，是在意念活动配合下进行的呼吸锻炼，常用的调息方法有以下儿种：
1 ．自然呼吸按照练功者的习惯．随其自然的呼吸，但要求 比平时要柔和、深长一些、也．IT 采用鼻吸鼻呼或鼻吸｝！呼的方式〔、2 ．胸式呼吸共特点是胸部随呼吸起伏，井要求扩胸收腰，加上意念的活功几吸气时意想力由背部沿胸椎由下而土，气贴脊柱向胸中吸人；[ r1 ’仁时意想介花体由心窝‘亏的脊背处呼出：3 ．腹式呼吸其特点是腹部随呼吸起伏．并在意念引泞下进行、』呼吸时有意识地使隔肌活动幅度增大在幅肌下降时推动腹肛毛内脏下移，使小腹突起，感到气好像沉到小腹，即所谓气沉丹田：这种以小腹为中心的腹式呼吸可分以卜儿种常用方法：顺（腹式）呼吸：腹部在吸气时隆起（外鼓），呼气时厂防（内收）。
逆（腹式）呼吸：腹部活动与呼吸时相的关系与顺呼吸相反：潜呼吸：小腹部随呼吸而出现的起伏动作轻微、潜在，是一种高度柔和的腹式呼吸、
脐呼吸：腹部几乎不动，想像脐部在呼吸，是一种渗透了意念活动的比潜呼吸更柔和的高级调息法：
4 ，提肚呼吸会阴随吸气＿_ ［提、随呼气下故
5 ．吸呼法和吸吸法
〔 l ）吸呼法做一个动作（如双臂抬起或向外开）时吸气，做另一个动作（双臂下落或向里分）时呼气－
( 2 ）吸吸法如果做一个动作时分两次吸气，即在吸气的过程中间有‘一个短暂的停顿，做另一个动作时m ' －呼气，形成吸一吸－呼的节律、〕这两种呼吸方式有比较明显的节律性，适于与身体的动作叮如仁肢开合、起落、腿下蹲、行走迈步等）或意念i 舌动（如默念数字）的节奏相配合，并应在空气清新的环境‘{ ，进行，以刊于吸进大丝氧气，呼出二氧化碳，呼吸与动作配合协调（占人称导引术），可以提高锻炼效果，有利气血运行，疏通经络治疗疼痛等病症‘〕
6 ．其他调息方法除以上调息方法外，还有许多其他方法 如停闭呼吸法，在一呼一吸中间或吸一呼之后右一停顿闭气的时间；月台吸法，仿效胎儿呼吸，呼吸频率最大限度地减慢，呼吸次数最大限度地减少等－
六、静功功法
将调身、调息和调心三大耍素加以变换和搭配，便产生不同形式的静功功法、如松静功、强壮功、内养功等静功也不是绝对静止，有时需配合一昨动作，也有时需要一些辅助功法，以帮助稳定情绪、排除杂念、诱导人境：
七、动功功法
动功是通过肢体活动进行气功锻炼：适于强身健体，治疗某些运动系统疾病，功能退行性疾病引起的疼痛：动功功法多种，防治疼痛病症常用的功法有：
（一）保健功
也叫自我按摩法，对头、颈、躯千、四肢和身体各部行适度的白我按摩和伸屈旋转＿操作中要掌握力量由轻到重，活动幅度由小到大的原则，以练后觉得舒适轻快、疼痛减轻为适度一疼痛临床常用的练法有：
1 ．耳功（鸣天鼓）先用两手按摩耳轮各9 或27 次，然后两掌根堵住双侧印’J ，手指放在枕部，并弹叩枕部9 或27 次。此功可治疗头痛、头晕、耳鸣、耳聋，调整‘} ，枢神经功能：
2 ．项功两手十指交叉抱项，与颈部争力（双手向前用力，颈部向后用力）9 次。两乎分开，分别横向及纵向按摩枕项部9 次。．3 ．揉肩左、右手分别揉右、左肩各27 次，同时肩关节做旋转运动。此功可促进肩部血运，治疗肩部疼痛。
4 ．夹脊功双侧握拳屈肘9 伊，交替前后摆动各27 次‘此功可促进肩关节及其周｝司肌肉的活功．改善血液循环，治疗肩周炎
5 ．搓腰灯搓内‘｛粉先将两手掌灼一｝搓热，再以两千交替上卜搓腰部27 次此功能促进肩部运动，改善腰部血液循环，治疗软组织病变引起的月要痛
6 ．揉膝两手同时揉双膝89 次：此功能治疗膝部疼痛。7 ．揉涌泉用左右手中、示指分别揉有左足涌泉穴89 次此功能治疗下吱及足部疼痛，头晕目眩，并能调节心脏功能，治疗高血压：
8 ．织布式坐位，两腿伸直并拢，足尖朝卜。两手掌心朝前做推的姿势，同时卜身前俯，J 升配以呼气；推尽即返回，手心朝后，配以吸气，女11 此了i : －返45 次此功使腰部活功范围增加适t ' －治疗软组织病变引起的腰痛、腰酸等症＿
9 ．和带脉自然盘坐，网手互握置于腹前大腿上，上身自左至右旋转27 次，再反向旋转27 次，探胸时吸气，缩胸时呼气：（二）八段锦
八段锦是历史悠久、流传甚广的气功功法〔 在长期应用中，经过多人的改变，其套路略有不同：在疼痛临床l { , ‘常用的练功方法有：
1 ．两手撕开顿两肩① 正直站立，双足与肩等宽，双目平视止前方，洞息、调神② 两臂伸直向前平举，掌心向上：③ 两手握拳，沉肩屈肘，前臂卜屈，‘拿心相对＿④ 两肘向外平抬，两拳相触．掌心朝前，虎口向卜⑤ 两拳紧握向左右分开，置于两肩旁，掌心朝前，虎口向内。
此法可滑利肩、肘关节，增加握力，打展胸廓。适用于防治肩、肘、上肢痛：
2 ．左右分推指朝天接卜式，两拳变掌并外旋，使掌心向外，手指向上。向左石一平推至臂伸育；
此法有运动肘、腕关节及加强指力的作用，适用于防治肘、腕及手部疼痛、活功障碍，
3 ．俯一身双抄挺身起接卜式，卜身前俯下屈，两于从左右半弧形向下平抄至脚尖，手心向上，膝直不崛＿卜身徐徐起立，两手指尖相接，并托至响前．手指分开：
此法能加强腰及下肢活动和肌力．防治腰腿疼痛。
4 ．叉于反掌按脚尖接上式．两手手指交叉，反掌手心向卜，弯腰直膝，双手心按至脚尖，两手分开握，徐徐一肖腰，两拳女11 提重物至腰侧井旋腕拳．心向＿L
此法作用同3 ，且能增加两手提力：适用f 防治腰、腿及臀部疼痛及运动性疚病
5 ．双手上托掌向上接卜式，两拳变掌向上伸直，旋腕至指尖向后，掌心向上托起
此功有活动肩关节及使全身气力透达匕F 之功效，适用于防治全身性疼痛：
6 ．垂肘托掌落两肩接上式，两上竹下垂，屈肘，肘尖向下，两掌下落至两肩上，指尖向后，‘字心向卜适用于防治肩周炎等肩部疼痛性疾病、』
7 ．两臂轮翻掌下按接上式，两前臂下垂，于指伸直，指尖向下，掌心向内．。两竹自下向两侧伦起翻上，在身旁划圈从前面落下，屈肘，两手放于腰侧，指尖向内，两掌相对并下按r
此法作用及适！、；迈证同6
8 ．双手前推似推山接上式，两手乎指交叉，掌心向卜，平托至胸前。反掌，掌心向前，体前俯、低头，两掌向前推出。交叉之双手分开，旋腕至掌心向上时握拳，拉回至腰两侧，上身直起。此法可活动颈部诸肌，增加双手推力，适于防治颈肩卜肢疼痛。
另有两手托天理二焦，左右开弓似射雕，调理脾胃单手举，五劳七伤望后礁，摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰，攒拳怒目增气力，背后一七颠百病消，也是防治颈自腰腿疼痛的八段锦。以卜各种练法，均口J 根据练功者的身体情况和治疗需要，进行不同次数的重复、初练者、体弱者．重复次数可少些，随着练功时间的延长和体质的增强，动功的锻炼次数及所用力量可逐渐增加。（三）其他动功
除上述动功外，还有多种动功，如行功、五禽戏、炭火气功、易筋经等方法，. ' ！一根据其作用、适应证在疼痛临床灵活选用．
八、外气疗法
是在气功师内气充足的基础卜，运气外放，为他人诊治疾病的方法，叫做外气疗法‘』外气疗法有别丁飞气功内气自养来防治疾病的内气疗法：外气是针对内气而言的：气功师在气功状态下有意识地调运机体的内气．从身体特定穴位或某部位以一定的强度和频率发放出来，就是发放外气：外气能被病人接受．在不接触病人躯体的情况下作用于病人，使之产生一定的气感，进而发掸调节作用，改变其肌肉、经络、脏腑的机能，起到调和气血，疏通经络的功效。
外气的发放手法，有外气点穴法、外气按摩法、外气针刺法等。气功师必须在功夫达到内气充实，懂得医学知识，明确诊断的前提下，才可根据病情和辨证的原则，施行气功治疗。
第7 节侧隐窝注射疗法
侧隐窝注射疗法是指将消炎镇痛液（. . \ nti 一infiamm 。t 。叮。nal - 罗sic , olutio : , , Al 」AS ）或胶原蛋白酶（Collagona ; r ）溶液注射到侧隐窝治疗神经根炎或腰椎间盘突出症引起的腰腿痛的力法。单侧病
变可采用单侧注肘法，双侧病变．" ！一采用双侧汀’射法，双I ' l 】 l 隙病变可采用双间隙注射法侧隐窝注时共有3 种进路．叮根据腰作结构和病变情况选择其中的1 种或2 种进路
一、小关节内缘进路
小关节与椎间盘在同一水平，故小关节内缘进路（八pp 。，h vi 。，11odial , , la 塔。· 。，l ' la 。：一1 j . ; i , . 1 ）是首选进路，但选择该进路必、须具备一定的条件．即小关节内缘问距必须大j 几16 mn ，、或患侧小关节内缘距后正中线不小于8 川川、一般L ，一林．的小关节内缘间距较大，多选用该进路，几＿、的小关节内缘间冷囚个体差异有的病人小于上述数据，故不可选用该进路、
1 ．体位病人取俯卧位，卜腹部垫枕，使腰椎生理前凸变浅或稍后凸；双裸卜垫薄枕使病人感到舒适
2 ．进针点
( l ）进针点测量（图6 一42 ）因小关节内缘间距存在个体差异，病人腰椎间盘突出的层面也不尽相同，故必须借助病人的腰椎CT 片和X 线正侧位片的测量，才能准确地确定进针点：首先根据CT 片确定间盘最突出的层面，在腰椎间隙的卜份、中份，还是下份，再从Cr 「的TOP 片或侧位X 线片卜确定突出层面与棘突或棘介lj 的相交处，并在l1 ：位X 线片找到该相交处定为R 点，从3 点向患侧画一水平线，与小关节内缘相交处定为才、点即进针．点的深部投影。测量．, \ B 长度，若X 线片是1 卜等比例，换算成等比例的AB 长度。
( 2 ）进针点标定在病人身卜准确触到并反复核实病变棘间隙，按照测得的B 点与棘突的关系，用龙朋紫或记号笔记标定B 点：由B 点向患侧画一水平线，根据AB 长度标定入点，即进针点：
3 ．穿刺用7 写8 ? 10 门”针失经人点垂直皮｛即决速进针．
图6 一桩小关节内缘进路进针点的测t
穿透皮肤后，稍向外倾斜5 ”一10 “进针，约进针3 . 5 一5 cm 遇到骨质，即为关节突，注射0 . 5 ％利多卡因3ml 。稍退针后垂直进针，可触到小关节内缘，针尖斜面紧贴关节内缘继续进针，遇到阻力即为黄韧带。边加压边进针，一旦阻力消失，针尖便进人侧隐窝（图6 一43 ）。
4 ．注药针尖进人侧隐窝后，轻轻回抽，无血、无液，快速注人0 . 5 ％利多卡因或生理盐水5 司，病人可出现神经根刺激现象，进一步验证针尖位置的正确性。若为神经根炎病人，则注人镇痛液10 , 15 耐。若行溶盘治疗，则先注人2 ％利多卡因4 耐加地塞米松5 二g 的混合液，作为试脸剂量，观察巧一20 oin ，病．人出现被阻滞神经根分布区的疼痛消失，感觉减退，但躁关节及足趾尚可运动，进一步证明针尖位置正确，而无损伤神经根袖，缓慢注人胶原酶溶液2 、4 nll ( 12 的一2 400U ) ，见图6 一44 ( l ）
据AB 长度在该线上标定A 点，即进针点。
3 ．穿刺自A 点快速进针，达皮下后，向内倾斜5 。进针。遇骨质为椎板，注射0 . 5 ％利多卡因3 间，稍退针垂直进针，找到椎板外切迹，再沿外缘进针，遇到阻力和韧感为黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失，针尖即达侧隐窝（图6 一46 ）。
休经膜椎种硬
三、小关节间隙进路
有的病人小关节间距特别小，而椎板外切迹又比较高，但这种病人的小关节间隙往往呈矢状位，从正位X 线片上可清晰辨认，穿刺针可比较容易地从小关节间隙穿过。病人体位、B 点测量和
标定、注药均与小关节内缘进路同。
1 ．进针点测量自B 点向患侧画一水平线，与小关节间隙相交点为A 点，即进针点的深部投影，测量AB 长度（图6 一47 ）。进针点标定同小关节内缘进路。
圈6 一47 小关节间徽进路进针点的测t
2 ．穿刺方法经A 点垂直皮面进针，穿透皮肤后向外倾斜5 " 进针，遇到骨质为上关节突，稍退针后向内倾斜5 ”进针，遇到骨质为下关节突，证明在二者之间即为关节间隙。稍退针后垂直进针达原进针深度有韧感，即小关节囊，继续进针进人小关节间隙，稍向内继续进针，遇到韧感为小关节囊前壁和黄韧带，边加压边进针，一旦阻力消失即进人侧隐窝（图6 一48 ）。
3 ．注意事项准确辨认和确定病变棘间隙：① 借助正侧位x 线平片，定骼婚最高点连线通过的棘突、棘间或椎间、椎体水平；② 自能中蜻向上触摸，一般第一个凹陷为乓一5 ．棘间（排除移行椎引
在急性神经根炎期，根袖各层膜渗透性增加，药液可在注药后较长时间（如0 . sh ）渗人到蛛网膜下隙，故观察时间要延长，抢救药物、用品要准备在手边。
四、消炎镇痛液（ALAS )
1 ．局麻药2 ％利多卡因5 耐或0 . 2 ％罗必卡因10 耐。2 ．神经营养药
第8 节其他疗法
一、牵引疗法
牵引疗法是一个沿用很久的治疗方法，有手法牵引、骨盆牵弓l 、颈椎牵引、电动机械牵引、自身体重牵引及气囊预椎牵引等：！治疗作用】
1 ．可使突出的椎问盘复位对脊柱进行牵引，可使推问隙增宽1 . 5 一2 . 5 mm ，椎间隙内，l ' ，生负压，对椎间盘仃回吸作用；巳牵引使后纵韧带拉紧，对推间盘有向前挤压的作用两种作用均有利于椎间盘的复位＿
2 ．促进炎症消退，修复损伤的软组织牵引可使病人脊柱得到制动，减少运动引起的刺激，使受家软组织得到允分的休息，有利于充血、水肿的吸收和消退，以及软组织损伤的修复。3 ．解除肌肉痉挛间歇使用牵引叮解除肌肉痉挛，使紧张的肌肉得到放松和舒张，促使正常颈或腰椎活动的恢复，切断疼痛的恶性循环。
4 ．解除脊椎后关节负载颈腰椎病变或颈腰背部软组织损伤，常伴有或激发脊椎后关节功能紊乱或半脱位，滑膜嵌顿等微细异常变化，牵引疗法叮使脊椎后关节恢复止常对合关系，片解除其负载重量。
5 ．可使滑脱的椎体复位由于椎间盘退变引起的推体滑脱， 在行牵引后．使重叠错位的小关节复位，滑脱的椎体随之复位。［适应i 正］颈背部疼痛小适者、颈椎病有神经症状者；颈椎自发性半脱位及颈椎骨折、颈椎或腰椎间盘突出症、腰部急性扭伤或慢性损伤、腰椎后关节紊乱、耳望部肌筋膜综合征等。脊柱侧突症牵引可作为术l ' liJ －准备几
［禁忌证］脊柱化脓性炎症、脊丰｝：肿瘤、结核等不宜用牵引疗法；对于合并有高血压、心脏病的老年人也禁忌应用。【 常用的牵引方法］
1 ．颈椎牵引临味多采用领枕牵引J 带牵引法病人取坐位或仰卧位，取仰卧位时，味头势高2 ( ）一25 om 。用领枕带套住并固定患者的下领和枕部，并通过滑轮连接重量，牵引重量在开始时为3 一5 kg ，如无不适．可逐渐增加到5 一10 kg ，每次约30 . nin ，每日2 一3 次，3 周为一个疗程，必要时可做2 一3 疗程。牵引时颈位与病变部位有关：病变主要在关诊突关一节时，颈部约屈曲3 。。一40 。；病变主要在椎休间侧关节时，颈部宜在中立位：牵引后颈部可围特制的围领或颈托或市售气囊式颈椎牵引器，支持固定颈部，限制其活动范围，以巩固和增进牵引效果：
2 ．骨盆牵引病人仰卧，床尾垫高10c ，腰部用特制的骨盆带缠腰固定，两侧各有扁带，一端连于骨盆带，另一端通过滑车与重量相连。每侧重量为5 一10 kg ：每天牵引l 一2 次，每次1 一Zh : 也有人主张用大重量牵引，即牵引重量比病人体重重川k 烈体壮肌肉发达者）或轻10 kg （体胖脂肪多者），大重量牵引时间应缩短，每次20 一30m 山，海天2 一3 次牵引重量和时间应根据病人具体情况而定，· 般以病人能耐受为度。3 周为一疗程。另外也有人取患侧卧位，力一法同上，在牵引过程中，术者揉按患者腰痛部位，或叩击病变部位，以利于错位的椎后小关节或突出的椎间盘复位。
3 ．牵引床电动、机械牵引患者卧厂电动控制机械牵引床 上．JJ 匈部及骨盆分别用固定带固定用休币的6 ( ) ％一纵j 仔币量的牵引力或超过体币10 啼的个引力个引的mill ．在60 nlin 内可光给子数次较轻牵引力，以让患者：适．r7 ：牵引后卧床1 一2 周，必要时在1 一2 周内可甭复牵引2 一, 3 次, ，此法适用于腰椎疾病的牵引治疗，做颈推个弓【时牵引力要小
｝了前各地有一许多种类的牵引床出售和临味应用，现趋向一厂多功能微电脑拧制电动式牵引沫一该类床设仃多种牵引模式程序井有灵敏的牵引时问、重一控制、意外报警及应念复位等安全设置，应用起来更方便、快捷、安全、有效目前常用的有自控脉冲牵引治疗床、振动牵引床、立式自动控制腰个引器、一维电控牵引床、带中药汽疗功能的电动个引床等：
除上述牵引方法外，临床上用！飞治疗疼痛疾病的牵引方法还有许多种，如气囊式颈椎牵引器及利用自身体重进行的悬吊牵引等。
【 注意事项］
1 ．大重量牵引时，宜缓慢递增，充分考虑患者体质肌肉发达程度等实际情况，灵活掌握，设置力量不能生搬硬套，切忌用力过猛。
2 ．尤其电动机械牵引时．操作者不能离开患者，更不能让患者自行控制，以免发生意外：
3 ．行颈腰椎牵引治疗后的患者宜用围领、围腰或胸腰椎支架保护。
4 ．行牵引治疗的患者，牵引后根据不同病情应适当卧床休息，减少复发率‘、
二、拔罐疗法
拔罐疗法又称吸筒疗法，民间俗称“拔火罐”：是用罐装器具采用烧火、湿热或直接抽取罐内空气等法，造成罐内负压吸附在患处或穴位上，使局部充血或淤血，产生刺激，以达到防治疾病的目肖勺：
【 拔罐疗法的原理】 祖国医学认为．拔罐疗法可以温热散寒，活血通络，舒筋［I - －痛现代医学认为、由＋罐内负压对局部具有机械的吸引作用，可使局部组织充血，甚至导致淤血和毛细血管破裂，出现罐斑等十对机体起着良件的刺激作用：还可通过皮肤和血管感受器反射性地作用于大脑皮质，调节皮层的活动过程，使趋于平衡：
I 适应证」神经性头痛、慢性风湿性关节炎、慢性扭挫伤、肌筋膜综合征、慢性颈肩腰腿痛、呼吸、消化性疾病
【 禁忌证】 重症．合脏病、水肿、消瘦、出血倾向、j ‘一泛性皮肤病，禁用拔罐疗法：孕妇、小儿及老年人！份填用
I 方法与分类」临床土常用的拔罐方法有：火罐法、药（水）罐法、抽吸法等：按拔罐部位又分：① 患处拔罐：如腰痛在腰部拔罐；② 经穴拔罐：循经取穴，在穴位上拔罐；· 了沿神经走行拔罐：例如沿坐骨神经走行选点拔罐；、铆按神经节段拔罐：如仁肢疼痛在颈椎和上胸椎两旁，下肢痛在腰推两旁拔罐等
［操作方法】 所用物品：；台疗盘、罐具（玻璃罐、竹罐、陶罐、铜罐）、95 ％酒精棉球或纸片、镊子、火柴、凡＿j ：林、二棱针等，】 。火罐法
( l ）上罐用闪火法、投火法、贴棉法．点火，并将火罐吸附于所选部位。
l ）闪火法：用镊子夹持95 咙酒精棉球迅速点燃后，伸人罐内中段绕一周后抽出，立＿即将罐按扣在治疗部位仁：
2 ）投火法：将纸片卷成筒状点燃后投人罐内随即将罐按扣在治疗部位上。
3 ）贴棉法：用95 任酒精棉球一小块贴在罐内壁中段，点燃后扣在治疗部位．
( 2 ）拔罐根据不同病症选择适宜的方法．使皮肤呈现暗红色。1 ）坐罐：习冬罐吸附在皮肤卜不动，留置l ( ) min 。
2 ）闪罐：用闪火法使罐吸着后，立即拔下，再吸再拔，反复多次c
3 ）走罐：先在施术部位和罐日边薄涂一层凡士林，待火罐吸住后，一手扶住罐体，用力l 句＿仁、下、左、右慢慢来回推动几次。4 ）刺血拔罐：在痛处常规消毒后，先用梅花针叩打或用三棱针浅刺出血，再行拔罐，留置5 一巧m 泊，起罐后局部消毒。5 ）留针拔罐：将毫针柄仁缠裹酒精棉球，刺入穴位留针，将棉球点燃后，用火罐罩紧，此法有留针、拔罐双重作用。
( 3 ）起罐：一手扶住罐体，一手指按压罐［一l 皮肤，使空气进入，罐子即可脱落。
2 ．拔药（水）罐法
( 1 ）将中药用纱布包好置于煮锅内，加水煮沸（或不加中药，仅加清水）将竹罐数个投入药水〔 或水）中，同煮5 一10 min 。( 2 ）用镊子夹罐底端取出（罐口朝下），甩尽罐中水珠c ( 3 ）用折叠的冷湿毛巾紧们罐口（降低温度避免烫伤）后，趁热急速将罐口按在治疗部位上＿
( 4 ）留罐10 一20 min 后起罐，一次可拔多个罐子。
3 ．抽吸法
( l ）先将瓶口处扣在穴位上，再用注射器从橡皮塞抽出瓶内空气，或拉吸活塞抽出圆筒内空气，罐具即可吸附于穴位。( 2 ）留置10 一20 min 后起罐。
【 注意事项l
1 ．拔罐部位不宜选在皮肤细嫩、血管浅显、骨性突起、疤痕处和胸前心脏投影处。
2 ．罐斑未消退时，一般不宜在原部位币复拔罐：采用经穴拔罐，最好同一经络有关的治疗穴位交替选用：
3 ．采用针罐或刺血拔罐，宜选用透明玻璃罐，一旦出血过多，容易发现，立即起罐，压迫止血：
4 ．点火用酒精不宜过多，以免滴落在皮肤卜。燃烧时勿使罐日边缘过热，以免烫伤皮肤。
5 ．拔罐疗法可产生水疙，应事先告诉病人：如果起疤，可涂1 ％一2 ％龙胆紫溶液，并保持局部清沽十燥，以防感染。6 ．治疗过程「｝, ，密切注意病人的反应：如有头晕、面色苍白、脉搏弱而快，应立即起罐，让病人平卧休息，劝其不必紧张一：轻者喝些开水，静卧片刻即可恢复；重者可按揉或重压人中、合谷、内关、足三里等穴，必要时可静脉输液或注射叮拉明类中枢兴奋药：
三、针灸疗法
针灸疗法是祖国医学的重要组成部分，具有疏通经络、调节气血、平衡阴阳、扶正祛邪、祛风散寒、舒筋活血、消炎止痛的作用：是治疗疼痛的有效方法。针灸疗法分针法和灸法。
【 镇痛机制】
1 。中枢神经系统的镇痛作用通过针刺深部组织的提插、捻转等手法，刺激了很多感受器、神经末梢和神经干，加强了传人神经纤维活动，减弱了传人的细纤维的活动：这些刺激信息在经过脊髓以上的中枢核群以及人体的大脑皮质时，均会发生一系列的相互制约和影响，最后达到镇痛的效应。
2 ．疏通经络及其调整作用根据祖国医学不通则痛的理论，经络循行不畅是引起疼痛的原因，针刺后疏通经络是治疗疼痛的重要法则，经络还与自主神经有密叨关系，针刺后自主神经功能可以得到稳定，从而达到调整机体内环境的作用：
3 ．中枢神经递质和体液因素在针刺镇痛中的作用针刺后中枢性5 一羚色胺和乙醚胆碱增多，可能对针刺镇痛起加强作用：【选穴原则与配穴方法】
1 ．选穴原则
( l ）近部选穴又称局部选穴，就是在病痛的肢休、脏器、厅官部位，就近选取喻穴进行针灸治疗．如头痛取阿会和以池．膝痛取膝眼、膝关等
( 2 ）远部取穴又称远道取穴，就是庄疼痛部位的远距离取穴治疗，如“头面之疾寻至阴，腿脚有疾风府寻．心胸有疾少府泻，脐腹有疾曲泉针’‘就是范例
2 ．配穴方法在经穴主治纲要和选穴原则之基础卜，根据不同疼痛治疗需要选择具有协调作用的2 个以上穴位加以配伍应用：常用配穴方法有：远近配穴、左右配穴、上下配穴、表里配穴、前后配穴、链锁配穴、
t 操作方法】
1 ．针刺方法
由于穴位月云在部位和病情需要不同，所以针刺角度也就不」一样。一般分砚种刺法、
( l ）直刺就是手持计休垂直刺人一凡在肌肉比较丰厚的穴位都可采取直刺‘。
( 2 ）斜刺就是手持针体倾斜刺人二适用于肌肉薄或靠近内脏的地方如头部、脸上、胸部等处的穴位。
( 3 ）横刺也叫沿皮刺，就是乎持针一体沿着皮下横刺。多用于头面部及某些有主要脏器所在部位，
2 ．进针方法也叫下针，最常用的力一法是捻人法。就是用右手拿住针柄，针尖对准穴位，轻轻地触着皮肤稍用一点压力，使针尖扎进表皮，然后再将针慢慢往下捻。这种捻人法，必须依靠左手配合进行。
3 ．针刺的感觉当针扎人穴位达到一定的深度时，病人往往产生酸、胀、麻、痛等感觉，同时医生指下也有伪种沉紧感觉，这就是中民所说的’‘得气”：有的病人或穴位小一定‘’得气”，也有效果、
4 ．出针法出针也叫起钊，左手用消毒＋棉球压在针旁皮肤仁，右手缓缓捻动针柄将钊退出，不．; ！一猛拔随即用「棉球在钊过的穴位上轻轻揉按儿一下，以防lF －针孔出血，
【 灸疗法」灸疗法是利用某种易燃材料和某种药物，在穴位上或患处烧灼熏烤，借其温热的刺激和药物的作用，通过经络来调整人体生理功能的平衡，从而达到治疗疼痛或保健之目的，是一种内病外治的方法．:
【 操作方法】
l ，直接灸将制成的艾住直接放在应灸的穴位上，用火柴或香火在艾住的尖端｝』 点燃，直到艾火快要烧完，病人喊烫时取去，再换一灶。至于灸多少壮数，需根据穴位的特点和病情的斋要而决定。艾条灸，取艾条燃着的一端，对准穴位熏烤根据病人感觉情况，趴离穴位可近可远或一起一落，以局部不烫而有温热感为准。每次灸5 、30min ：直到局部感到温暖舒适，出现一块红晕时停灸。这种灸法，对于慢性疾病如消化不良，风寒疼痛及局部麻木症疗效较好。
2 ．间接灸灸前，先在应灸的穴位上放一种别的东西（如姜、蒜等），然后将灸放在卜！成点燃，成为间接灸气常用有以下几种：( l ）隔姜灸切半分厚的生姜片，卜而用钊扎几个细孔，放在穴位上，再将艾烃放在姜片仁点燃，病人感到灼烫时，另换一灶，直到灸处红润为止。这种灸法对于呕吐、泻痢、腹痛等属于虚寒性疾患最为适宜。
( 2 ）隔蒜灸切独头蒜一片，方法同上适用于脐风等病。( 3 ）隔盐灸用干净食盐，填平肚脐眼，盐上放艾住燃烧。适用于腹痛、急性吐泻、产：后血晕、虚脱等症：
( 4 ）温针灸又叫针柄灸法、一般在针灸留钊一过程中，用艾绒一团如枣核大小，裹在针柄卜，借针体将艾火的热力传到穴位
【 注意事项】
1 ．针灸局部有皮肤病、肿瘤或明显感染、炎症者应禁忌使用。2 ．孕妇的腰部、腰骼部及其一些能引起剧烈针感的喻穴，如合谷、三阴交、至阴等穴应禁针‘
3 ．过饥、过饱、醉酒、劳累过度时或身体虚弱者，应注意少针或缓针一。
4 ．位于重要脏器及大血骨附近的喻穴．应斜刺或浅刺，以免发生事故：
5 ．针刺后应注意患者的情况，特别要防止异常现象的发生，一旦出现晕针、滞针、弯钊、折针、血肿、气胸等，应采取紧急措施。6 ．起针时应核对所针穴位及针一数，以免将针遗留3 - ＋病人身内。
四、舌叮疹疗法
刮疹疗法是用边缘光滑的器具（如钱币、汤匙、瓷器片、玉片或特制的刮莎板）蘸香油或清水，在人体皮肤上反复刮动至皮下出现紫红、细小似沙粒样的出血点的一种治疗方法。
【 治疗作用】 本法具有宣通透泄、发散解表、舒筋活血、调和脏腑的功能，理气祛邪止痛之功效，临床多用于腹痛、头痛、咽喉肿痛及风湿痹痛：
［常用部位】 颈项部、腰背部、胸腹部及四肢的屈面。〔 操作方法】 刮疼前准备好洗脸盆、洁水或香油、刮痞板、毛巾等。
1 ．刮痞法选好刮疮部位，取合适体位．暴露局部，术者手持舌lJ 疹板蘸水或香油在治疗部位刮动，刮至有干涩感时，再蘸再刮，直至皮下呈现红色或紫色为止，slJ 毕擦千局部。刮动方向：在脊柱两旁刮时，沿肋间由内向外刮，呈弧状，长约10 om ；在颈部时，由上而下顺刮，力童要均匀，不要来回利动、
2 ．扯疼法患者取坐位或卧位，术者将手洗l - －净，用右手拇、示指蘸水，捏起患者需刮疹部位的皮肤，用力提扯多次，以扯出紫红色痞点为度
【 注意事项】
l ，痞板或器具边缘一定要光滑，以防利破皮肤。
2 ．用力程度要根据患者感觉和耐受力向调节：
3 ．体弱病重、伴有出血性疾病的患者及皮肤病变处禁用此法‘
五、生物细胞镇痛
生物细胞镇痛主要是通过细胞移植治疗顽固性疼痛的一种方法。即将活组织细胞移植人受者的体内，通过移植细胞持续分泌神经活性物质，降低疼痛敏感性，提高痛闷从而产生良好的镇痛效应。其优点是：没有明显耐受性及神经损伤的顾虑，囚而是一种接近于生理的、有效的镇痛方法：目前已经有蛛网膜下隙细胞移植用于顽固性疼痛的治疗的报道。
【 镇痛机理】 关于蛛网膜下隙移植肾上腺髓质或嗜铬细胞的镇痛机理，目前尚不完全清楚。早在70 年代，人们就发现作为内源性阿片肤之一的脑啡肤，可作用于阿片尽和林受体，产生明显的镇痛作用。而推管内应用肾上腺素能a 受体激动剂也具有一定的镇痛作用，并且二者有较为密切的联系。其证据为：① 纳洛酮可拮抗。，受体激动剂的作用；② aZ 受体激动剂与阿片制剂在抗伤害作用之间存在交叉耐药性；③ a ：受体兴奋可产生内源性阿片物质；④ a ：受体激动刊和阿片制剂在脊髓痛觉整合中有协同作用，因此亚镇痛剂量的吗啡和可乐定在鞘内应用时可获得显著的镇痛效果二而在体外培养的肾上腺髓质嗜铬细胞恰恰能分泌以这两种物质为主的多种神经活性物质，因此推测蛛网膜下隙移植肾上腺髓质碎片或嗜铬细胞之所以产生镇痛效l - ir ，「：｛能是通过移植细胞在椎管内不断分泌几茶酚胺和脑啡肤月＿二者协同作用所致：另外，嗜铬细胞还分泌与镇痛栩关的多种｝ltl 经活性物质，如p 一内啡肤、神经肤、、血管活性肠肤以及’｛一长抑素等，这些物质可能共同参与了推管内疼痛jJ - [ ］控
【 实验和临味研究】 1986 年．角扩”等人将大鼠肾匕腺髓质组织碎片分离培养后移植人同种异体蛛网膜厂隙，通过甩尾实验、爪掌刺激实验和热板实验，与对照组比较证实此方法可显著提高痛闺，减轻由伤’舒性刺激引起的伤害性反应同时证明应用纳洛酮lJJ 翻转此效应、因此提示该方法的抗伤害效应可能是移植的嗜铬细胞含有并释放阿片肤所致：1990 年该研究小组应用大鼠关节炎模型研究证实了肾L 腺髓质细胞移植能够减轻慢性疼痛症状并使体重增加、1993 年H 。m ; ，等人采用神经痛行为动物模型验证髓质细胞移植的抗伤害作用，一表明肾上腺髓质细胞移植对减轻神经痛是有效的：国内学者李金元等人采用压迫性坐骨神经痛模型证实：蛛网膜下隙移植异体嗜铬细胞能显著提高大鼠抗热、抗电痛效应，以及消除自发痛行为，并能增强宿主对外源性阿片制剂的敏感性。1998 年y 。等人应用中枢痛模型进行异种嗜铬细胞移植也获得了相似的结果
1993 年Willoi 。等人首次将异体的肾上腺髓质经培养和活性测定后植人5 例晚期癌痛患者的蛛网膜下隙，取得了可观的镇痛效果。并且，脑脊液检查显示，植人后3 , ' 5 病人脑啡肤含量增加，4 / 5 病人儿茶酚胺含量增加、1999 年国内学者傅志俭等人首光在国内将蛛网膜下隙嗜铬细胞移植应用于临床：选择了晚期癌痛病人价例，分成两组：试验组经蛛网膜下隙注人体外培养3 大的嗜铬细胞悬液Zlnl ，对照组注人同体积细胞培养液：移植前、后监测病人疼痛程度缓解情况和阿片制剂口摄童变化以及脑脊液相关活性物质的水平结果证实嗜铬细胞移植后可城著缓解癌痛病人的疼痛程度，减少阿片制剂日摄量能够有效地缓解晚期癌痛．允分可行性〕 因此，蛛网膜下隙嗜洛细胞移梢定了生物细胞镇痛的有效性和
［展望］生物细胞镇痛为顽固性疼痛的治疗提供了一个独特的、有效的途径‘尽管其镇痛机理的研究还有待深人，临床应用也存在供体来源的限制、伦理道德的考虑、培养技术的提高和免疫排斥的顾虑等许多问题，但生物细胞镇痛方法确实为疼痛治疗尤其是顽固性疼痛11 勺治疗开创了一个新天地
（陈富强） ,
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