第三篇 常见疼痛病症的诊疗

第九 章  头面部疼痛

第l 节偏头痛

偏头痛（migraine ）是由于发作性血管舒缩功能不稳定以及某些体液物质暂时性改变所致的一种头痛类型，以反复发作的一侧性头痛为特征。本病多发于女性，多有家族史，可伴发或不伴发暂时性中枢及自主神经功能障碍：
【 诊断依据】
1 ．无先兆性偏头痛（又称普通型偏头痛）最常见，常有家族史。无明确先兆症状，仅有一些非特异性前驱症状，如精神障碍、胃肠道症状。头痛为一侧或双侧搏动性痛，可持续数小时甚至l - 3 天。伴随恶心、呕吐等自主神经功能紊乱症状。
2 ．有先兆性偏头痛
( 1 ）有典型先兆最常见视觉先兆，偶为眼、舌、唇部或偏侧肢体感觉异常，先兆持续10 ? 2 0 min ，即转为～侧钻痛或搏动性头痛。头痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、便秘。头痛持续几小时至十余小时。女性多见，可呈周斯性发作，与月经有关。颖动脉大多扩张，搏动增强。眼结膜和鼻豁膜充血，分泌物增多。
( 2 ）有持续先兆至少有一种以上的光兆症状，持续时间60 min 一1 周，经颅脑影像学检查无异常的偏头痛。
( 3 ）家族性偏瘫型反复发作性偏头痛伴肢体感觉、运动障碍。这类患者需进行个面临味检查，脑瘤、动脉瘤、血管畸形等均可能产生类似疗状
( 4 ）基底动脉型有先兆症状．包括双侧视觉障碍、眩晕、双侧耳鸣和共济失调继发的头痛常位于枕部，为搏动性，向项部放刽一，常伴恶心、呕吐＿近25 朴患者头痛高峰期有意识不清．: ( 5 ）有先兆无头痛型叮周期地发一：某些症状而无头痛，或与头痛交替出现：疗状叮为视觉出现闪光暗点、短暂的偏瘫偏侧麻木，或多见于儿童的腹型偏头痛－
( 6 ）先兆急性发作偏头痛先兆症状发展时间短于5 ，、．111 ，已排除短暂缺血发作（TIA ) :
3 ．眼肌麻痹型偏头痛反复发作的偏头痛伴m 、W 、n 对脑神经中一支或几支不全麻痹，持续1 周以L
4 ．视网膜型偏头痛反复发作的头痛伴有一单侧眼暗点或视觉缺失，持续至少曰，。。
5 ．儿童周期性综合征儿童有偏头痛家族史，反复发生腹痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，一般持续数小时：
【 鉴别诊断】
1 ．丛集性头痛是一种血管神经性头痛，多见f40 岁以上男性。常于夜间急性发作，多为眶周和颗部剧烈钻痛，；个伴有明显的自主神经症状，．单次头痛持续3 ( ）一」80 mill ，一般是1 周或数周内丛集性发作，间歇2 周至数月C
2 ．颅内占位性头痛初期难以鉴别，但肿瘤引起的头痛，每次均恒定地位于一侧，病程较长则引起颅内压增高症状‘』 故头痛患者应作详细神经系统检查，必要时可行脑血管造影、crl ’、MRI 等进一步检查．
3 ．癫痈局部性痛性发作中的感觉性发作、失语性发作和运动抑制性发作，其时程远较偏头痛短，且不继发头痛。对于不甚典型的有先兆无头痛型偏头痛，需结合病史考虑。
【 治疗方法】
1 ．一般治疗生活要有规律，于寿逸结合，避免过度疲劳和精神紧张，’良节制饮食，发作时静卧，保持安静、
2 ．发作时药物治疗
（日酒石酸麦角胺0 . 25 , llg 肌内注射或皮下注射，必要时间隔111 重复一次协日总举不超过！. 5 1119 , fy - －周总里不超过4 mg 。禁忌证：高血压，冠．亡病、孕妇、周l + I 血管疾病、严重肝肾功能不全及感染等：
〔 2 ）麦角胺咖啡lxI 片（每片含酒石酸麦角胺1 mg ，咖啡因］00 mg ）口服半片至一片，无效lh 后重复同剂量
( 3 ）二氛麦角胺lmg 肌内注射，隔曰11 次：
阵）非衡体类消炎镇痛药乙酸水杨酸。．3 一。．6mg , 3 次／d 。
' ( 5 ）苯噬咙自0 . sm 群d 起，缓慢增至3 mg 川勺具体作用机制不详，副作用为嗜睡和体重增加：
〔 6 ）握克丁合刘（每粒含握克丁65 mg ，二氯醛安替比林100 , , 19 和扑热息痛325 . ：飞g ）两粒正J 服，无效1 11 后冉服l 粒，] Zh 不超过5 粒。
( 7 ) 5 一释色胺受体激动剂英明格100 1119 口服或6 mg 皮厂注射，后者效果更佳：
3 ．预防性治疗
( t ）吕受体阻滞剂心得安自4 。。粼d 起，缓慢增至120 哪刁。哮喘及心血管病患者忌用。
( 2 ）钙通道阻滞齐lj 尼莫地平60 一240 . n 群（l ，分3 一4 次11 服，4 周为1 疗程：
( 3 ）三环类杭抑郁药阿米替林25 ing ，每日2 次，维持量50 一1 50 , , ，群d 。
4 ．鼠状神经节阻滞
( l ）阻滞方法可阻滞产侧星状神经节或双侧交替阻滞，每周3 巧次．10 次为，疗程：
〔 2 ）注意点注意勿伤及胸膜顶、颈部l ( [ l 管、喉返神经与臂从神经：
5 ．理疗可用超激光照射双侧星状神经节，选择输出功率70 ％一80 % ，照身寸2 、、停4 、，梅侧8 一10 nlin ，每天一次：10 - 巧天为一疗程：

第2 节肌紧张性头痛

本症又称肌肉收缩性头痛，多数是由于精神紧张促使发病，以枕部至颈部肌群收缩为特点的头痛：
［诊断依据1
1 ．发病与精神因素有关：
2 ．多见于一青壮年，女性多见
3 ．头痛的同时可见枕部至颈部的肌群收缩：
4 ．疼痛性质旱绞窄样持续性疼痛，有时合并枕区神经痛。有的伴有精神紧张、抑郁或焦虑不安
5 ．发病时触诊发现枕部、颈部肌肉变硬按压太阳穴或枕部疼痛可减轻，此征象有助于诊断』
【 治疗方法】
l ，药物
( l ）非山体类消炎镇痛药乙酸水杨酸。．5 mg , 3 次／d 几( 2 ）中枢性镇痛剂叮待因30 荀o ：嗯，3 次／d 。
( 3 ）三环类杭抑郁药阿米替林25In 留d ，逐步加量，一般用量75 一15Om 粼d ，分3 次口服或选用多虑平二百优解等：( 4 ）抗焦虑药安定2 . 5 一5 , ng ／次，3 次／d ；利眠宁5 一10 川扩次，3 次八l :
2 ．理疗
( l ）超激光照射治疗用B 型透镜组照射痛点，狱；型透镜组照射星状神经节：每日1 次，川一15 次为一个疗程：
( 2 ）经皮电刺激、邓P 等仪器，7 一l ( ）次为一个疗程3 ．阻滞疗法局部痛．点可注射消炎镇痛液，也可行枕人、枕小神经阻滞及星状神经节那It 滞：

第3 节丛集性头痛

从集性头痛（二！．」、！。。f , e ( ld 。。· he ）是一种血竹性偏头痛，其特点是头痛发作有一个短暂的丛集发作期．并伴自主神经症状〕男性发病多于女性，首次发病常在青壮年＿
【 诊断依据】
1 ．丛集性头痛多见于40 岁以卜男性、
2 ．其特点为暂时性、丛集发作，，般持续2 周至3 个月，间歇14 天至数月：
3 ．疼痛部位多为眶周和颗部．疼痛性质为烧灼样、刀割样或针刺样，常于夜问发作，每次发作持续时间为30 一180 , , . 1 , . ' 4 ．头痛时常伴自主神经症状，如流泪、鼻塞、结膜充血等，而无胃肠道症状：
5 ．典型发作5 次以上，排除其他器质性疾患可诊断此病：【 鉴别诊断J
1 ．偏头痛见第一节。〕
2 ．三叉神经痛疼痛部位限3 - - 1 义神经分布区内，多为单侧发病，第2 、3 支受累最多见：常有触发点，非伤害性刺激触发点即可诱发疼痛发作少神经系统检查无异常发现。
3 ．颖动脉炎亦称巨细胞动脉炎，常见于老年人，为颗部持续性跳痛，颗功脉．叮有压痛、血管扭曲，搏动叮能消失。实验室检杳血沉加快，颗动脉活检发现巨细胞或肉芽肿：应用皮质类囚醇激素治疗有特效
【 治疗方法】
1 ．一般治疗吸入纯氧7 一l ( ) 1 . / l 、、in , 10 一15 。、in 可使60 ％一70 叹患者缓解疼痛。
2 ．药物治疗
( 1 ）治疗偏头痛的药物均可用f 从集性头痛，英明格皮下注射效果尤仕．:
( 2 ）预防用药碳酸铿、美l { ll －麦角、t . IJ 通道阻滞剂如维拉帕米、尼卡地平等：
( 3 ）皮质类固醇激索皮下注时可作为辅助用药‘』
3 ．阻滞毁损治疗经皮行蝶愕神经一，l + J －注射洒精术创伤小，效果佳。

（刘红兵）

第4 节枕神经痛

枕神经痛（oc 。娜lal neuralsia ）是枕后、枕下部的头痛，大部分患者存在有该区肌紧张性疼痛，少数为辛‘} ‘经性疼痛。枕大、枕小及耳大神经主要由C ：、c3 组成，此3 条神经痛可称为上颈段神经痛。其中以枕大神经痛多见
二诊断依据】
] ．疼痛始于枕后、枕下部，放散到颈部、头顶部、一「领角、耳后缘及前额等处．
2 ．疼痛性质似针刺或刀割样放射痛，有时为跳痛，放射至眶上。
3 ．呈发作性出现乙
4 ．向对侧转头时而被诱发，们喷嚏、日亥嗽时加币：
5 ．触及忱大、小神经出口处以及C ，横突有压痛点：【 言台疗力一法】
1 ．枕后神经阻滞患者骑跨在治疗椅巨．额部放在币叠于治疗椅背板的手背上枕大神经定点为枕后结节外方2 , 5 。nl 处，枕小神经为其再外侧2 . 5 ．准n 处用5 号球后针头在穿刺点处垂育进针一，出现枕后部放射痛后，注人镇痛液3 一5 耐、同样方法进行枕小神经阻滞：每周治疗一次．平均治疗两次、
2 ．神经阴滞后小针刀松解：
3 ．药物路盖克10mg , 3 次川或西乐葆0 . 1 , 2 次／d 等。安定5 mg ，每晚一次

第5 节耳颖神经痛

耳颖神经痛（au : 10 . , l 。、temporal , ，。二。。191 。）系指一侧耳颗部发作性疼痛，常伴有皮肤潮红、多汗等症状．多由二叉神经下领支支配的耳颖神经受损所致。
【 诊断依据】
1 ．疼痛发作多由进食活动引起，进食有刺激性食物时容易产生。
2 ．疼痛位于一侧耳颖部，重者可向同侧的下领、颈部放射、3 ．发作期间除疼痛外常伴有耳颖神经分布区的皮肤潮红、多汗等症状。
4 ．在外环道与下领关节突之间有压痛点：
5 ．试验治疗在上述压痛点注射1 件利多杆因3nl ] ，疼痛很快缓解。此法可有助于确诊。
［鉴别诊断］下领关节功能异常综合征：疼痛范围较广泛，可放射至同侧耳、眼、咽或枕部，疼痛多在张11 时产生J
t 治疗方法］
1 ．药物治疗得理多0 . 29 , 2 次／d ；维生素n . 20 mg , 3 次／d ; 弥可保500 林9 . 3 次／d ；芬必得0 . 39 , 2 次／d 。
2 ．星状神经节阻滞每天一次，连续治疗5 一7 天。
3 ．耳颖神经阻滞，用l ％利多卡因3 一4 ml , 4 天一次，一般治疗2 次、〕
4 ．超激光治疗一日一次，7 一lt ）天为一个疗程：

第6 节蝶愕神经痛

蝶愕神经痛（sp 哥lenop 叭．tion neu 闻gia ）系一种较少见的非典型面部神经痛：原发性者病因不明，受刺激时发病。继发性者多因肿瘤侵犯蝶愕神经引起。蝶愕神经在解剖结构上与二叉神经、交感神经、副交感神经以及睫状神经节等存在着密切关系，故本病的临床表现较复杂且不典型，以致诊断有一定困难。
【 诊断依据】
1 ．疼痛具有周期性及午后发病的特点、
2 ．疼痛部位常位于鼻根部、颧部、上领、上牙槽等；也可向同侧颖部放射。
3 ．疼痛时间可持续儿分钟到几天。
4 ．疼痛性质多呈烧灼样或针刺样痛‘、
5 ．一般无固定压痛点，偶尔刺激鼻甲勃膜可诱发。6 ．试验性治疗l ％利多卡因2 一4 司经愕人孔行蝶愕神经阻滞或用2 ％一4 ％地卡因经鼻腔行勃膜麻醉，可使疼痛减轻，有助确诊。
【 鉴别诊断l
1 ．偏头痛为发作性一侧头痛，以前额、颗部为主，有散光、偏育等先兆，伴恶心、呕吐。麦角胺类药物治疗有效。
2 ．气叉神经痛疼痛发作在气叉神经分布区，有疼痛“扳机点”，疼痛如刀割样、闪电样
3 ．下领关节炎疼痛局限在下领关节处，张口困难，下领关节部位压痛．〕
4 ．舌咽神经痛疼痛在舌根或舌缘后方，疼痛伴有流涎，可由吞咽诱发。
［治疗方法］麦角胺咖啡因1 片，一口3 次酒石酸麦角胺咖啡因2 ，雌，一日3 次。4 铸可卡因下鼻甲涂抹。得理多0 . 29 , 3 次／d 。

第7 节膝状神经痛

膝状神经痛（genioula [ el 、。1 . ralgia ）亦称面神经痛或叮，间神经痛。可能由于lfrl －神经的膝状神经节遭受病毒感染，或由颅底部骨折、动脉瘤等临近病灶而使该神经节受损引起。
【 诊断依据】
1 ．前驱症状发病前10 天出现轻度感冒症状。
2 ．疼痛部位一侧外耳部及乳突部疼痛，严重时可向同侧面部、舌外缘、咽部以及颈枕部放射。
3 ．疼痛性质多为深在灼痛，发作时问较长，可持续数十分钟或数小时。
4 ．除疼痛外，部分病例可出现带状疤疹、周围性面瘫以及味觉、听力改变：
【 治疗方法】
1 ．药物意施丁25 nlg ，一口2 次，或路盖克1 Or : , g , ，一日3 次等。弥可保5 （刃林；一日3 次或1 mg 静脉推注连用5 一7 天。安定5 mg ，每晚l 次。
2 . 0 . 5 ％利多卡因耳道周围浸润。

第8 节鼻睫神经痛

鼻睫神经痛（. , a 、。ilial } ’、· 川川户；* ）系一侧眼、鼻部剧痛并伴有同侧流泪、流涕、而部充血等特征的神经痛
【 诊断依据】
1 ．疼痛部位常由一侧鼻翼开始，迅即闪电式放射到眼内角、眼球、前额内侧，甚至同侧颗部
2 ．疼痛性质发作急骤，呈刀割样、烧灼样剧痛。
3 ．伴随症状痛区常有带状炮疹及同侧流涕、流泪，个别病例可发现患侧角膜炎及溃疡。
4 ．试验性治疗1 ％地卡［h ］膏涂抹鼻腔顶前部可消除疼痛，对诊断有很大意义。
【 鉴别诊断】
1 ．蝶鳄神经痛地卡因涂布中鼻甲后部可止痛，行蝶愕节阻滞能使疼痛缓解
2 ．典型偏头痛具有先兆症状，临床表现为一侧发作性眼、颖部跳痛，组胺试验可诱发，应用麦角胺类药物或压迫颈动脉可止痛。
【 治疗方法l
1 ．药物
( l ）得理多0 . 29 ，一日2 次。
( 2 ）维牛素BLZ 肌内注射或丁！服，; { ‘配合4 ％地卡因于鼻甲前部戮膜涂抹：
2 ．神经阻滞
( l ）鼻睫神经阻滞，每4 天l 次，一般治疗2 次。
( 2 ）星状神经节阻滞，每日1 次，7 天为一个疗程．:
3 ．手术顽l $ 1 患者，可施行筛神经切断术．3

第9 节  三叉神经痛
三叉神经痛（tl . i 邵minallle 盯algia ）是二趁神经一支或多支分布区内的阵发性剧烈疼痛，疼痛发作l 讨可伴有同侧面肌痉挛：临床上有原发性和继发性两种，前者又称特发J 件三叉神经痛，多由于二叉神经受压或局部软组织粘连所致，继发性二又神经痛主要由桥脑、小脑角肿瘤、半月神经卜肿瘤、血管畸形压迫所致
【 诊断依据】
1 ．疼痛特点为短暂的发作性剧痛，突然发作突然停止，疼痛如刀割、电击、火烧、撕裂样，表情痛苦，常以手扶面，甸次发作历时数秒至数分钟：
2 ，疼痛部位仅限于三叉神经分布区内，· 般不超过正中线。第n 、111 支同时受累最多见，少数患者疼痛川扩展到面神经、舌咽、迷走神经分布区。
3 ．触发点或触发带触摸面部、进食、讲话、刷牙、洗脸等刺激时可诱发疼痛．:
4 ．间歇发病多数二叉神经痛为间歇发病，其间隔数月或几年不等，每次复发有固定点，但疼痛范围可能扩大：
5 ．伴随症状可伴随白主神经功能紊敌，如流泪、面部肌肉痉挛、颜面潮红等。
6 ．辅助检查伴有自卞神经系统症状者，可针对病情做鼻咽部检查，听力及前庭功能检查，颅底或内听道摄片，脑血管造影、CT 、MH 等检查。
I 鉴别诊断l
( 1 ）非典型面部痛失面部疼痛与神经分布无关，呈持续性，不易定位。
( 2 ）牙痛应与相应牙部病变相符．
( 3 ）颖领关节痛疼痛多为持续性，程度较轻，局限在耳前，咀嚼食物时发生疼痛，颗须关节处有压痛
( 4 ）从集性头痛临床特．以以短暂头痛为主．常伴有白主神经功能紊乱，疼痛部位呈刀割样．以眼为中．心，一般不过中线，偏侧性强，常于夜间发作
( 5 ）舌咽神经痛疼痛主要位于舌后、ll [ tI 部、扁桃体窝并放射至耳内、耳前和下领角、颗部，疼痛发作可伴有晕厥、心率慢、心律不齐、流泪、流涎等症状
【 治疗方法】
1 ．药物治疗卜马西平：发病初期每次100 mg ，一日3 次，若效果差可增至每次2 的mg ，一日3 次，最大剂量1 . 2 一卫．6 岁d 。疼痛症状控制后再改为维持量。或得理多：每次。．29 ，一日2 次，效果差者一日3 次：苯妥英钠：句次1 仪）r 馆，一日3 次，3 周后效果不好，改用其他药：奇曼丁50 一1001 理一日2 次或路盖克10 mg ，一日3 次或每6 hl 次。疼痛不能缓解可用吗啡类药物如① 多瑞吉2 . 5 mg / 72b ，② 美施康定1 ' ）一20 mg , 12 11 一次，待疼痛缓解后逐渐减量，以免出现药物依赖。
2 ．神经阻滞十毁损治疗根据三叉神经分布的区域，采用相应的神经阻滞。
( 1 ）眶上神经阻滞仰卧位，头稍后仰，在眼眶卜缘中点或稍内侧为穿刺．点，操作者用手按住眶缘保护眼球，另一手持带5 号球后针头的注射器经眶上缘下快速刺人皮肤，进针方向朝向内上如刺人眶上孔，则有进孔落空感，注人2 ％利多卡因l 一Znl ] ：若行化学性毁损，则需待局麻作用消退后再缓慢注射神经破坏hlJ 0 . 2 一0 . 3 ml 。
( 2 ）滑车上神经（, uPratrool 、lear 11 . ）阻滞穿刺定点在鼻根部的外侧缘，额支阻滞的定点位于眶卜神经和滑车上神经之间的额切迹处，穿刺的方法及用药同眶上神经阻滞。卜述三支神经阻滞 后均可出现卜眼睑水肿：
注意事项：保护眼球，避免损伤一阳．滞后儿乎全部出现上眼睑水肿，不需特殊处理，数日内可自行消退＿但治疗前应向患者讲明，以免引起恐慌－
( 3 ）眶下神经阻滞体位【 e - JliiJ - ，自患侧眶外缘至卜唇中点做一连线，再经瞳孔做一垂线．两线的交又点即进计点操作者用一手按住眶下缘，防正针滑入眶内，另一手持带5 号球后针头的注射器快速刺入皮肤。进钊一方向朝向后外或后卜方，当针尖有落空感并出现面部异感时，证实针尖进入眶下孔。固定针头，注人2 畏利多卡因l 一2 ml ，观察眶卜神经分布区阻滞完善且无眼神经阻滞征象，证实穿刺深度合适：若需行化学性毁损，则待局麻作用消退后再注射神经破坏刹0 . 4 一0 . sml :
注意事项：注意保护眼球。在进针过程中，操作者始终用一手指压住眶下缘，防止进针时损伤眼球；另外，穿刺针不可进入眶下孔过深。月匡一F 神经阻滞后可出现下睑水肿，尤其进行化学性毁损者，水肿可持续1 周，治疗前应向患者讲明，必要时应用滴眼液和眼膏。
( 4 ）愕大神经与蝶聘神经节阻滞仰卧，头尽量后仰，口张大，腮大孔（g 、川Palatine 拓。mon ）穿刺点位于硬愕后部，＿卜齿娘内侧缘，大部分山对第3 磨牙，小部分平第2 磨牙或第2 、3 磨牙之间。用7 号8 cm 直针或120 。角弯针自穿刺点向匕并稍向后方穿刺，针尖进入愕大孔，在翼愕管内缓慢进针3 cm 左右，抵达蝶愕神经节（印hellopalatine ga 。，lion ）部位．注射2 ％利多卡因2 。il ，出现阻滞平面，证明穿刺部位准确．〕若行化学性毁损，则待局麻作用消退后，再注射神经破坏刘0 . sml :
注意事项：因愕大神经特别是蝶鳄神经节部位深在，故在进行该部位操作时要特别注意严格日腔薪膜消毒、轻柔操作，避免感染和勃膜损伤。治疗前后用漱口液或淡盐水漱口也是防止感染的措施之一，
( 5 ）后上齿槽冲经阻滞患者取仰卧位，取第2 磨牙或第2 、3 磨牙间的卜齿龄外侧缘为穿刺点，左手拇、示指掀开上唇，右手持带5 号球后针头的注射器自穿刺点刺人，奢片上领骨面向后向卜进针2 一3 。m ，即达巨领粗隆处、；一般无异感出现，注射2 ％利多长因2 ml ，磨牙麻木说明阻滞准确：
( 6 ）卜领神经阻滞患者取仰卧位，头转向健侧，侧方人路的进针点定位于下领切迹上，近解状突前缘处‘）嘱患者做张口运动时，叮清楚触及裸状突，便于定位．〕用7 号8 。m 长针垂直皮肤进针3 碑Cm 可触及蝶骨翼突外侧板，测量进钊深度，然后退针至皮下，调整进针方向，针尖朝向同侧瞳孔，继续进针滑过翼突外板前缘约0 . 5 cm 即达翼愕窝。此时可出现典型的第11 支三叉神经痛，回抽无血，注人2 ％利多卡因0 . 5 一lml ，很快出现不又神经第n 支分布区痛觉减退、麻木，观察20n , in ，无眼部并发症时方可注射神经破坏剂0 . 3 一。，4nlj 。
注意事项：翼愕窝的穿刺不宜过深，以免刺人鼻腔或眶下裂而伤及眼球。到达翼愕窝后进行局麻药试验，要耐心细致，反复测试，并留有足够的观察时间，确切证实阻滞平面末超出第11 支范围后方能进行神经毁损。
( 7 ）一下齿槽神经和舌神经阻滞患者取仰卧位，头后仰，口张大，第3 下磨牙后1 cm 处为穿刺点，一手中指伸人口腔，在第3 磨牙后可触及～li ’领骨升支较锐利的前缘和较平坦的内侧面，另一手持注射器在第3 磨牙后卜1 。m 处进针，沿下领支内侧面向后井稍向上进针约2 一3 。lt1 ，出现异感，表示针达下须孔附近．同抽无血，注射局麻药或神经破坏剂。．5 。11 :
( 8 ）颊神经阻滞患者取仰卧位，在下烦骨＿上、下缘的‘仁线与同侧瞳孔的垂线的交点，一手示指先触摸到顿孔的骨性凹陷，然后后移至瞳孑L 垂线了沟后方；少j 一手持带5 号球后针头的注射器，与皮肤呈45 。角斜行进皮并沿骨性凹陷向内F 方进针．滑至孔门处司出现异感，宇）〔射局麻药或神经破坏＃lj ：此方法可阻滞颇神经，出现下唇及领部麻木：
( 9 ）一耳濒神经阻滞患者取仰卧位，头转向健侧，一耳屏前、颧弓起始部近上缘处为穿刺点，操作者用一手指腹清楚触及颗浅动脉搏动，并按压之，少二一手持带有5 号球后针头的注射器，沿按压指指甲垂育皮肤快速进针至皮下，回抽无血，注射局麻药l 一3nll , 叮阻滞耳濒神经使外耳道及颧区皮肤痛觉减退或消失：宇j 三意事项：耳濒神经与颗浅动脉关系密切，行耳颖神经阻滞时要注意保护血管，防止出血。耳屏前耳颖动脉搏动处既是穿刺定位的标志，义可通过手指的按压加以保护．:
( 10 ）下领神经阻滞患者取仰卧位，头转向健侧、；取下领切迹中点，或稍偏向下领骨嚎突为穿刺点，以利于调整针的方向。用7 号scm 长针，垂直皮肤进针，直达骨面，即蝶骨翼突外侧板根部，测量进针深度，然后退针至皮下，调整进针方向，向后15 。、20 " ，向＿上5 “一15 “缓慢进钊一，绕过蝶骨翼突外侧板后缘约0 . 5 om , 出现下领神经分布区异感，回抽无血、无脑脊液，固定针头，叮先注人2 ％利多仁因0 . 5 一］ml ，观察阻滞范围，如在下领区及舌部出现麻木而无第l 、且支的阻滞征象，说明计的位置止确，尤其舌体麻木是判断下领神经阻滞完善的确切指标。如欲行化学性毁损，则需待局麻作用消退后方可注射神经破坏fflJ 0 . 5 , nl 左右‘( 11 ）半月神经节阻滞半月神经节阻滞属于颅内操作，其进针点及进针方向的止确选定是穿刺顺利安全的保证、依据患者的骨性标志，确定进针点和进钊一方向．可以适应患者的个体差异，尽可能地减少因脸型及软组织不一致造成的干扰，提高穿刺准确性。半月神经节阻滞有2 种人路，即前人路和侧入路：
l ）前人路：患者仰卧，头取中立位，双眼正视上方，经眶外缘的垂直线与口裂的水平线的交点为穿刺点由经2 条直线所做的垂直皮肤的2 个平面的交线决定进钊方向一条是经穿刺点向同侧直视的瞳孔所作的直线，另～条是经穿刺点向同侧颧骨的关节结节前缘所作的直线用7 号8 om 长针经进针点快速进皮，沿上述进针方向缓慢进钊，＿言至颅底卵圆孔附近，轻轻试探进孔。若定位准确，操作熟练，常可直接进孔：当穿刺针进孔时有落空感，并有针头被吸住的感觉同时患者出现较强烈的二叉神经痛发作表现继续沿孔孽缓馒进计0 . 3 ：川左右，回抽无血，无脑脊液，用两个手指囚定好钊头．{ ｝几人2 ％利多片因0 . 4 ml （注药时有一定阻力）, slllin 内出现｝‘川带平lkl ：若出现二叉神经第n 、111 支以外的神经阻滞征象，如视物模糊、复视、喇部不适等，则篇待局麻药作用消退后退针0 . 1 ( ' l : ，再注人2 昆利多卡因0 . slnl ，耐心观察等待，直至阻滞范围与病变发作时的痛区吻合待末次注药的局麻作用消失后，方可缓慢注射神经破坏剂0 . 3 一0 . 51111 。
2 ）侧人路：患者平卧位，头偏向健侧。经颧弓‘卜点的垂线一与下领切迹的交点为穿刺点：进计方向为进针点与同侧关节结节前缘的连线．用7 号8 阶1 长钊，经进针点垂直刺入皮肤，直达骨［fo - （全飒一5 cm ) ，即蝶骨翼突外板，测星进针深度，然后退针至皮下，以下领切迹为依托，调整进针方向，朝同侧关节结节的方向继续进针，若被翼突外板阻挡而难以通过时，可嘱患者轩轻张口，多可绕过翼突外板后缘。继续进针，常光出现卜领神经阻滞的异感，再进针0 . 3 cm 左右，即可进人卵圆孔一进孔的特征表现及局麻药和神经破坏剂的注射同前人路、〕
( 5 ）注意事项半月神经节阻滞是一难度较大的颅内操作，不管采用何种人路，术者均应熟悉其局部解fflJ ，厂解穿刺卜｝，叮能出现的不良反应及并发症，) 1 ' －具备处理不良反应的知识和技术：阻滞前应做好各种准备，包括和病人家属谈话，急救物品和药品备在手边，尤其是对年老或合并其他疾病者，做好生命体征的监测，开放静脉通道〕穿刺到位后，一定要耐．山反复地进行局麻药试验，直至阻滞平面满意为止‘、注射神经破坏剂时，针头的固定非常重要。进人卵圆孔后．0 . 1 ' : 111 的位置差异叮能带来很大的阻滞范围变化，不但影响疗效．而目＿可能出现严市的不良反应或；l - －发挤：三叉神经毁损治疗应遵i ）阶！、量多次的原则．交日毁损范围和程度不够，宁可多进行儿次穿＊lj ．也不要试图通过增加剂虽来取得满意的效果，这样的后果只能是使其他响神经一少｝一受损
3 ．射频热凝术．丁控性射频发生器为电极加热，调节温度以控制破坏的范围和程度，一般将温度控制在75 ℃ ，时间为30 , ，平均重复治疗2 次，穿刺力一法同半月神经节穿刺．

第10 节舌咽神经痛

舌咽神经痛（91 。、sopllaq 。、goal 11 。，」ralgi 、）是舌11 因神经分布区的典型神经痛LtI 舌咽神经与迷走副神经伴行出颅，因此舌咽神经疼痛常常伴有迷走神经兴奋及抑制症状，故也称为迷走舌咽神经痛：叮分原发性和继发性两种，前者原因不明，有人报道日I 能与舌咽神经周lkI 软组织无菌性炎症有关。后者可由桥小脑角肿瘤、扁桃体、喉或鼻11 因部肿瘤所致；,
【 诊断依据】
1 ．临床表现患者突然发病为剧烈疼痛，呈电击样、刀割样、烧灼样痛，每次发作持续数秒至数分钟不等，
2 ．疼痛部位主要位于舌底部、咽部、扁桃体窝，可放射至耳、下领角和卜颈部。
3 ．角虫发部位在舌根、软鳄、咽部及外耳道有触发点。4 ．诱发因素某些非伤害性刺激，如吞咽、讲话、咳嗽均可诱发疼痛。
5 ．伴发症状疼痛发作可伴随晕厥、心率过缓、心律不齐、低血压、咳嗽或出汗：
6 ．辅助检六咽后壁或扁桃休部位喷涂l ％地仁因或抹膏可减轻疼痛。
【 鉴别诊断】
」．二叉神疼痛一叉神经分布区疼痛，“扳机点”多在鼻翼部、日角区、眉卜等，吞咽时无痛，无流涎：
2 ．喉卜神经痛疼痛起白甲状软骨处，呈放射性，自甲状软骨放射至下烦角，其“扳机点”在梨状隐窝或甲状软骨外侧。3 ．耳痛、矛痛往了，[ - 1 有耳及牙齿病变：
【 治疗方法】
1 ．药物治疗
( l ) l ％地卜因涂抹咽侧壁、舌根部、
( 2 ）卡马．J 叮平0 . 19 ，一口3 次；得理多（) . 29 ，一日2 次；苯妥英钠0 . 19 ，一日3 次，待疼痛减轻可减量
( 3 ）疼痛伴有心律不齐、心率过缓症状时，应对症用药。2 ．舌咽神经阻滞在茎突尖后内侧施行。患者取仰卧位，头转向健侧。茎突尖部与下领角后缘水平连线的中点为穿刺点。用5 号球后针头自进针．1 伙垂直皮肤进针，触及茎突后，沿茎突后缘向内前方滑人0 . 5 。m 左右，回抽无血，即可注入2 ％利多卡因或0 . 75 ％布比卡因11111 ．如果穿刺位置正确，可即刻终止舌咽神经痛的发作：
注意事项：舌咽神经与迷走神经、副神经及舌～「神经在延髓起始部及颅外并行，关系非常密切，所以当舌咽神经受损时，可同时损害迷走神经、副神经及舌下神经一同样，在进行舌咽神经阻滞治疗舌咽神经痛时，也可伴有邻近神经阻滞的表现，因此在进行舌咽神经阻滞时，应常规进行心电监测，备好氧气、急救物品和药．拮，操作要轻柔，避免反复穿刺、
3 ．手术治疗对以保守治疗无效者可行手术治疗。

第1 1节   面肌痉挛

面肌痉挛（faoial 印。，m ）为一侧面部表情肌阵发性不规律的痉挛性疾病。炎症、神经压迫、神经损伤可能为主要原因，但其确一切病因尚不完全清楚精神紧张、小安、疲劳、面部肌肉运动、眼过度疲劳等可诱发此病二
【 诊断依据】
1 ．临床表现多见于中年妇女，小儿一般少发病。2 ．病程发展缓慢，呈进行性发展，起病常发生在下眼睑。3 ．波及眼睑、LJ 角、颈部：
4 ．精神紧张可诱发痉挛
5 ．痉挛范围不超过面神经支配区。
6 ．少数病人伴有耳鸣、舌前味觉改变、听觉过敏。
7 ．不能意识性地停止：
8 ．辅助检查继发性面肌痉挛患者，脑电图见有癫痛波发放。
【 鉴别诊断」应与继发性面肌痉挛、眼睑痉孪、J 二k , oh 癫痛等鉴别。
【 治疗方法】
, ．药物治疗安定2 . 5 一5 . 0 : ng ，一日3 次。利眠宁10 mg , 每晚l 次。苯妥英钠。．19 ，一日3 次；l ; －马西平100 一20om ' , - 日3 次或得理多0 . 29 ，一日2 次。氯丙嗓12 . 5 mg 或25 mg ，一日2 次。
2 ．经茎乳孔穿刺面神经压榨患者仰卧位，头转向健侧。穿刺点选在乳突尖前缘，一手指紧贴乳突下向内侧压紧，另一手持5 号球后针头，进钊方向与额状向基本平行，与水平面夹角约30 。向头端进针2 . 5 一3 om 达一！』 陷中，此处为茎乳孔（当针抵达茎乳孔时，患者出现耳部肤痛，lhT －肌痉孪加重或块持续痉孪状态），将穿刺针留在茎乳孔内20 一30 mill 为防止穿刺针引起强烈刺激，可在进茎乳孔后立即注人2 价利多卜因0 . 5 一lm 从含地塞米松2 。5 . tlg ) ，出针］i } j －再11 几人2 ％利多卡因0 . 5 一lml ＋地塞米松2 . 5 mg ：病人每2 天治疗】 次，2 次为一疗程－
3 ．星状神经一吉阻滞每口一次，7 一10 人为一个疗程、〕 4 ．手术治疗补手术治疗效果不持久的严币患者，可行手术治疗：手术方式有面神经开放术，面神经一「结扎术，！食f 神经干及分支切断术，开颅显微技术解除血管压迫术、面神经疏理术等。

第12 节面神经炎

面神经炎（I - at · 司［le 盯itis ）是位于茎乳孔内的面神经发生非化脓性炎症所导致的面部肌肉无力或面肌瘫痪。临床上又称周围性面瘫或面神经麻痹：此病的发病原因日前尚不清楚，但有人认为是病毒感染所致。
【 诊断依据】
1 ．临床表现通常呈急性起病，一侧而部表情肌突然瘫痪．于几小时内达到顶峰，多数病人往往于清晨洗面、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵，口角歪斜。
2 ．发病年龄以20 一4f ）岁最为多见，男性多于女性。3 ．病人患侧前额皱纹消失，鼻唇沟变浅，日角下垂，露齿时［1 角歪向健侧，不能鼓腮、吹气。
4 ．因眼轮匝肌瘫痪、眼裂变大，眼睑不能闭合，结膜外露，故易患结膜炎。
5 ．辅助检查面瘫的症状取决于面神经受损害的部位，因此，应分别做味觉、听觉、泪液的检卉
【 鉴别诊断】
( 1 ）中枢性面雄表现不全性11 - 1 －瘫．常见十病变对侧下面部表情肌的运动障碍：
( 2 ) Hu , ．片综合征有眩晕、贡听等前庭功能障碍的表现，同时伴有耳部、三叉坤经及颈2 、3 脊神经支配区域痉拿性疼痛( 3 ）急性感染性多发性神经炎一般表现为双侧性、同时伴有对称性肢体．1 孟动和感觉障碍
( 4 ）其他如颅内外肿瘤、中耳炎、腮腺肿瘤等亦叮引起面神经麻痹，应加以鉴别＿
【 治疗方法】
1 ．药物治疗
( l ）强的松30 一60 , 11 郭d （严重者12 ( ) ，、．粼d ) ，或强的松龙6 ( ) m 粼d IJ 服，连续用2 一3d 后逐渐减里，疗程不超过10d : ( 2 ）阿司匹林0 . 5 一1 . 0 娜次，一日3 次：.
( 3 ）维生素B 」100 ，嗯，肌内注射，一Hl 次；弥可保500 林g , 一日3 次，或至：嗯静脉注射一HI 次，7 一10d 为一个疗程：2 ．星状神经节阻滞l ％利多耘因或0 . 25 ％布比卜因8 。n ! 行患侧星状神经节阻滞，直至痊愈－
3 ．激光治疗茎乳孔超激光照射，连用7 一10d 为一个疗程。4 ．中药治疗牵正散（俏蚕、全蝎、白附子各39 ) ，每口一剂，还可加人适量川芍、红花，以活血化淤。
5 ．刺激治疗针刺及经皮神经、穴位电刺激疗法（TENS ) ，发病第胜周内慎用，l 周后可选用颊车、四白、听会、一耳门、下关等穴位，进行弱刺激。
6 ．手术治疗对以上治疗无效者，可考虑手术治疗（包括面神经减压术、神经吻合术、筋膜悬吊术等）、〕