诊断腰椎管内病变的一项临床体征― 臀上神经压迫试验
腰椎管内病变的诊断比较复杂．沿用的传统检查，包括直腿抬高试验等，对此症仍有漏检。近年来，宣蛰人介绍胸部腹部垫枕试验诊断樱椎管内病变，检出率高．5 年来，作者通过对腰腿痛病人腰臀部及下肢压痛点的观察比较，提出臀上神经压迫试验，对判定腰脊神经根受累有明显的特异性，介绍如下。
123
一、检查法
病人俯卧位，两下肢伸直，上肢放松置于身旁。
1 ．定出坐骨大孔内上缘臀上神经．点：其臀部表面解剖标志为骼后上棘与股骨大粗隆最高点连线之内中l / 3 处，即坐骨大孔内上缘。在此处医者用拇指指腹向内前方深压，左右两侧对比，测得压痛及同侧下肢放射痛。
2 ．用直径为20cm 的圆柱状软枕垫置于下腹部两侧骼前上棘之间，使腰脊柱变为前屈。医者在原痛．点位置同上一步一样用拇指深压，询问病人臀部疼痛及下肢痛有无加剧、减轻或消失，重复检查一遍。最后，将软枕垫挪至病人前胸部，使腰脊柱变为后伸，医者再用同法深压原压痛．点，询问病人臀部疼痛及下肢痛有无增减、消失或无变化。重复一遍。
二、临床意义
根据上述检查结果，判定臀上神经．氛压痛来自腰椎管内或腰椎管外，或者两者兼有。1 ．臀上神经压痛及下肢痛于腰椎前屈位时（垫腹）减轻或消失，而在腰椎后伸位时（垫胸）加剧，考虑疼痛来白腰推管内病变，视为本试验阳性。
2 ．臀上神经压痛及下肢痛于腰椎前屈位时（垫腹）加剧，而在腰椎后伸位时（垫胸）减轻或无变化，应考虑疼痛来自臀上神经周围的臀肌筋膜损害性炎症刺激，视为本试验阴性。3 ．臀上神经有明显压痛点，但腰椎屈伸位时无变化。此时，可能为腰椎管内病变和椎管外腰臀部软组织损害性病变皆有之。常见于腰椎间盘突出症病程长者伴有严重臀部软组织损害。这种情况也视为本试验阳性。
三、讨论
传统的观点认为，在病人的坐骨神经径路上出现明显压痛点，对诊断脊神经根炎有一定价值。但在临床上出现率低，常属非特异性痛点，不能鉴别坐骨神经痛的性质和产生部位口臀_ L 神经压迫试验能准确的反映腰椎管内神经根炎症性病变。和胸部腹部垫枕试验一样，几乎成为腰椎管内病变的必有体征，特别对仅有腰痛或腰臀痛的病人具有重要的诊断价值。臀上神经痛的解剖生理学基础是：① 臀上神经系由腰4 一能1 脊神经根前枝组成，内含躯体运动、感觉神经纤维和交感神经及内脏感觉神经纤维，属于肌枝。组成臀上神经的神经根受累，该神经理应产生痛．点。② 腰椎管内病变常发生于下腰段，如腰椎间盘突出脱出，主要累及腰。一髓，神经根，其中腰5 神经根受累机会颇多。腰椎管内病变致使神经根受到嵌压与炎症刺激，由此产生损害性冲动．一方面引起臀部及下肢放射性疼痛；另一方面导致神经根所分布的肌肉组织发生痉挛，如臀上神经支配的臀中、小肌痉挛可导致对臀上神经血管的刺激与压迫，从而使臀上神经痛更为严重，如此形成恶性循环。③ 经尸体观察，臀上神经穿出坐骨大孔内上缘，即所谓梨状肌上孔。进入臀中肌深面处形成直角状曲折，绕弯走行．容易使神经嵌压而致痛。④ 据Breig 研究结果，当脊柱从屈曲到伸展时有腰椎管短缩，黄韧带松弛与管径增宽，椎间孔变窄等变化。并证明腰椎前凸可减少椎管容积，前凸减小或轻度后凸能使椎
124
管容积增加。因此，利用腰脊柱伸屈位时椎管容积的减小或增大，脊神经根在腰神经根管内受到紧嵌或减压，臀上神经在坐骨大孔内．h 缘的压痛也会随之加剧或减轻。
据我们对100 例腰腿痛病人樱椎管脊髓造影结果，证明臀上神经压迫试验诊断腰椎管内病变与X 线造影诊断是符合的〔 见附表），所算得的XZ 值为79 . 52 ，机率P < 0 . 01 ，相差非常显著。
对腰椎管造影检出的82 例病人，经腰椎管内减压松解术证实为腰椎管内病变。其中腰椎间盘突出、脱出者77 例，腰神经根管狭窄56 例，黄韧带变性增厚43 例，腰椎管狭窄7 例，硬膜外脂肪结缔组织有明显炎性粘连24 例，椎管内静脉丛郁血曲张9 例。本组腰腿痛病人的臀上神经压迫试验结果表明，该试验可作为诊断腰椎管内病变的一项临床体征。在无条件做腰椎管脊髓造影的情况下，通过本试验和胸部腹部垫枕试验可检出是否为腰椎管内病变。尤其是对该症早期无坐骨神经痛、神经学体征不肯定而直腿抬高试验正常者，这项试验更具有诊断价值。
腰椎间盘突出症临床表现、CT 检查、手术探查三者的关系（附21 例报告）
CT 对人体组织有较高的分辨能力。近年来对腰椎间盘突出的诊断报告很多，其诊断价值均被充分肯定。4 年中我院手术治疗腰椎间盘突出症的病例中有zl 例术前行腰椎CT 检查。本文结合本组病例就腰间盘突出症的临床表现、CT 检查、手术探查三者关系加以探讨。
临床资料
本组21 例，其中男13 例，女8 例：年龄30 岁一55 岁，平均年龄44 . 5 岁；农民8 例，干部4 例，工人9 例；发病时间最短4 个月，最长10 年；单侧腰腿痛者11 例（右侧7 例、左侧4 例），双侧腰腿痛者10 例；直腿抬高试验30 “一8 扩者18 例，l 例有股神经放射痛。
二、CT 扫描与手术探查
1 25
腰5 ～散19 个，腰4 一。19 个和腰3 一46 个；有15 个椎间隙的椎间盘局限突出，2 个椎间隙为斜坡型突出，14 个椎间隙广泛膨出；同时有3 个推间隙突出者5 例，2 个椎间隙突出者6 例和1 个椎间隙突出者10 例；21 例均行后路全椎板或半椎板切除的椎管探查术，共探查28 个椎间隙，与CT 检查完全符合者24 个椎间隙；l 例术前报告腰卜。有推间盘膨出但术中探查无异常发现，另1 例术前CT 报告明显膨出可是术中探查只有轻度膨出；CT 检查符合率为8 ，写．有3 个椎间隙合并有侧隐窝狭窄，术中给予扩大减压。
三、讨论
1 ．中华骨科杂志近5 年来报告的腰椎间盘突出症CT 诊断符合率平均为86 . 6 % ．本组为朋叱。诊断不符合主要由于如下原因：
〔 l ）日前国内进口的部分CT 机的分辨率较低，不能将椎间盘、硬膜囊、硬膜外脂肪及神经根清楚的显示出来，致诊断正确率较低。
〔 2 ）扫描平面与间盘不平行，由于各腰椎间盘的前后厚度不一致，故扫描平面在不同的椎间隙甚至在同一个椎间隙均应进行相应调整，否则会出现假性椎间盘膨出，本组有1 例属此种情况。
( 3 ）有的CT 片不标出扫描平面示意图，在腰椎能化或能椎腰化的病例中，所报告的椎间隙发生紊乱，易发生手术探查间隙不正确，故骨科医师应详细阅读普通X 线片，如有腰能部发育畸形者，CT 申请单中应详细标明。
( 4 ）腰椎滑脱如按常规角度扫描可使上一推体后一「缘重叠显影，出现类似椎间盘突出钙化影；且CT 多示广泛椎间盘向后膨出，其所示的膨出程度较实际膨出要大。2 . CT 所示腰椎间盘突出的临床表现不完全一致，主要表现为；
( 1 ) CT 诊断为多间隙稚间盘突出远较临床诊断多且复杂．本组11 例报告有2 个或3 个椎间盘同时有突出，占所有病例的50 ％以上，在报告的5 例腰3 一4 椎间盘突出中，只有l 例有股神经损害的临床表现。
〔 2 ）单侧肢体有临床症象，CT 可见有双侧椎间盘突出；本组n 例单侧有症象的病例中，有6 例报告双侧突出。
( 3 ）经保守治疗症象明显缓解，但CT 复查椎间盘突出可无改变。
3 ．临床实践证明，正常神经根受机械性压迫只能引起麻木或麻痹；只有当神经根鞘膜外脂肪雁得无菌性炎症病变时，其化学性刺激作用于鞘膜外神经末梢，才会引起疼痛。曾有人报道，尸检发现有腰椎间盘突出，生前可无任何症象，由此可知，CT 检查可以提示椎问盘突出的存在，但不能客观地反映神经根周围组织的生化改变。
4 ．由于CT 检查对腰椎间盘突出正确率在90 ％以下，且临床表现与椎间盘突出程度不成. E 比例关系，因此应重新估价CT 对腰间盘突出症的诊断价值。详细询问病史、系统体格检查结合常规X 线摄片仍不失为本病的重要诊断手段。对如下两种情况可做为进一步CT 检查的指征口
〔 l ）诊断不明确，难以排除椎管肿瘤等病变者，及时行CT 检查明确诊断，可免延误治疗时机口
( 2 ）腰稚间盘突出症有明显手术指征者，CT 检查可明确突出部位及性质，能为手术探查
1 26
提供可靠依据。
对无手术指征的病例作CT 检查，意义不大，所以不能单凭CT 检查诊断此病，更不能单纯依据CT 检查决定是否手术治疗。
张福斌张辉洲孙胜平（全国中西医结合软组织疼痛学犬会议论文汇编（北京）199 。；25 )
