5 ．脊髓型颈椎病本病较少见，占l ( ) ％一巧％。是由于椎体后缘增生，椎间盘向后突出，后纵韧带或肥厚的黄韧带突出椎管内，反应性硬脊膜周围炎使脊髓受压，或因交感神经受刺激而引起的脊髓血管痉孪等原因造成的脊髓变性坏死，及以肢体功能障碍为特点的症候群。可根据以下几点诊断：
( l ）病程多较长，可持续数年至十几年，发展缓慢，常有长短不等的症状缓解期。
( 2 ）运动障碍节段性脊髓前角损害，通常局限于一节或少数几节的范古川，[ J ＿部位较固定，尤打展的趋势、椎体束性障碍多不十分严重，往往于发病多年仍保留一定的下肢活动的能力、但亦有下肢先出现酸软无力者：
( 3 ）感觉障碍主要为传导束型浅感觉减退，其上界常低于实际平面数个诊段；根刑感觉障碍则不明显。常有足下似踩棉花的感觉
( 4 ）脑脊液的变化腰穿做奎氏试验，在头部自然位压颈时，常见蛛网膜卜隙部位梗阻，完全梗阻者少见；但头部处于过伸位时，则其梗阻程度增加乃至完全梗阻．〕脑脊液内蛋白轻度增高。( 5 ) X 线平片颈椎平片大多有颈椎病的特征性改变，尤其较常见椎体后缘唇样骨赘及椎管前后径缩小，卜颈椎的最小前后径在14 一12 , n 上，、以下：
( 6 ) CT 或MR 清楚显示颈髓受压情况和部位：
( 7 ）脊髓碘油造影检查常于顶5 一6 或颈6 一7 椎间隙处有油柱充盈缺损，止位呈中央部或侧方缺损或完全，市，断，侧位则显示腹侧缺损或中断。
【 鉴别诊断】 脊髓性颈推病需与下列具有类似表现的疾病相鉴别：
( l ）肌萎缩性侧索硬化症常浸犯脑十的运动核、椎体束与脊髓前角细胞，下述几点可资鉴别：① 有脑千症状；② 无感觉障碍；③ 广泛性肌纤维颤动及萎缩，除颈髓外尚可累及脊髓的其他节段；④ 下肢痉挛性瘫痪出现较快等。
( 2 ）动脉硬化性脊髓病亦多发生于老年人，也常有颈椎退变，故一般X 线征无重要鉴别意义，仅在颈椎管前后径狭窄（14 - 12 mm 以下）时方有价值，CT 和MR 及造影有助鉴别。
6 ．混合型颈椎病临床上遇有上述两型或两型以上的症状体征者，即可视为混合型颈椎病，本型颈椎病临床上最为常见。因为神经根、椎动脉、交感神经纤维、颈脊髓等组织在解ftlJL 密切相关，当椎间盘向后r } ilj 突出时，即可同时压迫两种或两种以上的组织，如同时压迫颈神经根和交感神经即为神经根交感型颈椎病，同时压迫颈脊髓和神经根，即为脊髓神经根型顶椎病。有时颈椎后缘骨赘向后突可几迫脊髓，两端可压迫神经恨和椎动脉的，即出现截瘫或四肢瘫痪，以及出现病变水平的神经根受累症状，并有椎动脉缺血：因此，从解剖和生理上看，多种组织混合受累是绝对的、；I 治疗方法」各类颈椎病，首先均以非手术治疗为主，而需要进行手术治疗者，其所占比例数很小。
1 ．非手术治疗人多数病人皆可使症状减轻或缓解，但复发率较高，常需反复治疗：
( l ）一般治疗与颈枕神经的治疗大致相同，即包括卧床休息、药物治疗、局部理疗、针刺疗法以及普兽卡因和激素阻滞，如痛点或颈神经根阻滞，椎动脉综合证、颈性心绞痛时，行星状交感神经节阻滞等。
( 2 ）颈部固定为限制颈部过度伸屈或旋转等活动，宜在白天围戴特制的脖领，夜间睡眠时枕中式圆枕。脖领的制作方法：可用具有一定弹性的硬纸板或废X 线胶片，按病人颈部的高度和围长剪成上述形状，并用棉花衬垫其内面，亦可用两层剪成上述形状的羊毛毯合在一起，然后放人线织或毛织的套筒内，一端钉纽扣，面另一端锁扣眼或两端皆钉上布带以固定：围上脖领后，应使颈部保持轻度前屈，须部稍内收位，圆枕的松硬度要适度，‘和间稍凹陷，仰卧位时头颈部枕上后应高低合适，以稍加限制头部向左右旋转，侧卧位时力求颈脊柱不形成侧弯，以避免其过分前屈或后伸。此外，对上肢疼痛较严重的病例，亦可用布带或三角巾将患臂悬吊于胸前，以减轻对神经根的牵扯：
( 3 ）颈椎牵引治疗引颈试验阳性的颈椎病病人均叮采用颈椎牵引治疗。一般认为本疗法具有以下功效：① 增宽颈椎间隙；② 减轻颈肌痉挛；③ 减少推间盘内的压力，以缩小其膨出；l ④ 增大椎,
第7 节胸廓出口综合征
胸廓出口综合征系指由于响廓上11 处的异常改变压迫臂丛神经锁骨下动、静脉所引起的卜肢神经、血竹的症候群
【 病因与发病机理】
1 ．颈肋，即由第7 颈椎突出的肋骨，可表现为横突的前结节（肋突）增大，称短肋或横突肥大，或几乎完整的肋J 爵而突向前下方：颈肋或游离，或与第1 胸肋接触，或形成纤维性或骨性连接：颈肋可使前、‘{ ，斜角肌与第l 胸肋形成的只角空隙狭窄，使由此通过的臂丛神经（一孔耍是颈拐和胸．神经组成的下干）和锁骨下动脉受压‘,
2 ．前、中斜角肌异常，如痉挛、肥大、纤维化、二腹肌腹合并等，不仅使斜角肌l ' LlJ 隙狭窄，还可将第】肋抬高，加重对衬丛下干、锁骨下动脉的压迫。颈椎病刺激颈神经根l ( lJ －反射引起斜角肌的疼挛及强直。
3 ．肩脚韧带松弛与下降，致锁骨一与第l 肋骨间隙变窄，使臂丛及锁骨下血肯受压，产生相应的临床症状，称肋骨一锁骨综合征。本病主要见于经常肩部负重或经常使肩部向下和向后牵拉的职业劳动者。
4 ．胸小肌过度外展。某些经常仁举并外展匕肢的劳动者（如油漆工等），由于胸小肌经常被牵拉而异常紧张和痉挛，臂丛神经及锁骨下血背即可在其肌健深面受压、扭曲，从而出现相）、认的神经及血管症状，叫胸小肌综合征、
5 ．外伤性锁骨万静脉痉挛或急性锁骨下静脉血栓形成由于肩关节过度外展、外旋（如打网球、棒球或其他职业性活动），使锁骨下静脉在前斜角肌和锁骨之问或第1 肋骨与锁骨下肌肌间压、扭曲．以致引起该静脉痉挛，内摸损伤及湘管周围纤维化等，偶或发生急性血栓形成．从而出现卜肢静脉回流障碍的症状称为l ' ag 。卜5 . : l 、。；t ，。r 综f 手征：
6 ．其他压迫因素，如锁骨、）肖呷骨味突，或第l 肋骨骨折的骨痴肥大，锁骨上窝淋巴结肿大、肺尖部肿瘤吸戮二。ast 肿瘤）等：【 临床农现】 本病常发生于青年或中年，女性较多，常在先犬因素的基础上，由外伤、劳累、受凉或其他因素诱发，单侧发病较双侧者为多。其主要临床表现：
1 ．神经受压表现患侧颈肩痛或前竹、手痛，前臂及乎的尺侧麻木无力，细协调受祟，持物失落等：筋竹于侧有肌萎缩和感觉减退区。任何外展活动均可引起症状加重，
2 ．血管受压表现动脉受压时，叮有患肢疼痛、无力、发凉、怕冷、手苍白，患肢上举时加重，有时可有雷诺病征象。触诊挠动脉搏动减弱或消失。老年人可出现远端肢体溃疡或坏死：静脉受压时患肢出现水肿、紫给、静脉扩张等。
3 ．局部表现若该症是由颈肋或前斜角肌肥厚，或锁骨卜窝淋巴结肿大引起，则可在患侧锁骨卜触及隆起的包块，压之有放射痛。
4 ．几项常用试验
( 1 ) Adson 试验让病人静坐，两手置于膝部，比较两侧挠动脉搏动，再让病人深吸气后屏气，若患侧脉搏减弱或消失，为阳性。若在锁骨上窝听到血管杂音，手部发凉、苍自，为斜角肌压迫锁骨下动脉所致：若在下领转前即有脉搏改变，｝战疑有颈肋之可能。( 2 ) Wrishl 试验（外展外旋试验）摸着脉搏将肩关节外展外旋90 。时，脉搏减弱或消失，为阳性，表明动脉被胸小肌挤压。( 3 ) Eh 。试验（直肘后伸试验或肋锁试验）肘伸直位．主动将两肩向后下方伸时，患侧挠动脉搏动消失，为阳性乃因锁骨下动静脉被挤在第1 肋与锁骨之间所致：有时在锁骨下窝叮听到血, 管杂音。卜述诸项试验只能作参考，因有相当多的正常人亦为阳性：( 4 ) Morl 叮试验指压前斜角叽止点时，病人感局部压痛并有放射痛，为」朴肚
( 5 ）举臂运动试验双肩外展90 。，肘伸直或屈曲90 。，做用力伸手、握拳动作3 min ，手、前臂及臂部出现疼痛、疲乏无力或瘫痪下垂，为阳性：
【 诊断依据】 毋病囚及诱因② 临沫表现：③ 胸部X 线摄正位片及颈椎正、侧位片，有助于确定有无颈肋、颈了横突过长，锁骨或第l 肋骨畸形。④ ENC ，可有肌肉失神经支配，神经传导速度减慢等。⑤ 血管造影，血运障碍较重者，叮行锁骨下动、静脉造影，以了解血管受仄情况，闭塞或狭窄部位及侧支循环情况。【治疗方法】
1 ．对因治疗、＿
2 ．一般治疗包括适当休．息，应用止痛和镇静剂，B 族维生素、血管扩张剂等药物，针灸、理疗，避免肩部负重，急性期二角巾或布带悬吊患肢等：
3 ．阻滞疗法根据不同的病因、病变性质和临床表现，可行臂丛、星状神经齐夕和前斜角肌阻滞：
( l ）前斜角肌阻滞病人取坐位，头部转向对侧，并可稍向同侧倾斜。术者先用食、中指在锁骨上胸锁乳突肌锁骨头后缘处将该肌向内推移，并向内一「方压迫，即可摸到前斜角肌，若让病人深吸气并屏气，则该肌更清楚。用短细注射针头由皮肤垂直进针刺人该肌，刺人肌肉的深度一般不超过1 . 5t ' l 。，以免穿透其深而：回吸无气、无血、无脑脊液，即可注人镇痛液5 一8 ' tll ，每隔3 井天1 次，连续4 巧次为～疗程
( 2 ）缘突及狗／｛、盯L 起始部阻滞先触知l 像突及紧张的胸小肌肌键，细针头刺到缘突后，在其周围注射镇痛液5 , , 11 其他阻滞方法及操作要领见第6 章第1 节几
4 ．手法i 台疗用弹拨分离法和按压法解除肌肉痉挛，松解神经血管粘连，改善血液循环，促进病损组织的修复』施行手法前，一定要用手指触到痛点或手下感到索条、硬结痉挛的肌肉：弹拨分离法多用f 前斜角肌间隙和颈椎棘突两旁：，按压的强度不宜过大，做牵引时，力星亦不宜过人：
3 ．针刀疗法软组织病变引起的该综合征，行阻滞、手法治疗后，可在粘连处施行针刀松解术．以加强治疗效果：但颈根部有大血管、神经、胸膜顶等重要结构，操作者必须对操作部位的解剖了如指掌，进针要缓慢，深度要适宜，分离松解等操作要轻柔，以免损伤重要组织结构，如前中斜角肌痉挛、损伤及慢性炎症后的粘连，用针刀松解见效很快：但前斜角肌前有锁骨下静脉，前、中斜角肌之间有锁骨下动脉和铸从，该＿肌的后内方有胸膜顶和肺尖，必须用左手手指准确触之该＿叭，针刀必须依附于左手手指进人到病变部位，井靠手指的指引和限定进行分离、切xll 、松解等操作，绝对避免重要组织结构的损伤－
针刀松解后，再进行颈、肩的七动或被动活动，以牵拉松解的组织，增强治疗效果如松解前、中斜角肌后，使病人微向患侧转头并后伸颈部，使斜角肌被拉长，粘连更进一步松解，或让病入向健侧扭头、前屈颈部．并克服医’｝一给予的阻力，使刹角肌用力收缩，也有利于促进粘连的松解－
6 ．手术治疗对非手术疗法难以解除病因的严重胸廓出口综合征，可行手术治疗，如切除颈肋，切断前斜角肌下端或在第1 肋骨松解牢固的粘连等
第8 节 肩关节周围炎
肩关节周围炎简称肩周炎，也叫粘连性关节囊炎、漏肩风、凝肩、冻结肩、五十肩等：肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌腿、滑囊和关节囊等软组织｝！勺慢性炎症、粘连，引起的以肩关节周围疼痛、活功障碍为主要症状的症候群。
【 病因及解剖」退行性病变、慢性芳损、急性外伤、受凉以及活动减少是肩周炎的主要发病因索二颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病囚素
