落枕又称急性颈僵硬，是因轻度外伤、熟睡后颈部姿势不良或者受凉引起的一侧颈部疼痛及活动受限二
l 诊断依据】 ① 诱因如所述；② 多在夜间或晨起发病；③ 颈一侧疼痛、僵硬、活动受限；④ 强迫头位；⑤ 一侧胸锁乳突肌或斜方肌痉挛、压痛；佰）有时有神经放射痛；⑦ 颈椎X 线片无异常改变。［治疗方法】
1 ．按摩采用急速旋转扳治法和分筋理筋法治疗。2 ．热敷病情较轻或按摩治疗仍有轻微余感者，可用局部热敷法，有促进血流循环，改善营养状况，使痉挛的肌肉松弛和消除症状的作用。常用的方法有水热敷，或硫酸镁溶液或醋局部热敷，20 启0 min 。
3 ．针灸针刺外关穴，多数患者一次可以奏效，如果效果不佳者，可加用列缺、昆仑、后溪、悬钟、阿是穴等，用留针强刺激法，以增加刺激量，提高治疗效果。
4 ．局部阻滞用0 . 5 ％一l ％普鲁卡囚，做痛点或疼痛部位处的局部浸润‘,
5 ．牵引疗法
6 ．药物必要时内服白药、虎力散、二七片等，有止痛作用、、

因头颈部骤雌扭转、弯曲．音阵分肌肉过度用力（如扛抬重物）, 引起肌lAJ 无准备的强烈收缩或牵拉．造成肌肉、韧带、关节囊等软组织的部分撕裂、损伤、出血、水钟，或压迫神经根，若原有颈部积累性劳损、外伤后更易发生卜述损伤，若外力较大（如挥鞭性外伤），则损伤症状更重：
【 诊断依据」· 卫有明显外伤史；② 损伤侧颈部疼痛，头偏向患侧，活动受限：③ 损伤局部轻度肿胀，明显疼痛；④ 损伤后炎症扩散到颈神经根时，lJ ［出现放射痛和麻木牡暮若暴力较重引起颈椎小关节错缝时，则患侧棘突旁可有明检压痛点，受累棘突偏歪；⑥ 受伤严重者，还可出现脑震荡及神经血管症状；⑦ X 线片可示颈椎形态改变。
【 治疗方法】
1 ．内服药消炎痛25 一50 mg ，口服．3 次／d ；布洛芬0 . 2 - 0 . 69 ，口服，3 次／d ；西乐葆0 . 2 。，! ！服，1 次／d :
2 ．外用药风痛灵，涂擦至原疼痛部位有发热、出凉气的感觉后，将察香壮骨膏贴到痛处；寒痛乐等热敷药置于痛处（膏药表面）。
3 ．推拿按摩、理疗。
4 ．痛点镇痛液阻滞。
5 ．休息：

亦称颈肌筋膜炎或颈部肌纤维织炎：
【 诊断依据】 、卫诱因、轻微外伤、劳累、潮湿、受凉，偶有精神创伤或体内感染病灶；② 持续性颈痛，可放射到枕部及肩部，有时天气变冷、LlJ 风或下雨前，疼痛加重；③ 颈部肌肉紧张，常在颈3 - 胸，棘突两侧肌肉（斜方肌、人小菱形肌等飞有明显压痛；④ 胸锁乳突肌锁J 丹头及枕后亦：J 一有明显压痛；异颈部活动受累，勉强活动则疼痛加重；⑥ X 线片无异常：
【 治疗方法】
1 ．同急性软组织损伤治疗‘
2 ．有痛性索条、痛性结节等，司一在阻滞的基础上行小宇！刀疗法，松解粘连，切碎疤痕或钙化点，甸5 ? 7 天一次：
3 ．功能锻炼

颈枕神经痛足由枕大、小神经，偶或耳大、颈或锁骨上神经受损所引起的枕区和颈部疼痛。绝大多数为继发性神经损伤，原发性感染或中毒性神经炎则极为少见其病因有汪）颈椎疾病：颈推病是较常见的原因，仁颈椎结核、类风湿性脊柱炎或转移癌等为少见的原因；② 损伤：枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折、寰枢椎半脱位、颈肌损伤、寰枕筋膜挛缩等；③ 推管内病变：卜颈段脊髓肿瘤、枕大孔区肿瘤、粘连性脊髓蛛网膜炎、椎管狭窄症、脊髓空洞症等；④ 寰枕部先天畸形：颅骨凹陷症、枕大孔区痉挛、寰枕融合；③ 感染：中毒性神经炎、上呼吸道感染、流感、疟疾、风湿病、糖尿病、甲状腺病及酒精、铅金属等中毒
【 诊断依据】
1 ．疼痛
（功枕神经痛一侧枕F 及乳突针刺样或刀割样剧痛，并可放射到枕仁、耳后，甚至前额及眼眶区＿疼痛可自发或因转头（尤其向对侧转头）l { [ j 诱发；头部其他活动或打喷嚏、咳嗽等亦叮诱发或加剧疼痛：疼痛r ' ( lJ 歇期多旱钝痛及颈部僵硬感。疼痛发作期常伴有颈肌痉挛二
( 2 ）一耳大神经痛较少见，一侧枕卜向耳部放射的阵发性针刺样或烧灼样疼痛，往往以耳垂及耳轮较重：
( 3 ）颈伸经及锁骨上神经痛往往一与枕神经痛或臂神经痛合并发生。疼痛位于颈前区：
2 ．体征
( 1 ）压痛部位因受累神经l ( lJ －异。如枕大神经痛在乳突与颈2 棘突连线之中点，枕小神经痛在胸锁乳突肌上端后缘。压痛可向头顶部及前额部放射耳大神经痛的压痛点常在胸锁乳突肌中段后缘处。颈神经与锁骨上神经痛的压痛点在胸锁乳突肌中、下段后缘。
( 2 ）病变神经分布区感觉过敏或减退：
( 3 ）颈肌强直乃至强迫头位，如头微后仰并向患侧倾斜：( 4 ）怀疑后颅窝病变引起的枕神经痛时，行脑神经、小脑功能及眼底检查。
3 . X 线平片包括颅底的上颈椎侧位片、张口正位片，可显示寰枕部情况，而汤氏位及断层摄影叮显示枕骨大孔及齿状突的形态。
4 . CT 或MR 对确诊或排除颅内、椎管内颈推病变有意义：【 鉴别诊断】
( 1 ）感染性质的神经痛发病急，与受凉或感染关系密切，疼痛范围广泛，X 线平片检查无异常发现。
( 2 ）枕下骨关节痛如颈推病、寰枕部畸形或损伤等，疼痛发生于紧张劳动、外伤或长时间坐车颠簸后．或在慢性基础上突然加重，疼痛范围局限，头颈部活动和位置影响疼痛程度，影像学检查有相应的改变．颈椎病：发病年龄多在钧岁以巨，为颈枕部跳痛，常发生在慢性颈痛基础上，常合井僵硬、眩晕、臂痛或麻木等。

枕部畸形：多有短颈、后发际低等外貌特征，常在青少年时期发病－上颈椎损伤：可f 义有疼痛而无脊髓症状，但如果在伤后．' ! - －即出现疼痛并伴有局部软组织肿帐，则对诊断有很大帮助上颈椎结核或转移癌：双侧颈辛中经痛，颈椎局部压痛明显，强迫头位，头颈部活动受限：
〔 3 ）枕大神经钟瘤早期位状为发作性枕神经痛，并与头颈部位活动和位置关系密切若发病无明显诱因，病程经过为进行性加重，以后又逐渐）' ，二生四肢运动及感觉症状或脑神经损害的表现，则应高度怀疑本病，并做腰穿、X 线平片、脊髓造影、CT 或MR 检查以确定诊断：
( 4 ）脑脊膜炎显著的预项强直，脑青液变化
( 5 ）血压异常枕部钝痛，范围弥漫，严重时为跳痛并伴有恶」自、目玄晕等症状，疼痛常在早晨起床后出现或加重，血压高或低及血管疾病的其他表现。
( 6 ）内脏疾病牵涉痛具有相应内脏如肺、胸膜、心脏或吁脏等病的主要症状。
【 治疗方法】 首先应针对病因进行治疗。对症治疗可采取如下的综合疗法－
1 ．一般治疗急性期应休息，局部热敷，避免颈部多活动与受凉，同时可应用止痛镇静剂，维生素R 族及血管扩张剂等药物；』 2 ．针刺疗法结合压痛点并一按解剖关系针刺相应的神经根、颈丛或神经干，或按传统取穴法针一刺风池、翁明、黔风、扶突、大杆、外关、合谷等穴，强刺激或用电针治疗。
3 ，局部理疗急性期可采用间动电流、超娜波、紫外线或普鲁卡因离子透人；慢性期则宜用超声波、短波透热或碘离子透人等。
4 ．阻滞疗法常可收效。叮根据不同的疼痛部位及压痛．点，进行一下列各种神经阻滞：
( l ）枕大神经阻滞病人坐位．头部端正微前屈：在第2 颈椎棘突与乳突失之间连线的中点处（相当于风池穴），先以拇指尖或棉签深压，以找出向头顶乃至前额有枚射感的痛点，并标记之，此点即为进什的部位：用眼科球后针头先刺人皮下，然后使针尖朝上约45 。角缓慢推进，当病者出现放射痛时，即表明针尖已刺中或接近枕人神经：倘若针尖触到枕骨后仍无放射痛，则须将针头退至皮下，向左、右稍加调整方向再重新进计，直至出现放射痛为止。回抽无血，无脑脊液，即可注射镇痛液3 碑nll ，或先注人2 % 利多卡因2 , nl ，再注射95 ％酒精等破坏性药，以达到长期阻滞的效果。
( 2 ）枕小神经阻滞操作方法与枕大神经阻滞相似，其不同点是进针部位，即取乳突后方的响锁乳突肌附着点后缘处〔 相当于翁明穴）。
( 3 ）颈浅神经丛阻滞耳大、颈皮及锁骨＿t 神经痛时，可采用此阻滞疗法。在胸锁乳突肌的后缘中点，约距颈外静脉横越胸锁乳突肌后缘的交又点以上l 论c 。处进针，突破深筋膜注药，然后沿该肌后缘向仁、向下浸润，共注射镇痛液15 论Oml 。
( 4 ）第2 、3 、4 颈推神经根阻滞系于相应的颈推横突沟处阻滞颈神经根：病人取仰卧位，失转向对侧，使颈椎横突移至胸锁乳突肌后缘，之后，以便可自皮表触及：在胸锁乳突肌后缘，距乳突下端1 一2 on 处，相当于颈：横突的平面，以下每隔1 cm 许自皮表可摸到的横突依次为颈3 、4 横突。另外颈。横突平面也相当于胸锁乳突肌后缘的中点）根据上述的解剖标志即可确定进针的部位。一般在实际操作中，多取各标志点偏头侧少许进针，使针尖稍向尾侧倾斜的方向深人至横突，以避免穿刺过深而经椎间孔人蛛网膜下隙。用眼科球后针头先刺人皮下，然后缓慢向横突深人，约3 。川即可触及横突而受限，如刺中或接近神经根当有触电感。若疼痛向t 须部及枕区放射，则证明穿刺的是颈2 或颈污神经根，如向下颈部及锁骨仄乃至肩臂部放射者，即表示为颈。神经根．可借此验证穿刺的部位是否正确：但如果针尖触到横突而仍无传电感发生，则须将针头回拔少许．并稍加改变方向再重新刺人，直至出现放射痛为止。回抽无血，无脑脊液，即可江射，务普鲁卡因5 一8 ml 及强的松龙0 . 5 一1 ml 混合液：为了不另行穿刺而阻滞下一节段的神经根．亦可将原针回拔至皮下，待调整方向使针尖再稍向尾侧偏斜，然后向下，节颈椎横突推进，担小宜如法使钊尖向头侧倾斜而穿刺上节段的神经根，
( 5 ）若怀疑环枕筋膜挛缩卡压枕人、枕小神经引起疼痛，可用小针刀松解之‘。
( 6 ）手术治疗对个别疼痛严重的病例，经周围神经干阻滞有效，但疗效不持久者，亦一可考虑行枕大或枕小等周围神经干筋膜下切断术。

颈椎病，又名颈椎综合征、颈肩综合征、颈肩手综合征。主要是由于椎间盘退变导致上、下椎体边缘上关节突骨赘形成，刺激或压迫颈脊神经根、脊髓、椎动脉、咽后壁、食管周围软组织引起的一系列复杂的症状，所以颈椎病（Cervi 〔 · d SPol ，。lylo , i , ）是颈椎退行性脊椎病（degonerative Spondylo 、15 of cervioal sPine ）的简称。若颈椎仅有骨质增生和椎间隙变窄，而无神经、椎动脉等软组织受压的症状则不叫颈椎病，了又叫颈椎退行性关节炎或骨性关节炎：颈椎病是年龄较大者的常见病，40 岁以七者．毖80 任：男女之比为3 : l 。【 分型和诊断】 根据受压部位、组织的不同及所表现的临床症状的不同，可将颈推病分以下六种类型。
1 ．颈型颈椎病（韧带关节囊型颈椎病）
( l ）症状疼痛、颈硬及异常响声，由f 颈椎退变，使椎间盘 纤维环、韧带、关）, J －囊及骨膜等组织的神经末梢受刺激而产生颈痛及反射性颈肌痉挛：疼痛多因睡眠时头颈位置不当、受凉或颈部突然扭转而诱发，所以常在清晨睡醒后出现，一般为深而弥散的持续酸痛或钻痛… I 累及颈部、肩部及上背部．甚至向后头部及上肢扩散：但和根性痛不同，并不丁剐司围神经干的走向传导：疼痛常随颈部活动而加剧，并伴有颈部僵硬感某些慢性病程者，尚可有－头部转动时的异常响声。
( 2 ）体征头部向患侧倾斜、须牛理前凸变直，颈肌紧张及活动受限。在肌健附着点、筋膜、韧带及颈椎棘突旁常有明显压痛点‘一般无神经功能障碍的体征
( 3 ) X 线摄片常显示轻度或中度颈椎退变征象。2 ．神经根型颈椎病常见，其发生率仅次于颈型。( l ）症状① 根性神经痛，颈肩部反复发作的钻痛或刀割样痛，可由颈根部呈电击样沿神经根支配区放射到上臂、前臂和手指。仰头、咳嗽、喷嚏往往可诱发或加重疼痛。② 颈部活动受限：③ 有时可伴有失皮痛、耳鸣、头晕。④ 较重者手指麻木，活动不灵，精细动作困难。
( 2 ）体征① 颈部强直，活动受限，生理前凸减小，重者头部处于强迫位置，如向前向健侧轻屈等＿② 多有明显压痛点，如颈椎棘突横突及锁骨仁窝等，其中最有诊断意义者乃相应颈椎横突尖前侧有放射性压痛。③ 椎间孔挤压试验和臂从神经牵拉试验常为阳性。④ 部分病人亦可有患侧上肢感觉运动障碍及反射改变。⑤ 病程长者，受累神经根所支配的肌肉可发生萎缩：
灯3 ) X 线摄片常显示颈段脊柱生理前凸减小或消失，椎间隙变窄，钩状突骨刺，椎间孔缩小，偶有椎体半脱位等改变。这些改变的部位多与受累的神经根的节段平面相符。X 线征象依病变的程度而异，一般叮分为四度二轻度：颈脊柱生理前凸平直。中度：颈脊柱生理前凸消失，椎间隙稍变窄，椎体前、后缘及钩状突轻度骨赘形成：重度：＿卜述改变均撇著，另外尚可显示颈椎半脱位及椎间孔缩小等、极重度：椎体后缘骨赘严审，椎问孔显著缩小，椎管狭窄，在CS 一6 段其前后径小于12 , nm :
3 ．椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病是山于颈椎退变，钩椎关节有向侧方增生的骨刺，或后伸型椎体半脱位，致使上关节突向前滑脱，直接压迫推动脉使其管腔狭窄或闭塞，或刺激椎动脉周围的交感神经丛，使推一基底动脉系统的血管痉挛，或椎动脉畸形，粥样硬化，前斜角叭痉挛压迫锁骨卜动脉而产生的椎一基底动脉供血不足的临沫症状。椎动脉型颈椎病：[ J ’颈椎病的1 辫、( l ）症状
l ）头痛：系由于椎一基底动脉供血不足致使侧支循环血管扩张而引起的一种血管性头痛常为发竹：性，持续数分钟、数小时或更长；偶尔亦可为持续性痛阵发性加剧，而且了〕；往在早晨起味后，转动头颈或乘4 ' －颠簸时出现或加剧疼痛主要位于一侧的颈枕部或颈顶部，性质多为跳痛（搏动性痛）或灼痛，并常伴有患区酸胀等异感。发作时，疼痛常由颈后部开始，迅速扩至耳后及枕顶区，有时可向眼眶区和鼻根部放射。有些发作可合并有眼前一阵发黑或闪光等视觉症状二并在疼痛剧烈时出现恶．心、呕吐、出汗、流涎，以及心慌、憋气、血压改变等自主神经功能紊乱症状。个别病人，头痛发作时尚可伴有tril －部、硬愕、舌或咽部疼痛、麻木、刺痒或异物感觉。因其症状颇似偏头痛，故有颈性偏头痛之称。
2 ）眩晕及摔倒：为椎动脉型颈椎病的最常见症状，由耳及脑部缺血所致，病少、有自觉周！. # j 景物沿一定方向旋转的幻觉，或有身体摇晃，立行不稳或地面移动、倾斜、一「陷等感觉。眩晕常呈发作性，往往在变换体位，头部突然过度旋转或伸屈时被诱发或加剧，重者可出现一过性意识障碍和摔倒，但多在摔倒后因颈部位置改变而立即清醒，并能自己爬起来继续活动厂舷晕发作时间长短不一，短者儿秒钟，长者几小时或更久：
3 ）视觉症状：主要由于大脑后动脉缺］fJl 所致：其表现为发作性视力减弱，眼前闪光、暗点．现野缺损，ji ' ｝禺有复视、幻视等视觉症状可因颈部过伸而加重
4 ）听觉症状：在眩晕发作时，叮伴自耳呜和听力减退：某此长期反复发作者．可出现渐进性一耳聋
5 ）咽部症状（l ］因型偏头痛）：少见其主要丧现为发作性咽部疼痛，伴有蚁行、刺痒及异物感，甚或出现干咳、声音嘶哑、发呛及咽反射减弱等－
( 2 ）体征
l ）椎动脉．点压痛：乳突尖和枢椎棘突连线中外1 / 3 交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方压痛及异物感。
2 ）类似颈型颈椎病的体征：
( 3 ) X 线摄片符合颈推病的特征性改变：
( 4 ）椎动脉造影显示椎动脉狭窄、闭塞或畸形。
( 5 ）脑血流图或三维穿颅多普勒（TCD ）显示血流速度和波形改变。
( 6 ）鉴别诊断
l ）枕神经痛：亦可呈发作性颈枕部疼痛，但疼痛性质多为刺痛或刀割样痛，一般并无搏动性痛，且常由颈枕部呈闪电样向头顶乃至前额部放射，极少伴有恶心和呕吐，枕大、小神经出仁J 处常有明显压痛，其分布区内有感觉过敏或减退。
2 ）美尼尔病：是一种以眩晕、耳鸣、耳聋为突出症状的发作性疾病。发作期，呈剧烈的旋转性眩晕，耳鸣及听力减退，颇与椎动脉型颈椎病的耳蜗前庭症状类似，但多有眼球震颤，Romde 毕征阳性，前庭功能试验及电测听检查异常，无其他椎一基底动脉供血不足的表现，神经系统检查亦无异常发现，可资鉴别。
3 ）锁骨下动脉逆流（“盗血”或“偷漏”）综合征：因一侧锁骨下动脉在椎动脉起始处的近端动脉粥样硬化等症而发生狭窄或闭 锁，所致患侧椎动脉和锁骨下动脉远端压力下降，而在患侧巨肢用力活动时，对侧椎动脉的血液则经基底动脉起始部及患侧椎动脉逆流入患侧锁骨下动脉的远端，从而引起椎基底动脉及患侧上肢缺血的症状，类似椎动脉型颈椎病。下列儿点可助鉴别：发作与患侧上肢的过度活动有关，而不是由于颈部转动所诱发；除推一基底动脉供血不足的症状外，尚常有患侧卜肢的缺血表现，如无力、沉重、疼痛及冷感等；在患侧锁骨上窝叮闻及血管杂音；患侧挠动脉搏动可减弱或消失；患侧上肢血压明显低于对侧；血管造影可发现患侧锁骨下动脉的狭窄：
4 ．交感型颈推病由于增生性突出物在椎间孔或横突孔处，刺激或压迫交感神经，所引起的复杂的临床症状。其症状累及范围特别广泛，可包括患侧的上半部躯干、头部及上肢，即颈交感神经所分布的所谓“上象限区”。该型颈椎病的一t 要临床表现有：( l ）疼痛与感觉障碍交感神经痛的特点主要为酸痛，压迫性或灼性钝痛，其产生的部位多较深在，界限模糊，并具有弥漫扩散倾向，但并不沿周围神经干的径路传播。与颈型颈椎病相似，但与根型颈椎病不同。查体可发现患区的皮肤有界限模糊的痛觉过敏与异常，尤其深部感觉更为敏感，了卜往在活动多，负荷大和交感神经纤维比较丰富的部位有显著的压痛，如颈肩部肌膛、韧带和筋膜的附着点，肩关节周围等处。此外，疼痛还常伴有肌肉痉挛，强直的反应，如产生前斜角肌综合征等。
( 2 ）血管运动与神经营养障碍由于交感神经长期受刺激，可引起患侧上肢的血管运动及营养障碍。如表现为肢体发凉、发组、水肿、汗腺分泌改变，皮肤变薄，关节周围组织萎缩，纤维化乃至关节强直，骨质疏松或钙化等。故有入认为颈椎退变以致交感神经功能长期失调，对诸如肩关节周围炎，肩一手综合征，以及服骨上裸炎等疾病的发生有很大影响：
( 3 ）心脏症状其主要表现为心前区疼痛（所以有人称之为 颈性．合绞痛）, ’常呈持续性时间较长的压迫痛或钻痛，亦可呈发作性特点而往往持续1 一Zh ：发作期多只有肩痛，有些亦可始于心区：其最大特点是转动颈部，向上高举手臂或咳嗽、打喷嚏时疼痛可明显加剧：亦常伴心跳加速，个别甚至出现旱搏。E ( : （二一般止常．颈椎或上胸椎X 线摄片显示退行性改变征象：颈性心绞痛与心绞痛的区别如表8 一1 :

表8 一1 颈性心绞痛与心绞痛的区别

5 ．脊髓型颈椎病本病较少见，占l ( ) ％一巧％。是由于椎体后缘增生，椎间盘向后突出，后纵韧带或肥厚的黄韧带突出椎管内，反应性硬脊膜周围炎使脊髓受压，或因交感神经受刺激而引起的脊髓血管痉孪等原因造成的脊髓变性坏死，及以肢体功能障碍为特点的症候群。可根据以下几点诊断：
( l ）病程多较长，可持续数年至十几年，发展缓慢，常有长短不等的症状缓解期。
( 2 ）运动障碍节段性脊髓前角损害，通常局限于一节或少数几节的范古川，[ J ＿部位较固定，尤打展的趋势、椎体束性障碍多不十分严重，往往于发病多年仍保留一定的下肢活动的能力、但亦有下肢先出现酸软无力者：
( 3 ）感觉障碍主要为传导束型浅感觉减退，其上界常低于实际平面数个诊段；根刑感觉障碍则不明显。常有足下似踩棉花的感觉
( 4 ）脑脊液的变化腰穿做奎氏试验，在头部自然位压颈时，常见蛛网膜卜隙部位梗阻，完全梗阻者少见；但头部处于过伸位时，则其梗阻程度增加乃至完全梗阻．〕脑脊液内蛋白轻度增高。( 5 ) X 线平片颈椎平片大多有颈椎病的特征性改变，尤其较常见椎体后缘唇样骨赘及椎管前后径缩小，卜颈椎的最小前后径在14 一12 , n 上，、以下：
( 6 ) CT 或MR 清楚显示颈髓受压情况和部位：
( 7 ）脊髓碘油造影检查常于顶5 一6 或颈6 一7 椎间隙处有油柱充盈缺损，止位呈中央部或侧方缺损或完全，市，断，侧位则显示腹侧缺损或中断。
【 鉴别诊断】 脊髓性颈推病需与下列具有类似表现的疾病相鉴别：
( l ）肌萎缩性侧索硬化症常浸犯脑十的运动核、椎体束与脊髓前角细胞，下述几点可资鉴别：① 有脑千症状；② 无感觉障碍；③ 广泛性肌纤维颤动及萎缩，除颈髓外尚可累及脊髓的其他节段；④ 下肢痉挛性瘫痪出现较快等。
( 2 ）动脉硬化性脊髓病亦多发生于老年人，也常有颈椎退变，故一般X 线征无重要鉴别意义，仅在颈椎管前后径狭窄（14 - 12 mm 以下）时方有价值，CT 和MR 及造影有助鉴别。
6 ．混合型颈椎病临床上遇有上述两型或两型以上的症状体征者，即可视为混合型颈椎病，本型颈椎病临床上最为常见。因为神经根、椎动脉、交感神经纤维、颈脊髓等组织在解ftlJL 密切相关，当椎间盘向后r } ilj 突出时，即可同时压迫两种或两种以上的组织，如同时压迫颈神经根和交感神经即为神经根交感型颈椎病，同时压迫颈脊髓和神经根，即为脊髓神经根型顶椎病。有时颈椎后缘骨赘向后突可几迫脊髓，两端可压迫神经恨和椎动脉的，即出现截瘫或四肢瘫痪，以及出现病变水平的神经根受累症状，并有椎动脉缺血：因此，从解剖和生理上看，多种组织混合受累是绝对的、；I 治疗方法」各类颈椎病，首先均以非手术治疗为主，而需要进行手术治疗者，其所占比例数很小。
1 ．非手术治疗人多数病人皆可使症状减轻或缓解，但复发率较高，常需反复治疗：
( l ）一般治疗与颈枕神经的治疗大致相同，即包括卧床休息、药物治疗、局部理疗、针刺疗法以及普兽卡因和激素阻滞，如痛点或颈神经根阻滞，椎动脉综合证、颈性心绞痛时，行星状交感神经节阻滞等。
( 2 ）颈部固定为限制颈部过度伸屈或旋转等活动，宜在白天围戴特制的脖领，夜间睡眠时枕中式圆枕。脖领的制作方法：可用具有一定弹性的硬纸板或废X 线胶片，按病人颈部的高度和围长剪成上述形状，并用棉花衬垫其内面，亦可用两层剪成上述形状的羊毛毯合在一起，然后放人线织或毛织的套筒内，一端钉纽扣，面另一端锁扣眼或两端皆钉上布带以固定：围上脖领后，应使颈部保持轻度前屈，须部稍内收位，圆枕的松硬度要适度，‘和间稍凹陷，仰卧位时头颈部枕上后应高低合适，以稍加限制头部向左右旋转，侧卧位时力求颈脊柱不形成侧弯，以避免其过分前屈或后伸。此外，对上肢疼痛较严重的病例，亦可用布带或三角巾将患臂悬吊于胸前，以减轻对神经根的牵扯：
( 3 ）颈椎牵引治疗引颈试验阳性的颈椎病病人均叮采用颈椎牵引治疗。一般认为本疗法具有以下功效：① 增宽颈椎间隙；② 减轻颈肌痉挛；③ 减少推间盘内的压力，以缩小其膨出；l ④ 增大椎,

 

 

第7 节胸廓出口综合征

胸廓出口综合征系指由于响廓上11 处的异常改变压迫臂丛神经锁骨下动、静脉所引起的卜肢神经、血竹的症候群
【 病因与发病机理】
1 ．颈肋，即由第7 颈椎突出的肋骨，可表现为横突的前结节（肋突）增大，称短肋或横突肥大，或几乎完整的肋J 爵而突向前下方：颈肋或游离，或与第1 胸肋接触，或形成纤维性或骨性连接：颈肋可使前、‘{ ，斜角肌与第l 胸肋形成的只角空隙狭窄，使由此通过的臂丛神经（一孔耍是颈拐和胸．神经组成的下干）和锁骨下动脉受压‘,
2 ．前、中斜角肌异常，如痉挛、肥大、纤维化、二腹肌腹合并等，不仅使斜角肌l ' LlJ 隙狭窄，还可将第】肋抬高，加重对衬丛下干、锁骨下动脉的压迫。颈椎病刺激颈神经根l ( lJ －反射引起斜角肌的疼挛及强直。
3 ．肩脚韧带松弛与下降，致锁骨一与第l 肋骨间隙变窄，使臂丛及锁骨下血肯受压，产生相应的临床症状，称肋骨一锁骨综合征。本病主要见于经常肩部负重或经常使肩部向下和向后牵拉的职业劳动者。
4 ．胸小肌过度外展。某些经常仁举并外展匕肢的劳动者（如油漆工等），由于胸小肌经常被牵拉而异常紧张和痉挛，臂丛神经及锁骨下血背即可在其肌健深面受压、扭曲，从而出现相）、认的神经及血管症状，叫胸小肌综合征、
5 ．外伤性锁骨万静脉痉挛或急性锁骨下静脉血栓形成由于肩关节过度外展、外旋（如打网球、棒球或其他职业性活动），使锁骨下静脉在前斜角肌和锁骨之问或第1 肋骨与锁骨下肌肌间压、扭曲．以致引起该静脉痉挛，内摸损伤及湘管周围纤维化等，偶或发生急性血栓形成．从而出现卜肢静脉回流障碍的症状称为l ' ag 。卜5 . : l 、。；t ，。r 综f 手征：
6 ．其他压迫因素，如锁骨、）肖呷骨味突，或第l 肋骨骨折的骨痴肥大，锁骨上窝淋巴结肿大、肺尖部肿瘤吸戮二。ast 肿瘤）等：【 临床农现】 本病常发生于青年或中年，女性较多，常在先犬因素的基础上，由外伤、劳累、受凉或其他因素诱发，单侧发病较双侧者为多。其主要临床表现：
1 ．神经受压表现患侧颈肩痛或前竹、手痛，前臂及乎的尺侧麻木无力，细协调受祟，持物失落等：筋竹于侧有肌萎缩和感觉减退区。任何外展活动均可引起症状加重，
2 ．血管受压表现动脉受压时，叮有患肢疼痛、无力、发凉、怕冷、手苍白，患肢上举时加重，有时可有雷诺病征象。触诊挠动脉搏动减弱或消失。老年人可出现远端肢体溃疡或坏死：静脉受压时患肢出现水肿、紫给、静脉扩张等。
3 ．局部表现若该症是由颈肋或前斜角肌肥厚，或锁骨卜窝淋巴结肿大引起，则可在患侧锁骨卜触及隆起的包块，压之有放射痛。
4 ．几项常用试验
( 1 ) Adson 试验让病人静坐，两手置于膝部，比较两侧挠动脉搏动，再让病人深吸气后屏气，若患侧脉搏减弱或消失，为阳性。若在锁骨上窝听到血管杂音，手部发凉、苍自，为斜角肌压迫锁骨下动脉所致：若在下领转前即有脉搏改变，｝战疑有颈肋之可能。( 2 ) Wrishl 试验（外展外旋试验）摸着脉搏将肩关节外展外旋90 。时，脉搏减弱或消失，为阳性，表明动脉被胸小肌挤压。( 3 ) Eh 。试验（直肘后伸试验或肋锁试验）肘伸直位．主动将两肩向后下方伸时，患侧挠动脉搏动消失，为阳性乃因锁骨下动静脉被挤在第1 肋与锁骨之间所致：有时在锁骨下窝叮听到血, 管杂音。卜述诸项试验只能作参考，因有相当多的正常人亦为阳性：( 4 ) Morl 叮试验指压前斜角叽止点时，病人感局部压痛并有放射痛，为」朴肚
( 5 ）举臂运动试验双肩外展90 。，肘伸直或屈曲90 。，做用力伸手、握拳动作3 min ，手、前臂及臂部出现疼痛、疲乏无力或瘫痪下垂，为阳性：
【 诊断依据】 毋病囚及诱因② 临沫表现：③ 胸部X 线摄正位片及颈椎正、侧位片，有助于确定有无颈肋、颈了横突过长，锁骨或第l 肋骨畸形。④ ENC ，可有肌肉失神经支配，神经传导速度减慢等。⑤ 血管造影，血运障碍较重者，叮行锁骨下动、静脉造影，以了解血管受仄情况，闭塞或狭窄部位及侧支循环情况。【治疗方法】
1 ．对因治疗、＿
2 ．一般治疗包括适当休．息，应用止痛和镇静剂，B 族维生素、血管扩张剂等药物，针灸、理疗，避免肩部负重，急性期二角巾或布带悬吊患肢等：
3 ．阻滞疗法根据不同的病因、病变性质和临床表现，可行臂丛、星状神经齐夕和前斜角肌阻滞：
( l ）前斜角肌阻滞病人取坐位，头部转向对侧，并可稍向同侧倾斜。术者先用食、中指在锁骨上胸锁乳突肌锁骨头后缘处将该肌向内推移，并向内一「方压迫，即可摸到前斜角肌，若让病人深吸气并屏气，则该肌更清楚。用短细注射针头由皮肤垂直进针刺人该肌，刺人肌肉的深度一般不超过1 . 5t ' l 。，以免穿透其深而：回吸无气、无血、无脑脊液，即可注人镇痛液5 一8 ' tll ，每隔3 井天1 次，连续4 巧次为～疗程
( 2 ）缘突及狗／｛、盯L 起始部阻滞先触知l 像突及紧张的胸小肌肌键，细针头刺到缘突后，在其周围注射镇痛液5 , , 11 其他阻滞方法及操作要领见第6 章第1 节几
4 ．手法i 台疗用弹拨分离法和按压法解除肌肉痉挛，松解神经血管粘连，改善血液循环，促进病损组织的修复』施行手法前，一定要用手指触到痛点或手下感到索条、硬结痉挛的肌肉：弹拨分离法多用f 前斜角肌间隙和颈椎棘突两旁：，按压的强度不宜过大，做牵引时，力星亦不宜过人：
3 ．针刀疗法软组织病变引起的该综合征，行阻滞、手法治疗后，可在粘连处施行针刀松解术．以加强治疗效果：但颈根部有大血管、神经、胸膜顶等重要结构，操作者必须对操作部位的解剖了如指掌，进针要缓慢，深度要适宜，分离松解等操作要轻柔，以免损伤重要组织结构，如前中斜角肌痉挛、损伤及慢性炎症后的粘连，用针刀松解见效很快：但前斜角肌前有锁骨下静脉，前、中斜角肌之间有锁骨下动脉和铸从，该＿肌的后内方有胸膜顶和肺尖，必须用左手手指准确触之该＿叭，针刀必须依附于左手手指进人到病变部位，井靠手指的指引和限定进行分离、切xll 、松解等操作，绝对避免重要组织结构的损伤－
针刀松解后，再进行颈、肩的七动或被动活动，以牵拉松解的组织，增强治疗效果如松解前、中斜角肌后，使病人微向患侧转头并后伸颈部，使斜角肌被拉长，粘连更进一步松解，或让病入向健侧扭头、前屈颈部．并克服医’｝一给予的阻力，使刹角肌用力收缩，也有利于促进粘连的松解－
6 ．手术治疗对非手术疗法难以解除病因的严重胸廓出口综合征，可行手术治疗，如切除颈肋，切断前斜角肌下端或在第1 肋骨松解牢固的粘连等

第8 节  肩关节周围炎

肩关节周围炎简称肩周炎，也叫粘连性关节囊炎、漏肩风、凝肩、冻结肩、五十肩等：肩周炎不是独立的疾病，而是由肩关节周围肌肉、肌腿、滑囊和关节囊等软组织｝！勺慢性炎症、粘连，引起的以肩关节周围疼痛、活功障碍为主要症状的症候群。
【 病因及解剖」退行性病变、慢性芳损、急性外伤、受凉以及活动减少是肩周炎的主要发病因索二颈椎病所造成的肩部神经营养障碍也可能是一种致病囚素
肩关节包括胸锁、肩锁、盂脸三个关和两个滑动面（肩脚胸间隙和肩峰卜l ' rt ］隙），是全身活动范围最大的关节，但肚骨头较关节盂大3 倍，稳定性很小所以稳定扁关节的周围软组织易受损害：
】 ．肌肉、肌健、韧带分内外两层，外层为二角肌，内层为冈上肌、｝习下肌、肩脚下肌和小1 员｝肌四个短的旋转肌及其联合叭键。内层与关节囊紧密相连，附于峨骨上端．形女11 袖节，称为肩袖或键袖，肩袖易受损伤和发炎，是肩周炎的常见病因脓二头肌长头由胧骨结节间沟中的骨一纤维隧道穿过，容易发生腿鞘炎，并继发粘连性关节囊炎，吐二头肌短头、冈下肌、大小圆肌及肌键、嚎胧韧带虽为关节外结构，但也易受损、发炎及枯连：到晚期，以仁诸肌及其肌健、韧带．, I 纤维化，失去弹性．变脆，甚至钙化、缩短，使脓骨头上移，肩关节各向活动受限、。
2 ．滑囊肩峰下滑囊、二角肌下滑囊（有时两者相通）、嚎突下滑囊、大圆肌下滑囊，也易发生损伤和炎性改变，囊壁增厚，囊腔内积液或因纤维化而使囊腔消失
3 ．关节囊由于眩骨头部分被关节囊所覆盖，故任何原因引起的炎症，都可使关竹内外发生一泛粘连
I 诊断依据！
1 ．临床表现肩周炎多起病缓慢，多无明显外伤史或有轻微外伤史，受凉史，发病于40 岁以1 二，女性多」男性，主要症状和体征是：
〔 幼疼痛初为轻度肩痛，逐渐加履．几严重者，稍一触碰，即．叮疼痛难忍，故多采用防护姿势，将患侧上肢紧靠于体侧，并用健肢托扶二夜间疼痛尤重，或夜不成眠，或平夜疼醒，多不能卧向患侧，疼痛可牵涉到颈部、肩钾部、二二角肌、卜臂或前臂背侧．〕 ( 2 ）活动受限肩关节活动逐渐受限，主要是外展、上举、外旋和内旋受限，手不能插裤袋，不能提裤、扎腰带，不能梳头、摸背和穿衣。测量并记录活动受限的度数，以便与治疗后对比：( 3 ）压痛多在味突、肩峰卜、结节间沟、从角肌处，于冈下窝、肩脚骨外缘、冈卜窝处．丁触及硬性索条，并有明显压痛，冈下窝压痛可放射到卜臂内侧及前臂背侧
( 4 ）肌肉萎缩晚期病例可有肌肉萎缩，尤以三角肌最明显：( 5 ）肌肉抗阻试验主要发生病变的肌肉，不仅在其起止点、肌腹及肌腿衔接处有明显压痛，且抗阻试验阳性，即让病人完成该肌应该完成的动作，如检查三角即L 时，让病人肩外展，井给一子一定的阻力，则疼痛加重，压痛点更明显、
2 ．影像学检查肩部正位片，可显示骨质稀疏，肌健钙化或骨化影，脑骨头上移．户B 超可探出肩部肿块：MS 能显示骨关节及肌肉的精细结构：对某些病例，为排除颈部病变，击摄颈椎正、侧、斜位片，甚至有的需行颈椎cT 或Ms 检六。』
【 治疗方法l
飞．一般治疗消炎镇痛药，舒筋活血中药，外用涂擦剂、敷贴剂、热敷、理疗等二．适用于轻型及病程早期病例，或作为其他疗法的辅助方法一，急性发病期，肩关节制动休息：
2 。阻滞疗法在明确诊断，定准痛点和病变组织的基础匕，将眼科球后针头快速穿透皮肤达病变深度，病人感到酸胀痛，并扩散到平时疼痛时的部位，注人镇痛液3 一5 耐，一次叮阻滞3 巧个痛点，每周】毛次，4 不次为一疗程r 疗程l ' M 隔2 周：一般1 一2 个疗程叮愈；单纯痛点阴滞1 一2 次效果不明显．或疼痛以肩关竹、一角叽、冈卜肌、冈卜．diL 处为主，可加用肩钾上神经阻滞（见第8 章第1 节），或腋神经阻滞－
腋神经阻滞：腋神经由C ; _ ，神经组成．穿过四边孔．至二角肌深面及肩关竹囊下部：病人止坐，患肩外展45 。，取肩峰的背侧下方约4 ‘· m 处为进钊点，此处常有压痛，井可摸到一阴防．即相当于一角用［后缘，冈下6JL 、小圆肌外卜缘及肪一头肌长头外f ) llJ 缘之间。用7 号腰穿针经进针点快速刺人皮肤，井对着嚎突方向进针至4 - 4 ' 5 om 即达四边孔附近。如钊尖触及外科颈后内侧，则应退余l 少许，回抽无血，即。IJ 一注射镇痛液10 一15 ．。：l 、
3 ．针刀疗法痛点明确，并触及痛性结节和索条者，可在痛点阻滞后，退针时侵润皮内形成皮丘，经皮丘刺人针刀，达病变组织，剥离松解粘连，切割疤痕，切碎钙化块等
4 ．手法矫治病程长、活动功能明显障碍的病例，或经上述治疗后，疼痛明显减轻，活动功能改善小理想者，需在阻滞、针一刀治疗的基础上，加用手法治疗：让病人平卧，患肢逐渐外展，同时医生一手握患侧上臂，一手抵住肩脚骨外缘，在病人自我外展到最大耐受度数时，让病人咳嗽一声以转移注意力，医牛趁其不备，帮助病人加大外展度数，有时可听到粘连撕裂声：i 台疗后嘱病人坚持肩关节功能锻炼：每周手法矫治l 次一般3 一4 次可达正常活动范围。遇有手法矫治困难，活动改善困难者，可在前斜角肌间隙注人1 ％利多卡因8 一10nll ，出现臂丛阻滞作用，肌肉松弛后再行手法矫治，往往收到满意效果。若因病程长，软组织挛缩．吐骨头土移者，应在臂丛阻滞后，先向下牵引上肢，使脸骨头恢复到正常位置后再进行矫治。手法矫治时一定要操作轻柔，与病人密切配合，逐渐用力，切忌粗暴和用力过猛。手法矫治前，一定要拍肩关节正位X 线片，清楚了解肩部结构，骨质密度，以免因」自中无数，操作中发生骨折等意外：
5 ．功能锻炼功能锻炼是防治肩周炎的重要方法＿尤其在阻滞、针刀、手法治疗后，为使松解后的组织不再发生粘连，必须坚持功能锻炼。采用爬墙、俯身划圈、”踩缝”等方式进行：严重病例，在开始一内次治疗后，疼痛无明显缓解时．不敢做大幅度的肩关节活动，可仅做肩关节本身的无上肢参与的小幅度活动．逐渐增加活动幅度，直至达正常范围‘〕
6 ．颈椎前、椎间阻滞适用于颈椎病与肩周炎同时存在的病例。
颈椎前阻滞，也叫颈椎前筋膜阻滞，即病人仰卧，头稍后仰，医者用左手食、中指置十椎患侧、气管与颈动脉之间，并垂直下压直达椎体侧缘，将颈血管鞘及其内容（内侧为颈总功脉，外侧为颈内静脉，动、静脉之问的后方为迷走神经）推向外侧，气管、食管推向内侧，双指固定，石手持接细5 号针头的注射器，紧贴左食、中指背侧进针，约进针一1 , ' ln 可触到椎体侧缘，回抽无血、尤水，注人镇痛液8 一10 ml 达须椎前筋膜深层，甚至达前纵韧带或骨膜下。颈椎间阻滞，也叫颈椎间盘阻滞，即在钊一尖达椎体骨面后，卜下滑动，寻找到较骨质柔软的组织即是推间盘，再进针0 . 8 - 1 om ，注人镇痛液1 一Zrnl :
颈椎前、颈推间阻滞，每周l 一2 次，4 周为一疗程：

〔 附〕 常见肩周疼痛病症

从广义讲，下述各种病症均属肩周炎范畴．但为使诊断、定位更明确，治疗更有针对性，有必要根据发病率加以分别叙述：一、味突下滑囊炎
【 应用解剖】 肩脚骨缘突上有二块肌肉附着，自内向外依次为胸小叽、椽肚肌及眩二头肌短头二在响小肌附着点的下方有一滑液囊，叫味突下滑液囊，其下为肩关节女．当肩关节外展上举、内收及旋转活动时，i 亥囊具有减少关节与峰突之间磨擦的作用。．【 诊断依据】 江飞有受凉慢性损伤史或老年退变的可能；② 起病缓慢；③ 局部酸痛或发作剧痛；④ 局部可触及囊性肿胀物，压痛；⑤ 屈肘提物或做内收动作时引起剧痛，或抬举抗阻试验阳性，即上赔向前抬举时给子一定阻力，使疼痛加剧；贡肩关节活功常无明缺受限，但让病人后伸患侧＿匕臂，对被动加大后伸幅度时疼痛加剧。【治疗方法】
1 ．阻滞及钊刀疗法在锁骨远端稍内的前下方触及椽突，沿嚎突向外下滑移至尖部，即可触及明显压痛之囊性物或索条状物，此即为进针点：用5 号细针经针刺点快速穿透皮肤，达病变滑囊，病人感酸、胀、痛并放射到上臂内侧或胸部，注人镇痛液5 011 ，快速拔针，手指按摩、揉压，若需再穿刺粗针头〔 16 、18 号）抽液或再用针刀松解，则在退针时浸润皮内形成皮丘，减少粗针或针刀的进皮疼痛。
若椽突压痛亦明显，则退针至皮下再向内直刺到碌突，注人镇痛液3 一5 ml 。
2 ．其他治疗方法见肩周炎：
二、冈下肌炎

【 应用解剖1 冈下肌起于冈下窝，纤维向外集中，止于肪骨大结节（冈上肌止点的后方），收缩可使上臂旋外内收：由肩脚上神经支配。该肌深层与肩脚骨之间，有丰富的血管神经网，故该肌受损或受凉后，易引起剧烈疼痛，是肩周炎的好发部位之一：【诊断依据】 ① 多有劳损或受凉史；② 肩背部和上臂酸楚不适，逐渐发展成疼痛、剧痛；③ 肩关节收展与旋转活动受限，逐渐加重；④ 有的病人有肩背部沉重或背部、上臂凉麻及蚁行感，一也有些病人仁臂内侧有麻木感；⑤ 冈下窝触及块状或条索状物，压痛明显；⑥ 肩外展、内旋牵拉冈下肌而使疼痛加重，内收、外旋杭阻试验（十＋+ ）。
【 治疗方法］
1 ．冈下肌痛性硬块或条索处阻滞，钊一刀松解：
2 ．余见肩周炎治疗．:

三、肚二头肌长头脆鞘炎

t 应用解fflj ］胶骨上端的前份和外份分别为小结节及大结竹，两结节间形成一纵行的浅沟― 结冷间沟。结节问沟深约0 . 5 cm ，宽l 一2 om ，长4 . 5 em ，韧带封固，成为骨纤维鞘，鞘管内衬长4 . 5 。”，以滑膜壁层、脏层紧贴于腿索表面，肚二头肌长头起自盂上粗隆和盂后唇，其键贯穿肩关节囊内，再入结节间沟的骨纤维鞘，向下与短头会合，借肌腿止于挠骨粗隆，并从键部分出键膜，移行于前臂筋膜。胧二头肌的作用为屈曲肘关节，使位于旋前臂产生旋后动作，由来自C ，、。的肌皮神经支配
由于眩二头肌长头键及其腿鞘穿过狭窄的骨纤维鞘，经常在运动时发生摩擦，当肤骨头外旋时，长头键即横过脓骨头顶点，此时该肌键起副韧带作用，所以胧二头肌长腿键鞘容易受伤、发炎。〕【诊断依据】
1 ．脓骨头前方、结节间沟处疼痛，可呈间歇性或侍续性，因肩关节活动而加重。有时病人诉肩后痛．痛可沿胶二头肌向下放射到肘关节，亦可牵涉到肩关节周围。
2 ．肩关节活动受限。病的早期，因疼痛而使肩关节后伸、前屈、外展受限，病人常将患肢肘关节屈曲9 研置于胸前来减轻疼痛。晚期，因有关节周围滑囊乃至关节囊粘连，肌rA ］萎缩，使活动进一步受限，:
3 ．肪骨结节间沟处压痛明显，有时可触及增粗的肌键及伸、屈月寸时的摩擦感：
4 ．雅各布逊征及sl , e 油、试验阳性。
5 ．肚二头肌长失健断裂的表现，若发生脓二头肌长头健断裂（恰在结节问沟）则出现特殊的临床表现：当某次＿＿上臂用力时，突然感到肩关节前外侧剧烈疼痛，肿胀或皮下血斑，待消肿后，卜臂前方上段空虚凹陷，下段饱满降起，肪二头肌肌力减弱。6 ．影像学特点X 线平片示眩骨头萎缩，囊性变，盂脓关节问隙变窄及钙质沉着等，MR 可显示断裂的肌腿及下移的肌腹。【 治疗方法l
1 ．一般治疗急性发病期，制动休息，可用三角巾悬吊：有出血和肿胀的病例，要冷敷，加压包扎。急性损伤超过48 一72h 后，或本来就是慢性损伤者，给子热敷，理疗，外用涂擦剂、敷贴剂，口服消炎镇痛药等：
2 ．阻滞疗法病人取肩外展稍旋后、肘屈曲位，针斜向刺人痛点，注射镇痛液3 一5 间到膊鞘内，切．忌注人肌腔内（注药阻力大）。
3 ．针刀疗法在阻滞点进针刀，刀厂！线与肌键平行，达键鞘内，纵行剥离，并横行推移，松动肌键。
4 ．其他治疗同肩周炎。
四、肩袖损伤
肩袖损伤也叫冈上肌综合征（但不包括冈＿r ．肌肌健断裂），包括组成肩袖的4 块肌肉及肌键和邻近软组织（如滑囊、韧带、软骨）的病变。
【 应用解剖】 肩袖由冈上、冈厂、小圆、肩脚厂4 块肌肉止键组成。它们分别起于肩脚骨的冈上窝、冈下窝、肩脾骨外缘中下份、肩脚下窝；分别止于大结节顶点、大结节后缘、大结节后下缘、小结节。该4 块肌肉的止健像衣袖一样包绕着肩关节，固定着肢

骨头，肩袖深面与肩关节囊紧贴，浅面与三

角肌下滑囊相邻：冈匕 肌收缩使肩外展、外旋．使眩J 冷头一与关节孟靠拢，并将眩骨头固定，在此基础上，下角肌才能参与肩关节的外展运动：冈下肌或小圆肌收缩，使上臂外旋、内收，肩脚自玫缩使L 件内旋、内收。【 诊断依据1
1 ．疼痛肩关节前外侧深部和上竹外侧持续性钝痛，有时可放射到颈部、前臂侥侧及手指．：夜间痛加重，【 月被窝内温度高使肩部变热，痛闽降低，）肖外展60 “一120 一’时痛加重，因在此活动范围，冈卜肌键止点处被挤压在肩峰和耽骨失之户习，l { lj －在0 “一60 。时，肌健尚未被挤压，120 。以上时，大结节已深入到肩峰下也不被挤压，所以只在600 一120 。时痛，称痛弧：
2 ．压痛大结｝, ) －及其后、卜缘深压痛，有时其他部位也可有压痛。
3 ．活动受限外展受限是肩袖损伤的共有特点，因组成肩袖的4 块肌肉均有内收功能。但不同叭肉病损，又有各白的运动受限特点，如冈上肌损伤，在卜臂轻微的内旋位上．不能完成O 。－60 。的外展运动；｝习下肌或小圆肌损伤，在上臂极度内旋位丘，不能使卜臂外展；肩呷下肌损伤时，在上臂极度的外旋位上不能使L 臂外展。根据这些活动受限特点，可检查判断哪块肌肉损伤。4 ．肌肉萎缩病程长的病例．可出现肌肉萎缩，如冈上叭、冈下肌、三角肌后部纤维束的体积变小，力量减弱，呈废用性萎缩：5 ．影像学检查X 线平片可显示晚H ] J 骨关节的继发改变，如骨质稀疏，密度不匀，一也叮显示肌肉、肌键的钙化和骨化影。l 治疗方法】
1 ．制动休息急性损伤病例，宜将上臂外展300 予以制动，使肩袖肌松弛，得到充分休息，避免因活动再发生损伤：
2 ．阻滞疗法根据检查发现的痛点和确诊的受损肌肉，有针对性地行阻滞治疗。进针点多在肪骨大结节附近，阻滞液一定要注射到三角肌下滑囊深面的关节囊外，冈趁窝、冈下窝亦常为进针处，阻滞液必须注射到痉挛的肌束、变硬的索条内‘
3 ．针刀疗法慢性损伤，病程长的病例，尤其粘连、硬结、索条明显、活动受限严重的病例，在卜述治疗的基础上加用针刀松解可提高治疗效果，缩短病程：其进计点及深度同阻滞疗法：4 ．其他治疗方法见肩周炎节。

五、肩峰下滑囊炎

［应用解HlJ 】肩峰下滑囊多与三角肌下滑囊相通，故往往把二囊作为一囊看待：肩关节中立位时，该囊之项部位于肩峰卜面，冈下肌键、肩关节及胧骨大结，[ ' J －的外面，将肩峰突、三角肌与肪骨大结节完全隔开，故叮避免肩关节做收展和旋转运动时肪骨大结节与肩峰发生摩擦，但该滑囊本身却受到了挤压和摩擦，容易损伤、发炎。
【 诊断依据l
1 ．疼痛开始为肩峰下间歇性隐痛，逐渐发展成放射到三角肌止点处的持续性疼痛；三角肌主动收缩时，可使疼痛加重；肩外展外旋该囊被挤压摩擦而加剧疼痛，并．11 放射到前臂、手指及颈部，因此病人常取肩内收内旋位以缓解疼痛。
2 ．活动受限开始因畏痛不敢活动，相继因滑囊壁增厚及毗邻组织炎变粘连而使活动受限，特别外展、外旋明显受限。3 ．肿块与压痛由于囊内液体增多．可出现三角肌区膨隆，尤其当上臂内旋时，在三角肌前缘可视、触到囊性肿块，稚个气角肌区有弥漫性压痛，但当上臂外展后，则因囊内液体进人关节腔，肿胀不著，三角肌区压痛消失：但肩关节外侧、肩峰下压痛是定位性的，不易变更‘』
4 ．三角肌在晚期呈现废用性萎缩。
【 治疗方法】 当囊内积液增多引起种痛时，可经突起外进细针头阻滞，针保留在囊内，再经阻滞处刺人粗针头，抽出囊内滑液， 再经保留在囊内的细针头将25 内。若上述处理无效，可行针刀液流出囊腔，被周围组织吸收。其他治疗，见肩周炎。

L 应用解fflJ ］大圆肌起白肩脚骨下角的背面，肌束通过小圆肌的下方和背阔肌的上方，斜平r 外上与背阔叽键同止于眩骨小结节峪，大圆肌有内收、内旋、后仲上臂的作用。在大圆肌叭腿与肚骨之间，有大圆肌下滑囊，能减少大圆肌肌键与脓骨的摩擦：大圆肌与背阔肌的生理功能完全相同，但由于二肌的体积差异甚大，肌纤维长短也不一样，所以当二者同时收缩时，因移动幅度不同而产生位置差，加之肌纤维彼此间走行方向不平行而呈扭转状态，运动时的剪力及彼此摩擦而易引起慢性损伤，人圆肌下滑囊也因被挤压和摩擦而发生炎性改变飞
I 诊断依据】
1 ．疼痛肩后部牵扯样酸痛或性质难以表达的疼痛‘, 2 ．压痛常在肩胖下角到腋窝之间的连线卜可触及硬性索条，有深压痛。
3 ，活动受限多表现为后伸受限「
4 ．抗阻运动试验阳性即用拇指压住压痛点，让病人做＿L 臂内收、内旋、后伸的抗阻运动，疼痛加重‘)
【 治疗方法】 参见本章第8 节：

七、脓三头肌长头捷炎
【 应用解剖］脑二头肌有3 个起始键，长头键起于肩关节孟的孟下粗隆，另外两个短头分别起于脸· 胃的侥神经的上方和下方，三头会合形成肌腹，以腿止于尺骨鹰嘴：．作用是伸肘及后伸上铐、

【 诊断依据】
1 ．肩或上臂后部疼痛，具体部位、性质均难明确表达：有些病人只在做某些动作如投掷、抡锤、摇辘时感到疼痛。
2 ．盂下粗隆处可有压痛，仲肘抗阻试验阳性：
3 . x 线片叮显示盂卜粗隆增牛，密度增高：
【 治疗方法】 孟下粗隆压痛点处阻滞、针刀疗法：

八、菱形肌损伤

此症又叫菱形肌紊乱，是引起肩背痛的仁要症状之一。因菱形肌除与颈部活动有关外，主要与肩脚骨的活动有关，故也列入肩痛范畴。
【 应用解剖】 菱形叭位十斜方肌深［to - ，在肩脚提肌的内下方，小菱形肌在上，起自CS . 6 颈推棘突；大菱形肌起白T 一4 棘突，二者均止于肩脚骨的内侧缘‘、它们收缩时，若肩脚骨固定，则使头仰伸；而脊柱固定，贝lJ 使肩脚骨内移，出现耸肩动作。
【 诊断依据l
1 ．多有肩挑、扛抬、手提等长期负重的历史，亦有因穿厚棉衣，长时问伏在高桌写字而致该病者。
2 ．疼痛慢性劳损致病者，早期多为颈背部酸胀不适，后逐渐发展成持续性钝痛，并可向颈、腰部放射，致颈僵腰痛，急性损伤者常以肩背部疼痛为主：
3 ．活动受限病情严重的病例因仰头、耸肩时疼痛加重而使活动受限，急性损伤者耸肩活动明显受限。
4 ．索条和压痛肩脚骨内侧缘和脊柱之间可触及硬性索条，并压痛。
5 ．耸肩抗阻试验阳性病人取坐位，医者站于背后，将两手按在病人双肩稍加压力，让病入耸肩，肩背部出现疼痛：6 ．仰头挺胸试验病入仰卧，双上肢置于身体两侧，让病人做仰头挺胸、双肩向后扩张的动作，官背部出现疼痛。
7 ．个别病例有轻度削肩
【 治疗方法］
1 ．阻滞及针刀疗法左手触及痛性索条，并用拇、示指捏住下压，固定到肋骨卜，眼科球后针头快速刺过皮肤，直达肋骨，稍退针注人镇痛液5 一81111 、、若需针刀松解，退针时再做皮丘，经皮＿rt - - 进针刀达痛性索条，纵剥横推数次，出针j ! ，局部行千法按揉，纵向理顺及横向弹剥
2 ．功能锻炼模仿老鹰扇翅动作行肩部锻炼，即双卜臂外展约45 。，屈肘，双手手指触肩，双肘同时向前划圈9 次，冉向后划圈9 次。

九、肩肿提肌损伤

虽然肩脚提肌损伤发生在起止点，但其lr －点损伤更多见，月＿影响肩脚骨活动，故亦属肩部疼痛病症；
［应用解剖】 肩脚提肌起自卜4 个颈推横突的后结节，肌纤维斜向外下，以肌键止于肩脚骨内上角，该肌收缩使肩脾骨上提并转向内上方。
t 诊断要点】
1 ．多因突然动作造成损伤，即肩脚提肌突然接到信号强烈收缩，而起止于肩脚骨的其他肌肉尚不能与其同步配合，造成肩脚提肌的止点处损伤，有时也伴有起点处的损伤：.
2 ．下颈、肩背部不适，酸胀、疼痛，并可有强迫头位，似落枕样。
3 ．肩脚骨内上角处触及硬性索条或结节，压之有酸胀痛感。有时在上4 个颈椎横突处有压痛。
4 ．让病人后伸上肢，卜提并内旋肩脚份，可加剧疼痛，或难以完成要求动作，

【 治疗方法］
1 ．外用涂擦刘及敷〕 ！占膏药‘〕
2 ．理疗、推拿、按摩等、
3 ．阻滞或加用针刀：一定用左手触到在肩脚骨内角上的压痛点，确保针或针刀刺到骨质．＿避免在肩脚骨内侧缘以内进针，误入胸腔。

第9 节肩脚肋骨综合征

本综合征是指由于肩押骨J - - i 胸廓之户d 的活动不协调而引起的肩脚达的疼痛及头枕、肩臂、前胸处的打一散性疼痛。
【 病因及病理］某些劳动或活动需要肩脚骨不断处于过度外展的姿势，致使肩脚骨由较平的胸廓背部经常移向呈一定弯度的肋角上面，并使肩呷提肌及大小菱形肌在肩脚骨内上角与内侧缘的附着处的韧带、筋膜及附近的骨膜，长期处于牵拉、摩擦状态而发生损伤和无菌性炎症，进而出现临床症状：
［诊断依据1
1 ．疼痛主要为肩押区疼痛，并可向患侧的头枕部、肩臂部、前胸等处扩散：疼痛常反复发作，甚至持续数年不愈：2 ．压痛在肩脚骨内上角、内侧缘有明显压痛，并可触及痛性条索或硬结：
3 ．痛点阻滞叮使疼痛缓解。
【 治疗方法】 理疗、痛点阻滞或／和小针刀治疗有明显效果。但要注意避免发生气胸。