心绞痛（angina poctoti 。）是心肌暂时性缺血、缺氧所弓f 起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征：1 通常见于冠心病人，但有时也可见于严重主动脉瓣狭窄及闭锁不全、甲亢、严重贫血、主动脉炎及快速型心律失常等病人。
I 诊断依据］
1 ．临床表现
( l ）心绞痛的发作常有诱因，如体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食或暴食、吸烟等。
( 2 ）胸痛，典型发作的心绞痛为突然胸骨上、中段后紧闷及压榨感，放射至左肩臂达无名指、小指，常伴窒息感。每次持续约数分钟（很少超过15 min ) ，经休息或含硝酸甘油后缓解。( 3 ）多数患者常无阳性体征，偶尔在疼痛时见有血压升高或心脏出现介马律，按摩颈动脉窦常使疼痛消失：
2 ．辅助检查
( l ）化验血胆固醇、洲一油二酝及p 脂蛋L ' l 可升高。( 2 ) E ( : G 发作时可呈缺血型ST 一T 改变，或运动负荷试验阳性。缓解期或休息时以器叮完全正常一亦可有陈旧性心肌梗塞、房室或室内f 令导阻滞、房颤或频发室性早搏等：
〔 3 ）冠状动脉造影有条件时可用于心纹痛严重、ECG 改变明显、长期中西药治疗效果不什的病人：
【 鉴别诊断】
1 ．心脏神经官能症疼痛部位在左乳房下或心尖搏动处，呈刺痛或较持久的隐痛．常伴有其他神经衰弱症状
2 ．肋间神经痛疼痛发生于l 一2 个肋间．呈刺痛或灼痛，咳嗽、用力呼吸、身体转侧可使疼痛加剧，沿神经走行有压痛，手臂上举活动时，局部有牵拉痛。
3 ．由其他心脏疾患所致的胸痛主动脉瓣狭窄及闭锁不全、二尖瓣狭窄的病人，有时也可出现胸痛，根据其临床表现及有关检查可资鉴别。
［治疗方法】
1 ，终止发作，硝酸甘油0 . 3 一0 . 6 mg ，舌下含化，或二硝酸异山梨醇醋5 一10 ing ，含化，亚硝酸异戊醋用手帕包裹安瓶打碎后，捂住口鼻吸人、，
2 ．必要时可肌内注射度冷丁50 一］00 mg ，有条件可吸氧。3 ．缓解期可服用① 消心痛10 09 , 3 次／t1 。，长效硝酸甘油10mg ，每shl 次。② p 一受体阻滞剂：心得安10mg , 3 次／d 。② 钙拮抗剂：硝苯毗吮10 一20 nlg , 3 次／d 。心可定15 一3on : g , 3 次／d 。① 低分子右旋糖醉500 mFd ，静脉滴注2 一4 周为一疗程。⑥ 复方丹参10 川｝，加5 资葡萄搪液500ml ，静脉滴注2 周为一疗程：:
4 ．星状神经节阻滞，可治疗频繁发作性心绞痛，主要是缓解疼痛。
5 ．主动脉一冠状动脉搭桥术，适用于性：. ．内利一治疗无效；② 冠状动脉造影示左主干病变、两支病变加较严重心纹痛、3 支病变加严重心绞痛者；．功不稳定型心纹痛伴较重狄窄病变者：

第9 节黄韧带肥厚

黄韧带肥厚（h 、pertmpl 、y 01 一Ilovum 119 . ）是胸椎退行性变过程中的一种病理表现，常与椎间盘突出、椎板及小关节增生肥大并存。黄韧带肥厚可达7 一巧m 。，多伴有不同程度的钙化和骨化，骨化后的黄韧带与椎板常融合成一整块骨板，使推板增厚可达30 ～以上．了黄韧带肥厚骨化可使推管矢状径变小，产生椎管狭窄症。
【 临床表现」主要为退行性椎管狭窄症的症状和体征（见有关章节）。
【 影像学检查及诊断J
1 . X 线表现胸椎平片和体层片可观察到程度不同的胸椎退行性变征象和黄韧带钙化或骨化，表现为椎间孔区条状或结节状钙化影，以体层片更为明显。正位片推板间隙变窄或模糊不清，密度增高；侧位片在椎板间隙可发现由椎管后壁凸向椎管内的三角形密度增高影，多发性黄韧带钙化、骨化时，椎管后壁呈大锯齿状改变，“锯齿”尖端处椎管狭窄最为严重：黄韧带钙化可发生于胸椎任何节段，但下胸推发生率高且程度严重，
2 ．脊髓造影表现主要表现为胸椎硬膜外不全或完全梗阻及蛛网膜下隙腹、背侧受压变窄。除了椎间盘突出，椎体后缘骨质增生，后纵韧带骨化造成的造影剂柱前方形成压迹外，黄韧带钙化、骨化，椎板增厚、小关节增生肥大可于其后缘形成压迹、当黄韧带骨化台并胸椎｛l ! l 盘突出时，造影4lj 柱受压呈’‘串珠样”改变．〕
3 . CT 表现CT 检查较平片能更好地发现胸椎退行性变的征象和胸椎黄韧带钙化、J 黔化的情况、黄韧带钙化、，哥化的CT 主要表现为椎板内缘长弧形密度增高影，多呈对称“山丘状”，厚度可达5 , llln 以土，与椎板间通常可见一透亮线＿黄韧带钙化、骨化可使推管横径减小，脊髓受压明显：脊髓造影仁T 扫描检查可较好地显示出椎管内黄韧带肥厚和钙化：
4 . MR 表现欠状位T 。加权像叮显示韧带肥厚、钙化等改变，横轴位扫描可较好地显示出黄韧带肥厚的情况‘〕
【 治疗方法】 黄韧带肥厚造成的椎管狭窄症属于软组织性狭窄，可采用针刀治疗：黄韧带骨化造成的椎管狭窄症则属于骨性狭窄，又能选择手术治疗‘-

第10 节胸膜炎

胸膜炎（plellriti 、）是指壁层和脏层胸膜的炎症，病因很多，包括感染性（如细菌、病毒、真菌、寄生虫等）、变态反应性（如系统性红斑性狼疮、类风湿关节炎等）、肿瘤性〔如支气管肺癌胸腹转移、淋巴瘤、胸膜问皮瘤等）、化学性（血液的血红蛋白刺激、尿毒症等）以及物理性（如创伤等）。以结核性为常见，约占胸膜炎总数的80 ％。其病理变化有干性和渗出性两种类塑。临床以胸痛、发热、胸膜摩擦音和胸膜腔积液为主要特征。以结核性胸膜炎为例简述如下：
［病因病理」结核性胸膜炎与初期的结核感染有关。结核菌可从原发综合征的肺门淋巴结病灶通过淋巴管到达胸膜，也可从胸膜下的结核病什蔓延至胸膜‘。急性和亚急性血行播散的结核感染一也可造成响膜炎r 胸膜往往充血．‘寻期自细胞浸润l 注优势，随 后淋巴细胞转移为多数、胸膜的内皮细胞脱落，表皮纤维素渗出，有时可见多个结核结节：.
工临床表现」下性胸膜炎是胸膜炎的早期，起病较急，症状轻重不一，常有畏寒、干咳，轻度或中度发热，胸痛明显，呈刀割样，或针刺样痛，可放射至同侧肩部，深呼吸、咳嗽及变换体位时更明显。钱呼吸、平卧或卧卜患侧，胸痛可减轻局部有压痛及呼吸音减低，听诊可闻及胸膜摩擦音，这是T －性胸膜炎的重要体征：干性胸膜炎继续发展，形成渗出性胸膜炎．：患者有中、高度发热，持续数日至数周。．叭期胸痛明城，当胸液增多时．胸痛消失少大量积液时可出现气短、胸闷、呼吸困难、紫组：积液较多时，患侧胸廓饱满，尸卜部较为明显，肋间隙消失，呼吸运动减弱，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈实一。积液吸收后若出现胸膜粘连或增厚，患侧胸廓下陷，呼吸运动受限，叩诊轻度浊音，语颤增强，听诊呼吸音减低。
【 临床诊断】
l . X 线检查下性胸膜炎X 线检查可无异常，渗出性胸膜炎少量积液时，可见肋隔角变钝；中等量积液时，肺野下部密度增高，幅影被遮，阴影上缘由腋部向内向下呈弧形。大量积液时，肺野大部呈均匀浓密度阴影，纵隔被推向对侧、
2 ．实验室检查白细胞计数叮略增高，中性粒细胞核左移，血沉加速，胸液呈草黄色，可自行凝同，比重在1 . m5 一】．018 以上，蛋白含量＞25 郭C 以上。显微镜下有核细胞为( 0 . 1 一10 ) xlo 勺I , ，结核菌素试验多呈阳性反应，胸膜活检可发现结核病变‘〕
3 ．超声波检查对胸腔积液的定位准确性高，少量积液或包裹性积液叮提示穿刺部位、深度以及范围、
【 鉴别诊断」千性胸膜炎应与带状疤疹、流行性胸膜痛、支气管癌伴胸膜转移、肺炎等相鉴别＿渗出性胸膜炎应与感染性疾病、肿瘤、结缔组织性疾病相鉴别、
【 治疗方法J
1 ．急性期胸膜炎要卧床休．息，服用少壁退热止痛药，病变恢复后，一般要休J 息2 一3 个月A - －恢复上作：
2 ．加强营养，应以高蛋白、高钙质、高维生素和低脂饮食为主‘』
3 ．抗结核治疗』
4 ．胸腔抽液，梅周l 一2 次，首次不超过600ml ，以后每次不超过里000 , ' , l 。
5 ，激素治疗，强的松口服加一明rt1 目d ，呈递减性，疗程4 一8 周。6 ．其他，针刺、按摩等适于币险胸膜炎，也可进行中药治疗。

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