第14章 腹部疼痛
第1 节腹痛的诊疗原则
腹痛是常她的临泳疗状，多由腹腔内脏病变所致，但腹外脏器疾病也可引起腹痛＿急性腹痛具有发病急骤、复杂多变和进展迅速等特．点，多属于内科一急症范畴，一般不应在疼痛科就诊。疼痛科医生接诊急性腹痛病之后．书要任务是鉴别诊断，且区分轻重缓急，及时准确地把病人转到相关科室，以免延误诊治。
【 诊断原则】
1 ．病史
( l ）一般病史① 性别、年龄、职业：② 现病史；③ 过去病史，包括手术及外伤史；④ 月经以及性生活史；落有关的家族史：( 2 ）腹痛情况① 急性还是慢性；② 起始部位、时间及性质；③ 程度、频率及持续时间；④ 有无放射：③ 疼痛前后及痛时其他症状和体征；⑥ 疼痛与饮食、时间、季节、应激、体位、用药及饮酒等关系；⑦ 诱发、加重或缓解疼痛的因素；⑧ 起病后疼痛的演变情况；⑨ 起病后伴发症状及体征的演变情况；⑩ 过去类似腹痛的病史二2 ．物理检查
（】 ）视诊‘见一般情况包括精神状态、营养状况：② 身体姿势和活动度；③ 咳嗽时腹痛是占加重：于近期的外伤证据； 腹部外形；⑦ 腹部疤痕、廖管、履中块及蠕动波：⑧ · 肝硬化特征，如男J 隆乳房发育、毛发脱落或分布异常，肝掌、腮腺肿大、蜘蛛痣及塞丸萎缩等。
( 2 ）触诊匡浅表淋巴结肿大；② 脉搏强度及对称性；③ 胸部及腹部皮下捻发感：｝④ 皮肤过敏；万．腹肌紧张度；⑥ 腹内脏器肿大（肝、脾）；⑦ 浅表及深部肿块；⑧ 庙：⑨ 压痛、反跳痛等：( 3 ）叩诊① ‘肝仄和脾区浊一音；· 寥腹部鼓音；⑧ 移动性浊一音及水波感。
〔 4 ）听诊① 肠鸣音的频率、性质（听诊先于触诊才能听出真实情况）；② 腹部杂音；③ 胸部或腹部摩擦一音；④ 腹部振水声( 5 ）其他① 直肠指诊；② 有肿块时需注意肿块大小、部位及轮廓；表面皮肤外观；搏动与杂音；叩响与硬度；压痛；随隔肌或其他器官移动情况一
3 ．辅助检查基础检查包括① 二大常规、血生化、肝肾功能、血糖等；② 血清淀粉酶；③ 胸部x 线检查；④ 腹部x 线检查（直立位及卧位）；⑤ 心电图检查（尤其40 岁以匕病人）；⑥ 超声波（主要指B 超）；⑦ 进一步可行X 线造影、内镜、CT 、经皮肝穿刺胆管造影〔 PEC ）及经内镜逆行胰胆管造影（ERCP ）等。
4 ．内、外科腹痛的临床特点：
( l ）外科腹痛一般具有① 起病急骤，多见于平素健康者；② 首先症状是腹痛，其后相继出现消化道症状或／和全身中毒症状，如恶心、呕吐、体温升高、脉率增快等；③ 腹痛大多由轻到重，由模糊到固定，有时由局限到弥漫；④ 腹部均有阳性体征，轻者有压痛，重者可有腹膜刺激征、腹胀及肠鸣音变化；⑤ 白细胞计数多增高或有核左移；⑥ X 线检查可见隔’一下游离气体，肠内积气或液平等。( 2 ）内科腹痛一般具有① 起病不如外科腹痛急骤，多有前驱症状；② 在诸多消化道症状或〔 和）全身症状中腹痛症状较突出；③ 腹痛程度转归大多由重转轻；④ 腹痛部位多比较模糊；⑤ 腹部可有压痛和轻度肌紧张，多无反跳痛；l 获腹外疾病引起腹痛可在其他部位发现阳性体征、
此外，需注意下列病人症状体征不典型；见老年人；② 酗酒者；③ 营养不良者；惬夕糖尿病病人；导免疫功能受损尤其是用糖皮质激素治疗者
【 治疗原则】
1 ．治疗原发病急性腹痛禁食至明确诊断或不需急症手术时。下列情况需输液：① 呕吐；恒）基础代谢所需；③ 胃肠减压；④ 腹泻；⑤ 高代谢状态（发热、心动过速）；⑥ 体液渗至组织间隙。2 ．药物治疗
( l ）在腹痛观察期间可应用抗胆碱药，如阿托品、654 一2 等缓解腹痛，禁用吗啡、度冷丁等止痛药。如果术前准备，也可应用度冷丁等止痛药＿
( 2 ）对绞痛病人，应用麻醉止痛药，如镇痛新、吗啡及杜冷r 等，需与抗胆碱药合用，以减轩前者的副作用。同时给予硝酸甘油或静注1 ％普鲁卡因50 司，可加强疗效。
( 3 ）尚可试用钙离子拮抗剂，如硝苯毗陡等，维生素K ，、维生素K3 、消炎痛及精神安定药，如氯丙臻等。
3 ．神经阻滞此法适用于用药物治疗而腹痛不能缓解者，可做交感、内脏神经阻滞，如采用持续硬膜外阻滞效果更佳。4 ．针刺疗法适合于胆道蛔虫、胆囊炎、胆石症伴胆绞痛者、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、肠梗阻及内科、妇科一些急腹症初期腹痛。
5 ，推拿疗法适用于外科急腹症以外的腹痛治疗。
第2 节消化性溃疡
消化性溃疡系指在胃肠道能一与胃酸和胃蛋白酶接触部位的溃疡而言，包括胃溃疡和｝一二指肠溃疡：
【 诊断依据】
1 ．临床表现矛病人多具有慢性胃病史；② 上腹痛呈慢性、局限性及节律性发作，常因受凉、饮食不当而诱发；③ 碱性药物常能缓解腹痛：l 思发作期上腹部压痛、
2 ．影像学检查特点x 线钡餐直接征象为完影，间接征象为激惹，压痛及溃疡对侧痉挛性切迹：
3 ．内镜卜溃疡呈圆形或椭1 员｝形，边缘充血水肿，底部有白谷，有时见皱璧向溃疡集l 扣；
【 鉴别诊断」临床卜应与慢性胃炎、胃癌、慢性胆囊炎等相鉴别，但X 线钡餐、内镜及B 超检查易于鉴别。
【 治疗方法】
1 ．减少肖酸制止疼痛
( l ）杭酸剂如氢氧化铝凝胶10 一15 011 , 4 次／d ；盖胃平4 片，3 次／d ，嚼碎服下：.
( 2 ）抗胆碱药如服止宁10 mg 或胃欢5 mg 、胃安sm ；、颠茄合剂10ml 等，3 次／d 、．或MZ 胆碱受体阻滞剂如呱毗氮平25 mg , 3 次／d 。
( 3 ) HZ 受体阻滞齐lJ 如甲氰咪狐20Om ; , 3 次／d ，睡前加服400 mg ；雷尼替丁150 mg 或法莫替丁40 mg , 2 次／d :
( 4 ）胃泌素受体拮抗剂如丙谷胺200 一400 . 11 。，3 次／d 、( 5 ）前列腺索制剂如前列腺素E 卫35 林g , 3 次／d 。
( 6 ）其他如1 资普鲁卜因10ml , 3 次／d ；心痛定l ( j n . ' , 3 次／( l _ . 2 ．士曾强抗溃疡因素的药物
( l ）生胃酮，第lj 司100 , , , g , 3 次／d ，第2 周5 ( ) mg , 3 次／d ，连用4 一6 周、＿
( 2 ）三钾一询除酸络合秘5 , , 11 ，加水20 ml ，三餐前“l 气小时口服，连用4 周
3 ．其他包括避免精神紧张，生活要规律酌情选用痢特灵、灭滴灵及链霉素片日服4 ．手术治疗适合于幽门梗阻、溃疡穿孔禁食刺激性食物、癌变及大出血者。
第3 节急性胃肠炎
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