第17 章  膝及小腿部疼痛

第l 节  膝骨性关节炎

膝骨性关一）, J ’炎系由于老年或其他原因引起的关节软骨非炎症性退行性改变二临床可产生关节疼痛、艺舌动受限和关节畸形等症状。又称为骨关节病、退行性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎、变形性关节炎二．
【 应用解剖】 膝由股骨远端、胫骨近端和骸骨组成、构成骸股关节和股胫内侧关节二股骨远端两侧多出的部分分别为内外上裸，胫骨两侧凸出的部分分别与股骨远端内外裸相对应，称为内外下裸：内外上下盟对应可增加膝关节的稳定性，但上下裸并不完全对称，其间有半月板叮使膝关节更稳定二钻孙汁两躁问有隆起，有两个胫骨裸间结节构成，也称内外靓间岭，’色们的主要作用是限制膝关节的侧向移动及过度旋转＿骸骨是人休最大的子骨，与股骨滑车形成靛股关节，随膝关节的伸屈，两骨的接触面会发生变化。川r 骨近端不参与膝关节的构成，但与其活动有关：排骨与胫骨外骸的排关节面形成近侧服膝关节．大约10 ％的人近侧胫膊关节通过胭肌健下隐窝与膝关节相通＿啡肠肌子骨，又称小豆骨，可有10 ％一30 ％的人与排肠肌键关节后侧韧带相连，其大小变异很大，位置不定，可发生铭个仁关节炎，有时可压迫排总神经造成麻痹【 诊断依据l  ．临床表现叹发病年龄多在5 ( ）岁以上，肥胖女性多见、玄关节疼痛：随病情进展可逐渐出现始动痛、负重痛，无活动痛、夜间痛、休息痛疼痛，[ J 一为问歇性，病情严、和叮呈持续性饨痛或胀痛，甚至出现撕裂样或针一刺样疼痛活劝吐多、天气变化、情绪影响可使疼痛加重、耳关节肿胀：可有关节积液‘也可为软组织变性增生、骨质增生或三一者并存，肿张分二度，略比健侧肿胀为轻度，月中胀组织与骸骨相平为，扣度，多于骸」肴为重度· 于压痛：多在膝关节周围韧带、肌肉起止点⑤ 畸形：膝内翻多见，也可有小腿内旋、骸增大、肌肉萎缩：⑥ 关节活动障碍：关节局部有轻度晨僵，持续时间短，一般为数分钟，极少超过30 rnin ：活动时有各种不同的响声，如吱嘎声、摩擦声，关节僵硬，关节不稳
2 ．实验室检查二大常规、血沉、粘蛋白、类风湿因子一般均正常。少数炎症严重者血沉和C 一咬应蛋自可轻度升一高＿3 . X 线检查X 线片显示早期仅有软骨退行性改变，无其他异常，随着关节软骨变薄，关节问隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不均匀改变。在标准X 线片上，成人膝关节间隙为4 mnl ，小于3m 。为狭窄。60 岁以＿仁的正常人，关节间隙为3 。。，小于2 ．二1 为狭窄。个别人可关节间隙消失：进而软骨‘下骨板致密，硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变：这种改变常为多个，一般直径小于1 : J 朔，可为圆形、卵圆形或豆状关竹边缘（即软骨边缘）及软组织止点可有骨赘形成、或见关节内游离体骨质疏松、骨端肥大、软组织肿帐阴影等。但关节问隙狭窄、软骨一「骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本特征
【 治疗方法】
1 。休息劳逸结合，适当休息，不叮过度负重、受凉受潮，避免久坐，尤其不宜长久屈膝小于90 。，嘱病人减肥，以减轻负重‘李2 ．功能锻炼以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动疼痛诊断治疗手册．

3 ．理疗透热或超声疗法可用于解除1 正急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩、超短波、微波、离子透人、超激光、经皮神经电刺激均有消炎止痛的良效：
4 ．合理使用支具对于膝关节不稳、月中胀或轻度畸形者可间断使用石膏、夹板、支架、护膝带或弹性粘膏带等以增加膝关节的稳定，减少异常活动，消除肿胀，减少关节磨损，并可矫正和预防畸形‘
5 ．手法治疗主要用于关节交锁时使嵌于两骨之间的游离体解除嵌压，以解除病人痛苦
6 ．药物疗法消炎镇痛药仍是治疗该病的有效药物，尽管不可中止其发展，但可缓解症状、消除疼痛还可加用维生素B ，、维生素C 、维生素E 、补充钙剂等，急性炎症期还应给子抗生素治疗。7 ．阻滞疗法分局部痛点阻滞和关节腔内注射2 种：膝关节骨性关节炎关节囊外软组织也有J 陛性劳损和退行性变．仔细触摸可查到痛点、痛性结节或索条，常见于骸骨周围、股骨滑车内外裸缘、关节间隙、半月板周围和骸下脂肪垫等处。．痛点注射每周」次，每点3 一5 耐．3 、5 次为l 疗程‘关节腔注射可经骸骨周围任何一点刺人，但以外上、内上、骸骨外缘较常用从骸股问隙刺人，先抽关节液，再注药，皮质类固醇激素虽可消炎消肿、抑制增生、止痛，尤其是滑膜炎症，但可能加速软骨病损，故不宜多用一般同一关节每年不超过3 次，透明质酸钠可增进关节滑液润滑功能，营养关节软骨，促进关节软骨的修复。关节腔每周注射l 次，共5 次，疗效可持续一年左右，必要可以重复应用＿
8 ．小针刀疗法小针月疗法要选准痛点，包括疼痛激发点、痛性结节和条索，要明确病灶的深浅层次，熟知局部解剖，进刀点要避开神经血管。行刀时尽量贴近骨面，越贴近骨质越安全：对于离开骨组织的病变，应平行韧带、叭键行刀．不可横布r 切割，也叮在病灶周围t ] J 割以松解之；一次施术进计点不‘自过多，以l 一3 处为 最好，最多不过4 一5 处：．每处施术范围不超过1 一2 , ' l 门9 ．手术疗法对症状严重者行手术治疗，可用关节镜于术．也叮行骨赘切除、游离体摘除、’仁月板一切除、关节清理术、关节融合及膝关节人工关节置换等手术

第2 节膝韧带损伤

一、膝内侧副韧带损伤
膝内侧副韧带损伤发病率居膝关竹韧带损伤之首多于膝关节轻度屈曲位时，小腿突然致伤＿．其屯要临床表现特点是膝关节疼痛、肿胀、功能障碍等。
［应用解剖】 膝关节内侧副韧带分为深浅两层：浅层称为内侧副韧带，深层称为内侧关一节囊韧带：上起自股骨内上躁，下止于胫骨内侧面的卜段，是保持膝关节稳定的重要结构

【 诊断依据】
1 ．临床表现① 有明显外伤史；② 膝关节内侧疼痛、肿胀、青；③ 膝关节内侧有局限压痛．点，关节活动受限，如其韧带完全断，病人不能站立或行走；④ 膝关节外展分离实验阳性，浮骸试验可出现阳性；③ 如有膝关节复合伤叮出现全膝关节肿痛及活动障石寻：
2 . X 线检衣双膝关竹外展止位片对比，患膝关节内侧间隙明显加宽，示韧带完全断裂；加宽即离较大．叮能十字韧带同时断裂。部分断裂者，曰士表现均较轻
【 治疗方法】
1 一般疗法对一早期部分膝内侧副切带损伤者，可视具体情况给以休息，局部涂扶他林，理疗，口服消炎镇痛药物治疗必要时将膝关节J . d 曲20 一30 。用石膏固定，制动，1 周后可护带石膏托下地行走，6 周后拆去石膏托，行功能锻炼。
2 ．阻滞疗法适用于对一般治疗或手术i 台疗后在较长时间的J 恢复中仍有疼痛或慢性损伤者，患者仰卧伸直患肢，在膝关节内侧副韧带起止点及其走行部仔细触压，确定压痛点，并于压痛．点的部位垂直进针直达关节囊外或韧带起止点的附着部，抽吸无血，将镇痛液5 一6ml 均匀推注压痛点的周围，每5 一7 天阻滞1 次，3 - 4 次为一疗程。
3 ．小针刀疗法适用于病史较长，阻滞效果难以巩固或欠佳者。
4 ．手术治疗适用于完全性副韧带断裂或经保守疗法无效者、〕
二、膝外侧副韧带损伤
膝外侧副韧带受股二头肌与骼胫束的保护，不易损伤，只有在暴力作用下使膝关节突然内翻方可发生此韧带损伤或断裂，故本症｝，分少见二
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