第17 章  膝及小腿部疼痛

第l 节  膝骨性关节炎

膝骨性关一）, J ’炎系由于老年或其他原因引起的关节软骨非炎症性退行性改变二临床可产生关节疼痛、艺舌动受限和关节畸形等症状。又称为骨关节病、退行性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎、变形性关节炎二．
【 应用解剖】 膝由股骨远端、胫骨近端和骸骨组成、构成骸股关节和股胫内侧关节二股骨远端两侧多出的部分分别为内外上裸，胫骨两侧凸出的部分分别与股骨远端内外裸相对应，称为内外下裸：内外上下盟对应可增加膝关节的稳定性，但上下裸并不完全对称，其间有半月板叮使膝关节更稳定二钻孙汁两躁问有隆起，有两个胫骨裸间结节构成，也称内外靓间岭，’色们的主要作用是限制膝关节的侧向移动及过度旋转＿骸骨是人休最大的子骨，与股骨滑车形成靛股关节，随膝关节的伸屈，两骨的接触面会发生变化。川r 骨近端不参与膝关节的构成，但与其活动有关：排骨与胫骨外骸的排关节面形成近侧服膝关节．大约10 ％的人近侧胫膊关节通过胭肌健下隐窝与膝关节相通＿啡肠肌子骨，又称小豆骨，可有10 ％一30 ％的人与排肠肌键关节后侧韧带相连，其大小变异很大，位置不定，可发生铭个仁关节炎，有时可压迫排总神经造成麻痹【 诊断依据l  ．临床表现叹发病年龄多在5 ( ）岁以上，肥胖女性多见、玄关节疼痛：随病情进展可逐渐出现始动痛、负重痛，无活动痛、夜间痛、休息痛疼痛，[ J 一为问歇性，病情严、和叮呈持续性饨痛或胀痛，甚至出现撕裂样或针一刺样疼痛活劝吐多、天气变化、情绪影响可使疼痛加重、耳关节肿胀：可有关节积液‘也可为软组织变性增生、骨质增生或三一者并存，肿张分二度，略比健侧肿胀为轻度，月中胀组织与骸骨相平为，扣度，多于骸」肴为重度· 于压痛：多在膝关节周围韧带、肌肉起止点⑤ 畸形：膝内翻多见，也可有小腿内旋、骸增大、肌肉萎缩：⑥ 关节活动障碍：关节局部有轻度晨僵，持续时间短，一般为数分钟，极少超过30 rnin ：活动时有各种不同的响声，如吱嘎声、摩擦声，关节僵硬，关节不稳
2 ．实验室检查二大常规、血沉、粘蛋白、类风湿因子一般均正常。少数炎症严重者血沉和C 一咬应蛋自可轻度升一高＿3 . X 线检查X 线片显示早期仅有软骨退行性改变，无其他异常，随着关节软骨变薄，关节问隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不均匀改变。在标准X 线片上，成人膝关节间隙为4 mnl ，小于3m 。为狭窄。60 岁以＿仁的正常人，关节间隙为3 。。，小于2 ．二1 为狭窄。个别人可关节间隙消失：进而软骨‘下骨板致密，硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变：这种改变常为多个，一般直径小于1 : J 朔，可为圆形、卵圆形或豆状关竹边缘（即软骨边缘）及软组织止点可有骨赘形成、或见关节内游离体骨质疏松、骨端肥大、软组织肿帐阴影等。但关节问隙狭窄、软骨一「骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本特征
【 治疗方法】
1 。休息劳逸结合，适当休息，不叮过度负重、受凉受潮，避免久坐，尤其不宜长久屈膝小于90 。，嘱病人减肥，以减轻负重‘李2 ．功能锻炼以主动不负重活动为主，先作增强肌力练习，再逐渐练习增加关节活动疼痛诊断治疗手册．

3 ．理疗透热或超声疗法可用于解除1 正急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩、超短波、微波、离子透人、超激光、经皮神经电刺激均有消炎止痛的良效：
4 ．合理使用支具对于膝关节不稳、月中胀或轻度畸形者可间断使用石膏、夹板、支架、护膝带或弹性粘膏带等以增加膝关节的稳定，减少异常活动，消除肿胀，减少关节磨损，并可矫正和预防畸形‘
5 ．手法治疗主要用于关节交锁时使嵌于两骨之间的游离体解除嵌压，以解除病人痛苦
6 ．药物疗法消炎镇痛药仍是治疗该病的有效药物，尽管不可中止其发展，但可缓解症状、消除疼痛还可加用维生素B ，、维生素C 、维生素E 、补充钙剂等，急性炎症期还应给子抗生素治疗。7 ．阻滞疗法分局部痛点阻滞和关节腔内注射2 种：膝关节骨性关节炎关节囊外软组织也有J 陛性劳损和退行性变．仔细触摸可查到痛点、痛性结节或索条，常见于骸骨周围、股骨滑车内外裸缘、关节间隙、半月板周围和骸下脂肪垫等处。．痛点注射每周」次，每点3 一5 耐．3 、5 次为l 疗程‘关节腔注射可经骸骨周围任何一点刺人，但以外上、内上、骸骨外缘较常用从骸股问隙刺人，先抽关节液，再注药，皮质类固醇激素虽可消炎消肿、抑制增生、止痛，尤其是滑膜炎症，但可能加速软骨病损，故不宜多用一般同一关节每年不超过3 次，透明质酸钠可增进关节滑液润滑功能，营养关节软骨，促进关节软骨的修复。关节腔每周注射l 次，共5 次，疗效可持续一年左右，必要可以重复应用＿
8 ．小针刀疗法小针月疗法要选准痛点，包括疼痛激发点、痛性结节和条索，要明确病灶的深浅层次，熟知局部解剖，进刀点要避开神经血管。行刀时尽量贴近骨面，越贴近骨质越安全：对于离开骨组织的病变，应平行韧带、叭键行刀．不可横布r 切割，也叮在病灶周围t ] J 割以松解之；一次施术进计点不‘自过多，以l 一3 处为 最好，最多不过4 一5 处：．每处施术范围不超过1 一2 , ' l 门9 ．手术疗法对症状严重者行手术治疗，可用关节镜于术．也叮行骨赘切除、游离体摘除、’仁月板一切除、关节清理术、关节融合及膝关节人工关节置换等手术

第2 节膝韧带损伤

一、膝内侧副韧带损伤
膝内侧副韧带损伤发病率居膝关竹韧带损伤之首多于膝关节轻度屈曲位时，小腿突然致伤＿．其屯要临床表现特点是膝关节疼痛、肿胀、功能障碍等。
［应用解剖】 膝关节内侧副韧带分为深浅两层：浅层称为内侧副韧带，深层称为内侧关一节囊韧带：上起自股骨内上躁，下止于胫骨内侧面的卜段，是保持膝关节稳定的重要结构

【 诊断依据】
1 ．临床表现① 有明显外伤史；② 膝关节内侧疼痛、肿胀、青；③ 膝关节内侧有局限压痛．点，关节活动受限，如其韧带完全断，病人不能站立或行走；④ 膝关节外展分离实验阳性，浮骸试验可出现阳性；③ 如有膝关节复合伤叮出现全膝关节肿痛及活动障石寻：
2 . X 线检衣双膝关竹外展止位片对比，患膝关节内侧间隙明显加宽，示韧带完全断裂；加宽即离较大．叮能十字韧带同时断裂。部分断裂者，曰士表现均较轻
【 治疗方法】
1 一般疗法对一早期部分膝内侧副切带损伤者，可视具体情况给以休息，局部涂扶他林，理疗，口服消炎镇痛药物治疗必要时将膝关节J . d 曲20 一30 。用石膏固定，制动，1 周后可护带石膏托下地行走，6 周后拆去石膏托，行功能锻炼。
2 ．阻滞疗法适用于对一般治疗或手术i 台疗后在较长时间的J 恢复中仍有疼痛或慢性损伤者，患者仰卧伸直患肢，在膝关节内侧副韧带起止点及其走行部仔细触压，确定压痛点，并于压痛．点的部位垂直进针直达关节囊外或韧带起止点的附着部，抽吸无血，将镇痛液5 一6ml 均匀推注压痛点的周围，每5 一7 天阻滞1 次，3 - 4 次为一疗程。
3 ．小针刀疗法适用于病史较长，阻滞效果难以巩固或欠佳者。
4 ．手术治疗适用于完全性副韧带断裂或经保守疗法无效者、〕
二、膝外侧副韧带损伤
膝外侧副韧带受股二头肌与骼胫束的保护，不易损伤，只有在暴力作用下使膝关节突然内翻方可发生此韧带损伤或断裂，故本症｝，分少见二
【 应用解剖l 膝外侧副韧带起于股骨外卜裸，止于排骨小头，是对抗膝关竹内翻应力的主要静力结构，有稳定膝关节的重要作用；常见韧带损伤情况见图

［诊断依据l
1 ．临床农现① 膝关节强度内翻位外伤史；② 胖骨小头附近疼痛、肿胀、淤血、局部压痛；③ 膝关节活动障碍，病人不能站立和行走；④ 膝关节内翻试验阳性；③ ．膝总神经损伤时，足下垂，足背及小腿外侧皮肤感觉消失：
2 . X 线检查有时可见股骨外上裸处软纽织肿胀影，骨质无改变。严重者膝关节正侧位片显示排骨小头撕脱性骨折。小腿内收双膝X 线正位片显示患膝关节外侧间隙加宽：根据加宽程度可判断系部分断裂或完全断裂，甚至合并｝· 字韧带断裂〕 【 治疗方法］
1 ．保守治疗，适用于部分断裂者。急性发作期应妥善休息，避免膝部劳累：酌情选用消炎镇痛药．二．理疗如超激光照射、红外线、频谱等：局部痛点注射疗法，压痛．点注射镇痛液5 一6 间、〕 2 ．手术治疗，对早期合并肺骨小头撕脱骨折而有移位或膝总神经麻痹者，应切开整复，少干同时对排总神经探查做适当处理：

三、胭斜韧带损伤
此韧带多在强迫膝过伸或强力对抗屈膝运动时引起。临床表, 现为不敢伸膝和无定位疼痛：多见J - - - －伴有膝部骨折、脱位的复合伤。少数病人为慢性劳损而逐渐发病．:
t 应用解剖1 此韧带位于膝关节后方的深层，起于胫骨睬后内方，与半膜肌健的一组纤维束会合，其纤维斜向外卜方，止于股骨外裸后卜方，有膝关飞，J - - l } “动脉穿过井供给其血运：
【 诊断依据］
1 ．临床农现① 半数以土病人有外伤史，部分病人则无明显外伤史；② 急性损伤者，患膝不敢仲直，膝部无明确定位性疼痛，皮下及关节内多无明显肿胀：③ 患膝谓· 折、脱f 立等损伤时，可伴有胭斜韧带损伤；慈．慢性发病者，初感膝后部疼痛不适，活动后症状可减轻，病情进展可出现膝伸直受限，常有“打软腿”之感，偶有跌倒；⑤ 膝关节过伸应力试验阳性；⑥ 晚期病人常有膝内侧关一吉扰乱症状。
2 . X 线检查常无特殊异常〔 〕 当局部损伤后出现血肿钙化、异位骨化时，膝后方呈现致密阴影、
【 鉴别诊断J
1 ．风湿性关节炎为游走性多关节发病，发病关节多具有红、肿、痛、热等炎性症状，化验检查有抗“0 ”滴度增高及血沉加快＿2 ．创伤性膝关节炎有明显外伤史，全膝关节肿痛，关节开始多为血性液体，以后可有反复大量关节液渗出。
【 治疗方法］
1 一般疗法早期以保守治疗为主，将患膝关节屈曲5 。－100 位，石膏托固定2 一3 周后，拆除石膏练习关节活动，此间可配以洗药烫洗或理疗如超激光治疗等；，对疼痛敏感者，可l - - 1 服消炎镇痛药，也可局部涂扶他林软膏．:
2 ．阻滞疗法病人俯卧伸肖膝关节，于月l ' J 斜韧带起上hJ 点及走行方向压痛点处垂直进针，达关节囊部位或起止点的附着部，将镇痛液6 一8 ml 推注于周围，每5 一7 天］次．3 一4 次为一疗程：

3 ．针刀疗法对反复发作者，局部阻滞后，在原部位进针刀，刀门线平行于胭绳肌．深度达骨质后分别纵行及横行剥离2 一3 刀．。
4 ．手术治疗晚期对屈膝挛缩或过伸严重者，叮手术切除损伤瘫痕，延长或紧缩挛缩韧带

四、十字韧带损伤

十字韧带又称交叉韧带，分前后一f ‘字韧带，是维持膝关节稳定的重要结构。膝过伸可造成前十字韧带损伤，暴力由前向后冲击胫骨匕端可造成后十字韧带损伤：临床多见合并膝部骨折、脱位等复合伤：
［应用解剖】 前十字韧带起于胫骨裸间隆突前方偏外凹陷处及外侧半月板前角，向后上外方呈6 印角斜行，止于股骨外裸内侧面‘。后十字韧带起于胫骨裸间隆突后方，向前内方成7 。。一800 角，斜行止于股骨内裸的外侧面：
t 诊断依据］
1 ．临床表现① 有一明显外伤史，受伤时病人感觉有膝关节内帛裂响声，伴有撕裂感，随即囚膝关节软弱无力而跌倒在地；② 膝关节疼痛剧烈，关节内迅速肿胀、积血或皮下淤血，并保护性肌紧张；③ 膝关节活动受限及晚期病人行走时ilJ 一有松动不稳感；④ 膝关节前后抽屉试验阳性；⑤ 部分病人合并膝关节脱位或骨折，少数病人可有胭血管和神经损伤。
2 . X 线检杏膝关节正侧位片，有时可显示胫骨盟间隆突撕脱骨折，膝关节间隙加宽。MRI 可以诊断十字韧带部分撕裂还是完全撕裂：完全撕裂可见韧带的位置异常和韧带完整性中断，部分撕裂病灶部位有液体渗人，表现为局部的肿胀和信号增高，可伴有‘少量关节积液‘』
【 治疗方法】
1 ．一般疗法单纯前）一字韧带损伤，司光用石膏固定患膝一F 屈曲2 。。一300 位5 一6 周，拆除石膏练习关节活动，如有关节僵硬，可配以理疗如超激光治疗等或11 ‘药烫洗疼痛较重者目I 口服消炎镇痛药、
2 ．阻滞疗法患者仰卧位，膝关一节屈曲7 伊位，于膝关节骸骨下缘骸韧带正中垂直进针，达关节腔内，抽出积血或积液，将镇痛液3 , ] ll 推注．对膝关节消肿止痛有较好疗效
3 ．手术治疗十字韧带完个断裂，关冷不稳定，撕脱骨折后移位及其他合并损伤时，，叮考虑一术治疗

五、膝关节不稳定

维持膝关节的稳定，除肌肉外，内、外侧副韧带，前、后十字韧带及骸韧带起着重要作用。膝部损伤，致膝关节韧带断裂，可出现膝关一乍宁不稳定。
［伤因和类型］
1 ．过伸损伤膝伸直位，外力从前方作用于股骨下端，使其向后，首先使前十字韧带断裂，后关节囊绷紧、也可使后十字韧带部分断裂。
2 ．外翻损伤膝稍屈位，股骨在胫骨上猛力内旋，小腿外展如伤力不大，可损伤内侧副韧带浅层；如损伤较大，则浅深两层完全断裂。股骨内旋时，其外骸还叮将前十字韧带撕断，进而撕裂内侧半月板。
3 ．内翻损伤膝稍屈位，股骨在胫骨上猛然外旋，小腿内收，可造成外侧副韧带、前十字韧带甚至胭肌腿损伤一此种损伤机会较少。
4 ．胫骨在股骨一下前后移动膝稍屈，外力使胫骨向后造成后十字韧带断裂，外力使胫骨向前，造成前十宁韧带断裂．〕

 【 诊断依据】 ：必须明确了解受伤机制
1 ，局部疼痛与压痛受伤’匀叶可不重，逐渐加重
2 ．关节积液部分断裂，关节内无积液：完全断裂，有积液：3 ，关｝, l －不稳韧带完全断裂者，可有异常活动。
4 ．活动受限由于肌肉保护性痉辛，结合关节不稳，丘下楼梯及类似运动明显困难
5 ．侧方应力试验膝伸直位，被动外翻，有异常活功，为内侧副韧带和前十字韧带同时断裂：膝屈150 。位，外翻试验阳性，为．单纯内侧副韧带损伤：完全伸直．被动内翻，异常活动，为单纯外侧副韧带断裂：
6 ．抽屉试验单独前l 一字韧带或内侧副韧带断裂，前抽屉试验阴性．〕 前抽屉试验阳性，示前十字韧带和内侧副韧带均已断裂：单独后卜字韧带断裂Ll ［出现后抽屉试验阳性，
7 ．旋转稳定性试验旋转不稳定即小腿旋转时，一侧胫骨踩向前或向后半脱位：此征说明侧副韧带和f 一字韧带的损伤同时存在：如合并胭肌键断裂，则旋转不稳定的程度更大。
8 . X 线检查摄膝关节内、外翻正位X 线片，可发现关节间隙内外侧不对称或胫骨裸压缩骨折，特别是老年骨质疏松者。9 ．关节镜检查可更充分了解关节内结构的损伤。对诊断要明确哪几条韧带损伤，部分性或完全性，有无骨折或关节内结构损伤，以便全面治疗‘,
I 治疗方法】 意见尚有分歧，一般主张：
1 ．部分性断裂，可采用非手术疗法，{ J 服消炎镇痛药、理疗、神经阻滞，进行恰当且充分的肌肉锻炼，能恢复膝关节的稳定功能。
2 ．完全断裂者，以及时探查修复手术为佳，否则可造成关节不稳定，关节不稳又是新的损伤因素，最后导致创伤性关节炎。即使陈旧性损伤，出现关节不稳定，进行修复手术，也较新鲜者复杂，效果也较差
第3 节膝关节半月板疾病

一、膝关节半月板损伤

半月板或称一’｝乞月软骨，损伤多见于青壮年男性损伤类型可有纵裂、横裂、水平裂及边缘破裂，亦有前后角损伤者〔．关节肿痛及“关一节锁固”为主要临床特点：
【 应用解glJ 」膝关节半月板为镰状纤维软骨，内侧近似C 型，外侧近似O 型，具有缓冲震动，保护关一，6 ’软骨面的作用，加深了胫骨平台与股骨两裸部球面关节的镶嵌稳定性，防止关节脱位。其损伤的类型详见图17 一3 ‘〕
【 诊断依据】
1 ．临床表现① 典型关节外伤史；② 病变关节明显肿痛，不能伸直，部分病人出现关节积液；③ 病变关节有关节弹响和锁固现象；④ 普遍有股四头肌萎缩；⑤ 关节不稳及滑落感，尤以上下楼梯时最明显；⑥ 损伤部位可有压痛点；⑦ 麦氏征及研磨试验阳性：2 . X 线检查X 线平片无异常：MRI 又违半月板破裂有较高的诊断价值。
3 ．关节镜检查对半月板破裂有重要诊断价值，镜下可直接看到半月板损伤的部位和类型，同时可根据检查结果镜下切除损伤之半月板。
【 治疗方法】
l 一般疗法早期制动休息，抽出关节内积液或积血，用弹性绷带包扎或石膏托固定膝关节于功能位，2 一3 周后拆除因定，进行股四头肌锻炼，配以理疗、药物、按摩及中草药烫洗等。2 ．阻滞疗法取仰卧位，膝关节屈曲6 ( ) “位一根据病人损伤的部位在内膝眼或外膝眼进钊直达关节胜．尽星将关一节腔内积血,

3 ．手术治疗刘关节扰乱症状严重，叮考虑手术切除损伤之半月板‘＿也可在关节镜下行半月板摘出术
二、半月板囊肿
半月板囊肿叮自发，也可由半月板损伤后发展而成，目前对其病因尚不十分清楚一膝关节胀痛、弹响、随关节伸屈活动膝眼部软J 陕包块凸出，为临床主要特征．:
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．疼痛诊断治疗手册．一

【 应用解剖】 囊肿多发！- t - - ｝一外侧半JJ 板「」，部1 / 3 的外缘，内钡J 半月板囊肿一f 一分少见，囊肿大小各异，常为多房性，内含胶质，早期11 - ［能为血性、多数病人囊内衬以内皮细胞层，与滑膜相似，但也有的病人囊肿源自纤维软J 胃胶质变性的结果，囊壁内衬以变形的成纤维细胞：
【 诊断依据】
1 ．临床表现· ① l 患膝肿痛，种痛程度与活动量有关，部分病人在关节活动时出现弹响：② ：膝关节伸直．或过伸时疼痛明显且囊肿增大．屈曲时囊肘，减小或消失，疼痛减轻：遥膝眼部有局限性深压痛；④ 包块穿刺i 可抽出棕色或褐色粘稠胶冻样物。
2 . X 线检查膝关节X 线平片无异常表现，但有助于除外其他疾病：_ MRI 对半月板囊肿的诊断有价值
l 治疗方法】
1 ．阻滞疗法取坐位，患膝伸直，医生仔细触摸以确定囊肿部位，用左手拇、中两指将囊肿固定于指间，先用7 号针头行局部浸润麻醉，当刺人囊肿时推注药物时于指即感囊肿胀大，更换12 号针头，在原穿刺部位进针，尽量将囊内胶状物抽出并用生理盐水反复冲洗干净，最后将镇痛液注人囊内，阻滞后最好卧床休息3 一4 天，每10 一15 天再进行阻滞也可将囊肿内胶状物抽吸干净后注人无水乙醇0 . 3 一0 . slnl ，并保留针15 min 一次注射后多数病人能痊愈。
2 ．手术治疗对保守治疗无效者，原则上应将囊肿与该侧半月板一并切除。可在关节镜下行半月板摘出术。

三、盘状软骨损伤

盘状软骨是先天发育畸形还是后大发育异常，尚无定沦‘以膝关节伸屈活动出现高调弹响为主要临床特征；〕
［应用解剖］盘状软骨分为3 种类刑：原始型：完全早盘状， 厚向大，此型最多见‘中间rt - LJ . ：近似肾型，比．仁‘常半月板宽而厚．内缘稍有｝日｝陷．类正常刑：接近止常半月板厂唯一不同的是体部较正常半月板明显增宽（图曰一4 ) :

【 诊断依据l
1 ．临床表现二一发病年龄较半月板破裂者年轻；② ‘早期仅关节不适、膝部无力，打软腿或滑落感；③ 交锁现象较少；④ 盘状软骨受伤破裂后可出现关节肿痛、积液，膝关节活动障碍，局部压痛；⑤ 麦氏征阳性，浮骸征可出现阳性＿
2 . X 线检查膝关节X 线平片，叮见患侧关节间隙增大，如系外侧盘状软骨，则股骨外侧散发育较差，啡骨头位置比正常稍高：一病程较长者可见关节增生性改变一膝关节充气造影除叮见到宽而厚的影像外，对破裂的盘状软骨有一定的诊断价值。MRI 对盘状软骨损伤的诊断有价值‘,
3 ．关节检查镜下可直接看到盘状软骨的形态及破裂的部位和程度，能提供确切的诊断依据
［治疗方法】 诊断确定后，可手术切除盘状软骨。

第4 节膝部滑囊炎

一、骼上滑囊炎

l 应用解剂】 此滑液囊亦称股四头肌键卜滑液囊，位于骸骨上方及股四头肌深ltu - ，足膝周围最人的滑液囊。该囊上极在骸骨上缘卜方5 一6 … 1 ．处，囊上有脂肪组织，囊前是股四头肌膛末端，囊后为股骨远端，囊的下部在婴幼儿有一薄的隔膜，使之与膝关节腔分开，在成人常与膝关节腔相通一滑液囊具有分泌滑液、润滑营养关节软骨面的作用。
【 诊断依据】
1 ．临床表现① 有膝上部外伤或长期反复摩擦病史；② 局部肿胀、疼痛；③ 膝卜方可见明显突出的肿块，可有轻度触压痛，有明显波动感，浮骸试验。．r 阳性；④ 局部穿刺可抽出多量淡黄色液体。2 ．实验室检查滑囊液镜检可见白细胞数量增多，偶有红细胞。
【 治疗力一法】
l 一般疗法避免剧烈活动，消除对局部的摩擦、压迫等致病因素。急性期过后局部可给子热敷、理疗等
2 ．药物疗法为消除症状可！l 服消炎镇痛药。疑有感染者，可根据药物过敏试验有针对性应用抗生素、
3 ．阻滞疗法病人取坐位，患肢伸直，一二骸骨卜方向上斜行刺人囊内，尽量彻底吸净滑液，然后取镇痛液3 一4 蒯注入囊腔，术毕用弹性绷带适当加压包扎，制动，每周1 次，可连用3 次：4 ．手术治疗对久治不愈．具有反复发作倾向，影响活动和关节功能者，可行滑液囊切除术、、
二、簇下滑囊炎

本病发病机理及临床表现特点与骸卜滑囊炎相似，但此滑囊为独立的腔隙，不与膝关节相通：
【 应用解剖】 骸骨下有两个恒定的滑囊，一是骸骨下浅滑囊，又称浅骼下囊，位于骸工丹下方和胫骨结竹上的皮下，二是骸骨下深滑液囊，又称深骸下囊，位一f 骸韧带下胫骨结节卜的二角区内。
【 诊断依据】
1 ．多有骸下撞击伤或慢性摩擦损伤史J
2 ．骸下肿胀疼痛，_ h 、下楼梯或爬山活动时加重。
3 ．伸膝位时．于骸骨下方韧带处有压痛勺
4 ．可拍及囊J 性包块并有波动感）
5 ．局部穿束小叮抽出淡黄色液体。
【 治疗方法」同骸上滑囊炎：

三、膝内侧滑囊炎
膝关节内侧肌腔、韧带及骨骼间有5 个滑液囊，由于直接或间接的损伤，可引起某一滑囊炎而产生以局部囊性包块和局限性疼痛为特点的临床症状。
［应用解剖】 膝内侧滑液囊有：① 鹅足滑液囊，股薄肌及半膜肌键下端腔索，位于缝匠肌后方，一者问有似鹅足样致密纤维膜相连，在此纤维膜与胫侧副韧带间有一滑囊．称为鹅足滑囊；② 胫侧副韧带滑液囊，位于半膜肌与胫侧副韧带之问；③ 半腿肌键固有滑液囊，位于半膜肌腔与胫骨内侧裸之间的滑液囊，此滑囊常与膝关节腔相通；｝④ 膊肠肌内侧头滑液囊，位于啡肠肌内侧头的深面与覆盖股骨内解的膝关节囊之间：该囊约有42 ％与膝关节腔相通；⑤ 半膜一半健叭健间滑液囊，该囊位廿几膝关节间平面的半膜肌健．与半腿肌腿之间
l 诊断依据】
1 ．多有慢性损伤病史。
2 一相应局部出现囊性肿块，p 即膝时明显
3 ．局部疼痛和触压痛，膝关节活动可加重疼痛
4 ．叮出现关节活动受限，关节不稳，部分病人在膝关节活动时出现弹响：
5 。因少数滑囊一‘J 关节腔相通，故应护i 丁意排除某些继发于膝关节疾病的可能性、
6 。局部穿刺可抽出淡黄色液体
［鉴别诊断】 应注意与膝内侧体表肿瘤相鉴别。，体农肿瘤大都是实质性包块，而滑囊炎形成的肿块都是囊性的，诊断性穿刺有助于鉴别。
【 治疗方法】 原则卜同骸上滑囊炎．

四、膝外侧滑囊炎

膝外侧也有5 个较恒定的滑囊．可由升直接或间接的损伤而发病。
［应用解剖1 膝外侧滑囊有江）股二头肌滑液囊，位于股二头肌与排骨小头之间的狭窄区、② 胖侧副韧带前滑液囊，在股几头肌键越过胖侧副韧带时，其问恒存此滑液囊③ · 膊侧副韧带后滑液囊，该囊恒存于胭肌键与膝侧副韧带之间：① 排肠肌外侧头滑液囊，在排肠肌外侧头深面常有此囊〔 〕 ⑤ 月国肌键滑液囊，常恒存于胭肌键起始部与膝关节囊之间，该囊均与膝关节腔相通：【断诊依据］
1 ．病变过程与膝内测滑囊炎相同
2 ．相应部位出现囊性肿块，触之包块有波动感‘J
3 ．局部疼痛或触压痛，关节活动时疼痛加重‘
4 ．用卜总伸经受压，出现躁关节背伸无力，小腿外侧部分感觉障碍。
5 ．少数滑囊与膝关节相通，应注意此滑囊炎是否为膝关节疾病的继发病变‘〕
6 ．局部穿刺可抽出淡黄色液体
【 治疗方法】 原则上同骸上滑囊炎，如有排总神经受压现象，最好尽早手术治疗

五、胭窝滑囊炎

该滑囊炎又称胭窝囊肿、Bak 。囊肿、
l 应用解剖】 胭窝系膝关节后面的潜在性菱形窝，由上、下两个三角形组成，膝关节平面以上为丘三角，其上外侧界是股二失肌键，上内侧界是半膜半键肌。膝关节平面以下为下三角，其下外侧界和下内侧界分别是排肠肌外内侧头〕胭窝的底部由二部分组成，自上而下为股骨下端的胭平面、膝关节囊后部、胭斜韧带、且国肌及其筋膜：，胭窝内有胭动脉、月国静脉、膊总神经、胫神经通过。【诊断依据1
1 ．临床表现① 多见于中年以上，常有慢性损伤史。临床可有两种类型，一是不与关节腔相通的滑囊型，二是与关节腔相通的滑膜憩室型：后者为继发性，都以囊肿形成出现压迫刺激而致局部疼痛，为主要临床表现‘，③ 胭窝部可扣及囊性肿块，能移动，有饱满波动感。④ 包块有触压痛及胀痛：⑤ 如囊肿较大可出现神经、血管压迫症状，如放射痛、感觉障碍、静脉回流受阻等。2 ．实验室检查同骸上滑囊炎：』
［鉴别诊断】 本病应与胭窝部神经纤维瘤、动脉瘤相鉴别；此两种病变其包块都不能上下移动，神经纤维瘤具有实质性瘤体的特点，按压时有放射性疼痛，动脉瘤可于｝J 及与动脉搏动相一致的跳动感，局部听诊可有杂音；
【 治疗方法］
1 ．阻滞疗法取俯卧位，小腿伸直，在压痛点处进针，滑囊，可抽出淡黄色液体，抽净滑液后注入镇痛液3 一4ml 大l 次，2 一3 次为一疗程：
2 ．手术疗法囊肿较大，有明显痛苦者可将囊肿切除‘〕

第5 节  胫骨结节骨软骨病

本病又称（〕 铭ood 一、：hlatler 病，是青少年自限性疾患：由股四头肌键对胫骨结一节长期、反复、频繁牵拉作用造成骨髓的慢性劳损，而出现的局部肿痛为主要特点的一系列临床症状‘。【应用解剖1 胫骨结节骨筋为一牵拉骨髓，有骸韧带附着其上〔 〕 此骨髓于10 岁左右由胫骨上端骨箭软骨向胫骨前方伸出舌形突起，以后逐渐形成胫骨结节』此骨箭J · 16 ? 18 岁与主骨融Z 策
【 诊断依据】
1 ．临床表现① 多见一J : 12 一15 岁喜爱跑跳的男童，常有近期参加剧烈活动史；② ．膝关节前下方疼痛，剧烈活动后加重，重则有跋行；③ 胫骨结节有明显肿胀、隆起、压痛；· 于杭阻jJ 仲膝关节疼痛加剧；⑤ 可为双侧发病，经休息后症状多能很快减轻〕
2 . X 线检直X 线平片可显示胫骨结节骨化中心隆起、致密和碎裂，局部骨质疏松及软组织肿胀（图17 一5 ) :
【 鉴别诊断」本病应与胫骨结核和骨髓炎相鉴别‘一但此两种疾病在胫骨结节发病者i 一分罕见，如有发病则局部软组织肿胀更加明显，且有脓肿或窦道形成J
【 治疗方法j
l 。限制过度伸膝运动数月至半午，常能逐渐座愈。
2 ．疼痛严重者叮用石膏托固定膝关｝, J ’于屈曲10 。位2 一3 周， 然后去石膏后逐渐练习活动

3 ．阻滞疗法病人坐位，患肢半屈曲，J 几胫骨结节压痛点处进针，直达骨质表面后注镇痛液3 一4111 ] ，最好使骸韧带止点处大部浸润为什：阻滞后要继续制动休息，每周治疗1 次，3 一4 次为一疗程‘』
斗，手术治疗又寸上述治疗效果不佳者．可在胫骨结节上钻小洞数个，或做自体骨钉移植

第6 节  骸骨软骨软化症

本病简称骸骨软化症，是青春期的一种特发病，多见于女性：指骸骨软骨面退行性改变而又原因不明的骨关节病』如不能及早治愈，后期易发聆成骨关节炎。平蹲位时，患膝关节疼痛最明显，按压、旋转骸骨出现摩擦感为主要临床特征
【 应用解剖1 骸骨为人体内最大的子骨，发生于股四头肌健，它集中股四头肌各方面的牵引力，再通过骸韧带止于胫骨结节，更有效完成股四头肌的伸膝作用、骸骨为二角形的扁平J 骨，位一J 一股骨盟间窝内，尖向下方，前面粗糙，后向为平滑的软骨面，与股】骨两解相接触
【 诊断依据】
1 ．临宋表现惬‘病人常有外伤、过度劳累或关节畸形病史‘) ② 在骸骨听力感到酸痛，尤以卜下楼梯或半蹲位时疼痛明显一、③ 有关节内积液、· 息伸膝位按厂长、转动骸骨时疼痛加重，有细微摩擦声或捻发音』 汽· 磨骸试验、单足半蹲试验阳性
2 . ＼线检介初期九异常表现．晚期可见骸股关节间隙变窄．边缘骨刺形成及骸· ；弓· 关节软，丹面粗糙、硬化、残缺等，
3 ．关节镜检查当不易做出明确诊断时，可借助关节镜检杏。在关节镜自视下司一见骸骨软骨l ' kl －的破坏部位，程度和范围‘如有关节游离体一叮随时取出＿
【 鉴别诊断】 此病应与半月板损伤相鉴别，骸骨软骨软化症的病症局限于膝前方及伸膝装置并不涉及旋转运动，单纯高位骼骨及脂肪垫病变也可出现类似症状
【 治疗方法］
1 ．一般疗法症状出现后首先要适当休．息，避免剧烈运动和长期屈膝半蹲位二上作
2 ．局部可用热敷、理疗或中药熏洗治疗等：对症状较重者，可口服消炎镇痛药一、
3 ．阻滞疗法对关节肿痛明显者，可用镇痛液5 一6nll 做关节内注射，每周l 次，可连用2 一3 次，但不可反复应用，治疗期间要限制活动、
4 ．针少J 疗法对关节交锁现象重且有骨刺形成者，在X 线下或借助X 线平片，用针刀铲削骨刺尖部。
5 ．手术治疗经保守治疗效果不佳，交锁症状严重而影响关节功能者，可考虑骸骨成形术‘〕
第7 节膝关节内游离体

本症又称关节眠，常发生于膝关，T5 －内此症不是一个独立的疾病，而是许多骨关节疾病的继发性病变
【 病理解剖】 一般而言，关节内游离体是指关节软骨性、骨与软骨性和混合性游离体，因为主要是软骨成分，仅从滑液中吸取营养已足够维持本身的营养斋要，因而既可以生存，又能增长肥大。由于被夹挤在关节面之间，在长期的关节活动中，关节软骨面和滑膜组织均可受到一定的机械性刺激、；日久必将产生以创伤性关节炎为主要改变的一系列病理变化：
【 诊断依据］
1 ．临床表现① 青春期或青习f 一年发病，反复出现关节交锁现象是本病的主要特点，有时l 月突然关节交锁而尸：生剧痛．〕 ② 关节肿胀或积液，股四头肌萎缩③ 游离体位于表浅部位，患者自己可打丁及移动性骨块。
2 . X 线检查多数游离体均可显影，一般位于骸上囊，也可见到在关节间隙或边缘出现大小不等，形态各异的游离骨块、3 ．关节镜检查不仅能明确诊断，而且可以摘除游离体二【 鉴别诊断」应与色素沉着绒毛结节性滑膜炎相鉴别，此病有时也可触及大小不等的稍能活动的结节，但关节肿胀呈弥漫性，有时局部温度增高，关节穿刺抽出血性或咖啡样液体，有助鉴别。【治疗方法l
1 ．在发展期，可关节制动，待其白然愈合．: .
2 ．一般疗法明确诊断后，对已经造成创伤性关节炎的病人要立即停止活动，适当休息，可根据具体情况配合理疗、按摩、中草药烫洗等，同时应进一步查明造成本病的原发病因，以便做出适当处理。
3 ．阻滞疗法叮用镇痛液5 一6nll 关节内注射．汀周！次，3 次为一疗程．_ .
4 ．手术治疗讨有关节肿痛．特别是讨经常发伟关）, J －交锁症状的病人，要积极创造条件，尽｝l 乏手术治疗，以消除病因，恢复关节功能，避免和减少关节创伤、

第8 节  膝关节皱璧综合征

此病是在先人发育异常的条件下，在膝关节炎症的基础卜，使没有退化ml －富有弹性的膝关节滑膜皱璧逐渐纤维化，最终被纤维组织所代替，形成对股骨骸的机械性刺激，临床以膝关节内扰乱症为主要表现的综合症候群：
【 应用解剖】 胎儿早期，膝关节腔由薄膜分隔为骸卜囊及内、外侧股胫关节腔：骸上囊较大，居上，后两者则分居其下。到胎儿晚期，间隔逐渐消失，膝关节成为一个相连的单腔J 这些在胎儿早期存在的脯膜如果在出生后直至成人时仍不消失，便成为滑膜皱璧，其发生率约占2 ( ）贷，临床通常分为骸卜、骸内和骸下滑膜皱璧。
［诊断依据］
1 ．临床表现① 多有外伤史或合并有半月板损伤等疾病：② 膝关节上方间隙性疼痛和关节肿胀，伸屈膝关节疼痛加重；③ 关节活动时部分病人lJl 出现摩擦音，偶有弹响，响声过后疼痛减轻；④ 股骨裸上压痛；⑤ 股四头肌萎缩
2 . X 线检查X 线平片一般尤异常，膝关节碘剂造影叮见到异常皱璧：户
3 ．关节镜检查可见异常滑膜皱裂存在能提供确切的诊断依据．
【 鉴别诊断」此病与半月板损付J ，骸骨软骨软化症很难区别，常同时合Jl - ．其他关节疾病，有时需f 毖助关节镜检查以明确诊断和鉴别诊断。
【 治疗方法］
1 一般疗法适当休息，[ lJ 适当给子消炎镇痛药11 服，局都热敷，理疗或中草约烫洗，同时应进行胭绳肌和股四头肌缎炼，防If - 即L 萎缩：
2 ．阻滞疗法用镇痛液4 一5 川1 行关节睦内注别一，每周l 次，3 次为一疗程
3 ．手术治疗经以r - i 台疗无效，病史超过6 个月者，宜采用手术治疗。施行经关节镜LjJ 除滑膜皱装或膝关节切开滑膜皱裳切除术。

第9 节膝脂肪垫炎

膝脂肪垫容易发生损伤性炎症，引起骸骨下骸韧带两侧局限性疼痛，有时可合并骸韧带损伤
【 应用解剖」膝部脂肪垫有前后骸上脂肪垫、骸卜及胭窝脂肪垫等，具有衬垫、润滑及防止摩擦作用，是一种特殊的弹性脂肪组织。骸下脂肪垫位于骸韧带后面与股骨裸前下、胫骨骸前上缘之间二角区内的一堆脂肪．是关节内滑膊外的脂肪组织、前骸上脂肪垫是充填于股四头肌键与股什下端前面骨膜、骸上滑液囊前壁之间的脂肪组织，后骸卜脂肪垫则是充填J 几股骨下端前面骨膜与骸卜滑液囊之间的脂肪组织一两者呈倒“Y ”形，卜连下分，衬垫于［- - －述间隙内：
【 诊断依据1
1 ．临床表现① ：有明显的外伤史，多有膝前或骸骨卜肿胀及酸胀痛，受凉或劳累后疼痛加重；② 骸骨下骸韧带两侧或骸骨上缘约2 。。之上的股四头肌健两侧有明显局｝‘民性压痛；l 矛如因炎症引起脂肪垫与骸韧带或股四头肌健发生粘连，则在关节伸屈时出现局限性撕裂样剧痛；矛病史较仗、症状较重的患者．均可发生股四头肌萎缩；⑤ 骸一下脂肪垫损伤性炎症期除可见两膝眼饱满外，在关节活动时出现杂乱的摩擦音。
2 . x 线检直x 线平片．IJ 一显示脂肪垫阴影增宽，或伴周围软组织肿胀晚期若出现脂肪垫钙化，可见密度增高的阴影。3 ．实验室检查急性损伤期可出现白细胞计数增高。I 鉴别诊断】 应注意与骸卜滑囊炎、半月板囊肿进行鉴别：【治疗方法】
1 一般疗法诊断明确而症状明械者，要立即制功休息，口服消炎镇痛药二急性炎症期过后，局部叮行理疗、热敷或中草药熏洗等、股四头肌锻炼要循序渐进，不可忽视
2 ．阻滞疗法在骸骨上缘4 。m 处，于压痛点处垂直进针直达骨膜，然后退出0 . 5 阶1 ，抽吸尤回血，可将镇痛液4 一5 而作扇形注人。骸下脂肪垫压痛点阻滞则可在骸韧带任何一侧向骸骨后卜方刺人，其探度需根据病人的胖瘦和术者经验，估主f 一到达脂肪垫处即可将镇痛液4 一sml 注人，每周1 次，3 次为一疗程。
3 ．针刀疗法对于有枯连的病人，在阻滞部位进刀，刀口线平行于韧带，分别纵行及横行剥离其粘连

第10 节膝部神经性关节炎

膝关节是最常受神经病性关节炎浸害的关节之一。脊髓疥为其最常见病因。亦称Clla ，

【 诊断依据l
] ．膝关节显著肥大，系骨端不规则增生所致。
2 ．关节活动可轻度或中等度受限，有显著的关节松弛，呈严重弓形腿。
3 ．疼痛轻微或完全无痛＿
4 ．常可发现脊髓病变，多为脊髓虏。
5 . x 线平片可兄有明显的骨质破坏性病变，关节边缘明显骨质增生和大童关？J －内游离体
【 治疗方法］】 ．保护患膝，免于外伤：
2 ．出现弓形腿的患者，叮用支架保护
3 ．膝关节加）扛融合术，宜慎重，因愈合缓慢也可行膝关节置换术、：

第11 节小腿筋膜间室综合征

本病是由多种原因导致筋膜间室内高压，大量软组织缺血坏死，其内容物血循环和功能障碍为主要病理改变的综合性症候群。【应用解剖】小腿有4 个筋膜间室，容纳不同的肌肉、神经及血管。① 小腿前筋膜间室：前为深筋膜．内侧为胫骨，后为骨间膜及排骨，外方为前侧肌间隔。容纳胫前肌、姆长伸肌、趾长伸肌、第3 排骨肌、排深神经及胫前动脉② 小腿外侧筋膜问室：前为外侧肌间隔，内侧为胖骨，后方为后恻肌问隔．外侧为深筋膜：容纳排骨长、短肌及膊浅神经．，③ 小腿后筋膜间室（后浅）：前壁为小腿横幅与后狈lj 肌问隔，后方为覆盖盼肠肌的深筋膜、容纳盼肠肌与比目鱼肌、排肠神经。④ 小腿中间筋膜间室（后深）：前为胫骨一与骨间膜，外侧为用卜丹及后侧肌间隔，内侧远端有小腿深筋膜。容纳姆长屈肌、趾长属肌、胫后肌、月圣后动脉、月全神经：.
【 诊断依据】
1 ．临床表现① 有小腿外伤史，如血管损伤，小腿一长时间压伤，胫骨骨折，石膏、夹板过紧，过度运动，电灼伤，毒蛇咬伤等。② 疼痛：为本病最早、最普遍的症状，持续性探部胀痛，或旱刀害」样、针刺样、烧灼样痛十以后因神经严重受损疼痛减轻或消失‘〕 ③ 感觉异常：最一症状之一，局部麻木感，叮有感」觉减退或过敏，晚期感觉消失、＿④ 肿胀和压痛：卜毛期肿胀小明显．但压痛重，以后受累肢体变硬无弹性，肌肉坚硬似束条：汽受伤肢体末端苍白，毛细血管充盈时问延长．足背功脉搏动减弱或消失：石晚期因缺l ( ] ［严贡，神经功能丧夫，伤肢叭尤力和功能障碍，出现）’一泛坏死或坏疽几二全一身症状：丁有体温升高，脉傅加快，‘肾功能衰竭等现象‘』
2 ．实验室险杏自细胞增高，血沉加快．肌红蛋自尿等‘【 治疗方法】
1 ．手术治疗急性期应尽叭手术：了丁人仁张手术一定要在出现症状6h 内进行，最迟不得超过抢h _
2 ．阻滞疗法
( l ）骸管阻滞可有效解除疼痛，促进静脉回流，降低间室内压力。阻滞后抬高下肢40 。一60 。
( 2 ）硬膜外阻滞硬膜外穿刺保留导管用药方便：疗效同上，用药间隔时间可根据病人感觉I ( TJ －定
3 ．全身治疗输液输血，纠止休克、酸中毒及高钾血症，防治肾衰。

第12 节骸腿末端病和伸膝筋膜肌炎该病多因突然的股四头肌强力收缩或长时间负重伸膝运动及外伤而发病，以出现骸骨周围疼痛为其特点：
【 应用解GIJI 股四头肌远端的叽腿纤维互相交织，形成宽阔的肌键，止于骸骨上缘，其中部分纤维束覆盖骸骨并与其连结，另一部分纤维束呈翼状，！丘于骸骨两侧及骸键两侧、在股四头肌收缩时，其肌健及伸膝筋膜向仁牵拉骸骨，产生伸膝运动。当局部损伤时，局部键装置被破坏以及炎症反应l ( U －出现临床症状、

［诊断依据I
1 ．临床表现．J －几有急、慢性损伤史＿｝忿早期骸骨＿l 一方及其周围酸胀不适，活动后加重，以后出现疼痛，仁！，膝时疼痛加重透少骸骨周围轻微肿胀，压痛二匡多数病少、伴有膝部发软无力，走路时易疲劳一⑤ 股四失肌抗阻试验阳性：苍股四夕、机萎缩：勿骸骨周围阻滞后症状消失、
2 ．膝关节X 线平片可见仃骸骨尖部骨刺及局部软组织肿胀阴影：
【 鉴别诊断」临床应与骸骨软化症相鉴别：
【 治疗方法】
1 一般疗法按摩、电疗、超激光治疗等均有效日服消炎镇痛药。
2 ．阻滞疗法取仰卧位，小腿仲直，在骸骨上缘进针．向两侧阻滞，每次注人镇痛液101111 , 7 天1 次，3 次为一疗程＿
3 ．针刀疗法对疼痛较重经阻滞效果不佳者可行针刀疗法，在压痛最明显点进针刀，沿骸骨或纤维剥离其粘连、

第13 节胭绳肌损伤

多由于上楼、登山引起胭肌急、慢性损伤。也可在小腿同定、大腿外旋的急转体动作或小腿屈曲状态下突然被动伸直而损伤：【应用解剖】月国肌位于膝关节囊后方，起自股骨外上裸下的小窝及关节囊后外上方，止于胫骨后面胭线＿卜该肌收缩可使膝关节屈曲，同时在小腿有固定大腿外旋的作用（也是惟一的一块肌肉），在登山、爬坡时，每一步大腿都外旋，．饺易损伤。【诊断依据］
1 ．有急、慢性损伤病史
2 ．胭窝深部疼痛，急性损伤时疼痛剧烈呈撕裂样或牵扯样痛， 慢性损伤多为饨痛尤其在蹲下后直忆、上楼或爬坡时疼痛明显加重、〕
3 ．部分病人可因瘫痕及粘连而影响关节囊或胫神经：表现为膝前部、小腿后面及足跟部疼痛，也可放g 寸至小腿前部。4 ．偶有小腿肌群瘴挛。
5 ．胭窝一卜部有深压痛
【 鉴别诊断」该病应与骸骨软骨病、脂防垫炎及小腿部肌肉损伤相鉴别
【 治疗方法】
！一般疗法药物治疗，司一给予消炎镇痛药。理疗如超激光镇痛治疗等：
2 ．阻滞疗法取俯卧位，小腿伸直：在压痛明显处进针，深度达骨质，注人镇痛液6 一7 耐，如进针正确，病人感疼痛加重且向周围放射：

第14 节小腿三头肌损伤及痉挛本病临床较多见，多由于长期的大力牵拉或由后向前的暴力损伤及寒冷刺激等所致二
【 应用解剖1 小腿三头肌是排肠肌和比目鱼肌的总称，为小腿后部最大的肌肉‘臃肠肌的两个头分别起自股骨内、外骸的后上方，向下移行在小腿中上部合并形成较大的肌腹，在小腿中下1 / 3 处形成跟腿止一J 乍跟骨结节。比目鱼肌位于排肠肌的深面，起自排骨小头、胖骨体后面的斜线、胫骨体的巾部和架于胫肺骨之问的结缔组织束，肌腹向下在小腿中部形成肌健，加入胖肠肌形成的跟键，止于跟。胃结节＿
I 诊断依据l
1 ．屯头肌损伤① 有急、慢性损伤史、② 月国窝深部疼痛，痛点, 多不明确，活动时加重，龙其在跳高、起跳等足尖着地动作时最明显。③ ‘在股骨内外裸后土方有深压痛：· 矛剐屈抗阻试验阳性、＿2 ．三头肌痉挛① 突然出现小腿后部撕裂或挛缩性剧痛，俗称“小腿抽筋或转筋”。② 触摸小腿部有硬件块状隆起，按压疼痛明显；被动使膝关节伸直或跺关节背伸疼痛明显加重』 【 治疗方法】
1 ．一般疗法可给子消炎镇痛药，理疗如超激光治疗等、2 ．阻滞疗法对于损伤效果较好：取俯卧位，在股骨内外裸上方压痛部位进针，针尖达骨质，注人镇痛液5 一10nll ：如进钊准确，注药时疼痛向小腿及足跟放射每5 一7 天1 次，3 次为一疗程一
3 ．针刀疗法对神经阻滞效果欠住者．在原阻滞部位进针刀，针刀达骨质后剥离3 一4 刀：
4 ．手法治疗可用伸筋法．取坐位或仰卧位，然后将小腿缓慢伸直，术者右手抓按痉孪部位，并由辑到重进行按捏，左乎掌按住足底，在病人不注意时，猛将患足推向背屈对于症状轻或反复发作者，病人自己用足尖猛踏地面，多可解除痉挛：

第15节  色素沉着性绒毛结节性滑膜炎

本病是由红褐色绒毛状突起和结节缠结形成的肿块，紧密粘于关节囊和滑膜或侵及软骨面，甚至潜人软，骨下骨组织，故有人认为本病属肿瘤性质但大多数学者认为本病是滑膜的慢性炎性病变。病因不明：主要表现膝关节肿痛，关声腔内深色血清样滑液为其特点。
【 诊断依据】
1 ．临床表现叮U 青壮年不明原因的单侧膝关节持续性肿胀，间歇性疼痛，随病情的进展疼痛逐渐加重，有时可发生关节交锁现象：双侧偶见您· 【 川i 夜病偶l , ！一浸犯靛、月寸、蹂及足关节，故部分病人可同时有上述某义，l + J －疼痛、肿胀召泪泰关节肿胀，温度增高，不一定有压痛』 骸找囊肿胀，崛曲受限，浮骸试验可阳性二④ 膝关节穿刺抽出深棕色滑液．对该病诊断颇为重要
2 . X 线’！人片可见软组织阴影变宽，密度呈分叶状，病程久者关节可被侵i 生破坏．局部骨质疏松：
3 ．取滑膜活组织病理检查叮确诊
［鉴别诊断」i 亥病诊断一般不困难，局限性色素沉着性绒毛结节性滑膜炎，可发生在内侧或外侧，应注意同半月板撕裂或半月板囊肿相鉴别
【 治疗方法】 多主张手术治疗．切除滑膜、但滑膜不易彻底切除，常有复发，术后放射治疗，可获良效：．轻型病例，亦叮行非手术疗法，如抽出滑液后，注人镇痛液，以利消炎和止痛。

第16 节膝部特发性骨坏死

 病因和病理｝
! ．病因末明近前认为与半月板损伤有关．
2 ．与长期应用激素有关．:
3 ．主要病理变化以骨小梁断裂、无特殊结构的纤维肉芽组织为主，周围有新生的小血管。脱落的透明软骨仅轻微变性．〕 【 诊断依据】
1 . 60 岁以上女性发病多，起病急，疼痛著
2 ．负重区股骨内侧裸关节内侧和内上裸区压痛明显、，间隔一定时间少数病人症状可自动消失
3 . X 线平片在发病3 个月后X 线片显示内踩变平，软骨下负重区呈透光区．继而边缘硬化，皮质增厚和骨膜反应。关节内造影显示半月板损伤
t 治疗方法］
1 ．症状轻微的旱期改变二叮门服消炎镇痛药，扶拐减少患膝负重、停止服用激素类制剂：
2 ．有关节积液时应抽出，或用关竹镜冲洗．并切除损伤平月板。
3 ．病变明显时，应行膝部制动，行皮肤牵引、石膏或其他支具辅助：〕

（梁立双）