第19 章 血管牲病变的肤痛
第1 节雷诺病
雷诺病是肢端小动脉痉挛性收缩、局部血液循环障碍，引起阵发性指、趾端缺血的一种疾病，常因寒冷或情绪激动诱发，温暖川－使症状缓解、』
［病因」本病确切病因至今还未完全明了，一般认为是由于交感神经活动亢迸，使末梢血管痉孪性收缩，引起局部缺血。根据近年来动脉造影和血液动力学研究，寒冷和情绪激动都是激发因素，而潜在的病变究竟是内源性血管壁又J 寒冷反应过敏还是交感神经活动增加，尚无充分的证据：现已发现本病有许多免疫异常，特别是自体抗体发生率高，补体减少，故推测是由冷刺激而产生的自体抗体在周围血管与补体及一种化学物质结合形成免疫复合物，能直接或通过化学递质作用于交感神经末梢而引起血管痉挛变化。临床卜已证明、交感神经末梢阻滞药可使本病症状改善。【诊断依据】
1 ．临床表现① 多发一f 青年女性，男女发病率之比为1 : 5 ；② 两侧对称的指（趾）出现间歇性苍白、紫组和潮红，温暖后症状缓解、消失和恢复正常；③ 无动脉器质性闭寨；④ 肢端疼痛为麻木、灼痛，恢复过程可感胀痛；⑤ l 叮有轻度皮肤萎缩性改变，很少有坏疽‘、2 ．影像学检杏（目手指x 线乎片可排除类风湿病变rfl 指腹钙化( 2 ）上肢动脉造影可观察一指动脉痉孪变化情况：3 ．实验室检查包括抗核抗体测定、类风湿因子测定、免疫球蛋白电泳、补体含举、抗天然D 入A 抗体、冷沉球蛋白等测定，有助于珍断‘
【 鉴别诊断】 临床上应注．意与肢端紫绷症、红斑性肢痛病、网状青斑、系统性便皮症、血栓闭塞性脉竹炎以及冻疮相鉴别（详见表19 一1 和本章第2 节）
［治疗方法l
! ．消除情绪囚素，树立治疗信心，患肢保暖，禁止吸烟，避免损伤和疲劳，注意加强营养
2 ．常用药物治疗：
( 1 ）西药丁｝妥拉苏林25 ? 50 1119 ，口服，每口4 一6 次、亦可25 一50 mg ，肌内们：射，每口2 一4 次② 血管舒缓素10 1119 ，肌内注射，每日1 次．＿、为苯节胺10 ? ZOn 塔，日服，铸日l 一2 次；④ 烟酸50 一l ( x ) m 。，每〔 J3 一4 次。· 宾· 盐酸罕粟碱30 一60 : I 、g ，肌内注射，2 次八l 。⑥ 利血平0 . 25m 。，！一丁服，句日3 一4 次
( 2 川，药工复方月参注射液2 一4nll ．叭内注射，每日l 一2 次，或10 一2 ( ) , ，、l 加人5 哪葡萄糖250 ml , l ' ，静脉滴注，每日l 次、〕 ② 当归注射液2 一4 , rll ，肌内注射，甸日l 一2 次＿③ 通脉安5 一10 片．口服，3 冷汉（1 ．〕于四虫片5 一10 片，口服，铸日2 一3 次：⑤ 汤剂，以活血通阳为主‘、叮用当归四逆汤加减：当归、黄蔑各159 ，芍药、桂枝、党参各109 ，细辛3 ; ，廿草69 ，人枣6 枚）
3 ，针刺疗法丘肢常取穴曲池、内关、外关、合谷透后溪等、每日l 次。下肢常取穴足三里、三阴交、绝骨、血海等，每口】次：4 ．阻滞疗法交感神经阻滞疗法可取得疗效，对戮肢病变，可行星状神经一，[ ' J ’或胸2 一3 节阻滞，对下胶病变，则阻滞腰交感神经节。
5 。物理疗法可用光疗、热疗、按摩、熏洗〔 活血止痛散或回阳止痛洗剂）等，都可改善血循环，词整神经功能‘
6 ．交感神经切除术对于重症者，病程进行性发展，一般治疗无效，并合并溃疡、坏疽，叮采用交感神经切除术，尤其z , j 下肢雷诺病可获得持久疗效〕
第2 节血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉竹炎是肢体l } ，、小动脉和静脉闭塞引起的局部组织缺血而致肢体末端坏死脱落的一种产重疾病。多发于下肢远端，很少浸犯上且支
【 病因病理」关于病因尚未完全明了，叮能与长期吸烟、肢体受寒、受冻、血怜神经调节障碍、营养障碍、激素分泌、遗传及精神因索等有关、被反袭的血怜病理变化为血管壁全层呈非化脓性血管炎性反应，内膜层为内皮细胞增生伴淋巴细胞浸润，中层有纤维组织增生，外层为广泛纤维细胞增生血管腔内血栓形成，其中含有许多内皮细胞和成纤维细胞，有时可有，! ‘性粒细胞的浸润，血管完全闭塞：炎症基本消失后，机化的桥栓被纤维组织所替代，有新生的毛细血管形成，可使血管再通：动脉周围有广泛的纤维组织形成，常常包理静脉和神经．：此外，尚有神经、肌肉、骨骼等组织发生缺血性病理改变，可出现神经周围炎和神经表周围的纤维化．, 【 诊断依据】
】 ．临床表现工此病几乎全部发生在20 一40 岁男性；② 病人有吸烟史，绝大多数有受寒湿史；· ③ 疼痛是最突出的症状，90 % 的病人在起始时就有疼痛，程度不等，重者疼痛剧烈而持续，尤以夜间为甚，形成静息痛；④ 多有「肢进行间歇跋行和慢性缺血性症状（如麻木、怕冷、苍白、淤血等）; （阶肢体远端动脉如足背动脉或胫后动脉和尺动脉或挠动脉搏动常常消失或减弱；⑥ 约50 ％的病人早期或反复出现游走性血栓性浅静脉炎；⑦ 严重者后期出现肢体坏疽和溃疡。
2 ．实验室检查全lfu ．粘度、血浆枯度及血细胞比容均显著高于正常值，红细胞电泳时间延长
3 ．特殊检查币多普勒超声血管和血流测定，可显示病变动脉形态、＿血管内的变化及血流速度等忿）电阻抗血流图测定．口J 一描记肢体血液供应和血管弹性，骨动脉造影检查，可观察肢体动脉阻塞及侧支循环重建情况：
【 鉴别诊断l 在临味诊断中．常需与闭塞性动脉粥样硬化、雷诺病，大动脉炎、动脉栓塞性坏拍及搪尿病J 件坏疽等相鉴别（表19 一2 ) _
表19 一2 血栓闭塞性脉管炎与雷诺病等的鉴别
【 治疗方法l
工，严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，要保暖，适当活动肢体、改善血液循环
2 ．常用药物治疗
〔 l ）西药· 夏少妥拉苏林25 一50 mg ，日服，辱日4 一6 次：亦可25 一50 , ng ，肌内注射，千号日2 一4 次；2 烟酸50 一l0 ( ) mg ，口服，3 次八l 一③ 苯节胺l ( ) n 孚．口服，3 次／" l \ . : 4 : ' ．婴粟碱30 一60 mg , J ！服或肌内注射，3
