第19 章 血管牲病变的肤痛
第1 节雷诺病
雷诺病是肢端小动脉痉挛性收缩、局部血液循环障碍，引起阵发性指、趾端缺血的一种疾病，常因寒冷或情绪激动诱发，温暖川－使症状缓解、』
［病因」本病确切病因至今还未完全明了，一般认为是由于交感神经活动亢迸，使末梢血管痉孪性收缩，引起局部缺血。根据近年来动脉造影和血液动力学研究，寒冷和情绪激动都是激发因素，而潜在的病变究竟是内源性血管壁又J 寒冷反应过敏还是交感神经活动增加，尚无充分的证据：现已发现本病有许多免疫异常，特别是自体抗体发生率高，补体减少，故推测是由冷刺激而产生的自体抗体在周围血管与补体及一种化学物质结合形成免疫复合物，能直接或通过化学递质作用于交感神经末梢而引起血管痉挛变化。临床卜已证明、交感神经末梢阻滞药可使本病症状改善。【诊断依据】
1 ．临床表现① 多发一f 青年女性，男女发病率之比为1 : 5 ；② 两侧对称的指（趾）出现间歇性苍白、紫组和潮红，温暖后症状缓解、消失和恢复正常；③ 无动脉器质性闭寨；④ 肢端疼痛为麻木、灼痛，恢复过程可感胀痛；⑤ l 叮有轻度皮肤萎缩性改变，很少有坏疽‘、2 ．影像学检杏（目手指x 线乎片可排除类风湿病变rfl 指腹钙化( 2 ）上肢动脉造影可观察一指动脉痉孪变化情况：3 ．实验室检查包括抗核抗体测定、类风湿因子测定、免疫球蛋白电泳、补体含举、抗天然D 入A 抗体、冷沉球蛋白等测定，有助于珍断‘
【 鉴别诊断】 临床上应注．意与肢端紫绷症、红斑性肢痛病、网状青斑、系统性便皮症、血栓闭塞性脉竹炎以及冻疮相鉴别（详见表19 一1 和本章第2 节）
［治疗方法l
! ．消除情绪囚素，树立治疗信心，患肢保暖，禁止吸烟，避免损伤和疲劳，注意加强营养
2 ．常用药物治疗：
( 1 ）西药丁｝妥拉苏林25 ? 50 1119 ，口服，每口4 一6 次、亦可25 一50 mg ，肌内们：射，每口2 一4 次② 血管舒缓素10 1119 ，肌内注射，每日1 次．＿、为苯节胺10 ? ZOn 塔，日服，铸日l 一2 次；④ 烟酸50 一l ( x ) m 。，每〔 J3 一4 次。· 宾· 盐酸罕粟碱30 一60 : I 、g ，肌内注射，2 次八l 。⑥ 利血平0 . 25m 。，！一丁服，句日3 一4 次
( 2 川，药工复方月参注射液2 一4nll ．叭内注射，每日l 一2 次，或10 一2 ( ) , ，、l 加人5 哪葡萄糖250 ml , l ' ，静脉滴注，每日l 次、〕 ② 当归注射液2 一4 , rll ，肌内注射，甸日l 一2 次＿③ 通脉安5 一10 片．口服，3 冷汉（1 ．〕于四虫片5 一10 片，口服，铸日2 一3 次：⑤ 汤剂，以活血通阳为主‘、叮用当归四逆汤加减：当归、黄蔑各159 ，芍药、桂枝、党参各109 ，细辛3 ; ，廿草69 ，人枣6 枚）
3 ，针刺疗法丘肢常取穴曲池、内关、外关、合谷透后溪等、每日l 次。下肢常取穴足三里、三阴交、绝骨、血海等，每口】次：4 ．阻滞疗法交感神经阻滞疗法可取得疗效，对戮肢病变，可行星状神经一，[ ' J ’或胸2 一3 节阻滞，对下胶病变，则阻滞腰交感神经节。
5 。物理疗法可用光疗、热疗、按摩、熏洗〔 活血止痛散或回阳止痛洗剂）等，都可改善血循环，词整神经功能‘
6 ．交感神经切除术对于重症者，病程进行性发展，一般治疗无效，并合并溃疡、坏疽，叮采用交感神经切除术，尤其z , j 下肢雷诺病可获得持久疗效〕
第2 节血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉竹炎是肢体l } ，、小动脉和静脉闭塞引起的局部组织缺血而致肢体末端坏死脱落的一种产重疾病。多发于下肢远端，很少浸犯上且支
【 病因病理」关于病因尚未完全明了，叮能与长期吸烟、肢体受寒、受冻、血怜神经调节障碍、营养障碍、激素分泌、遗传及精神因索等有关、被反袭的血怜病理变化为血管壁全层呈非化脓性血管炎性反应，内膜层为内皮细胞增生伴淋巴细胞浸润，中层有纤维组织增生，外层为广泛纤维细胞增生血管腔内血栓形成，其中含有许多内皮细胞和成纤维细胞，有时可有，! ‘性粒细胞的浸润，血管完全闭塞：炎症基本消失后，机化的桥栓被纤维组织所替代，有新生的毛细血管形成，可使血管再通：动脉周围有广泛的纤维组织形成，常常包理静脉和神经．：此外，尚有神经、肌肉、骨骼等组织发生缺血性病理改变，可出现神经周围炎和神经表周围的纤维化．, 【 诊断依据】
】 ．临床表现工此病几乎全部发生在20 一40 岁男性；② 病人有吸烟史，绝大多数有受寒湿史；· ③ 疼痛是最突出的症状，90 % 的病人在起始时就有疼痛，程度不等，重者疼痛剧烈而持续，尤以夜间为甚，形成静息痛；④ 多有「肢进行间歇跋行和慢性缺血性症状（如麻木、怕冷、苍白、淤血等）; （阶肢体远端动脉如足背动脉或胫后动脉和尺动脉或挠动脉搏动常常消失或减弱；⑥ 约50 ％的病人早期或反复出现游走性血栓性浅静脉炎；⑦ 严重者后期出现肢体坏疽和溃疡。
2 ．实验室检查全lfu ．粘度、血浆枯度及血细胞比容均显著高于正常值，红细胞电泳时间延长
3 ．特殊检查币多普勒超声血管和血流测定，可显示病变动脉形态、＿血管内的变化及血流速度等忿）电阻抗血流图测定．口J 一描记肢体血液供应和血管弹性，骨动脉造影检查，可观察肢体动脉阻塞及侧支循环重建情况：
【 鉴别诊断l 在临味诊断中．常需与闭塞性动脉粥样硬化、雷诺病，大动脉炎、动脉栓塞性坏拍及搪尿病J 件坏疽等相鉴别（表19 一2 ) _
表19 一2 血栓闭塞性脉管炎与雷诺病等的鉴别
【 治疗方法l
工，严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤，要保暖，适当活动肢体、改善血液循环
2 ．常用药物治疗
〔 l ）西药· 夏少妥拉苏林25 一50 mg ，日服，辱日4 一6 次：亦可25 一50 , ng ，肌内注射，千号日2 一4 次；2 烟酸50 一l0 ( ) mg ，口服，3 次八l 一③ 苯节胺l ( ) n 孚．口服，3 次／" l \ . : 4 : ' ．婴粟碱30 一60 mg , J ！服或肌内注射，3 次／d . . s 石54 一2 用l ( ) llI 拜加人5 铸葡萄糖50 ( ) nll , 静脉滴注，侮日1 一2 次：五低分子右旋糖奸5 即间，静脉滴注，协口1 次、生（）一15 人为一疗程或5 以）. ，〕 11 勺加人复方丹参1 厦）nll , 静脉滴注。但肢体坏疽继发感染，高热或病情急剧发展阶段不宜使用。
( 2 ）中药i 复方丹参注射液2 一41111 ，肌内注射，2 次／' 1 ，或20 ml 加人5 铸葡萄糖250ml ，静脉滴注，耳日1 次．巧天为一疗程；② 毛冬青120 一25 ( ) g , LI 服．甸日l 次，或毛冬青注射液2 一4 1111 ，肌内注射，2 次八！一、珍中药汤剂，中医l ! ，药已是本病治疗的主要方法之一，并取得显著效果：治疗中根据临未分型和病人具体情况，与中医辨证论治相结合进行治疗，才能提高治疗效果。阴寒型：治则以温经散寒为主，佐以活血化淤法＿方选阳和汤加减（熟地、麻黄、桂枝、鹿角、鸡血藤、当归、赤芍、牛膝、干姜等）。．血淤型：治则以活血化淤为主方选活血化淤通脉饮（丹参、金银花、赤芍、当归、川芍、鸡血藤、牛膝等）湿热卜注刑：治则以清热利湿为主，佐以活血化淤法、力一选四妙勇安汤加味（金银花、元参、当归、赤芍、牛膝、黄柏、黄答、山桅、连翘、苍术、防己、紫草、红花、木通、生甘草等）热毒炽盛型：治则以清热解毒为主、佐以活血化淤法．、方选四妙勇安汤（金银花、玄参、当归、生一片草）气血两虚型：治则以补气养ifll ，调和营卫为主、为选顾步汤加减〔 黄蔑、党参、鸡血藤、石解、当归、月参、赤芍、白术、甘草等）几在各型治疗过程中，均可配合服用活血通脉叮、丹参醉、通脉安等、( 3 ）抗生素；i - －发溃疡感染者，应及［T , J 使用抗生素3 ．镇痛治疗血栓闭塞性脉管炎病人的患肢疼痛是最突出的症状，龙其在发生溃疡和坏痕时．则出现喇烈疼痛：因此，应及时控制疼痛，刁能保持良好的治疗效果
( l ）针刺疗法下肢可取足一甲、一阴交或阳陵泉、承山等穴。卜肢可取曲池、内关、合谷透后溪等穴，辱次留余｝30 一60 min , 每日l 次：
( 2 ）局部阻滞如环状、肌膜腔内、月泛伸经或交感神经阻滞，根据情况选择
( 3 ）硬膜外腔阻滞本法对而栓闭塞性脉管炎止痛效果确切，并有扩张血管作用．对早期脉管炎治疗有一定“治本”效果‘、使用长效局麻药每晚睡前注入，病人可安然休息，白天可正常活动，对治疗有很大价值。
( 4 ）中药麻醉对疼痛剧烈者，可川l } ，药麻醉：东敞若碱有扩张血管、改善微循环、增加肢体血液供）故作用，因此有治疗价值、东蓑若碱每次1 一3 mg ，洋金花总碱每次2 . 5 一5 mg ，同时甸次加氯丙嗦50 mg ，混合后静注，每日1 次，连续3 一5 大。
4 ．局部处理患肢营养障碍易并发甲沟炎与甲下脓肿，应及时处理。趾（指）坏疽，开始时都是属于T －性坏死，应仔细保护，保持十燥，避免继发感染。出现溃烂．腐肉末脱，可用去腐生新中药，已发生感染者，口丁用生理盐水或抗生素湿敷，界限清楚的坏死组织，应子去除。如经＿卜述处理无效或恶化，剧烈疼痛不能缓解，局部坏疽、溃疡或伴有严重感染，可考虑截肢术：
第3 节红斑性肢痛症
红斑性肢痛症〔 e 时hron ，目沙1 ）是以患肢末端阵发性血管打
【 病因」尚不清楚，叮能与以卜儿种原因有关：该病分原发性和继发性两种
l ，原发性占60 仔
( 1 ）血管缺乏止常的收缩机制‘
( 2 ）中枢神经系统及自主神经功能紊乱．血管运动失调和血流增加、
( 3 ）四肢末梢皮温热刺激过敏．_
2 ．继发性占4 ( ）份
( 1 ）真性红细胞增多症
( 2 ）血小板增多症
( 3 ）周围神经炎症
( 4 ）骨髓炎
( 5 ）红斑性狼疮
( 6 ）高血压等
【 诊断依据1
临床表现h - －年女性多见，双足呈对称性皮温升高，夜间疼痛重，每次发作可持续数分钟至数小时＿局部多汗，喜冷怕热，抬高患肢放人冷水后疼痛缓解，发作时足背动脉搏功增强：
【 治疗】
( 1 ）避免温热刺激
( 2 ）采用温热性脱敏疗法，将双足放人温水中“32 一36 弋”，然后逐渐升温直到发现轻度不适，每天重复一次，逐渐调节血管对温度升高的适应能力
( 3 ）药物治疗几D 非幽体消炎镇痛药，意施丁25 毫克，2 次／d ，② 路盖克10 mo . 3 次／d ：奇曼丁50 一1 的：鳃，2 次／d . _ . ( 4 ）神经阻滞治疗和毁损排浅、深神经阻滞及腰交感神经阻滞或者破坏
5 ）叮行腰交感神经切断术
( 6 ）中药治疗
第4 节急性动脉栓塞
动脉栓塞是山脱落的血栓堵塞动脉所造成血流障碍的急性疾病：．栓塞远端出现缺血症状，产重一可发生肢体坏死：多发生于卜肢，L 肢较少见
［病因1 形成动脉栓塞的粉子叮为血栓、空气、脂肪、瘤细胞、异物等，其中绝大多数为血栓栓塞：l ( 1L 栓的来源以．心血管疾病最多，90 ％以卜的来自于心脏、栓塞部位多在血管分叉处，90c / c 发生于主动脉末端及下肢动脉，最多者为股动脉。动脉栓塞后，栓塞部位远端及其侧支动脉阻塞夕仁发生痉挛，血流障碍，使动脉内膜受损，血管弹力层发生退行性变性而增厚、断裂，内膜水肿，血小板及纤维蛋白附着于动脉内膜卜，则会发生继发性血栓形成：由于血流障碍血管痉挛及继发性血栓形成，使肢体远端组织缺血、缺氧，可使组织坏死，很快出现缺血症状（麻木、感觉异常、疼痛、苍白等）。
【 诊断依据J
l ，临床表现汀西多见于中老年病人，大多数有心血竹疾病；② 患肢剧烈的痉挛性或绞窄性疼痛．开始J 一闭塞部位，渐向远端蔓延，活动后加重；③ ‘患肢感觉异常，病人自觉麻木．或针刺感，远端感觉丧失；④ 患肢皮肤温度变低，皮色苍白．可有青紫色斑点及条纹：最后肢体发生坏死，呈紫黑色、导动脉搏动减弱或消失2 ．特殊检查、J : ．多普勒效应血管诊断仪可确定动脉栓塞部位，在栓塞远端处测不到血流，无动脉搏动波形；② 动脉造影：【 鉴别诊断］
1 ．急性动脉血拴形成多于动脉硬化基础卜发生虽临床, 5 19 ·
．疼痛诊断治疗手呀．
表现与动脉杜塞很相似．但病程一般较长．发病前患肢已有麻木、怕冷、怕凉及问歇性跤行现象．局部也有慢性缺血的农现，如肌肉消瘦、皮肤十燥、指（趾）甲变形等急性发病后患肢皮色、温度变化及动脉搏动消失，‘卜面不如动脉闭寨明确
2 ．急性深静脉血栓形成本病也多为突然发作，往往由外伤、感染、肿瘤等原囚引起、虽发病时会出现剧痛，动脉搏动消失，皮色苍白，但会很快缓解：多数出现患肢肿胀、水肿，皮色紫绍及温度升高，浅静脉有时扩张，故易与功脉栓寒相鉴别：
【 治疗方法】
1 ．严密观察病人所有生命指征和患肢病变情况，并做详细记录。
2 ．药物治疗① 肝素100 mg ，静脉滴注，每日3 一4 次。亦可按每6 小时每公斤体重1 一1 . 5 二g 给予，但必须反复测定凝血时间。② 低分子右旋糖醉sooml ，静脉滴注：③ 婴粟碱32 一65m 。或妥拉苏林25 一75 mg ，患肢动脉注人。诬）笨节胺100 mg ，静注；、⑤ 度冷丁50 一75 mg ·
3 ．神经阻滞交感神经阻滞可解除动脉痉挛：卜肢可用星状神经节阻滞，卜肢叮用腰交感神经节阻滞二为达止痛日的，卜肢可用臂丛神经阻滞，下肢可行硬膜外阻滞‘
4 ．针刺治疗针刺足三里、三阴交或耳针交感、神门、内分泌、心、肾及对应穴：
5 ．手术治疗凡肢体未发生坏疽或个身状况不佳者，都应考虑手术取栓：手术治疗现已是主要治疗方法、
