第 二十章  疼痛临床常见风湿病

第l 节 多发性肌炎
多发性肌炎〔 l , o 场”} ro , iti 、）是～组病因不明的炎症性肌病。临床卜以四肢近端叭群、颈肌群及咽肌对称性、进行性肌无力、萎缩和疼痛为特点：多肌炎伴发皮疹者称为皮肌炎。此病的病因不明，一般认为与遗传、感染、免疫、肿瘤等1 习素有关、〕
【 诊断依据J
1 ．临床表现本病起病隐匿，大多数发展缓慢，但也有突然起病。病前多无前驱症状，偶有上呼吸道感染、日光暴晒或寒冷的影响。全身表现有中度或低度发热、乏力倦怠和体重下降，一般无寒战。
肌肉病变是本病重要的临末表现之· 可累及全身任何部位的肌肉，以肢带叭和颈部的肌肉受累较多〔 典型病人早期全身乏力，体重下降，在几个月至几年内逐渐发生肌无力，半数以上的病人有肌肉疼痛和压痛，随病程发展可有不同程度的肌肉萎缩，部分病人出现肌纤维化，肌肉发硬、坚实‘若首发症状在骨盆韧带和下肢肌群，则上楼、下蹲、站亿困难。若多发性肌炎合并红斑狼疮、关节炎时可产生肾功能衰竭。
2 ．实验室检查急性期白细胞总数增多，半数以上病人阳＿沉增快，血清酶（万．DH 、cK 、．AIT 、A 门’、一JI ) ）活性明显增高，特别是肌酸激酶（CK ）最为敏感：．丫球蛋白增高，24 卜尿激酶增高，部分病人可见肌红蛋自尿．:
l 鉴别诊断】
1 ．风湿性多叭痛发病年龄大，5f ）岁以卜，以全身肌痛、乏力为主，局部肌肉压痛．无肌无力和肌肉萎缩农现，肌酶谱、肌电图正常‘』
2 ．运动神经元性疾病肌无力一殴由远端向近端延伸，肌萎缩较早出现，肌电图为神经源性损害、
3 ．重症肌无力肌无力自眼睑开始，逐渐出现全身病变、肌酶谱检杏正常，杭乙酞胆碱受休（ACh ）抗体阳性，新斯的明治疗有效一、
【 诊断标准l ① 四肢近端叭无力伴压痛，对称或不对称；② 血清酶活性增高，CK 更为敏感；③ 叭电图上可见自发性纤颤电位；④ 肌肉活组织检查见肌纤维变性、坏死、再生炎症细胞浸润、血管内皮细胞增生：
【 治疗】 急性期患者应卧床休息．可做肢体被动性运动，以防止肌肉和关节萎缩，
1 ．激素疗法地塞米松10 ? ] 5m 盯d ，静脉滴注20 一30 大，逐渐减量，每3 一5 大减少2 . 5 mg ，减至症状消失。
2 ．非彭体类消炎镇痛药万络25mg , 1 次／d 』意施丁25 mg , 2 次／d 、
3 ．免疫抑制剂MTX 5 Ing 每周1 次或2 . 5 : ng 每周2 次，控制症状后连用l 一2 年。
4 ．免疫球蛋白100 一ZO0m 翻kg ，静脉注射，连用2 一3 天，2 - 3 周可重复1 次，与激素合用使肌酶下降，肌痛缓解。
5 ．抗疟疾药氯哇可治疗肌炎所导致的皮损：
6 ．进行适当活动，避免过度疲劳，切忌在疾病早期进行剧烈活动注意保暖和个人卫生，以防感冒和皮肤感染：
第2 节风湿性多肌痛

风湿性多形L 痛（po 行。yalgiarl 飞。．：。，alica ）是以颈、肩脚部和骨盆肌肉的严重疼痛、僵硬为特征的综合征，发病年龄在50 岁以上，男女发病之比为1 ; 2 ，病因不清．:
【 诊断依据】
1 ．临床表现全身不适，食欲下降，低热，大多数病人肌肉疼痛逐渐发生，肌肉疼痛多发生在晨起和休息后，查体多无阳性体征，疼痛与天气变化有关。
2 ．实验室检查血沉快，大多数在100m 。斌lh 左右，ASO （一）, CRP 增高，心肌酶谱（一），血红蛋白偏低，在80 一100 彭L , 滑膜活检呈淋巴细胞性炎症；
【 鉴别诊断1
1 ．多肌炎和皮肌炎任何年龄均可发病，女性发病是男性的2 倍，发病早期仅有横纹肌和颈、咽部肌肉痛、硬，伴有全身无力，发病5 年以上者受累肌肉出现萎缩，肌无力、儿童预后比成人好。2 ．巨细胞动脉炎多发生在50 岁以上的病人，发病急，头痛以颖、枕动脉区明显，有时可累及咀嚼肌群。
【 治疗方法1
1 ．抗风湿治疗，消炎痛25 。。，3 次／d 或意施丁25 mg , 2 次／d ，万络25 09 , l 次／d ，火把花根4 片，3 次／d :
2 ．小剂量强地松，5 一15m 酬d ，早晨顿服，待肌肉疼痛减轻，症状控制后逐渐减量。
3 ．改善循环药物，复方丹参液ZOm 」＋对半液250 间，静脉滴注，l 次／d ，连用7 一14 天。〕
4 ．维生素类V 主［B . , 20 mg , 3 次／. 1 , V itB 。，20 tng , 3 次／d ，弥可保500 协；, 3 次／d 、』
第3 节类风湿性关节炎

类风湿性关＼+ J ’炎（, hf : ．〕 ．、，atoid anhrili 、）简称RA ，是一种以慢性进行性关节病变为主的白身免疫性疾病，病变特点是对称性多关节炎，起初以对称性双手远端指、趾小关节受累为主要病变逐渐向腕、肘、膝、蹂发展，少数病人还侵犯心脏、肺组织、皮下结节、发病年龄在45 岁左右，绝经期女性多见，晨僵为主要特点。【 病因］
1 ．感染因素① 细菌：奇异变形杆菌和结核分枝杆菌为迄今发现的与类风湿关节炎最为相关的两类细菌：② 病毒：对EB 病毒在类风湿关，r \ －炎发病中的意义进行研究，结果表明EB 病毒的感染率在正常人与RA 患者无明显区别，但与正常人相比，RA 患者血清中的EB 病毒杭体阳性率及平均血清滴度都明显升一高，RA 相关核抗原（RANA ）的研究表明这种与FR 病毒有关的抗体阳性率及滴度在RA 患者中均明显高于其他自身免疫病患者〕 2 ．遗传因素免疫及遗传因素在RA 的发生和发展中起重要的作用。
3 ，内分泌因素更年期女性RA 发病率高于同年男性和老年女性，有人发现奸娠期RA 患者的病情好转，而分娩后1 一3 个月常有病情加重，RA 可能与孕激素下降，雌孕激素的失调