第4 节强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（ankylosings 训r . d } rl 111 。）简称AS ，是一种慢性进行性炎性疾病，起病隐匿，病变＿社要侵犯骸骼关节、推旁小关节滑膜、软组织，该病亦称血清阴性风湿病，本病如不能及时明确诊断，逐步向上蔓延易使脊柱强直。．
【 病因病理」本病与家族遗传有关，l [ LA 一BZ : （人类白细胞相关抗原）阳性检出率约。片90 ％以上，一与感染、潮湿环境和营养条件亦有关：
早期，箭骼关节、肋椎关节及椎旁小关节、关节滑膜下出现小血管淋巴细胞和浆细胞浸润，滑液渗出，关节增生并被肉芽组织代替，继之破坏软骨，呈软骨内骨化，关节被外周骨桥固定，椎旁软组织炎症，使脊柱弹性变差，因疼痛活动减少背部肌肉形成废用性萎缩，整个脊柱强直：
【 诊断依据】
1 ．临床表现男性多见．女性发病．病情既不典型，亦较轻，发病多由骸部直接到胸背，呈跳跃式：．该病发病11 一29 岁为高峰年龄，年龄越小．病情越重，并且容易累及四周大关节，如髓、膝、躁关节等。
发病早期，下腰段疼痛，发硬，常在夜间加重．静止痛重，活动后减轻，夜间影响睡眠，部分病人往往由于疼痛下半夜起床活动后再睡：疼痛与阴雨天有关，病情严重时咳嗽、打喷嚏疼痛加重〔〕髓关节受累多为两侧，多发生在发病的头5 年，少数病人出现虹膜炎、心脏炎，发病早期病人乏力、低热，一般在38 ℃ 左右，营养发育差、贫血，腰生理前凸变浅、弹性差，棘突、棘间、椎旁小关节压痛( + ) ，骸骼关节叩痛、压痛（+ + ) ，分离试验（+ ) ，病变晚期Schobor 试验＜5 om ，须胸距＞0 〔 · nl ，指地距＞O 。。，，胸廓活动度＜4 om ，枕墙距＜O 。”，病变严重时逐渐向腰、胸、颈段发展，最终脊柱形成强直。
2 . X 线检查X 线平片：骸骼关节病变分111 期。
第I 期：骨质疏松，关节间隙模糊，关节边缘不清，似磨砂玻璃样变。
第11 期：关节间隙变窄，边缘呈轻度锯齿样变，软骨下致密带增宽。
第皿期：关节间隙消失，有粗大的小梁通过，软骨下致密带消失，呈骨性强直、硬化。
3 ．实验室检查白细胞总数增高，常在1 . 2 x 10 勺L 以上，CRP 增高并与ESR 呈正相关，RF 阳性率仅占10 ％左右，ASO （一）, HLA 一BZ , 90 ％以上（十）。但也有5 ％的病人，HLA 一B : ：为（一）。
【 诊断标准］
1 ．临床表现
( l ）患者下腰痛，晨僵半小时或超过半小时，持续3 个月以上，休息后不能缓解，而活动后改善‘
( 2 ）腰、胸段活动受限·
( 3 ）虹膜炎或合并心、肺并发症
( 4 ) X 线片示散骸关节和椎旁小关节病变模糊硬化。( 5 ) ltI - ［宁歹乙快，CRI ，增高，HL ' ＼一B27 阳性：
2 , X 线平片
( 1 ）骨盆止位片示．95 ％以卜患者骸骼关节有改变，并且双侧发病，其病理变化分为IIJ 级＿变化同x 线检查分级〕
( 2 ）腰椎正位片示椎旁小关竹模糊．使椎旁韧带纤维环骨化，并形成骨赘，椎体相对缘骨赘连接吻台，形成骨桥，病变晚期，呈葛首样变．: .
( 3 ）腰椎侧位片示，生理曲度变直．椎体相对缘增生硬化，前、后纵韧带钙化。
以上X 线检杳及临床表现符合4 条，诊断即能成立。【鉴别诊断］
1 ．致密性髓骼关节炎女性多见，不侵犯骸骼关节，血沉不快，X 线片显示骸骼关节面密度增高，多数有关节面硬化改变：2 ．类风湿关节炎45 岁以上女性多见，病变在四肢小关节，呈对称性，ESR 增快、RF （十）, X 光片显示手指小关节、腕关节滑膜破坏。
3 ．风湿热学龄期及学龄前多见，有溶血性链球菌感染的病史，发热、游走性关节痛：X 光片无关节破坏：
4 ．纸骼关节结核青年女性多见，单侧局部肿胀，X 光片显示骼骨有死骨形成
【 治疗方法1 治疗原则和治疗方法与类风湿性关节炎相似，所不同的是
1 ，强直性脊柱炎患者接受局部治疗较多，故较少应用口服糖皮质激素：
2 ．强直J 片脊寸｝：炎治疗多在脊椎小关｛+ J －、棘问等处注射消炎镇痛液后，应用针刀松解棘间韧带、切开关节囊．并行按压手法矫治，以增加关节活动度，改善关，l + l －功能而类风湿性关节炎的关节症状多呈游走性，故较少接受局部冶疗。
3 ，强直性脊柱炎的锻炼更应强调持之以恒．循序渐进，对脊柱的各段都要进行有目的地锻炼，防止关节的进一步强直，减轻畸形：．特别是深呼吸锻炼，Ll ［增加胸肋关节和肋椎、肋横突关节的活动度，避免形成“盔甲胸”. ,

第5 节痛风

痛风（gout ）是嘿吟代谢紊乱致血尿酸增高引起的疾病，其临床特点为反复发作的痛风性关节炎，以跤趾关节红、肿、热、痛为主要表现，往往与饮酒、进食富含嗦吟的食物有关：多数患者的关节炎表现为发作性，病程缓解期与健康者一样，严重痛风出现痛风结石。
【 病因病理］尿酸是核酸、漂岭类化合物的分解代谢产物，正常情况下尿酸2 乃由肾脏排泄，」／3 由消化道排泄，若内源性尿酸产生过多，食人含嗦吟物质高的食物（海产品、动物内脏、豆制品等）, ‘肾排泄减少，失去平衡状态时导致高尿酸血症，血尿酸极易在组织内沉积而造成痛风。
诱发因素：
1 ．饮酒乙醇代谢能使血乳酸浓度升高，血乳酸浓度可抑制肾小管对尿酸的分泌，降低尿酸的排泄，还促进腺喋吟核昔转化，使尿酸合成增加＿
2 ．药物维生索B ，胰岛素及青霭素可导致急性痛风性关节炎发作，长期使用利尿剂，也可能导致痛风的发作。
3 ．创伤临床上可见到痛风性关节炎发作，与患者长途步

行、关一竹扭伤、穿鞋不合适有关：据国内报道232 例痛风性关节炎，因疲劳过度引起占45 . 7 铸，饮食不调4 . 1 . 2 哄，饮酒过量占25 . 9 % ，关节外伤及运动量大．沛25 . 1 弓，』 川局部受凉l 片18 . 5 % ' 【 诊断依据］
1 ．临床表现本病多见于中老年男性（．与85 哄一90 % ）和少数绝经期女性，急性痛风起病急骤．时有暴发性发作多在夜间发作，首次发病通常在健康良好的情况下．出现跟趾关节及2 、3 趾关节红、肿、热、痛，约在24 一48h 达高峰，疼痛难忍，活动受限，初发者85 ％一95 铸为一单关，T