第二十一 章 癌牲疼痛

癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一。在癌症的各个时期，尤其是晚期、均可伴有不同程度的疼痛，甚或是惟一症状，严重影响患者的生活质量，并影响癌症治疗的进程，因此癌痛治疗已成为疼痛学研究的重要课题之一、积极而有效的癌痛治疗，不但能减轻痛苦，提高生活质量，而且能为癌症治疗提供条件和机会，有可能延长患者寿命，因此癌痛治疗是具有积极意义的治疗，而不应将其简单地视为消极的姑息治疗
［癌痛的原因】 癌肿直接浸润和（或）压迫邻近神经是导致疼痛的主要原因。癌肿治疗如外科手术、化学治疗与放射治疗中，也可引起疼痛。另有少数癌症患者的疼痛与癌症本身及其治疗措施无关。
［癌痛的诊断j 所谓癌痛的诊断即癌痛的评估，其内容包括：疼痛性质和程度、全身一般状况和重要脏器功能情况以及饮食睡眠状况、日常生活能力、精神心理状态和人际关系等生活质量指标。患者在第一次就诊时，应予以首次评估；随着治疗的进程和疼痛病情的变化，应给予再评估：根据评估结果，进行治疗方案的调整。如此循环往复，形成连续评估和不断调整，直至达到满意的镇痛效果。
【 癌痛的治疗原则】 癌痛的治疗原则是以wHO 推荐的“三阶梯方案”为主，辅以三阶梯以外的其他方法如神经阻滞或损毁治疗、各种途径的PCA 治疗、透皮给药系统治疗、手术治疗以及中

【 三阶梯方案1
疼痛消除
重度疼痛强阿片类药物士非阿片类药物土辅助药物中度疼痛弱阿片类药物士非阿片类药物士辅助药物轻度疼痛非阿片类药物士辅助药物
【 三阶梯方案实施原则！① 口服给药（无创给药）；② 按时给药；③ 按阶梯给药；④ 给药剂量个体化。
（一）第一阶梯用药
非阿片类药物主要以非幽体消炎镇痛药（NSAID , ）为主。NSAID ，的作用机制是通过抑制环氧化酶以减少前列腺素（PG ）的合成来发挥镇痛作用。传统的NSAIDs 没有选择性，故在发挥镇痛作用的同时，可能会出现胃肠刺激、‘肾功损害和凝血功能障碍等不良反应：目前研制的NSAID 。新药，试图通过选择性地抑制环氧化酶11 或通过改变药物的化学结构或采用控释和缓释技术，以减少NsAIDs 的副作用．,
目前临床可选用的NSAIDs 有十余种。WHO 推荐的代表药物为阿司匹林。笔者在应用NSAID ，中的体会是首选消炎痛．，消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛桂和消炎痛拧释片（意施丁）三种剂型：；普通消炎痛片为25 。州片，常用剂量为25 一50 : n 只，3 次／d ，饭后口服。不能日服的病人，叮用消炎痛栓＿良肠给药50 一！00 mg , 2 次／d ，不但减轻了胃肠刺激，而且可消除首过效应，很受临床欢迎。意施丁则通过控释技术，使药物维持12 寺，的抗炎镇痛作用，避免过高的血药浓度，使副作用降低，常用剂量25m ; , 2 次／．乱．〕另外，经常选用的NSAID 、还有芬必得、扶他林、西乐葆、万络等。
根据病人的耐受情况选择应用第一阶梯用药，一般不主张两种入SAID 、同时应用：
（二｝第二阶梯用药
以弱阿片类药物为主WHO 推荐的代表药物为可待因．〕 可待因是通过在体内转变为吗啡，作用j 飞吗啡受体而发挥镇痛作用的，其镇痛效能为吗啡的1 / 12 ，持续时间与吗啡相似：欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，亦无明显便秘、尿醋留及体位性低血压等副作用。、
路盖克为双氢可待因10 mg 与醋氨酚500 二；的复方制剂，可通过不同的作用途径发挥镇痛作用！I 服rfll 量为1 一2 片／次，每6h 一次。每口最大剂凿不超过8 片二．
奇曼丁为欲酸曲马多缓释片，汇lJ 通过激动中枢的不同受体增强镇痛作用。日服50 mg 开始，逐渐增量，一般不超过400m 岁d , 服药间隔不少，- - - sh :
根据病人的疼痛程度和对药物的耐受情况，可从上述弱阿片类药物中选择应用：.
（三）第三阶梯用药
以强效阿片类药物为主。WHO 推荐的代表药物为吗啡；吗啡作用于中枢的阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。．因对阿片受体的选择性不强，因而会同时抑制呼吸中枢、缩小瞳孔，扩张阻力血管和容量血管（引起体位性低血压），兴奋肠道平滑肌和括约肌（引起便秘），收缩输尿管及增加膀耽括约肌张力（导致尿储留）：反复应用可发生耐受，但口服缓释制剂或皮肤给药极少成瘾。
口服吗啡有两种剂型。即释型吗啡因作用时效短，给药烦琐且血浓度不稳，易成瘾，仅在突发疼痛时应用。控释型吗啡可使药物缓慢释放，减少给药次数，维持较稳定的血药浓度而减少副作用的发牛。临床常用美施康定（盐酸吗啡控释片），每12h 给药一次。根据疼痛程度，选用】 Or 雌或30rr 〕 g ) l - －始，再根据治疗后反应．调整剂量：不能LI 服的也可直肠给药户多瑞吉为芬太尼透皮贴剂，每72h 给药一次‘，与门服给药相比，透皮给药用药时间长，可避免肝脏首过效应，生物利用度高，血药浓度稳定，适合于不能l 一丁服给药的病人，但起效较慢，常需配合其他药物作为补允，而且缺乏给药剂里的可调控性
第三阶梯用药，要特别遵循按时给药和用药剂童个体化的原则，去除传统阿片制刹用药的陈旧观念．防止因惧怕成瘾、片面强调呼吸抑制等副作用l6l －让病人忍受完全可避免的痛苦，按时给药能够维持较平稳的血药浓度，既可有效地缓解疼痛和防止疼痛冉发生，又可避免产生欣快感，不易成瘾，这一点必须向病人和家属解释清楚，“痛时给药”是癌痛治疗之人忌阿片制剂的临床用量变异很大，这是因为阿片受体的敏感性存在个体差异，因此临床用药应遵循剂量个体化原则：＿有人报告美施康定剂量可高达1200 m 厂d ，也有人报告美施康定10m 郭d 叮维持数月甚至数年。因此应在正确评f 占患者疼痛程度情况下，合理使用阿片制剂，彻底解除病人疼痛。另外，呢替睫肌内注射不宜作为慢性癌痛治疗的手段声【四）辅助用药
辅助用药是贯穿于整个“三阶梯方案”中的一个部分：在临床工作中体会到，辅助用药是关系到“三阶梯方案”能否顺利进行的关键，几乎每个接受癌痛治疗的病人，不管应用非阿片制剂还是阿片制剂，均难以避免地或早或晚遭遇镇痛药物带来的副作用，如恶心、呕吐、便秘等，严重副作用的出现会妨碍“三阶梯方案”的顺利进行而被迫中断治疗．因此从癌痛治疗的开始就应特别重视镇痛药物副作用的防治，并已将辅助用药作为常规用药，力争使病人顺利地接受并完成“一阶梯”治疗：
辅助用药包括：
1 ．抗抑郁药物百优解20 mg , 1 次八l ，赛乐持2 ( ) mg , 1 次／d ，平均2 周后起效
2 ．安定类药物安定st 嗯或佳乐定41 嗯，睡前口服：3 ．胃劲膜保护药物果胶秘SOm 装，3 次／d ，或雷尼替丁150 mg , 2 次／d 。
4 。胃肠动力药物吗丁琳10m 拜．3 次／d ，或西沙比利5 一10 mg , 3 次／d :
5 ．通便缓泻药物通便灵1 一3 粒，睡前口服，或番泻叶代茶饮：
6 ．止吐药物恩月一西酮4In 吕，静脉洲一寸。
7 ．对患有激素依赖性肿瘤患者，可加用激素治疗。8 ．对伴有转移骨痛患者，可加用密钙息、益钙宁等。上述辅助用药的作用有二：一是增强阿片药物的镇痛效果并解决由于疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状；二是有针对性地预防或减轻各种镇痛药物带来的不良反应。