临床常用的化学性神经损毁药物为无水乙醇和苯酚。无水乙醇能使神经细胞脱水．继而变性坏死，高浓度乙醇（95 ％以上）可使所有的神经纤维（感觉神经、运动神经和交感神经）变性坏死。苯酚对神经细胞和神经纤维的作用，主要是使蛋白凝固、组织变性坏死。苯酚在临床上常用其甘油制剂即酚甘油。
在化学性损毁治疗中，根据损毁的神经部位不同，可分为神经干（如肋间神经）损毁、神经节（如半月神经节）损毁、神经丛（如腹腔神经丛）损毁以及椎管内（感觉神经根）损毁。
将神经损毁药物注人椎管内，可选择性地阻断感觉神经的传导，获得较长时间甚或永久性的止痛效果：将无水乙醇注人蛛网膜下腔后，脊神经后根出现脱髓鞘和变性，目亩脊液压力升高，蛋白含量和白细胞也增多：将苯酚注人蛛网脱下腔后，即使I ％的浓度也可使听有神经纤维（包括有髓鞘和无髓鞘纤维）变性，但脊髓不受损，脑脊液无改变苯酚的作用部位主些在神经根，l ( jl －不是神经节或脊髓但浓度过高时，。．阶坦出现神经根的大面积变性甚或累及脊髓：
推管内神经损毁的实施必须在可调节手术台卜几进行，穿刺体位因损毁剂的比币不同而异。无水乙醇比重为0 . 789 , 7 . 5 % - ] 0 铸酚甘油的比重为1 . 25 穿刺点应选择在疼痛部位相应脊神经根的中点注入酚甘油后应取半仰卧位朽。，注人无水乙醇应取半俯卧位45 。，力图使损毁剂集中丁疼痛部位的脊神经后根（感觉根）并固定40 一60 mi , ，、－
穿刺前应常规开放静脉通路，连接心电、血压和血氧监测仪器，备好急救药品以及氧气、喉镜、气管导管等急救物品。根据疼痛部位和侧别，可选取用止中人路或侧隐窝人路，穿刺针达蛛网膜下腔见脑脊液外流后，堵住针尾，调整台面至须定体位，缓慢注人损毁药物，以减少对脑脊液的于扰和避免扩散范围过广、、酚甘油的粘度较大，应避免选用过细的穿刺宇f . ] ．访用1 叫注射器可部分缓解注药阻力‘也便于注药时精确计量：注射无水乙醇时，可沿阻滞区域出现严重的烧灼痛，有时使病人难于保持原有的体位。酚甘油引起的疼痛稍轻，可持续数秒，逐渐减弱、因此应事先向病人交待清楚，以免引起恐惧或因身体扭动发生意外：如阻滞范围过小，不能覆盖疼痛区域，应选择多点、分次注药，而绝不能试图以增加一个穿刺点的注药容量来达到增加扫‘一散范围的目的，这样只能增加严重并发症的发生和危险性一般一个穿刺间隙的注药容量酚甘油为0 , 6ryll ，无水乙醇为0 . 3 一0 . snll 。拔针一后在保持原体位的同时．严密观察病人的各生命体征变化
神经损毁药也可应用于硬膜外腔进行选择性阻滞，但硬膜外

腔损毁不如蛛网膜下腔损毁效果确l - U 可靠．] ( lJ －目＿后者起效迅速，可控性好，故硬膜外腔损毁现已少用＿
椎管内注人神经损毁药是治疗癌痛的一种有效方法。操作比较简单，不击特殊的仪器设备，可重复注药，止痛时间长，并发症较少。但该方法属侵入性治疗，且神经损毁的选择性不强．其破坏程度取决于所用浓度和剂量以及病人的病理生理情况，即使操作熟练的医生也难以完全避免并发症的发生』｝司此在操作前必须向病人及其家属讲明，使其f 解各种并发症发生的初r 能性和严重程度，接受顶期的危险／受益率：
椎管内神经损毁的并发症包括：
飞，尿储留和大便失禁IJif ' shitz 报道90 例妇科肿瘤病人用10 ％酚甘油In ] l 蛛网膜下隙注人，大小便人禁．片71 % ，但为时很短．、一般持续1 一Zd ，个别可持续l 周或更长．〕 必要时保留导尿管，应用抗生素＿
2 ．头痛蛛网膜一F 隙注射头痛发生l 铸一13 任、与脑脊液外漏、颅内压降低有关穿刺后保持体位固定阻滞平面后，仍应平卧24h ，避免过早下床活动，必要时给予静脉输液。
3 ．恶心、呕吐与药物刺激、血压降低以及病人体质有关．J 注射损毁药速度应缓慢，注药后可适当加快输液速度，必要时给以小量血管活性药物‘〕
4 ．肢体运动功能障碍系神经损毁药同时破坏了运动神经所致，尤其颈、腰膨大处易发生在治疗躯下部位的疼痛时，注意穿刺点的选择和合适的体位，尽量减少神经损毁刘的用量，并采取小量、分次损毁的原则，当可避免发生‘
5 ．脊髓和神经损伤主要是穿刺损伤以及损伤后神经损毁药渗人神经膜内作用所致，也可因脊髓动脉损伤，影响脊髓供血iflJ - 继发神经损伤，甚至出现脊髓横断疗状，因此应注意操作轻柔、细」心，进针不可过深：
6 ．乙醉性神经炎系感觉神经不完全性损毁所致，表现为烧灼样疼痛，可能与拔钊时漏人周【 日到［织有关
7 ．假性脑（脊）膜炎可在治疗后3 一4 天出现头痛，颈强直等颅内生升．高表现，但一般程度较轻，可对症处理。
8 ．呼吸循环抑制可在注药后即刻发生．应做好急救准备，一日＿发生，按llT 吸循环衰竭处理

第3 节病人自控镇痛

病入白控镇痛（pationt 一contl . ( ) lled analgosia ，侧二A ）是20 世纪70 年代初Se 山zer 提出的一种全新的治疗方法，在当时主要应用于术后疼痛和癌性疼痛的治疗．；随着侧：A 没备的改进和适应证的扩大，在疼痛临床已逐步形成J ’以PCA 为主的一套治疗体系，这种体系打破了传统的治疗模式．更符合病人的心理和生理需要，减少了医护人员的操作，提高了疼痛治疗质量、＿
疼痛的发生及严重程度，除了生理方面的差异，还存在心理方面的差异。lfr1 －传统的疼痛治疗恰恰忽略J ’病人的个体差异，不是根据药理学知识，而是根据用药习惯，固定的治疗模式、固定的实施方法甚至固定的药物hlJ 量来进行
由于病人个体间对疼痛的反J 、；迈及其对各种止痛药的敏感程度不同，使得不同病人对阿片药剂量需求存在着很大的个体差异，以至于对某一病入无效的剂量有可能使另一病人呼吸抑制，因此一言目应用常规剂量的镇痛药物必然存在剂星不足或过量中毒的危险。正因如此，能够解决个体差异、按需用药、满足不同镇痛要求的PCA 应运而生。PCA 是在病人感觉疼痛时按压启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射定量药物，其特点是在医生设置的范围内，病入白己按需要调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度的不同镇痛要求‘、
一、PCA 的分类

LlI 经硬膜外腔、静脉、皮下或神经1 一等途径用药，其中以前三者在癌痛治疗中常用：
1 ．硬膜外腔PC , . \ ( PCfA ）经硬膜外腔导管行PCA 治疗适用于脊神经支配区域的疼痛和疾病晚期癌痛病人叮在硬膜外腔置管后连接PC ‘、装置，对原发部位或转移部位的疼痛进行治疗；』特别指出的是，经个身应用阿片类药物镇痛不满意者，改用硬膜外用吗啡后仍有76 . 2 赞病人获满意的疼痛缓解：.
经Pc EA 用药以阿片类制剂为主，常用药物为吗啡和芬太尼。除此之外，还常应用局麻药如布比卡因、利多卡因、aZ 受体激动剂可乐定、NMDA 受体拮抗剂氯胺酮以及氟呱吮等：由于硬膜外腔用药兼具节段作用和全身作用，使其用药的选择余地大大增加，尤其是上述药物的联合应用，明显增强了镇痛效能，减少了各自的药量，降低了药物的毒副作用，延缓了药物耐受的发生，大大提高了癌痛患者的生活质量，是PCA 治疗中应用最广、优越性最突出的一种途径。
2 ．静脉PcA ( PcIA ）经静脉行扭：A 寺台疗主要适用于非脊神经分布区的疼痛：
经PCIA 用药主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟派陡等。〕 P 以A 起效快，效果llJ 一靠、但药物作用的选择性不强，对全身的影响较大，并发症发生较高，一般仅用于终末期癌痛的治疗：
3 ．皮下PCA ( PcsA ）经皮下行PcA 治疗主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺受限的疼痛病人，特别适用于在家治疗的疼痛病人。皮下穿刺操作简单，可供穿刺的部位广泛，胸、腹壁及四肢均可，固定牢靠且不妨碍病人活动由于穿刺部位浅在，感染等并发症易于早期发现，早期处理，故特别适用丁在家治疗的癌症病人或

其他需长期治疗的慢性疼痛病人PCSA 的常见并发症是穿刺部位肿胀、疼痛，更换穿刺部位后叫解决．

二、与PCA 有关的副作用及其防治

｛一）与