第二十一 章 癌牲疼痛

癌症是当今严重威胁人类健康和生命的疾病之一。在癌症的各个时期，尤其是晚期、均可伴有不同程度的疼痛，甚或是惟一症状，严重影响患者的生活质量，并影响癌症治疗的进程，因此癌痛治疗已成为疼痛学研究的重要课题之一、积极而有效的癌痛治疗，不但能减轻痛苦，提高生活质量，而且能为癌症治疗提供条件和机会，有可能延长患者寿命，因此癌痛治疗是具有积极意义的治疗，而不应将其简单地视为消极的姑息治疗
［癌痛的原因】 癌肿直接浸润和（或）压迫邻近神经是导致疼痛的主要原因。癌肿治疗如外科手术、化学治疗与放射治疗中，也可引起疼痛。另有少数癌症患者的疼痛与癌症本身及其治疗措施无关。
［癌痛的诊断j 所谓癌痛的诊断即癌痛的评估，其内容包括：疼痛性质和程度、全身一般状况和重要脏器功能情况以及饮食睡眠状况、日常生活能力、精神心理状态和人际关系等生活质量指标。患者在第一次就诊时，应予以首次评估；随着治疗的进程和疼痛病情的变化，应给予再评估：根据评估结果，进行治疗方案的调整。如此循环往复，形成连续评估和不断调整，直至达到满意的镇痛效果。
【 癌痛的治疗原则】 癌痛的治疗原则是以wHO 推荐的“三阶梯方案”为主，辅以三阶梯以外的其他方法如神经阻滞或损毁治疗、各种途径的PCA 治疗、透皮给药系统治疗、手术治疗以及中

【 三阶梯方案1
疼痛消除
重度疼痛强阿片类药物士非阿片类药物土辅助药物中度疼痛弱阿片类药物士非阿片类药物士辅助药物轻度疼痛非阿片类药物士辅助药物
【 三阶梯方案实施原则！① 口服给药（无创给药）；② 按时给药；③ 按阶梯给药；④ 给药剂量个体化。
（一）第一阶梯用药
非阿片类药物主要以非幽体消炎镇痛药（NSAID , ）为主。NSAID ，的作用机制是通过抑制环氧化酶以减少前列腺素（PG ）的合成来发挥镇痛作用。传统的NSAIDs 没有选择性，故在发挥镇痛作用的同时，可能会出现胃肠刺激、‘肾功损害和凝血功能障碍等不良反应：目前研制的NSAID 。新药，试图通过选择性地抑制环氧化酶11 或通过改变药物的化学结构或采用控释和缓释技术，以减少NsAIDs 的副作用．,
目前临床可选用的NSAIDs 有十余种。WHO 推荐的代表药物为阿司匹林。笔者在应用NSAID ，中的体会是首选消炎痛．，消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛桂和消炎痛拧释片（意施丁）三种剂型：；普通消炎痛片为25 。州片，常用剂量为25 一50 : n 只，3 次／d ，饭后口服。不能日服的病人，叮用消炎痛栓＿良肠给药50 一！00 mg , 2 次／d ，不但减轻了胃肠刺激，而且可消除首过效应，很受临床欢迎。意施丁则通过控释技术，使药物维持12 寺，的抗炎镇痛作用，避免过高的血药浓度，使副作用降低，常用剂量25m ; , 2 次／．乱．〕另外，经常选用的NSAID 、还有芬必得、扶他林、西乐葆、万络等。
根据病人的耐受情况选择应用第一阶梯用药，一般不主张两种入SAID 、同时应用：
（二｝第二阶梯用药
以弱阿片类药物为主WHO 推荐的代表药物为可待因．〕 可待因是通过在体内转变为吗啡，作用j 飞吗啡受体而发挥镇痛作用的，其镇痛效能为吗啡的1 / 12 ，持续时间与吗啡相似：欣快感及成瘾性较吗啡弱，对呼吸中枢抑制轻微，亦无明显便秘、尿醋留及体位性低血压等副作用。、
路盖克为双氢可待因10 mg 与醋氨酚500 二；的复方制剂，可通过不同的作用途径发挥镇痛作用！I 服rfll 量为1 一2 片／次，每6h 一次。每口最大剂凿不超过8 片二．
奇曼丁为欲酸曲马多缓释片，汇lJ 通过激动中枢的不同受体增强镇痛作用。日服50 mg 开始，逐渐增量，一般不超过400m 岁d , 服药间隔不少，- - - sh :
根据病人的疼痛程度和对药物的耐受情况，可从上述弱阿片类药物中选择应用：.
（三）第三阶梯用药
以强效阿片类药物为主。WHO 推荐的代表药物为吗啡；吗啡作用于中枢的阿片受体，具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。．因对阿片受体的选择性不强，因而会同时抑制呼吸中枢、缩小瞳孔，扩张阻力血管和容量血管（引起体位性低血压），兴奋肠道平滑肌和括约肌（引起便秘），收缩输尿管及增加膀耽括约肌张力（导致尿储留）：反复应用可发生耐受，但口服缓释制剂或皮肤给药极少成瘾。
口服吗啡有两种剂型。即释型吗啡因作用时效短，给药烦琐且血浓度不稳，易成瘾，仅在突发疼痛时应用。控释型吗啡可使药物缓慢释放，减少给药次数，维持较稳定的血药浓度而减少副作用的发牛。临床常用美施康定（盐酸吗啡控释片），每12h 给药一次。根据疼痛程度，选用】 Or 雌或30rr 〕 g ) l - －始，再根据治疗后反应．调整剂量：不能LI 服的也可直肠给药户多瑞吉为芬太尼透皮贴剂，每72h 给药一次‘，与门服给药相比，透皮给药用药时间长，可避免肝脏首过效应，生物利用度高，血药浓度稳定，适合于不能l 一丁服给药的病人，但起效较慢，常需配合其他药物作为补允，而且缺乏给药剂里的可调控性
第三阶梯用药，要特别遵循按时给药和用药剂童个体化的原则，去除传统阿片制刹用药的陈旧观念．防止因惧怕成瘾、片面强调呼吸抑制等副作用l6l －让病人忍受完全可避免的痛苦，按时给药能够维持较平稳的血药浓度，既可有效地缓解疼痛和防止疼痛冉发生，又可避免产生欣快感，不易成瘾，这一点必须向病人和家属解释清楚，“痛时给药”是癌痛治疗之人忌阿片制剂的临床用量变异很大，这是因为阿片受体的敏感性存在个体差异，因此临床用药应遵循剂量个体化原则：＿有人报告美施康定剂量可高达1200 m 厂d ，也有人报告美施康定10m 郭d 叮维持数月甚至数年。因此应在正确评f 占患者疼痛程度情况下，合理使用阿片制剂，彻底解除病人疼痛。另外，呢替睫肌内注射不宜作为慢性癌痛治疗的手段声【四）辅助用药
辅助用药是贯穿于整个“三阶梯方案”中的一个部分：在临床工作中体会到，辅助用药是关系到“三阶梯方案”能否顺利进行的关键，几乎每个接受癌痛治疗的病人，不管应用非阿片制剂还是阿片制剂，均难以避免地或早或晚遭遇镇痛药物带来的副作用，如恶心、呕吐、便秘等，严重副作用的出现会妨碍“三阶梯方案”的顺利进行而被迫中断治疗．因此从癌痛治疗的开始就应特别重视镇痛药物副作用的防治，并已将辅助用药作为常规用药，力争使病人顺利地接受并完成“一阶梯”治疗：
辅助用药包括：
1 ．抗抑郁药物百优解20 mg , 1 次八l ，赛乐持2 ( ) mg , 1 次／d ，平均2 周后起效
2 ．安定类药物安定st 嗯或佳乐定41 嗯，睡前口服：3 ．胃劲膜保护药物果胶秘SOm 装，3 次／d ，或雷尼替丁150 mg , 2 次／d 。
4 。胃肠动力药物吗丁琳10m 拜．3 次／d ，或西沙比利5 一10 mg , 3 次／d :
5 ．通便缓泻药物通便灵1 一3 粒，睡前口服，或番泻叶代茶饮：
6 ．止吐药物恩月一西酮4In 吕，静脉洲一寸。
7 ．对患有激素依赖性肿瘤患者，可加用激素治疗。8 ．对伴有转移骨痛患者，可加用密钙息、益钙宁等。上述辅助用药的作用有二：一是增强阿片药物的镇痛效果并解决由于疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状；二是有针对性地预防或减轻各种镇痛药物带来的不良反应。

第2 节化学性神经损毁治疗

临床常用的化学性神经损毁药物为无水乙醇和苯酚。无水乙醇能使神经细胞脱水．继而变性坏死，高浓度乙醇（95 ％以上）可使所有的神经纤维（感觉神经、运动神经和交感神经）变性坏死。苯酚对神经细胞和神经纤维的作用，主要是使蛋白凝固、组织变性坏死。苯酚在临床上常用其甘油制剂即酚甘油。
在化学性损毁治疗中，根据损毁的神经部位不同，可分为神经干（如肋间神经）损毁、神经节（如半月神经节）损毁、神经丛（如腹腔神经丛）损毁以及椎管内（感觉神经根）损毁。
将神经损毁药物注人椎管内，可选择性地阻断感觉神经的传导，获得较长时间甚或永久性的止痛效果：将无水乙醇注人蛛网膜下腔后，脊神经后根出现脱髓鞘和变性，目亩脊液压力升高，蛋白含量和白细胞也增多：将苯酚注人蛛网脱下腔后，即使I ％的浓度也可使听有神经纤维（包括有髓鞘和无髓鞘纤维）变性，但脊髓不受损，脑脊液无改变苯酚的作用部位主些在神经根，l ( jl －不是神经节或脊髓但浓度过高时，。．阶坦出现神经根的大面积变性甚或累及脊髓：
推管内神经损毁的实施必须在可调节手术台卜几进行，穿刺体位因损毁剂的比币不同而异。无水乙醇比重为0 . 789 , 7 . 5 % - ] 0 铸酚甘油的比重为1 . 25 穿刺点应选择在疼痛部位相应脊神经根的中点注入酚甘油后应取半仰卧位朽。，注人无水乙醇应取半俯卧位45 。，力图使损毁剂集中丁疼痛部位的脊神经后根（感觉根）并固定40 一60 mi , ，、－
穿刺前应常规开放静脉通路，连接心电、血压和血氧监测仪器，备好急救药品以及氧气、喉镜、气管导管等急救物品。根据疼痛部位和侧别，可选取用止中人路或侧隐窝人路，穿刺针达蛛网膜下腔见脑脊液外流后，堵住针尾，调整台面至须定体位，缓慢注人损毁药物，以减少对脑脊液的于扰和避免扩散范围过广、、酚甘油的粘度较大，应避免选用过细的穿刺宇f . ] ．访用1 叫注射器可部分缓解注药阻力‘也便于注药时精确计量：注射无水乙醇时，可沿阻滞区域出现严重的烧灼痛，有时使病人难于保持原有的体位。酚甘油引起的疼痛稍轻，可持续数秒，逐渐减弱、因此应事先向病人交待清楚，以免引起恐惧或因身体扭动发生意外：如阻滞范围过小，不能覆盖疼痛区域，应选择多点、分次注药，而绝不能试图以增加一个穿刺点的注药容量来达到增加扫‘一散范围的目的，这样只能增加严重并发症的发生和危险性一般一个穿刺间隙的注药容量酚甘油为0 , 6ryll ，无水乙醇为0 . 3 一0 . snll 。拔针一后在保持原体位的同时．严密观察病人的各生命体征变化
神经损毁药也可应用于硬膜外腔进行选择性阻滞，但硬膜外

腔损毁不如蛛网膜下腔损毁效果确l - U 可靠．] ( lJ －目＿后者起效迅速，可控性好，故硬膜外腔损毁现已少用＿
椎管内注人神经损毁药是治疗癌痛的一种有效方法。操作比较简单，不击特殊的仪器设备，可重复注药，止痛时间长，并发症较少。但该方法属侵入性治疗，且神经损毁的选择性不强．其破坏程度取决于所用浓度和剂量以及病人的病理生理情况，即使操作熟练的医生也难以完全避免并发症的发生』｝司此在操作前必须向病人及其家属讲明，使其f 解各种并发症发生的初r 能性和严重程度，接受顶期的危险／受益率：
椎管内神经损毁的并发症包括：
飞，尿储留和大便失禁IJif ' shitz 报道90 例妇科肿瘤病人用10 ％酚甘油In ] l 蛛网膜下隙注人，大小便人禁．片71 % ，但为时很短．、一般持续1 一Zd ，个别可持续l 周或更长．〕 必要时保留导尿管，应用抗生素＿
2 ．头痛蛛网膜一F 隙注射头痛发生l 铸一13 任、与脑脊液外漏、颅内压降低有关穿刺后保持体位固定阻滞平面后，仍应平卧24h ，避免过早下床活动，必要时给予静脉输液。
3 ．恶心、呕吐与药物刺激、血压降低以及病人体质有关．J 注射损毁药速度应缓慢，注药后可适当加快输液速度，必要时给以小量血管活性药物‘〕
4 ．肢体运动功能障碍系神经损毁药同时破坏了运动神经所致，尤其颈、腰膨大处易发生在治疗躯下部位的疼痛时，注意穿刺点的选择和合适的体位，尽量减少神经损毁刘的用量，并采取小量、分次损毁的原则，当可避免发生‘
5 ．脊髓和神经损伤主要是穿刺损伤以及损伤后神经损毁药渗人神经膜内作用所致，也可因脊髓动脉损伤，影响脊髓供血iflJ - 继发神经损伤，甚至出现脊髓横断疗状，因此应注意操作轻柔、细」心，进针不可过深：
6 ．乙醉性神经炎系感觉神经不完全性损毁所致，表现为烧灼样疼痛，可能与拔钊时漏人周【 日到［织有关
7 ．假性脑（脊）膜炎可在治疗后3 一4 天出现头痛，颈强直等颅内生升．高表现，但一般程度较轻，可对症处理。
8 ．呼吸循环抑制可在注药后即刻发生．应做好急救准备，一日＿发生，按llT 吸循环衰竭处理

第3 节病人自控镇痛

病入白控镇痛（pationt 一contl . ( ) lled analgosia ，侧二A ）是20 世纪70 年代初Se 山zer 提出的一种全新的治疗方法，在当时主要应用于术后疼痛和癌性疼痛的治疗．；随着侧：A 没备的改进和适应证的扩大，在疼痛临床已逐步形成J ’以PCA 为主的一套治疗体系，这种体系打破了传统的治疗模式．更符合病人的心理和生理需要，减少了医护人员的操作，提高了疼痛治疗质量、＿
疼痛的发生及严重程度，除了生理方面的差异，还存在心理方面的差异。lfr1 －传统的疼痛治疗恰恰忽略J ’病人的个体差异，不是根据药理学知识，而是根据用药习惯，固定的治疗模式、固定的实施方法甚至固定的药物hlJ 量来进行
由于病人个体间对疼痛的反J 、；迈及其对各种止痛药的敏感程度不同，使得不同病人对阿片药剂量需求存在着很大的个体差异，以至于对某一病入无效的剂量有可能使另一病人呼吸抑制，因此一言目应用常规剂量的镇痛药物必然存在剂星不足或过量中毒的危险。正因如此，能够解决个体差异、按需用药、满足不同镇痛要求的PCA 应运而生。PCA 是在病人感觉疼痛时按压启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射定量药物，其特点是在医生设置的范围内，病入白己按需要调控注射止痛药的时机和剂量，达到不同病人、不同时刻、不同疼痛强度的不同镇痛要求‘、
一、PCA 的分类

LlI 经硬膜外腔、静脉、皮下或神经1 一等途径用药，其中以前三者在癌痛治疗中常用：
1 ．硬膜外腔PC , . \ ( PCfA ）经硬膜外腔导管行PCA 治疗适用于脊神经支配区域的疼痛和疾病晚期癌痛病人叮在硬膜外腔置管后连接PC ‘、装置，对原发部位或转移部位的疼痛进行治疗；』特别指出的是，经个身应用阿片类药物镇痛不满意者，改用硬膜外用吗啡后仍有76 . 2 赞病人获满意的疼痛缓解：.
经Pc EA 用药以阿片类制剂为主，常用药物为吗啡和芬太尼。除此之外，还常应用局麻药如布比卡因、利多卡因、aZ 受体激动剂可乐定、NMDA 受体拮抗剂氯胺酮以及氟呱吮等：由于硬膜外腔用药兼具节段作用和全身作用，使其用药的选择余地大大增加，尤其是上述药物的联合应用，明显增强了镇痛效能，减少了各自的药量，降低了药物的毒副作用，延缓了药物耐受的发生，大大提高了癌痛患者的生活质量，是PCA 治疗中应用最广、优越性最突出的一种途径。
2 ．静脉PcA ( PcIA ）经静脉行扭：A 寺台疗主要适用于非脊神经分布区的疼痛：
经PCIA 用药主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟派陡等。〕 P 以A 起效快，效果llJ 一靠、但药物作用的选择性不强，对全身的影响较大，并发症发生较高，一般仅用于终末期癌痛的治疗：
3 ．皮下PCA ( PcsA ）经皮下行PcA 治疗主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺受限的疼痛病人，特别适用于在家治疗的疼痛病人。皮下穿刺操作简单，可供穿刺的部位广泛，胸、腹壁及四肢均可，固定牢靠且不妨碍病人活动由于穿刺部位浅在，感染等并发症易于早期发现，早期处理，故特别适用丁在家治疗的癌症病人或

其他需长期治疗的慢性疼痛病人PCSA 的常见并发症是穿刺部位肿胀、疼痛，更换穿刺部位后叫解决．

二、与PCA 有关的副作用及其防治

｛一）与l , ( , . . A 用药有关的副作用及其防治
1 ．恶．心、呕吐发生率很高，主要由阿片类药物引起，一采用小剂量氟呱呢或枢复宁进行预防。
2 ．尿储留也是比较多见的副作用之一尤其好发卜老年男性病人。可采用局部按摩、热敷和钊一灸进行处理，必要时给予导尿，注意预防感染、
3 ．皮肤痰痒也较多见，主要由吗啡引起。其发生呈剂量依赖性。轻度痊痒者，可用抗组胺药治疗。重者需减量或停药，更换其他镇痛药物。
4 ．下肢无力，活动受限多由腰段PC . , ＼用局麻药引起、』 选用硬膜外PCA 用局麻药时，应重视试验量的反应，避免敏感者出现意外，长期应用还应特别注意观察神经毒性反应。
5 ．呼吸抑制多由阿片类药物引起，不管采用何种途径PCA ，均有可能发生，凡多在夜间睡眠时发生。阿片类药物引起的呼吸抑制表现为呼吸频率降低，而局麻药引起的呼吸抑制表现为潮气量减少，呼吸表浅。一旦发生呼吸抑制，应饭即终止阿片类用药、给氧并用纳洛酮对抗c
（二）与PCA 装置有关的副作用
PCA 用药是通过PCA 装置来实现的在应用代A 技术时，除药物引起的副作用外，还有一部分是由于机械问题或使用不当引起的副作用．如按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。在PCA 使用中出现的问题多是由使用不当或操作错误所造成的，而且错误的设置会导致意外事故的发生因此已掌握PCA 技术的医务l 一作者，在操作过程中要强调工作责任心，认真进行各项参数

的选择、计算和没置，反复核对听选药物及剂量，仔细检查P （认装置的工作状态、电脑程序系统和竹道连接顺序，密切观察PCA 应用中病人的反应，及时调整不合适的参数或排除故漳，刀几加强PCA 的应用研究和推广，使这一技术的优越性得到应有的发挥，为更多的疼痛病人解除痛苦、