第二十二章 术后痛
术后痛系机体对疾病本身和手术创伤听致的一种复杂的生理反应：．此种疼痛虽然持续时间较短，但较剧烈，尤其是创伤大的手术，易给患者造成精神上的打击．而且还影响全身各系统的功能，叮引起一些严重的并发症，特别对于伴有心、脑、肺等重要脏器病变和老、弱、婴幼J ［及代谢紊乱者，直接妨碍其顺利康复，严重者可危及生命。
第l 节术后痛的分类与影响因素
一、分类
1 ．躯体疼痛（创l 一！痛）为手术直接波及到的部位，如皮肤、肌肉、筋膜、关、，J －、韧带、骨骼及神经等组织所致的损伤痛，表现为局限性、表浅性伤11 处痛，定位准确，其疼痛程度与创伤程度密切相关‘〕
2 ．内脏疼痛（牵拉痛）内脏手术或牵拉到内脏所致的内脏痛，一般为深在性钝痛，其疼痛强度和内脏的敏感性有关。二、影响术后痛的因素
术后痛强度和持续时间的影响因素有以下二方面：1 ．患者因素术后痛的程度和持续时问因人而异，且影响因
素很多，包括患者的性别、痛闪高低、耐受程度、年龄和社会文化背景、受教育的程度、道德修养等，此外，患青的心理因索在疼痛中起着～卜分重要的作用＿
2 ．手术卜【 素术后疼痛与手术种类、一术创伤的程度和部位有关．上腹部腹腔内手术和胸腔内手术．切日一般较人，手术操作涉及范围广．创伤大．lfil 此术后疼痛程度较秉头、颈、四肢和体表手术后疼痛较轻。
3 ．麻醉因素术后痛的发生及其程度和持续时间，与麻醉方法、用药种类及剂星有关，局部麻醉、神经千（丛）阻滞、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞等，一旦局麻药的药效作用消失，手术创口即刻会出现疼痛感觉；．普鲁卜因药效消失快，利多卡因稍慢，布比卡因较长，药效可维持sh 左右：静脉复合麻醉或吸人性全身麻醉的术后痛情况．上要与麻醉诱导和麻醉维持期间所用镇静药和止痛药的种类和剂量有关。
第2 节术后痛的机制
一、神经末梢疼痛
（一）组织损伤
组织和末梢神经损伤后，炎症使血小板和局部肥大细胞释放化学介质，刺激痛觉神经终末感受器而致痛＿这些介质包括缓激肤（BK ）、K ’、5 一HT 、组胺、前列腺素（l 叹；）、白三烯灯LT ）、神经肤、去甲肾上腺素、神经生长因子等：.
（二｝神经损伤
手术操作可造成末梢神经的切断、压迫或牵拉、〕 损伤神经的远端沿髓鞘发生变性（非特异性），在损伤神经· 侧形成新芽；』 痛觉神经感受器和轴索因过敏lrl1 －产生异常兴奋：
（三）末梢性过敏反应
由干局部损伤处痛闷降低．；齐扩大到损伤部位以外，因此，即使是弱小刺激也激活致敏的A 吕和c 纤维而诱发疼痛；
二、中枢性痛觉过敏机制
1 ．中枢性痛觉过敏损伤和持续的伤害性刺激可诱发脊髓后角和其他中枢性痛觉传导通路内的神经细胞发生过敏反应。使脊髓后角细胞的自发性冲动（放电）增加，痛闹降低，对向』合性传入刺激的反应增大，末梢感觉过敏范围扩大、手术引起的中枢性过敏反应是由手术操作造成的直接组织损伤与神经损伤和继发于组织伤后炎症反应传人的共同结果：
2 ．中枢性过敏反应的机制由于手术造成的组织损伤、炎性反应和神经损伤形成伤害性传人刺激，引起脊髓后角细胞释放兴奋性氨基酸（EAA ) , EAA 反复刺激AMPA / Kainate 受体，引起神经细胞膜的去极化而解除M 才’对NMI , j ＼受体的阻断，EAA 激活NMDA 受体，提高神经元的兴奋性，使细胞内信息传递系统发生改变，从而产生‘l ，枢神经系统结构、功能的改变，即中枢神经具有可塑性。
第3 节术后痛的全身反应
1 ．中枢神经系统术后急性疼痛对‘扫枢神经系统产生兴奋或抑制表现为精神紧张、烦躁不安，严重者患者可发生虚脱、神志消失；
2 ．心血管系统严重的术后痛会导致交感活性增加，从而引起心率加快，州习阻力增加和心输出量增加。最终导致心脏做功增加和」自肌耗氧量增加，心肌缺血，心电图可有T 波及ST 段发生变化，因此冠心病患者应子以注意．
3 ．呼吸系统一般通气量无变化，剧痛时呼吸快而浅在胸腹部手术的患者，疼痛引起的肌张力增加‘叮造成患者总肺顺应性下降，潮气量、肺活量、功能残气量和肺泡通气里降低，使通气功能下降，这些改变又叮能促使患者术后发‘｝一肺不张，导致肺炎，使治疗复杂化，从而延长住院日期、
4 ．内分泌系统术后急性疼痛引起机体释放内源性物质包括：① 自交感神经未梢和肾卜腺髓质释放几茶酚胺；② 从肾L 腺皮质释放醛固酮和皮质醇；③ 下丘脑释放的抗利尿激素：｝兀激活肾素一血管紧张素系统，促肾上腺皮质激素、生长激素和高血糖素也增加此外．疼痛的应激反应可使促合成代谢的激素（如堆性激素和胰岛素）水平降低。‘肾上腺素、皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强使术后患者发生负氮平衡醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使机体潞钠排钾，影响体液和电解质的平衡‘〕此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害性感觉神经末梢极为敏感，使患者处于疼痛的恶性循环状态之中：
5 ．胃肠道及泌尿系统疼痛引起的交感神经兴奋可能反射性地抑制胃肠道的功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，严重者引起麻痹性肠梗阻；膀肤平滑肌张力下降导致术后患者尿储留，增加了泌尿系感染的发生率。
6 ．免疫功能疼痛的应激反应可使机体淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态。使术后患者抵抗力减弱，术后感染和其他井发症的发生率增高。肿瘤患者术后疼痛应激反应的结果可使体内杀伤性T 细胞功能减弱、数量减少。另一方面，应激引起的内源性儿茶酚胺、皮质类固醇激素和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞术后扩散〔〕
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