第4 节术后镇痛的方法

一、术后镇痛的原则

1 ．根据手术部位和性质，对估计术后痛较剧烈的患者，在麻醉药物作用未完全消失前，应预先给药：
2 ．手术后应用镇痛治疗前，应观察和检查病人情况，明确疼痛的发生原因：
3 ．应用镇痛药的患者，根据疼痛程度选用镇痛药物，应首光采用非麻醉性镇痛药和镇静药联合应用，尽量避免或少用麻醉性镇痛药。
4 ．应用最小有效剂量。
5 ．注意个体差异。
6 ．注意镇痛方法和药物的副作用：
7 ．镇痛时问一般不超过48 一72h :

二、术后镇痛的常用方法

（一）口服用药
口服药方便、易F 接受，适用于手术后轻、中度急性疼痛的患者。口服给药难以筛选给药剂量，且起效慢．而且需要患者胃肠道功能正常才能奏效：非阿片类和阿片类镇痛药均可采用单独口服：常用LI 服麻醉性镇痛药物如左洛啡烷、延胡索乙素等，非麻醉

性镇痛药如扑热息痛、消炎痛、苯噬丙酸等，镇静药如笨二氮罩类、吩噬嗓类药物二
（二）皮下注射镇痛
术后应用皮下注射给药镇痛能起到良好的镇痛效果，如吗啡皮下注射5 一10m 只可维持镇痛时间6 一8 1 .
（三）肌内注射镇痛
与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易J 二迅速产生峰作用。其缺．点在于：注射部位疼痛，患者对一肌内注射的恐惧，血药浓度的波动及个体差异等影响镇痛效果，导致某些患者镇痛不全：当肌内注射大刘星阿片类镇痛药（如吗啡）后，血药浓度波动可分别产生镇痛、镇静及镇痛不全等效应：』尽管如此，肌内注射药物在术后镇痛中应用仍较J ‘一泛：
（四）静脉注射镇痛
单次间断静脉内注射麻醉性镇痛药时，血药浓度易于维持恒定，起效迅速。然而，与肌内注射比较，由于药物在体内快速重新分布，单次静脉注射后作用时间较短，故需反复给药。而连续静脉点滴则节约人力，血药浓度亦很少波动：为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静脉点滴之前一般需注射一次负荷剂量的药物。（五）神经阻滞镇痛
常用的神经阻滞有肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞及椎旁阻滞等。
1 ．肋间神经阻滞胸腹部手术后的疼痛可以通过阻滞支配切口区域及其相邻的上下各一条肋间神经而达到有效的止痛‘；肋间神经阻滞不能阻断来自内脏或腹膜的深部疼痛、）为解除深部疼痛，还需配合应用镇痛药。一般每天注射丁呱卡因1 次，持续2 - 4d 。
2 ．臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞对＿1 一肢术后痛很有效，可置管分次或连续注射，尤其在断肢再植手术中应用，既可镇痛又可解

除血管痉挛，效果满意，操作简便：.
3 ．椎旁阻滞除头部外，身体其他部位疼痛均可采用椎旁阻滞来解除：此法“川教滞除迷走神经以外的所有（包括来自内脏的）疼痛感觉辛中经纤维
（六）椎管内注药镇痛
1 ．硬膜外间隙镇痛经硬膜外问隙给药镇痛副作用少，效果确切：．硬膜外间隙镇痛的给药方式有连续硬膜外间隙注药和间断分次硬膜外间隙注药两种方式，其优缺点兄表22 一1 ．二

表22 一l 不同硬膜外间隙给药方式的比较

优点缺点

一、连续硬膜外间隙注药
1 ，药物不易向头端扩散，副作用较少2 ．可提供连续的钉〔 痛作川，。互避免间断给药的血药浓度波动
3 ．可用稀释的局麻药及短效的镇痛药如芬太尼或舒芬太尼
4 ，感染发生率低
5 ，易于维持和管理
二、间断分次硬膜外间隙注药澳．易于操作给药
2 ．不需要连续百l 一药设备

需要特殊的注药设备

1 ．适宜的镇痛药物较少2 ．副作Jlj 发生率较高3 ．每隔8 一！Zh 需给药4 ．剂量不易控制适量( l ）硬膜外镇痛的开始与维持一般术前或麻醉前给患者置人硬膜外导管．并给予试验剂量以确定导管的位置，术中亦可连续注药。最常用的药物是吗啡（。．1 mg 八以）加丁呱卡因（l 。州m 幼的溶液，芬太尼（l 林到ml ）加T 侧氏卡因（l , : l ；八nl ) ，术中开始微量,

泵连续给药（4 一6 ml / ; h ）、也可以光单次硬膜外注射0 . 5 铸丁呱卜l 月和芬太尼（50 一100 林‘）或吗啡（2 一3 , , 1 、）一
( 2 ）硬膜外用阿片类药物的药代动力学模型和硬膜外导管位置的关系硬膜外注人亲水性阿片类镇痛药如吗啡，决定镇痛平面的主要因素是吗啡的用重，而不是药物注射部位的高低、亲脂性药物如芬太尼能与脊髓的脂质结合而趋向于产生节段性镇痛作用。因此，当选用亲脂性药物时，硬膜外穿刺置管位置应在相应的手术切日神经分布的区域：响部手术― 胸椎，几腹部和肾脏手术― 低位胸椎至高位腰椎，卜腹部和下q 支手术一一腰椎、( 3 ）阿片类药物剂量和镇痛强度之间的关系硬膜外注人吗啡和术后镇痛强度之间存在着剂量一反应关系。但剂量和镇痛强度之间的关系具有一定范围，不应一味加人fflJ 量，以免引起严重的副作用：-
( 4 ）硬膜外镇痛药物的选择见表22 一2

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