ght: 4.0gd; mso-para-margin-bottom: 5.0pt; mso-para-margin-left: 4.0gd; mso-char-indent-count: 2.0">硬膜外阿片类药物镇痛起效时间、持续时间和镇痛效价除与疼痛强度和用药量有关外，还与药物的脂溶性、内源性激动剂的活性及脊髓循环清除率有关，除吗啡外的药物均为高脂溶性，具有以下特点：江）透过硬脊膜渗人脊髓快而起效快；② 易吸收人血产生上位中枢镇静作用；· 知易被硬膜外间隙的脂肪、血管和脊髓白质吸收而降低其药效，即与全身用药相比，硬膜外用量并不减少；④ 清除快、镇痛持续时间短：⑤ 不像吗啡那样易扣‘一散到脑脊液中，故脊髓镇痛节段少如增加稀释液的容量，可增加其镇痛范围。吗啡为水溶性，便膜外用药起效慢，作用持续时间长。可每隔12b 间断给药，也可以连续注药以避免分次注药所致的副作用，芬太尼的作用时间较短，更适宜连续注药
( 5 ）阿片类镇痛药和局麻药联合应用联合用药的F - I 的在－- P 利用局麻药和阿片类镇痛药的各自优点，产生协同作用，减少各自用量．减少副作用，户二生满意的镇痛作用。镇痛药和局麻药在脊髓两个不同的部位阻断了疼痛刺激的传人，镇痛药通过与脊髓胶质中的阿片受体结合产生镇痛作用，而局麻药直接阻断了脊神经根传人的疼痛信息：采用吗啡一丁呱片因或芬太尼一丁呱卡因硬膜外连续注射可以产生满意的镇痛效果，
( 6 ）硬膜外镇痛不全的处理通常硬膜外镇痛的效果是确切的，但时而也会出现镇痛不全，其原因叮能与下列因素有关：① 镇痛药物剂量不足；② · 患者对镇痛药物反应的个体差异；③ 硬膜外导管打折或移位等＿其处理方法应针对原因采取相应措施，必要时更换镇痛方法如采用PCA 治疗等、J
( 7 ）硬膜外镇痛的安全性问题连续硬膜外镇痛的严重并发症包括误将药物注人蛛网膜下腔、呼吸抑制、硬膜外血肿和感染等。为减少这些）t ．发症，应注意以下儿点于采用低浓度的局麻药（如0 . 1 ％丁呱卜因）与阿片类镇痛药联合应用。② 每日检查硬膜外导管的置人部位，一旦疑有与便膜外导管有关的感染征象，众即拔除导管，终止此法镇痛治疗区曾经接受抗凝治疗的患者一旦凝血状态恢复正常，一般不易发’｝二硬膜外血肿』术中需肝素化的患者，置人硬膜外导怜应在肝素化至少111 之前进行二① 在硬膜外给药后最初的24h 以内，应甸小时观察病人的呼吸频率和镇静状态的改变，以后每4h 监测记录一次呼吸抑制是硬膜外镇痛较为严重的并发症，建立常规的血氧饱和度监测，对年龄较人（> 60 岁）用药量大以及全身情况较差（尤其有肺功能减退和肝肾功能障碍）的患者，应特别注意呼吸抑制的发生、〕
( 8 ）硬膜外镇痛期间并发症硬膜外镇痛治疗期间可能发生的并发症有呼吸抑制、尿储留、皮肤搔痒、恶．必呕吐、体位性低血压及与硬膜夕卜导管有关的感染等、对上述并发症的早期诊治十分重要，临床上必须予以高度重视。
2 ．散管阻滞镇痛在成人术后急性疼痛的治疗中，经髓管给药镇痛应用较少，而在儿童则较为常用：由一于髓管置管难以保留，故很少采用连续散管注药镇痛，仅用于一些广泛的胸腰椎脊髓手术的患者，但用药量和注药速度应适当增加，在几童用0 . 25 ％丁呱卡因。．75 一1 mFkg ，足以产生胸」。水平以「的镇痛作用3 ．蛛网膜下隙注药镇痛单次蛛网膜下隙注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，其起效时间与所给药物的脂溶性呈正相关，而作用时间长短取决于药物的亲水成分。单次注射的缺点在于药物剂量难以筛选，需反复给药则增加了感染的发生率，同时需较长时间的监测。临床较少用、
（七）病人自控镇痛
1 . PCA 的药理学基础
不同个体在不同条件下，所需最低有效土痛药剂量和最低有效血液浓度不同‘』 维持稳定的最低有效］tl －液浓度是安全有效镇痛的保证、而传统的问断肌内注射或持续静脉注射均难以保证稳定的血药浓度。．以吗啡为例．间断肌内注射后，其血浆峰浓度波动很· 555 ·
．疼痛诊断治疗一手册，
大，或低于有效浓度或接近中毒水平，在临床仁则表现为镇痛不足和镇痛过度交替出现，而静脉持续注射日却作后，血浆浓度则逐渐升高，也难以维持在恒定水平，有过量中毒的危险：在临床吐则表现为用药起效则间较长，安全范围较小．即开始镇痛不足，很快又镇痛过度：应用pCel ＼则可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度，在临床卜表现为满意的镇痛而不会出现过量中毒其他的药物一电是同样的道理：所以PC ．、的药理学特征次定犷这种治疗方法能够根据病人的需要，维持较平稳的最低有效血药浓度，消除个体差异．避免刘量不足和用药过量的危险
2 . PCA 的分类l , （二A 可经硬膜外腔、静脉、皮F 或神经下等途径用药，其中以前二者在临床最为常用：
( l ）硬膜外腔PCA ( PCEA ）经硬膜外腔导管行PCA 治疗适用于脊神经支配区域的手术后疼痛经PCEA 用药除阿片类制剂外，还常应用局麻药如布比卡因、利多卡因、。：受体激动剂、可乐定、NMDA 受体拮抗剂氯胺酮、辅助用药氟呢睫等。硬膜外腔用药兼具节段作用和全身作用，使其用药的选择余地大大增加．尤其是上述药物的联合应用，明显增强了镇痛效能，降低了各自的药量，减少了药物的毒副作用，延缓了药物耐受的发生，是PCA 治疗中应用较广、优越性较突出的一种途径。
( 2 ）静脉民A ( PCIA ）经静脉行PCA 治疗叮适用于全身所有部位的术后痛。经PC [ A 用药主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟呱咙等＿PCIA 起效快，效果可靠。应用于术后痛，可减少术后并发症，促进术后恢复－
( 3 ）皮下PCA ( PCSA ）经皮下行PCA 治疗主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺受限的疼痛病人，如创伤后或烧伤后疼痛病人，以及在家治疗的疼痛病人。
( 4 ）外周神经P ( ；八（PCNA ）经外周神经丛或神经于行PCA 治疗主要适用于单侧上肢或下肢术后痛的病人。代：NA 用药以局麻药、皮质类固醇类药以及维生素类药为主．J 进行圣呢NA 治疗时，穿刺针的固定很重要，固定不好，直接影响治疗效果或损伤神经二因此局麻药的浓度不宜过高．以便及nLJ 发现神经损伤的征兆：. 3 . PCA 的参数设置使用1 , ( - : A 时，首先要对PCA 的各项参数及其意义有听了解，才能进行恰当的选择和设置，不同的日：A 设备，其参数略不｝r . ' j ，使用时应加以往；意：
( l ）负荷剂里负荷剂量是指PCA 开始时首次用药hlJ 量。给子负荷剂量旨在迅速达到［f －痛听需的血药浓度，缩短起效时间，使病人迅速达到无痛状态、。负荷剂虽的设置，应根据病人的全一身状况、疼痛程度、PC , . l ＼途径、选用药物种类或浓度以及对试验量的反应来综合确定、
( 2 ) PCA 的用药剂量或单次给药剂量指PCA 开始后，病人疼痛未能缓解或疼痛复发时，通过按压PCA 装置上的按钮来完成一次给药的剂量因为不同病人的痛阑和痛耐受阂不同，对镇痛药的敏感程度也不同，因此PCA 宜采用小剂量多次给药的方式，以达到维持最低有效血浆浓度：．若PCA 剂量过大，会造成血药浓度的骤然升高甚至出现并发症‘、若PCA 剂量过小，必然会增加用药次数，否则镇痛效果不佳。因此要根据病人的按压次数与实际进药次数和剂量的比例关系来调整P （认剂量，增减幅度一般不超过30 ％。
( 3 ）锁定时间指2 次代A 剂量用药有效的时间间隔，即在该时间内病人按压指令无效、〕这是一种保护措施，可防止在前次所用药物完全起效之前重复用药而造成过量中毒：锁定时间的长短需根据不同的药物起效速度以及不同的PCA 途径而定，并与药物在作用部位达到足够的止痛浓度的时间有一关，此外还受PcA 剂量大小的影响‘一般来讲，局麻药的锁定时间短于吗啡；静脉途径短于硬膜外途径；起效迅速的药物短一r 起效缓慢的药物；PCA 剂量越小，锁定时间越短。因此要根据＿卜述不同条件没定最佳间隔时间‘户
( 4 ）单位时间最大限制全单位时间最大限制量分为lh 限制量，或4 卜限制举，是PCA 装置的另一保护措施＿其门的在于防止药物过量，对超过设定的时间平均用量加以限制．
( 5 ）持续注药或背景输i 卞是P ( : . , ＼另一种给药方式，其日的是为了维持稳定的血药浓度，减少患者的操作次数。适当的药物和剂量进行背景输注，可使血药浓度更维持在最低有效范围内，并无用药过量的表现：
4 ．与PCA 有关的副作用及其防治，见第2 工章第3 节。5 ．常用PCA 配方PCA 配方很多，各家用法不一，现介绍几种成人常用配方：
（八）冷冻镇痛
主要用于开胸、季肋下或腰部切口疼痛．具体方法是在手术中暴露肋间神经后，用一特殊冷冻传感器探头，将肋问神经冷冻处理后，使其发生暂时变性，疼痛信号传递受阳，疼痛感觉消失，但经过一段时间．神经功能．丁以白行恢复，很少会遗留永久性损害；这种方法临床使用尚有～定限制。
（九）神经电刺激（经皮神经电刺激）
有各种不同的刺激方法，如经皮神经电刺激（TEN 匀、直接神经电刺激，皮下理置电极神经刺激等术中采用经皮神经电刺激，则术后麻醉性镇痛药的用里显著减少』
（十）吸入麻醉镇痛
50 ％的笑气氧混合气体供患者面罩吸入10 min ，约相当于吗啡10 mg 肌内注射，叮明显减轻术后痛，吸人笑气与氧时，) ．讹严密注意笑气与氧的比例，防止缺氧事故的发生由于笑气可引起白细胞减少，故仅限于术后24h 应用，每次吸人时间不超过30 据情况间隔时间可为2 一3 ，。
( ＋一）联合镇痛
单一方法难以达到最佳的镇痛二联合镇痛是利用不同镇痛药物的相加或协同作用达到充分镇痛。联合用药可减少每种药物的用量，增强镇痛效果，以减少或避免不良反）立，所应用的药物中包括阿片类药、解热镇痛药、解痉药和神经安定药等。也可采用局部麻醉或硬膜外间隙局麻药，注入时加适星阿片类药如吗啡、芬太尼等可延长和提高其镇痛时间与质量，有时也可给予神经安定药加强其作用，还可联合应用消炎痛与硬膜外应用J 一呱卡因、吗啡：对心理因素的处理也很重要，术前准备时给患者提供大量止痛信息和方法，可明显减少术后阿片类药的需求。．
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