第二十二章  术后痛

术后痛系机体对疾病本身和手术创伤听致的一种复杂的生理反应：．此种疼痛虽然持续时间较短，但较剧烈，尤其是创伤大的手术，易给患者造成精神上的打击．而且还影响全身各系统的功能，叮引起一些严重的并发症，特别对于伴有心、脑、肺等重要脏器病变和老、弱、婴幼J ［及代谢紊乱者，直接妨碍其顺利康复，严重者可危及生命。

第l 节术后痛的分类与影响因素

一、分类
1 ．躯体疼痛（创l 一！痛）为手术直接波及到的部位，如皮肤、肌肉、筋膜、关、，J －、韧带、骨骼及神经等组织所致的损伤痛，表现为局限性、表浅性伤11 处痛，定位准确，其疼痛程度与创伤程度密切相关‘〕
2 ．内脏疼痛（牵拉痛）内脏手术或牵拉到内脏所致的内脏痛，一般为深在性钝痛，其疼痛强度和内脏的敏感性有关。二、影响术后痛的因素
术后痛强度和持续时间的影响因素有以下二方面：1 ．患者因素术后痛的程度和持续时问因人而异，且影响因

素很多，包括患者的性别、痛闪高低、耐受程度、年龄和社会文化背景、受教育的程度、道德修养等，此外，患青的心理因索在疼痛中起着～卜分重要的作用＿
2 ．手术卜【 素术后疼痛与手术种类、一术创伤的程度和部位有关．上腹部腹腔内手术和胸腔内手术．切日一般较人，手术操作涉及范围广．创伤大．lfil 此术后疼痛程度较秉头、颈、四肢和体表手术后疼痛较轻。
3 ．麻醉因素术后痛的发生及其程度和持续时间，与麻醉方法、用药种类及剂星有关，局部麻醉、神经千（丛）阻滞、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞等，一旦局麻药的药效作用消失，手术创口即刻会出现疼痛感觉；．普鲁卜因药效消失快，利多卡因稍慢，布比卡因较长，药效可维持sh 左右：静脉复合麻醉或吸人性全身麻醉的术后痛情况．上要与麻醉诱导和麻醉维持期间所用镇静药和止痛药的种类和剂量有关。

第2 节术后痛的机制

一、神经末梢疼痛

（一）组织损伤
组织和末梢神经损伤后，炎症使血小板和局部肥大细胞释放化学介质，刺激痛觉神经终末感受器而致痛＿这些介质包括缓激肤（BK ）、K ’、5 一HT 、组胺、前列腺素（l 叹；）、白三烯灯LT ）、神经肤、去甲肾上腺素、神经生长因子等：.
（二｝神经损伤
手术操作可造成末梢神经的切断、压迫或牵拉、〕 损伤神经的远端沿髓鞘发生变性（非特异性），在损伤神经· 侧形成新芽；』 痛觉神经感受器和轴索因过敏lrl1 －产生异常兴奋：

（三）末梢性过敏反应
由干局部损伤处痛闷降低．；齐扩大到损伤部位以外，因此，即使是弱小刺激也激活致敏的A 吕和c 纤维而诱发疼痛；

二、中枢性痛觉过敏机制

1 ．中枢性痛觉过敏损伤和持续的伤害性刺激可诱发脊髓后角和其他中枢性痛觉传导通路内的神经细胞发生过敏反应。使脊髓后角细胞的自发性冲动（放电）增加，痛闹降低，对向』合性传入刺激的反应增大，末梢感觉过敏范围扩大、手术引起的中枢性过敏反应是由手术操作造成的直接组织损伤与神经损伤和继发于组织伤后炎症反应传人的共同结果：
2 ．中枢性过敏反应的机制由于手术造成的组织损伤、炎性反应和神经损伤形成伤害性传人刺激，引起脊髓后角细胞释放兴奋性氨基酸（EAA ) , EAA 反复刺激AMPA / Kainate 受体，引起神经细胞膜的去极化而解除M 才’对NMI , j ＼受体的阻断，EAA 激活NMDA 受体，提高神经元的兴奋性，使细胞内信息传递系统发生改变，从而产生‘l ，枢神经系统结构、功能的改变，即中枢神经具有可塑性。

第3 节术后痛的全身反应

1 ．中枢神经系统术后急性疼痛对‘扫枢神经系统产生兴奋或抑制表现为精神紧张、烦躁不安，严重者患者可发生虚脱、神志消失；
2 ．心血管系统严重的术后痛会导致交感活性增加，从而引起心率加快，州习阻力增加和心输出量增加。最终导致心脏做功增加和」自肌耗氧量增加，心肌缺血，心电图可有T 波及ST 段发生变化，因此冠心病患者应子以注意．

3 ．呼吸系统一般通气量无变化，剧痛时呼吸快而浅在胸腹部手术的患者，疼痛引起的肌张力增加‘叮造成患者总肺顺应性下降，潮气量、肺活量、功能残气量和肺泡通气里降低，使通气功能下降，这些改变又叮能促使患者术后发‘｝一肺不张，导致肺炎，使治疗复杂化，从而延长住院日期、
4 ．内分泌系统术后急性疼痛引起机体释放内源性物质包括：① 自交感神经未梢和肾卜腺髓质释放几茶酚胺；② 从肾L 腺皮质释放醛固酮和皮质醇；③ 下丘脑释放的抗利尿激素：｝兀激活肾素一血管紧张素系统，促肾上腺皮质激素、生长激素和高血糖素也增加此外．疼痛的应激反应可使促合成代谢的激素（如堆性激素和胰岛素）水平降低。‘肾上腺素、皮质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用，最终导致高血糖，蛋白质和脂质分解代谢增强使术后患者发生负氮平衡醛固酮、皮质醇和抗利尿激素使机体潞钠排钾，影响体液和电解质的平衡‘〕此外，内源性儿茶酚胺使外周伤害性感觉神经末梢极为敏感，使患者处于疼痛的恶性循环状态之中：
5 ．胃肠道及泌尿系统疼痛引起的交感神经兴奋可能反射性地抑制胃肠道的功能，平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，表现为术后胃肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，严重者引起麻痹性肠梗阻；膀肤平滑肌张力下降导致术后患者尿储留，增加了泌尿系感染的发生率。
6 ．免疫功能疼痛的应激反应可使机体淋巴细胞减少，白细胞增多和网状内皮系统处于抑制状态。使术后患者抵抗力减弱，术后感染和其他井发症的发生率增高。肿瘤患者术后疼痛应激反应的结果可使体内杀伤性T 细胞功能减弱、数量减少。另一方面，应激引起的内源性儿茶酚胺、皮质类固醇激素和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚至导致残余的肿瘤细胞术后扩散〔〕

7 ．术后痛对凝血功能的影响包括血小板熟附功能增强，纤溶活性降低，使机体处于一种高凝状态，使心、脑血管意外增加．〕 8 ．术后痛对其他的影响疼痛尚可使手术部位的肌张力增加，不利于术后患者早期卜末活动，叮能影响机体的恢复过程；同时疼痛刺激能使患者出现失眠、焦虑、心理障碍等、．

第4 节术后镇痛的方法

一、术后镇痛的原则

1 ．根据手术部位和性质，对估计术后痛较剧烈的患者，在麻醉药物作用未完全消失前，应预先给药：
2 ．手术后应用镇痛治疗前，应观察和检查病人情况，明确疼痛的发生原因：
3 ．应用镇痛药的患者，根据疼痛程度选用镇痛药物，应首光采用非麻醉性镇痛药和镇静药联合应用，尽量避免或少用麻醉性镇痛药。
4 ．应用最小有效剂量。
5 ．注意个体差异。
6 ．注意镇痛方法和药物的副作用：
7 ．镇痛时问一般不超过48 一72h :

二、术后镇痛的常用方法

（一）口服用药
口服药方便、易F 接受，适用于手术后轻、中度急性疼痛的患者。口服给药难以筛选给药剂量，且起效慢．而且需要患者胃肠道功能正常才能奏效：非阿片类和阿片类镇痛药均可采用单独口服：常用LI 服麻醉性镇痛药物如左洛啡烷、延胡索乙素等，非麻醉

性镇痛药如扑热息痛、消炎痛、苯噬丙酸等，镇静药如笨二氮罩类、吩噬嗓类药物二
（二）皮下注射镇痛
术后应用皮下注射给药镇痛能起到良好的镇痛效果，如吗啡皮下注射5 一10m 只可维持镇痛时间6 一8 1 .
（三）肌内注射镇痛
与口服给药相比，肌内注射镇痛药物起效快，易J 二迅速产生峰作用。其缺．点在于：注射部位疼痛，患者对一肌内注射的恐惧，血药浓度的波动及个体差异等影响镇痛效果，导致某些患者镇痛不全：当肌内注射大刘星阿片类镇痛药（如吗啡）后，血药浓度波动可分别产生镇痛、镇静及镇痛不全等效应：』尽管如此，肌内注射药物在术后镇痛中应用仍较J ‘一泛：
（四）静脉注射镇痛
单次间断静脉内注射麻醉性镇痛药时，血药浓度易于维持恒定，起效迅速。然而，与肌内注射比较，由于药物在体内快速重新分布，单次静脉注射后作用时间较短，故需反复给药。而连续静脉点滴则节约人力，血药浓度亦很少波动：为使血药浓度尽快达到有效水平，连续静脉点滴之前一般需注射一次负荷剂量的药物。（五）神经阻滞镇痛
常用的神经阻滞有肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞及椎旁阻滞等。
1 ．肋间神经阻滞胸腹部手术后的疼痛可以通过阻滞支配切口区域及其相邻的上下各一条肋间神经而达到有效的止痛‘；肋间神经阻滞不能阻断来自内脏或腹膜的深部疼痛、）为解除深部疼痛，还需配合应用镇痛药。一般每天注射丁呱卡因1 次，持续2 - 4d 。
2 ．臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞对＿1 一肢术后痛很有效，可置管分次或连续注射，尤其在断肢再植手术中应用，既可镇痛又可解

除血管痉挛，效果满意，操作简便：.
3 ．椎旁阻滞除头部外，身体其他部位疼痛均可采用椎旁阻滞来解除：此法“川教滞除迷走神经以外的所有（包括来自内脏的）疼痛感觉辛中经纤维
（六）椎管内注药镇痛
1 ．硬膜外间隙镇痛经硬膜外问隙给药镇痛副作用少，效果确切：．硬膜外间隙镇痛的给药方式有连续硬膜外间隙注药和间断分次硬膜外间隙注药两种方式，其优缺点兄表22 一1 ．二

表22 一l 不同硬膜外间隙给药方式的比较

优点缺点

一、连续硬膜外间隙注药
1 ，药物不易向头端扩散，副作用较少2 ．可提供连续的钉〔 痛作川，。互避免间断给药的血药浓度波动
3 ．可用稀释的局麻药及短效的镇痛药如芬太尼或舒芬太尼
4 ，感染发生率低
5 ，易于维持和管理
二、间断分次硬膜外间隙注药澳．易于操作给药
2 ．不需要连续百l 一药设备

需要特殊的注药设备

1 ．适宜的镇痛药物较少2 ．副作Jlj 发生率较高3 ．每隔8 一！Zh 需给药4 ．剂量不易控制适量( l ）硬膜外镇痛的开始与维持一般术前或麻醉前给患者置人硬膜外导管．并给予试验剂量以确定导管的位置，术中亦可连续注药。最常用的药物是吗啡（。．1 mg 八以）加丁呱卡因（l 。州m 幼的溶液，芬太尼（l 林到ml ）加T 侧氏卡因（l , : l ；八nl ) ，术中开始微量,

泵连续给药（4 一6 ml / ; h ）、也可以光单次硬膜外注射0 . 5 铸丁呱卜l 月和芬太尼（50 一100 林‘）或吗啡（2 一3 , , 1 、）一
( 2 ）硬膜外用阿片类药物的药代动力学模型和硬膜外导管位置的关系硬膜外注人亲水性阿片类镇痛药如吗啡，决定镇痛平面的主要因素是吗啡的用重，而不是药物注射部位的高低、亲脂性药物如芬太尼能与脊髓的脂质结合而趋向于产生节段性镇痛作用。因此，当选用亲脂性药物时，硬膜外穿刺置管位置应在相应的手术切日神经分布的区域：响部手术― 胸椎，几腹部和肾脏手术― 低位胸椎至高位腰椎，卜腹部和下q 支手术一一腰椎、( 3 ）阿片类药物剂量和镇痛强度之间的关系硬膜外注人吗啡和术后镇痛强度之间存在着剂量一反应关系。但剂量和镇痛强度之间的关系具有一定范围，不应一味加人fflJ 量，以免引起严重的副作用：-
( 4 ）硬膜外镇痛药物的选择见表22 一2

硬膜外阿片类药物镇痛起效时间、持续时间和镇痛效价除与疼痛强度和用药量有关外，还与药物的脂溶性、内源性激动剂的活性及脊髓循环清除率有关，除吗啡外的药物均为高脂溶性，具有以下特点：江）透过硬脊膜渗人脊髓快而起效快；② 易吸收人血产生上位中枢镇静作用；· 知易被硬膜外间隙的脂肪、血管和脊髓白质吸收而降低其药效，即与全身用药相比，硬膜外用量并不减少；④ 清除快、镇痛持续时间短：⑤ 不像吗啡那样易扣‘一散到脑脊液中，故脊髓镇痛节段少如增加稀释液的容量，可增加其镇痛范围。吗啡为水溶性，便膜外用药起效慢，作用持续时间长。可每隔12b 间断给药，也可以连续注药以避免分次注药所致的副作用，芬太尼的作用时间较短，更适宜连续注药
( 5 ）阿片类镇痛药和局麻药联合应用联合用药的F - I 的在－- P 利用局麻药和阿片类镇痛药的各自优点，产生协同作用，减少各自用量．减少副作用，户二生满意的镇痛作用。镇痛药和局麻药在脊髓两个不同的部位阻断了疼痛刺激的传人，镇痛药通过与脊髓胶质中的阿片受体结合产生镇痛作用，而局麻药直接阻断了脊神经根传人的疼痛信息：采用吗啡一丁呱片因或芬太尼一丁呱卡因硬膜外连续注射可以产生满意的镇痛效果，
( 6 ）硬膜外镇痛不全的处理通常硬膜外镇痛的效果是确切的，但时而也会出现镇痛不全，其原因叮能与下列因素有关：① 镇痛药物剂量不足；② · 患者对镇痛药物反应的个体差异；③ 硬膜外导管打折或移位等＿其处理方法应针对原因采取相应措施，必要时更换镇痛方法如采用PCA 治疗等、J
( 7 ）硬膜外镇痛的安全性问题连续硬膜外镇痛的严重并发症包括误将药物注人蛛网膜下腔、呼吸抑制、硬膜外血肿和感染等。为减少这些）t ．发症，应注意以下儿点于采用低浓度的局麻药（如0 . 1 ％丁呱卜因）与阿片类镇痛药联合应用。② 每日检查硬膜外导管的置人部位，一旦疑有与便膜外导管有关的感染征象，众即拔除导管，终止此法镇痛治疗区曾经接受抗凝治疗的患者一旦凝血状态恢复正常，一般不易发’｝二硬膜外血肿』术中需肝素化的患者，置人硬膜外导怜应在肝素化至少111 之前进行二① 在硬膜外给药后最初的24h 以内，应甸小时观察病人的呼吸频率和镇静状态的改变，以后每4h 监测记录一次呼吸抑制是硬膜外镇痛较为严重的并发症，建立常规的血氧饱和度监测，对年龄较人（> 60 岁）用药量大以及全身情况较差（尤其有肺功能减退和肝肾功能障碍）的患者，应特别注意呼吸抑制的发生、〕
( 8 ）硬膜外镇痛期间并发症硬膜外镇痛治疗期间可能发生的并发症有呼吸抑制、尿储留、皮肤搔痒、恶．必呕吐、体位性低血压及与硬膜夕卜导管有关的感染等、对上述并发症的早期诊治十分重要，临床上必须予以高度重视。
2 ．散管阻滞镇痛在成人术后急性疼痛的治疗中，经髓管给药镇痛应用较少，而在儿童则较为常用：由一于髓管置管难以保留，故很少采用连续散管注药镇痛，仅用于一些广泛的胸腰椎脊髓手术的患者，但用药量和注药速度应适当增加，在几童用0 . 25 ％丁呱卡因。．75 一1 mFkg ，足以产生胸」。水平以「的镇痛作用3 ．蛛网膜下隙注药镇痛单次蛛网膜下隙注射阿片类镇痛药可提供长时间的镇痛作用，其起效时间与所给药物的脂溶性呈正相关，而作用时间长短取决于药物的亲水成分。单次注射的缺点在于药物剂量难以筛选，需反复给药则增加了感染的发生率，同时需较长时间的监测。临床较少用、
（七）病人自控镇痛
1 . PCA 的药理学基础
不同个体在不同条件下，所需最低有效土痛药剂量和最低有效血液浓度不同‘』 维持稳定的最低有效］tl －液浓度是安全有效镇痛的保证、而传统的问断肌内注射或持续静脉注射均难以保证稳定的血药浓度。．以吗啡为例．间断肌内注射后，其血浆峰浓度波动很· 555 ·

．疼痛诊断治疗一手册，

大，或低于有效浓度或接近中毒水平，在临床仁则表现为镇痛不足和镇痛过度交替出现，而静脉持续注射日却作后，血浆浓度则逐渐升高，也难以维持在恒定水平，有过量中毒的危险：在临床吐则表现为用药起效则间较长，安全范围较小．即开始镇痛不足，很快又镇痛过度：应用pCel ＼则可维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度，在临床卜表现为满意的镇痛而不会出现过量中毒其他的药物一电是同样的道理：所以PC ．、的药理学特征次定犷这种治疗方法能够根据病人的需要，维持较平稳的最低有效血药浓度，消除个体差异．避免刘量不足和用药过量的危险
2 . PCA 的分类l , （二A 可经硬膜外腔、静脉、皮F 或神经下等途径用药，其中以前二者在临床最为常用：
( l ）硬膜外腔PCA ( PCEA ）经硬膜外腔导管行PCA 治疗适用于脊神经支配区域的手术后疼痛经PCEA 用药除阿片类制剂外，还常应用局麻药如布比卡因、利多卡因、。：受体激动剂、可乐定、NMDA 受体拮抗剂氯胺酮、辅助用药氟呢睫等。硬膜外腔用药兼具节段作用和全身作用，使其用药的选择余地大大增加．尤其是上述药物的联合应用，明显增强了镇痛效能，降低了各自的药量，减少了药物的毒副作用，延缓了药物耐受的发生，是PCA 治疗中应用较广、优越性较突出的一种途径。
( 2 ）静脉民A ( PCIA ）经静脉行PCA 治疗叮适用于全身所有部位的术后痛。经PC [ A 用药主要应用阿片类药物，也可联合应用辅助药如氟呱咙等＿PCIA 起效快，效果可靠。应用于术后痛，可减少术后并发症，促进术后恢复－
( 3 ）皮下PCA ( PCSA ）经皮下行PCA 治疗主要适用于硬膜外腔和静脉穿刺受限的疼痛病人，如创伤后或烧伤后疼痛病人，以及在家治疗的疼痛病人。
( 4 ）外周神经P ( ；八（PCNA ）经外周神经丛或神经于行PCA 治疗主要适用于单侧上肢或下肢术后痛的病人。代：NA 用药以局麻药、皮质类固醇类药以及维生素类药为主．J 进行圣呢NA 治疗时，穿刺针的固定很重要，固定不好，直接影响治疗效果或损伤神经二因此局麻药的浓度不宜过高．以便及nLJ 发现神经损伤的征兆：. 3 . PCA 的参数设置使用1 , ( - : A 时，首先要对PCA 的各项参数及其意义有听了解，才能进行恰当的选择和设置，不同的日：A 设备，其参数略不｝r . ' j ，使用时应加以往；意：
( l ）负荷剂里负荷剂量是指PCA 开始时首次用药hlJ 量。给子负荷剂量旨在迅速达到［f －痛听需的血药浓度，缩短起效时间，使病人迅速达到无痛状态、。负荷剂虽的设置，应根据病人的全一身状况、疼痛程度、PC , . l ＼途径、选用药物种类或浓度以及对试验量的反应来综合确定、
( 2 ) PCA 的用药剂量或单次给药剂量指PCA 开始后，病人疼痛未能缓解或疼痛复发时，通过按压PCA 装置上的按钮来完成一次给药的剂量因为不同病人的痛阑和痛耐受阂不同，对镇痛药的敏感程度也不同，因此PCA 宜采用小剂量多次给药的方式，以达到维持最低有效血浆浓度：．若PCA 剂量过大，会造成血药浓度的骤然升高甚至出现并发症‘、若PCA 剂量过小，必然会增加用药次数，否则镇痛效果不佳。因此要根据病人的按压次数与实际进药次数和剂量的比例关系来调整P （认剂量，增减幅度一般不超过30 ％。
( 3 ）锁定时间指2 次代A 剂量用药有效的时间间隔，即在该时间内病人按压指令无效、〕这是一种保护措施，可防止在前次所用药物完全起效之前重复用药而造成过量中毒：锁定时间的长短需根据不同的药物起效速度以及不同的PCA 途径而定，并与药物在作用部位达到足够的止痛浓度的时间有一关，此外还受PcA 剂量大小的影响‘一般来讲，局麻药的锁定时间短于吗啡；静脉途径短于硬膜外途径；起效迅速的药物短一r 起效缓慢的药物；PCA 剂量越小，锁定时间越短。因此要根据＿卜述不同条件没定最佳间隔时间‘户
( 4 ）单位时间最大限制全单位时间最大限制量分为lh 限制量，或4 卜限制举，是PCA 装置的另一保护措施＿其门的在于防止药物过量，对超过设定的时间平均用量加以限制．
( 5 ）持续注药或背景输i 卞是P ( : . , ＼另一种给药方式，其日的是为了维持稳定的血药浓度，减少患者的操作次数。适当的药物和剂量进行背景输注，可使血药浓度更维持在最低有效范围内，并无用药过量的表现：
4 ．与PCA 有关的副作用及其防治，见第2 工章第3 节。5 ．常用PCA 配方PCA 配方很多，各家用法不一，现介绍几种成人常用配方：

（八）冷冻镇痛
主要用于开胸、季肋下或腰部切口疼痛．具体方法是在手术中暴露肋间神经后，用一特殊冷冻传感器探头，将肋问神经冷冻处理后，使其发生暂时变性，疼痛信号传递受阳，疼痛感觉消失，但经过一段时间．神经功能．丁以白行恢复，很少会遗留永久性损害；这种方法临床使用尚有～定限制。
（九）神经电刺激（经皮神经电刺激）
有各种不同的刺激方法，如经皮神经电刺激（TEN 匀、直接神经电刺激，皮下理置电极神经刺激等术中采用经皮神经电刺激，则术后麻醉性镇痛药的用里显著减少』
（十）吸入麻醉镇痛
50 ％的笑气氧混合气体供患者面罩吸入10 min ，约相当于吗啡10 mg 肌内注射，叮明显减轻术后痛，吸人笑气与氧时，) ．讹严密注意笑气与氧的比例，防止缺氧事故的发生由于笑气可引起白细胞减少，故仅限于术后24h 应用，每次吸人时间不超过30 据情况间隔时间可为2 一3 ，。
( ＋一）联合镇痛
单一方法难以达到最佳的镇痛二联合镇痛是利用不同镇痛药物的相加或协同作用达到充分镇痛。联合用药可减少每种药物的用量，增强镇痛效果，以减少或避免不良反）立，所应用的药物中包括阿片类药、解热镇痛药、解痉药和神经安定药等。也可采用局部麻醉或硬膜外间隙局麻药，注入时加适星阿片类药如吗啡、芬太尼等可延长和提高其镇痛时间与质量，有时也可给予神经安定药加强其作用，还可联合应用消炎痛与硬膜外应用J 一呱卡因、吗啡：对心理因素的处理也很重要，术前准备时给患者提供大量止痛信息和方法，可明显减少术后阿片类药的需求。．

第5 节不同部位术后镇痛方法的选择

手术后疼痛的情况常与手术部位及术式有关，各种手术均有其特点，术后痛发生时间、程度、患者的心理状态均不相同：虽然镇痛方法很多，可是并不是某一方法能解决所有术后痛问题，鉴于此因，各科手术的疼痛治疗必须区别对待，才能获得满意效果。

一、头面部术后镇痛

（一）眼科术后镇痛
眼科手术虽然比较局限，但眼球是非常敏感的器官，眼睑常处于活动状态，因此术后发生疼痛的机会较多，原因也比较复杂，然而眼科手术后疼痛的程度一般并不剧烈，不需很多的麻醉性镇痛药：内眼手术中和术后镇痛宜使眼内压保持在正常水平，眼压过高常可使眼内血流减少，眼内容物脱出导致手术失败和病情恶化。术后眼压升高的原因很多，如术后疼痛、精神紧张、恶心呕吐甚至咳嗽都可使眼压迅速增高同时眼部疾病常为全身性疾病在眼部的一种表现，如甲状腺功能亢进、糖尿病、高血压等均可并存眼部病变，在处理术后疼痛时应注意到全身情况，甚至要以处理全身疾病为主：常用的镇痛方法有以下几点：
1 ．药物镇痛如消炎镇痛药消炎痛25mg , 3 次Fd ，乐松60 mg , 3 次厂d 等；曲吗多50 ? 100 mg ，每1 Zh 一次：
2 ．叭内注射轩度疼痛：神经安定药氟呱利多2 . 5 一5 二g 或安定5 一10 n . g ; l } ，、重度疼痛：曲吗多5 ( ）一It ) ( ) mg 、呱替陡50 一100 mg ，但应并用镇吐药如灭吐灵等顶防恶心、呕吐。
3 . PCA 可选用PCIA 配方（2 ）、
（二）耳脚喉科术后镇痛
耳鼻喉科手术后镇痛应考虑手术部位的特殊性，维持保护性反射，例如咳嗽、吞咽反射，防止误吸及气道阻塞也十分重要一耳部手术特别是内耳手术，术后应尽量保持患者镇静为主，故用镇静药或神经安定药：日咽及鼻部手术后J 叔注意维持气道的保护性反射以防误吸，因此大量应用镇静药夕t 不适宜，尽可能使患者保待一定的清醒程度，至少醒觉功能良好；；扁桃体手术如能在术中用0 . 25 ％一0 . 5 ％丁呱卡因局部浸润，常可使术后1 一2 天无痛。全喉切除、气管造r1 术患者，发生气管痉挛或频繁咳嗽，除及时将分泌物清除外，可以在气管造口处用2 ％利多卡因］一2 ，、．！作气管内喷雾或用适量氨茶碱静脉注射，以缓解和减少气管痉挛．同时使用少量阿托品使分泌物减少：
」．药物镇痛如消炎镇痛药消炎痛25 川g , 3 次／d ，乐松60 mg , 3 次厂d 等；曲吗多50 ? 100 mg ，每1 Zh 」一次。
2 ．肌内注射轻度疼痛：神经安定药氟呱利多2 . 5 一5 mg 或安定5 一10 mg ；中、重度疼痛；曲吗多50 一100 mg 、呱替咤5 。一100 mg ，但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶心、呕吐：
3 . PCA 可选用PCIA 配方（l ）、（2 ）、（3 ) ,
（三）口腔、领面部术后镇痛
口腔、领面部手术因部位不同，术后镇痛治疗方法亦有不同‘、日腔内整形或整容手术等，术后痛常使病人躁动不安、血压升高、出血以致伤口缝合处破裂或导致．恶心呕吐，甚至气道阻塞、窒息，或因呕吐物污染伤口造成手术失败等：此时．术后镇痛是关键。常用的镇痛方法有以下几点：
1 ．采用小剂量芬太尼加安定静脉注射，或芬太尼30 一50 林g 加氟呱咤sm ；缓慢静脉注射，均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用。
2 ．小剂量呱朴咙30 一50 : , , g 及阿托品0 . 5 mg 肌内注射‘〕 3 ．局部神经阻滞法，按手术部位分别采用眶上、眶下神经，三叉神经第且、IR 支阻滞等、．于手术结束前按手术区的神经分布，选择适宜的神经阻滞：用。．25 ％一。．5 务丁呱卡因加l : 200 000 肾上腺素作神经阻滞，叮保持术后4 一6h 镇痛；』 但镇痛期间要注意维护病人咽喉部的保护性反射并密切观察病情，避免发生呼吸系统并发症，
4 ．对剧烈疼痛病人可选用入：IA 配方（l ）、（2 ）、（3 ）或PCSA 配方（] ）、（2 ) :

二、颈、肩、臂部术后镇痛

（一）颈部术后镇痛
最常见的是甲状腺手术。一般术后痛不甚剧烈，然而咳嗽、吞咽动作常是引起疼痛的主要原l 祠，此外，头部位置不当也可使疼痛明显加剧，针对［述情况，予以适当对症处理‘，甲状腺手术后咳嗽常为气管在手术中受刺激所致，一般分泌物不多，表现为下咳，故以应用镇静药为主，剂量可适当加人。头部子以软枕并适当垫高，固定于舒适的位置，可以明显缓解术后疼痛：遇有患者发生呼吸急促、躁动、出冷汗日寸，首先考虑血肿压迫气管，导致呼吸道梗阻， 不能贸然给一子任何镇静、镇痛药．以免延误抢救时机其他甲状腺手术后的并发症如甲状腺危象、甲状腺功能低下所致1 畜溺、喉返神经损伤等都应子以注意，并与术后痛相区别常用的镇痛方法有以下几点：
1 ．采用小剂量芬太尼加安定静脉注射，或芬太尼30 一50 协g 加氟呱睫5 mg 缓慢静脉注射，均可收到良好的镇痛、镇静、镇吐作用．: .
2 ．小hlj 量呱替咤30 一50mg 及阿托．错0 . 5 】 职肌内注射3 ．局部神经阻滞法，颈部手术病人由于头部位置不当，叮引起枕后不适及头痛，术前行枕大、枕小神经阻滞可预防及减轻疼痛。
4 ．对剧烈疼痛病人可选用I , ( : IA ( l ）、（2 ）、（3 ）配方或I , CSA 配方（l ）、（2 ) ' ,
（二）肩部、上肢术后镇痛
肩部及上肢术后痛一般并不剧烈，只箭用一般的镇静镇痛药即可，疼痛剧烈者可用0 . 25 ％一1 . 375 % J 一呱卡因行肌间沟臂丛神经留置导管持续阻滞或定期注药镇痛』 在断肢再植手术后可用星状神经节阻滞，既可镇痛又可改善患肢血液循环。常用的镇痛方法有以下几点：
1 ．药物镇痛如消炎镇痛药消炎痛2509 , 3 次／d ，乐松60 mg , 3 次／d 等；曲吗多50 一100 mg ，每12h 一次：
2 ．肌内注射轻度疼痛：神经安定药氟呱利多2 . 5 一5 mg 或安定5 一10 mg ；中、重度疼痛：曲吗多50 一100 mg 、呱替定50 一100 mg ，但应并用镇吐药如灭吐灵等预防恶．自、呕吐。〕
3 . PCA 可选用PCIA 配方（l ）、（2 ）、（3 ) , PCNA 配方（l ）、( 2 ）或PCSA 配方（l ）、（2 ）。
三、胸部术后镇痛

（一）胸壁术后镇痛
胸壁手术包括乳腺根治术，整形术及胸廓成形术等，手术范围比较J ’一泛，切l ］大，损伤程度重，术后又常需加压包扎以防出血或反常呼吸，上臂活动受限〔 因此，术后疼痛较剧，表现为潮气量下降，呼吸频率加快，镇痛治疗中应注意不使通气量进一步受限，显然麻醉性镇痛药并不适宜。然而，因疼痛比较剧烈，其他镇痛药常难以奏效，目前仍采用麻醉性镇痛药为主，但剂量不宜过大，注射不应过快。一也可配合其他非麻醉性镇痛药或神经安定药，以加强镇痛效果并减少麻醉性镇痛药的用量，以免过多地影响呼吸功能。肋间神经阻滞为行之有效的方法，硬膜外间隙注射局麻药可使疼痛缓解或解除，但药物浓度不宜过高，以使运动神经功能保持良好，而不影响呼吸一、常用的镇痛方法有以下儿点：
1 ．麻醉性镇痛药的应用呱替睫1 . 0 一l . sm 岁kg ，肌内注射，或0 . 5 一1 . Om 岁k 乌静脉注射；吗啡5 一10 mg 肌内注射，均可获得满意的镇痛效果。．但单纯应用此法并非理想，正逐渐被其他方法所替代：
2 ．肋间神经阻滞本法可产生有效及较长时间的术后镇痛，减少术后镇痛药的应用及并发症的发生。术后肋间神经阻滞，在患侧背部胸壁，距中线约8 一10om 处，此位置肋间神经行至肋骨下缘的浅面，操作者示指及中指触及上、下两肋骨，于七肋下缘进针，针尖紧贴肋下缘略向头侧倾斜，穿过肋间肌时阻力减低，表明穿刺针已在肋间隙与壁层胸膜间，回吸尤血、无气即可注药。操作时应注意：掌握进针深度，避免穿人胸膜腔或误伤肋间血管：3 ．硬膜外镇痛① 应用局麻药：此法采用胸段硬膜外间隙放置导管，连续矛i 人0 . 25 ％丁娠卡因，速度与剂量为6 一8 ml / h ；② 应用阿片类药物：吗啡剂量2 一3 mg 稀释至5 一lI ）司，一次注药可维持镇痛20h 以上：芬太尼0 . 11 竿稀释至5 一l ( ) ml ，可维待镇痛sh 以上；也可联合应用局麻药阿片类药物用微量泵连续乳卜人、4 ．选用l , CIA 配方（1 ）、（2 ）、（3 ）或PCE . r ＼配方（l ）、（2 ）、( 3 ）』
（二）胸腔术后镇痛
这不仅是单纯为厂解除患者痛苦，也是减少术后肺部并发症的重要措施。
1 ．麻醉性镇痛药的应用呱替陡1 . 0 一］. sm 群kg 肌内注射，或。，5 一1 . Om 州kg 静脉注射；吗啡5 一10m 。肌内注射：- 2 ．肋间神经阻滞本法可产生有效及较长时问的术后镇痛，减少术后镇痛药的）、址用及并发症的发生．
( l ）单次注药① 在关胸前直视下将丁呱卜因直接注射至胸壁切｛一】 椎旁的肋间神经，每点sml ；此法较安全可靠，并发症少，但仍应注意勿误人硬膜外间隙或脊髓腔：遭、术后肋间神经阻滞，同胸壁术后肋问神经阻滞。
( 2 ）留置导管连续注药在关胸前将一条细导管留置在切［- ] 内，导管末端应在肋间神经位置．：术后疼痛时，注人长效局麻药6 一sml ，此法安全、有效、简便：.
3 ，硬膜外镇痛同胸壁术后硬膜外镇痛。
4 ．适用PCIA 配方（l ）、（2 ）、（3 ）或PCEA 配方（l ）、（2 ）、( 3 ）。
5 ．冷冻镇痛法用超低温冷冻使神经卜（或）末梢产生水肿变性，暂时丧失感觉与痛觉功能，可达到较长时间的术后镇痛( 2 一3 周）。应用针状冷冻探头于关胸前，通过迅速释出液氮针尖冷冻（一60 ℃ ）探头肖接接触神经，造成神经组织与功能叮逆性的损伤，2 一3 周后再恢复：此法可以有效地持续镇痛，已被应用到其他急、慢性软组织损伤性疼痛的治疗‘} ' ，并获得满意效果、6 ，经皮神经电针刺激（' f 卜、匀力法其优点是费用低，简便无副作用，直接刺激切口相应的神经：但镇痛效能弱，一般要与镇痛药并用效果刁一满意
（三）心血管术后镇痛
心脏与胸腔大血管体外循环术后，需要呼吸与循环支持，术后镇痛治疗常不是主要问题．但患者术后疼痛反应易被忽视，当出现烦躁、对抗呼吸机、血压升高、脉搏增快或出汗等症状时才引起注意。给予适虽的镇痛或镇静药常叮使患者安静合作，很少需要较大剂量的镇痛药，适量的吗啡或安定．试寸呼吸与循环影响较小，并可获得良好镇痛镇静效果：若考虑短期内拔除气管导管，则不宜用过多的麻醉性镇痛药。采用代FA 时．术前肝素化lh 前行胸部硬膜外穿刺置管术
1 ．麻醉性镇痛药的应用同前．
2 ．适用PC [ A 配方（l ）、（2 ）、（3 ）或PCEA 配方（1 ）、（2 ) : :

四、腹部术后镇痛

腹部手术切［I 波及的神经较多，切门愈大，伤害性刺激也愈多。腹直肌匕切口对肌肉损伤大，神经的拉伤也严重。正中线或旁正中切口的疼痛虽然影响到两侧脊神经，但已近末梢，加上对肌肉破坏少，所以术后疼痛程度不如腹直肌切厂！。肋缘下切口波及的神经范围可能少些。，腹部术后痛，一方面由于躯体性感觉神经的传递引起疼痛反应，例如腹部伤口产生的疼痛；另一方面来自内脏性迷走神经和内脏神经丛引起的疼痛，例如肠管膨胀、压迫或血管性的收缩缺血等引起的疼痛〔〕其特点：① 疼痛部位不固定性；② 牵涉性，个别器官的某些部位还可影响到隔神经，疼痛可反射到肩部；③ 伴有情绪性、自律性及运动性反射痛；④ 常为难以忍受的钝痛；⑤ 与体感性深部痛难以鉴别。
腹部手术后镇痛治疗中若一羊纯考虑到体表神经的镇痛，其效果常不满意，因此，术后镇痛治疗单纯考虑消除体感性疼痛外．还· 567 。

― 一疼痛诊断治疗手册．一一一
应注意来自内脏交感神经所致的疼痛腹腔手术后镇痛治疗一般采用：
1 ．麻醉性镇痛药的应用同前、
2 ．硬膜外镇痛① 应用局麻药：此法采用腰段硬膜外间隙放置导管，连续注人0 . 25 肠J 一呱～长因，速度与剂量为6 一81111 / h ；② 应用阿片类药物：吗啡剂量2 一3 mg 稀释至5 一10 耐，一次注药可维持镇痛20h 以上：芬太尼O 。11 叹稀释至5 一10nll ，可维持镇痛8h 以上；也可联合应用局麻药阿片类药物用微量泵连续注人。3 ．适用PCIA 配方（l ）、（2 ）、（3 ）或PCEA 配方（l ）、（2 ）、( 3 ）。
五、脊柱术后镇痛
脊柱手术由于局部创伤较大，同时脊柱是负重和活动部位，患者在手术后常需取平卧位，伤口受压，ltl 此术后疼痛较为剧烈。由于脊柱、脊髓手术已将推管切开暴露，故不能采用椎管内注药镇痛，而手术本身除颈部外，对呼吸影响较小，因此麻醉性镇痛药的应用较龙，顾虑也少，如吗啡、呱替呢均可使用。高位截瘫患者多有呼吸功能受限，常需呼吸机辅助呼吸，一般疼痛不太严重，必要时仅作镇静处理。
1 ．麻醉性镇痛药的应用同前。
2 ．选用PCIA 配方（l ）、（2 ）、（3 ）。：
六、筑部及下肢术后镇痛
此类术后痛较为剧烈，持续时间亦较长〔 4 一sd ) ，加之术后患者较长时间不能活动，精神压力较大，故术后镇痛十分必要。镇痛方法一般可选用：
1 ．麻醉性镇痛药的应用同前、
2 ．硬膜外镇痛① 应用局麻药：此法采用腰段硬膜外间隙放置导管，连续注入0 . 25c / c 丁呱卡因，速度与剂量为6 一8 ml / h ，② ．应用阿片类药物：吗啡剂量2 一3 。药稀释至5 一10Inl 一次注药叮维持镇痛2011 以上‘芬太尼。．In 华稀释至5 一10rnl ，可维持镇痛8 卜，以卜；也．可联合应用局麻药阿片类药物用微里泵连续注人。3 ．选用l , CIA 配方（l ）、（2 ）、（3 ）或PCLA 配方（l ）、〔 2 ）、( 3 ）。〕

第6 节术后后期疼痛

一、临床特．氛

发生在手术后数周、数月甚至数年的疼痛，其原因叮能与创伤部位的缝合和I [ －血力一法等有关。这种长时间的持续术后痛被认为是一种复杂的局部疼痛综合征，表现为灼痛、异常性疼痛和痛觉过敏二由术后功能紊乱造成的疼痛性质变换不定，如外伤性头痛，由于压迫或牵拉脊神经所致的疼痛多为电击样痛或相关的内脏痛。切断四肢后的患者20 ％一90 ％有幻肢感，4 ％一80 ％发生幻肢痛；

二、术后后期疼痛的机制

（一）末梢性机制
在术后组织修复、瘫痕形成的同时，感觉、交感和运动神经等损伤的末端形成新芽。神经损伤后的非特异性变性和再生形成神经瘤，脱髓鞘后的异常冲动、神经瘤的自发性冲动、机械性、热、寒冷的刺激等均可导致术后后期疼痛：．化学性刺激如对去甲肾允腺素的敏感性增高则是发生交感神经依赖性疼痛的主要原因
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，疼痛诊断治疗手姆．

（二）中枢性机制
1 ．中枢神经系统失控当末梢神经损伤时，以有髓鞘纤维损伤占优势，此时中枢神经系统失控，其结果必然形成病理性疼痛状态，即产生与由A 尽纤维诱发的异常疼痛相似的病理性疼痛；2 ．交感神经异常学说交感神经系统与疼痛密切相关，疼痛常伴有血管舒缩运动失常、营养障碍，行交感神经节阻滞后，可使疼痛减轻，后期术后痛与交感神经系统活性有关：.
三、术后后期疼痛的治疗
术后后期疼痛的治疗应根据手术种类，疼痛部位、性质及患者的具体情况，采取相应的治疗措施‘、
1 ．药物疗法对一般的术后后期疼痛可用镇痛药、抗焦虑药、抗抑郁药以及抗癫痛药等－
2 ．神经阻滞疗法是最常用而有效的方法。上肢幻肢痛行星状神经节阻滞、上胸部交感神经节阻滞、颈部或上胸部硬膜外阻滞；下肢幻肢痛行腰部交感神经节阻滞或腰部硬膜外阻滞，均可取得较好的镇痛效果：
3 ．经皮神经电刺激疗法对各种曼性疼痛的镇痛均有一定疗效。此外，术后后期疼痛患者情绪易波动，对医护人员的谈话与态度很敏感，可对其进行必要的心理治疗，并应对患者本人及家属、．工作的同事充分说明此种疼痛的发展规律，使他们理解本疼痛的特征与预后，以增强患者的信心并配合治疗

第7 节术后痛的心理治疗与组织管理

一、术后痛的心理治疗

各种镇痛药物和方法，在术后镇痛中的地位举足轻重。然而，

近年来在国内外愈来愈重视心理治疗在术后镇痛中的玉要作用，心理治疗从对慢性疼痛患者的应用已逐渐扩大到临床术后镇痛治疗的范畴、
· 心理治犷卜旨在提高患者对疼痛治疗的认识和理解，分散患者对疼痛的注意力、其方法包括使患者熟悉医院和围手术期的环境，提高对疼痛和治疗力案的认识，以减轻恐惧和焦虑情绪：其他的．臼理治疗包括训练患者自我放松如放松驱体、精神；深呼吸运动或肌肉松弛等：有研究表明心理治疗可减轻患者的疼痛程度及减少镇痛药的用量

二、术后镇痛的机构和制度

术后镇痛既要有效又要安全，因此必须有良好的组织管理机构和健全的制度。．近年来国内随着疼痛治疗的广泛开展，一些医院也相应开展了术后镇痛业务，而且取得了很大成绩，但毕竟是刚刚开始，还存在许多问题，有待解决和提高：其‘l ，有关术后镇痛的组织管理工作尤为突出，目前一些医院的术后镇痛工作绝大多数是由麻醉医师亲自管理，由于人员少，麻醉上作量大等原因，对术后患者的观察和资料积累受到很大影响，直接阻碍了这一工作的持久开展和不断提高。为此，在有条件的医院，对此项上作应列人日常业务范围，妥善安排入员，建立健全组织及管理制度。国外的经验可以借鉴参考，如美国某些医院已建立起术后镇痛的专门机构（a 。。加Pains 一二］' c 。，APS ) ，该机构由麻醉医师、熟悉或精通疼痛处理的麻醉技术人员、心理医师和护士等组成。
术后镇痛机构的基本任务是：① 实施和监测术后镇痛治疗；② 诊治术后镇痛期间可能发生的并发症和副作用。
临床上术后镇痛通常需要麻醉医师、外科医师、药剂师和护士的通力合作方能顺利进行‘〕由于麻醉医师精通术后镇痛有关的神经生理、病理和药理等知识，又擅长临床镇痛术，无疑是负责八

的理想人选，这有利于麻醉医师术前对病情判断、术中管理和术后镇痛治疗的连贯性：A 邢的其他组成人员亦应受特别的专门训练，成为熟悉神经解剖、神经药理、镇痛技术以及副作用诊治方lftl - 的专门人刁“，另一方面，由于术后患者分别分布在恢复室、外科ICU 和外科A - ．通病房及妇产、肿瘤等手术科室内，术后病情和镇痛效果首先有赖于那里的护士观察记录，所以美国的一些医院也十分重视对外科病房、恢复室和ICU 以及其他手术科室护士的培训，定期讲课，传授术后镇痛的知识和竹理方法，这样不仅在客观上扩大了麻醉学的业务范围，为患者解除f 术后痛苦，也在一定程度卜缓解了八PS 和麻醉科的工作负荷，提高了护士的业务水平‘在一些医院，护l - - ．们已经能够独立地诊断和处理一些与镇痛有关的并发症，有困难时，即可呼叫APS 专职人员或麻醉医师进行及时处理。
国内术后镇痛工作既需要借鉴别人的经验，也要根据自己的具体情况，然而更重要的是如何使得人们对术后镇痛工作子以理解和重视，要使术后镇痛业务更好地少！二展普及，有必要逐渐建立健全一套相应的机构和工作制度。