稚管外软组织损害性疼痛诊断概述
通过全身和局部检查以及X 线摄片和化验检查，在排除其它有关学科疾病的基础卜，主要根据以下几点进行椎管外软组织损害的诊断。
（一）详细而正确的病史
正确可靠的病史在诊断卜的价值，已不需赘述。椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、能、臀、腿痛病人多属发病时间较久而病情复杂，因此必须详细询问病史。对发病原因、病程、症象、病情演变、外院诊疗情况等等，均要询问清楚，并写好详细记录。1 ．发病原因方面：着重有无外伤史和工作性质、劳动强度等方面的询问。2 ．病程方面：要查清这次疼痛发作有无诱发因素（如过度劳累、轻度外伤、发烧，特别是病毒性感染等），还是急性外伤后遗所致。何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时间，曾发作过几次，每次发作的症象变化，当时诊疗情况，是否治愈，有无残留症象等。
3 ．症象方面：要包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩脚、上肢、腰腹、能尾、臀魏、大腿根部、下肢、全身关节、泌尿生殖系统等各个部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痹或冷、痒等症象，特别对上下肢传导症象的走向、途径，从何处开始到何处为止或局限于哪个部位的询问；有无植物性神经功能紊乱或内脏功能失调等症象的询问；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡等以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等的询问。
4 ．病情演变方面：是否属时发时好，多次反复发作而逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处的疼痛或全身性疼痛？有无因咳嗽或大便等腹压增加而加剧疼痛及其程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、间歇性玻行、大小便功能障碍等临床表现？
5 ．已往诊疗史方面：着重诊疗医院的名称和诊疗医师的姓名。以及特种辅助检查的名称（如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、椎管造影、CT 扫描、核磁共振成像等）、最后诊断、治疗方法和治疗效果等情况的询间。
弄清楚上述五．点的病史要点，对帮助作出本病的正确诊断具有重要的参考价值。（二）压痛点检查
有关椎管外软组织疼痛特定部位的压痛点，必须按顺序逐一进行检查，以确定疼痛的部位、性质和范围，压痛点是明确软组织疼痛诊断的主要有力依据，也是决定非手术疗法或手术疗法的治疗部位和范围的客观依据。一般来讲，软组织疼痛在区分出原发部位和继发部位
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的疼痛和排除了推管内病变以后，根据敏感的压痛点就可作出椎管外软组织损害的诊断。为此、对压痛点必须认真细致地、不厌其烦地和无遗漏地进行检查。
吸三）原发部位和继发部位疼痛的区分
在推管外软组织损害的病理发展过程中，已经明确了一处的疼痛经久未愈日后可以发展为全身性疼痛。因此在作出淮管外软组织损害性疼痛的诊断以前，必须先区分出原发部位的疼痛和继发部位的疼痛。这种全身性软组织损害性疼痛的发展过程，虽然比较复杂，但仍可从① 病史口② 发病部位的先后和③ 躯干上下部症象的轻重来确定两类不同性质的发痛部位。只有在这祥的王确诊断的主导下，先进行原发部位疼痛的治疗；视结果再考虑继发部位疼痛的治疗，才是有的放矢。临床实践证明，不少病例的原发部位的病因治愈后，继发部位的症象往往也随着完全消失或显著减轻。所以在软组织损害性疼痛的诊断中，区分出原发部位和继发部位的疼痛卜分重要，可以避免治疗上的盲目性或主次倒置。
（四）椎管内、外病变的区分
软组织外科学明确指出：软组织损害性疼痛应按解剖分型，可分为椎管内、推管外和椎竹内外混合型三种类型的诊断。二者的疼痛均由机体的软组织（也就是椎管外骨骼肌、筋膜、韧带等附着处以及椎管内退变性骨赘或髓核与神经根鞘膜和硬膜之间的脂肪组织）无菌性炎症病变的化学性刺激，作用于神经末梢所引起。单纯的机械性压迫作用于正常神经根只会引起麻木、麻刺或麻痹，所以传统的神经根受压致痛的理论因不符合客观实际已被抛弃。所谓的腰椎间盘突出症或颈推病（除外脊髓型）所有传统的诊断标准，实际上均属椎管内、外软到l 织损害性病变共有的症象和体征：决非腰椎间盘突出症或颈椎病所固有口以往采用这种, ' l 月错阳差”的诊断标准当作腰推间盘突出症或颈椎病的治疗依据，就导致治疗效果的不理想或完全无效。因此，对腰椎间盘突出症或颈椎病的传统诊断标准须作重新认识，这是刻不容缓的要事．这方面作者早于1981 年《 中华医学杂志》 （第61 卷第二期第114 页）“对腰推间盘突出症传统诊断标准的重新认识”中作了报道；现在又通过10 年时间不断的临床实践，更加深了这个认识的正确性和必要性。但是必须指出，单纯性腰椎管内病变〔腰稚间盘突出症、腰椎管狭窄症等）累及神经根者，会出现主诉严重的腰骸痛或臀痛或臀横纹与胭窝之间的传导痛，有时合并小腿后侧或后外侧吊筋感、酸麻痛或向足底、足趾传导的麻刺感，即所谓不典型的下肢传导痛（现称“干性痛”或“丛性痛”) ，只有少数仍残留沿大腿后侧和小腿外侧典型的坐骨神经放射痛（现称“根性痛”) ；而单纯性腰部、臀部或腰臀部（合并大腿根部）软组织损害的疼痛均局限于病变区，它不但会并发不典型下肢传导痛，还会并发典型坐骨神经放射痛．这种放射痛的发生率远超过腰椎管内病变。半个多世纪以来，在下肢传导痛的分类中有“放射性坐骨神经痛”、“反射性坐骨神经痛”和“牵涉痛”3 种。但丈者之lb1 的关系始终模糊不清，因此对明确腰腿痛诊断方面的帮助不大。现在有人用“根性痛”、“干性痛”和“丛性痛”来取代匕述的三种分类，其优点仅在于简化和压缩了旧的名词，由于没有丝毫的质变，与旧名同一样，仍无助于诊断标准的创新。因此，如何在临床实践中不断探索本病的诊断标准，来进一步提高医疗质量，实属当务之急。作者认为：
工．在区分腰椎管内外病变时，采用脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验（简称“胸部腹部垫枕试验”）和胫神经弹拨试验（三者简称为腰脊柱“三种试验”检查），田于三者的共同阳性体征属腰椎管内软组织损害性病变（神经根受累者）的特异性体征，故在鉴别诊断上具有决定性作用，我们对腰腿痛新的诊断标准叙述如下：
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( l ）凡发现腰椎间盘突出症传统诊断标准伴有典型坐骨神经放射痛〔 包括不典型下肢传导痛在内），滕总神经按压试验阳性，腰部、臀部或腰臀部及大腿根部出现一系列有规律的敏感压痛点，而“三种试验”检查阴性者，就可明确一纯性腰部、臀部或腰臀部软组织损害的诊断。这类病例临床中最为多见。所述的典型坐骨神经放射痛、胖总神经按压试验阳性和规律性压痛．奴均是椎管外软组织损害性腰腿痛多见的或固有的症象和体征。
」〔 2 ）具备上述的症象、体征但“三种试验”检查阳性者，则应该诊断为椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛。这类腰椎间盘突出症（或腰椎管狭窄症〕和腰臀部软组织损害的混合体，在腰推管内病变中占有很高的发病率，但在腰腿痛总发病率中远远低于单纯性椎管外软组织损害性腰腿痛。
( 3 ）临床检查中仅有腰髓痛（有的涉及臀部）或并发不典型下肢传导痛〔 包括少数典型坐骨神经放射痛在内），排总神经按压试验阴性，除腰髓部深压痛敏感外，腰臀的其它部位的压痛点并不敏感，但腰脊柱’‘三种试验”检查阳性者，应该诊断为单纯腰椎间盘突出症（或腰椎管狭窄症）。这种病例临床中极为少见。
对腰椎间盘突出症下肢固有的传导痛或放射痛，临床上很难分清。只能在混合型病例中先施行腰臀部及大腿根部的软组织松解术消除了椎管外软组织病变的下肢传导痛或放射痛，才能把这种推管内病变的固有症象筛选出来而认识其本质。这些客观事物过去从未被人们所认识。
20 多年来我们应用上述的新标准诊断椎管内、椎管外和椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛，在临床检查中常有决定性意义。
2 ．在区分颈椎管内外病变时，可采用颈脊柱“六种活动范围的功能测定结合压痛．点强刺激推拿的试探性检查”。
( l ）在头颈背肩部一系列有规律的压痛点上施行强刺激推拿，而使椎动脉型、神经根型、交感神经型或混合型等4 类颈椎病的症象和体征完全消失或显著改善者，就可明确为椎管外软组织损害性头颈背肩臂痛，而完全排除颈椎病传统标准的诊断。这种推拿疗法是我们门诊中最常用的首选的治疗手段，对急性发作或病变较轻的病例常具有立竿见影的疗效；对顽固性病例采用压痛点银质针针刺疗法以及对多种非手术疗法无效而症象严重的病例采用颈背肩部结合锁骨上窝的软组织松解术多有．意想不到的满意疗效。在1986 年全国中西医结合软组织疼痛学术会议《 论文汇编》 的软组织松解术治疗“混合型颈椎病症象相同的头颈背肩部软组织损害”94 例中，取得治愈65 例（6 9 . 15 % ）、显效22 例（2 3 . 40 % ）、有效4 例（4 . 26 % ）、无效3 例（3 . 19 % ) ；在上述“论文汇编”的“软组织松解术治疗’‘神经根型颈椎病”症象相同的颈背肩部软组织损害”26 病例中，取得治愈淞例（8 理．能％）、显效2 例（7 . 69 % ）、有效2 例（7 . 69 % ）、无无效病例。前者的平均观察时间为10 . 88 年．后者为9 ．铭年，远期疗效满意口两文中的无效病例的病因和有效病例的残留症象，通过病例分析均非颈椎管内退变性骨赘所引起。所以从＿L 述各种疗法的治疗效果来看，所治的四类颈椎病多是头颈背肩部及锁骨上窝软组织损害的疼痛。
( 2 ）压痛点强刺激推拿后对这四类颈椎病的症象和体征未改善者，在椎动脉型病例中要多考虑脑动脉硬化症等内科疾病；在神经根型病例中应多考虑侧索硬化症、胸廓出口综合征等疾病。前文3 例混合型无效病例的最后诊断就是这＝种疾病。鉴干颈椎退变性骨赘致痛的发病率极低，我们在研究矢颈背肩臂痛2 。余年的临床中还未遇到1 例因颈椎退变性骨赘致痛
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需行颈推减压手术的病例（除外脊髓型）。因此，对单纯性颈椎管内病变或颈椎管内外混合型病变缺乏应有的认识，故在本文中不敢主观臆断，妄下诊断标准的结论。
( 3 ）对椎动脉造影和脑血流图检查诊断椎动脉型颈椎病的估价。上述两种检查方法
