第十一章 肩部损伤

【 应用解剖】 岗上肌、岗下肌、今圆饥和启脚刊］JL 系自部旋转叭群、各肌起」几肩脚不同部位推州：如L 起于岗仁窝及岗卜筋，漠．向外侧经肩峰及味肩切带｝, ‘厅．磺过肩处节巍｝几而，止厂肢骨大结｝犷：岗下肌，包士岗下窝受｝芍一下筋模、向夕l 、上方集行成腿、经肩关l 丫健的后面．止于脸骨

结声：小圆叽起于肩肝骨外侧缘背向，｝旬外L 方经肩关节的后画，吐犷肪谓大结竹，肩脚下肌一j 几自呷骨的肩钾下窝，J 配I 乞脓骨｝、结节此四块9lL 肉最后形成马蹄形肌键袖，具作用不（[ l -

! ．急慢性损伤；肩部突然外展或慢性劳损，使岗上肌腿与肩峰相互磨擦，使局部反复遭受损伤而发病。
2 ．肌键退行性变：随着年龄的增长，肌健组织本身可逐渐发生退行性变，甚至部分肌键断裂，随之可发生钙化而发病。
3 ．受风寒湿侵袭亦是本病发病的诱因。

【 临床表现与诊断】
1 ．肩部疼痛，以上臂外侧痛为显，有的病人可向上肢挠侧放散性疼痛。
2 ．检查可在大结节处触及变硬变粗的肌键，压痛明显，压痛部位注入局麻药后，症状可暂时消失。
3 ．肩疼痛弧症阳性。即当伤肢外展O ? 6 。。时无痛，60 一120a 范围内疼痛明显，或受到限制，当上举玲。一招。。时又无疼痛，当上肢由1 加一e 。”放下时，又感到疼痛，即为阳性（图1 59 ）。
4 . x 线检查：有时可见到岗上肌膛钙化．余汇常。
【 治疗方法】
1 ．手法治疗：
( l ）患者端坐、医者站于患者患侧，在上臂外展，抬高肘部，使肩关节被动伸直的姿势下，可触到肌健袖，弹拔该肌键数十次李
( 2 ）顿拉法：医者站于患者斜前方，以右侧为例．用右手按住肩部，虎口向健侧，拇指按压压痛部位，左手握拿患腕，屈肘并拾高，掌心朝后．然后用力将上肢向斜前方（约成峨宁）顿拉（图1 60 ）。～

水理疗：如超短波透热等治疗可减轻症状。
3 ．封闭：用酪酸强的松龙悬浊液lml 加2 ％利多卡因5 侧做痛点封闭，1 ／周次。」，针灸：可选扶突、曲池、肩井等穴。

第二节岗下肌损伤

岗卜肌损伤在临床比较多见，约占肩部软组织损伤的25 ％左右，此肌可以单独损伤发病，亦』 ．f 伴随须殡竹痛疾病而继发损伤。
鉴应用解剖】
肩脾骨：肩押骨为三角形的扁骨，具有两个面，即肋面和背面；三条缘，即上缘、内侧缘、外'
侧缘：三个角，即L 角、下角及外侧角（关节孟）；二个突起，即嚎突和游离的肩峰。肩脚岗从内侧涤｝一部起始，｛句外上方行走，越走越高，最后尖端游离，形成肩峰。肩脾岗把肩押骨背面分为岗仁窝及岗下窝（图161 ）。
肩脚骨上缘的外侧有一肩押上切迹，其上有一肩脚横韧带· 肩脚横却带与肩脚上切迹围成肩押下孔。肩脚上神经与肩脚上动脉至岗上窝组成神经血管束后，穿过肩押下孔进人岗下窝。岗｝‘叭是一块羽状肌，起于岗下窝内侧骨面，肩解岗的下而，岗下筋膜的深层内侧份的上邵．以及少虽纤维起自大小圆肌之lhJ 的肌间隔。斜行向外形成一圆形键，止于脑骨大结节中压迹，！毛＿止有岗上叽．下方有小圆肌，诸短肌在其止点处均有纤维与肩关节囊融合，构成肩袖。此叭／. J 厂杏、」汁头起稳定作习．也是肩关节的外旋肌

图伟l 肩脚骨图l 兑岗下肌
岗下肌后面有完整的肌外膜，肌外膜与岗下肌筋膜之问有疏松结缔组织。该肌的前面除了妞于骨处以外，也有完整的肌外膜，肌外膜与骨膜之间也有疏松结缔组织，岗下肌腿越过肩关汀囊后部时，有的人有滑液囊，而肌外膜与骨面之间却无滑液蜒装置。
岗「肌由肩脚上神经支配。肩月平仁神经起于臂丛的上干，其纤维来自须5 、6 段，分为岗址叽支及岗卜‘肌支，岗卜肌支又分为内、外两支，经肩脚！‘孔后支配岗卜肌。岗卜肌的血管有肩脚[ - ：血管及旋肩脚血管，二者口径不等，一般是前者大时后者小．反之亦然二
乡l )
【 病因病理］该病发病的病口；｝仃以卜［L 种：
1 ．外伤：该肌发生明显外伤少见损伤后该叭肿胀、渗出及小血管出血，致使局部隆起，肿服。，丁版迫神经向弓｝起疼痛、
2 ．劳拟在卜！常州】 生活．劳功扣运动中，肩关节活动最多，活动范围也最人。在这种情况下，启部可发生自体损伤．致使岗「皿纤维被拉伤。因为肩关节活动时，岗卜肌纤维的收缩与隆凸厂扮面［h ］产牛较大的磨擦，这一特点皆由肩脾骨的解剖特点听造成的。所以．大长日久可形成几卜叽的积累性扬伤，也是发病的垂要因素之· 。
3 一泛风寒湿。风寒湿因索。】 丁使岗卜肌局部组织痛阂降低，对疼痛产生敏感；局部肌肉的收缩t1 ］小血竹的痉挛．叮使局部沪，生较多的酸性代谢产物与致痛物质，代谢物质又不能得到很好的排除U 致使该肌发生炎症与变性。IF 如明· 医学家张景岳所说；”寒则血凝，凝则脉不通，不通则痛矣”
! ．继发其它颈肩臂部疾病n 如预惟病、冻结肩等。
l 临床表现与诊断l
1 ．有外伤、慢性劳损或受风寒湿浸袭的病史。
2 ．扛要症状是肩痛或肩针痛。疼痛‘丁牵涉拇指。有的夜间痛重，平卧受压时加重。同时有肩部沉重感，有如“肩负重石”之感。
只．肩臂有麻木感，但无感觉障碍
落，肩部活动受限。主要是上举不完全，臂外旋时疼痛加重。单纯此肌损伤功能受限较轻。5 ．在岗下肌处有明显的压痛点。且可触及该肌有不同程度的变硬，或可触到块状或条索状反应物。
［鉴别诊断】
1 ．冻结肩：此病疼痛多剧烈，夜问龙甚，不敢患侧卧位，有时痛醒；活动受限严重，各方向运动均受限，尤其是外展、上举障碍明显。与岗下肌损伤容易鉴别。
2 ．颈推病口颈椎病临床表现多种多样．有颈痛与肩臂痛．但和岗卜肌损伤的主要鉴别点是；( 1 ）颈部活动受限。

 ( 2 ）在颈椎棘突旁可找到压痛或颈肩部多个厌痛点。( 3 ) x 线拍片可明确诊断。
3 ．肩脚上神经综合征口此病是KOPellie 于l 肠g 年提出，并指出本病是肩脾卜神经经过肩脚＿