第十一章 肩部损伤

【 应用解剖】 岗上肌、岗下肌、今圆饥和启脚刊］JL 系自部旋转叭群、各肌起」几肩脚不同部位推州：如L 起于岗仁窝及岗卜筋，漠．向外侧经肩峰及味肩切带｝, ‘厅．磺过肩处节巍｝几而，止厂肢骨大结｝犷：岗下肌，包士岗下窝受｝芍一下筋模、向夕l 、上方集行成腿、经肩关l 丫健的后面．止于脸骨

结声：小圆叽起于肩肝骨外侧缘背向，｝旬外L 方经肩关节的后画，吐犷肪谓大结竹，肩脚下肌一j 几自呷骨的肩钾下窝，J 配I 乞脓骨｝、结节此四块9lL 肉最后形成马蹄形肌键袖，具作用不（[ l -

! ．急慢性损伤；肩部突然外展或慢性劳损，使岗上肌腿与肩峰相互磨擦，使局部反复遭受损伤而发病。
2 ．肌键退行性变：随着年龄的增长，肌健组织本身可逐渐发生退行性变，甚至部分肌键断裂，随之可发生钙化而发病。
3 ．受风寒湿侵袭亦是本病发病的诱因。

【 临床表现与诊断】
1 ．肩部疼痛，以上臂外侧痛为显，有的病人可向上肢挠侧放散性疼痛。
2 ．检查可在大结节处触及变硬变粗的肌键，压痛明显，压痛部位注入局麻药后，症状可暂时消失。
3 ．肩疼痛弧症阳性。即当伤肢外展O ? 6 。。时无痛，60 一120a 范围内疼痛明显，或受到限制，当上举玲。一招。。时又无疼痛，当上肢由1 加一e 。”放下时，又感到疼痛，即为阳性（图1 59 ）。
4 . x 线检查：有时可见到岗上肌膛钙化．余汇常。
【 治疗方法】
1 ．手法治疗：
( l ）患者端坐、医者站于患者患侧，在上臂外展，抬高肘部，使肩关节被动伸直的姿势下，可触到肌健袖，弹拔该肌键数十次李
( 2 ）顿拉法：医者站于患者斜前方，以右侧为例．用右手按住肩部，虎口向健侧，拇指按压压痛部位，左手握拿患腕，屈肘并拾高，掌心朝后．然后用力将上肢向斜前方（约成峨宁）顿拉（图1 60 ）。～

水理疗：如超短波透热等治疗可减轻症状。
3 ．封闭：用酪酸强的松龙悬浊液lml 加2 ％利多卡因5 侧做痛点封闭，1 ／周次。」，针灸：可选扶突、曲池、肩井等穴。

第二节岗下肌损伤

岗卜肌损伤在临床比较多见，约占肩部软组织损伤的25 ％左右，此肌可以单独损伤发病，亦』 ．f 伴随须殡竹痛疾病而继发损伤。
鉴应用解剖】
肩脾骨：肩押骨为三角形的扁骨，具有两个面，即肋面和背面；三条缘，即上缘、内侧缘、外'
侧缘：三个角，即L 角、下角及外侧角（关节孟）；二个突起，即嚎突和游离的肩峰。肩脚岗从内侧涤｝一部起始，｛句外上方行走，越走越高，最后尖端游离，形成肩峰。肩脾岗把肩押骨背面分为岗仁窝及岗下窝（图161 ）。
肩脚骨上缘的外侧有一肩押上切迹，其上有一肩脚横韧带· 肩脚横却带与肩脚上切迹围成肩押下孔。肩脚上神经与肩脚上动脉至岗上窝组成神经血管束后，穿过肩押下孔进人岗下窝。岗｝‘叭是一块羽状肌，起于岗下窝内侧骨面，肩解岗的下而，岗下筋膜的深层内侧份的上邵．以及少虽纤维起自大小圆肌之lhJ 的肌间隔。斜行向外形成一圆形键，止于脑骨大结节中压迹，！毛＿止有岗上叽．下方有小圆肌，诸短肌在其止点处均有纤维与肩关节囊融合，构成肩袖。此叭／. J 厂杏、」汁头起稳定作习．也是肩关节的外旋肌

图伟l 肩脚骨图l 兑岗下肌
岗下肌后面有完整的肌外膜，肌外膜与岗下肌筋膜之问有疏松结缔组织。该肌的前面除了妞于骨处以外，也有完整的肌外膜，肌外膜与骨膜之间也有疏松结缔组织，岗下肌腿越过肩关汀囊后部时，有的人有滑液囊，而肌外膜与骨面之间却无滑液蜒装置。
岗「肌由肩脚上神经支配。肩月平仁神经起于臂丛的上干，其纤维来自须5 、6 段，分为岗址叽支及岗卜‘肌支，岗卜肌支又分为内、外两支，经肩脚！‘孔后支配岗卜肌。岗卜肌的血管有肩脚[ - ：血管及旋肩脚血管，二者口径不等，一般是前者大时后者小．反之亦然二
乡l )
【 病因病理］该病发病的病口；｝仃以卜［L 种：
1 ．外伤：该肌发生明显外伤少见损伤后该叭肿胀、渗出及小血管出血，致使局部隆起，肿服。，丁版迫神经向弓｝起疼痛、
2 ．劳拟在卜！常州】 生活．劳功扣运动中，肩关节活动最多，活动范围也最人。在这种情况下，启部可发生自体损伤．致使岗「皿纤维被拉伤。因为肩关节活动时，岗卜肌纤维的收缩与隆凸厂扮面［h ］产牛较大的磨擦，这一特点皆由肩脾骨的解剖特点听造成的。所以．大长日久可形成几卜叽的积累性扬伤，也是发病的垂要因素之· 。
3 一泛风寒湿。风寒湿因索。】 丁使岗卜肌局部组织痛阂降低，对疼痛产生敏感；局部肌肉的收缩t1 ］小血竹的痉挛．叮使局部沪，生较多的酸性代谢产物与致痛物质，代谢物质又不能得到很好的排除U 致使该肌发生炎症与变性。IF 如明· 医学家张景岳所说；”寒则血凝，凝则脉不通，不通则痛矣”
! ．继发其它颈肩臂部疾病n 如预惟病、冻结肩等。
l 临床表现与诊断l
1 ．有外伤、慢性劳损或受风寒湿浸袭的病史。
2 ．扛要症状是肩痛或肩针痛。疼痛‘丁牵涉拇指。有的夜间痛重，平卧受压时加重。同时有肩部沉重感，有如“肩负重石”之感。
只．肩臂有麻木感，但无感觉障碍
落，肩部活动受限。主要是上举不完全，臂外旋时疼痛加重。单纯此肌损伤功能受限较轻。5 ．在岗下肌处有明显的压痛点。且可触及该肌有不同程度的变硬，或可触到块状或条索状反应物。
［鉴别诊断】
1 ．冻结肩：此病疼痛多剧烈，夜问龙甚，不敢患侧卧位，有时痛醒；活动受限严重，各方向运动均受限，尤其是外展、上举障碍明显。与岗下肌损伤容易鉴别。
2 ．颈推病口颈椎病临床表现多种多样．有颈痛与肩臂痛．但和岗卜肌损伤的主要鉴别点是；( 1 ）颈部活动受限。

 ( 2 ）在颈椎棘突旁可找到压痛或颈肩部多个厌痛点。( 3 ) x 线拍片可明确诊断。
3 ．肩脚上神经综合征口此病是KOPellie 于l 肠g 年提出，并指出本病是肩脾卜神经经过肩脚＿1 二孔受压后肿胀粘连所引起。此症与岗下肌报伤症状相似，但压痛点在岗上窝，经肩脚仁神

【 治疗】
1 ．手法治疗．患者端坐，医者站于患者背后．用拇指指腹在岗卜‘窝中点行点揉法；然后拇指沿肌纤维垂直方向来FTI 弹拨该肌数＋次．最后抨顺该肌数遍（图163 ）。
2 ．封闭法；用2 ％利多卡因smj 加醋酸强的松龙悬浊液2509 痛．点注射。3 一4 天一次，3

3 ．针灸或电针疗法；

t 病因】 肚几头1jL 长头起于肩卿山均土敌1 二与l , 关节成口此叽健的滑液鞘位种吉翔川沟段、；当陇二、头肌收缩时，该肌腿张力增加而无滑动．当脚关节运动时，该肌键在结节价刁沟内孵劝及磨擦，由于长期不断的滑功，加之退行性变二叮退成歇二头即．长头健鞘的炎芍t 病变。另外，肩曲的扭伤，钙盐沉着，肩关节内的病变亦可攀及此扮鞘而形成键梢炎（图1611 。
［临床表现与诊断l
1 ．本病多见于中坏人，它要表现为肩痛，夜间疼痛明显，活动后疼痛加重，休息后减轻．疼痛多局限在肪二头肌键附近、有时］. f 牵扯到｝几臂前侧，｝二臂无力，活动受限。
2 ．胜二头肌抗阻力试验阳性。病人月‘］关冷用力屈曲，医者手握病人腕部，并用力使病人肘关节伸直时，疼痛更为明显，叫抗阻力试验阳性。

3 ．检查时，在脸骨结岁间沟或肌键长头部位有较叫链仄痛点，肌键变粗变硬，常可触及轻微的磨擦感。
1 . x 线检查多无异常现象，结节间沟切线位摄片．} ，丁钊断结）y 问沟有无不平整或增生性改变。
【 治疗】
! ．手法治疗：患者取坐位，殊者站于患侧，用拇指指腹或四指指腹做肚二头肌键的反复弹拨数卜次，然后将顺该肌键数遍即可‘
2 ．封闭：甩醋酸强的松龙悬浊液卜川加2 ％利多卡因sm 州故局部封l 况，侮3 ? 5 天次，3 ? 6 次为· 个疗程。
: ．理疗、热敷或中药熏洗等。
」．余“刺：可选用肩俄、臂蠕、扶突、曲池等穴
5 ．手术治疗：仅适用于个别的顽囚病例。乒术厅法是在结节间沟下方将胧二头肌的长头切断，远断端与短头缝合或固定于肪肾卜端．以避免叽腿的膺擦．解除症状‘、

第四节刀玄二头肌氏头滑脱

［病因】
脸几头用L 味丝：起JJ 心脚骨左｝诊气冷．经过肚」｝于经肯lhJ 沟．沟前育横韧带及关午嘴深护，防l 卜肌腿滑脱。当肩关声活动时，肌健自沟内滑动．龙其在外展外旋时肌键活动度最人．如果卜臂过度外展外旋时，。「丁将保护肌健就磺k ] J 带撕脱．发土叭健滑脱。
另外．如果肚竹小结右发育不九．绍洲了！同沟囚哥质增生而变浅，致使二头肌键’粉铸耐脱有时突然必烈的肌肉收缩．也。『 f 引起肪一头脱长头滑脱。
【 临床表现与诊断】
1 ，本病大都有夕卜伤史、
2 ．肩部剧烈疼痛．肩关节随之不能i 舌功，动则疼痛加蚕．疼痛集巾在肚二头肌健沟部位，有时并可向下放射。
3 ．肩关节活动障碍．当肩关竹外展、外旋和后仲时二‘灿｝（到或听至lJ 弹响，为肮二尖肌长头肌键在小结节上滑动而产生的响声J
4 ．触诊时，叮摸到肚＿l 头肌llff 沟．局部压痛明显，叮有轻度肿胀，脓二头肌张力减退，肌腹较健侧略低。
【 治疗1 恳者取坐位．医者站J 屯患侧一手握住患肚腕部，另手拇指放于脓一头肌长头键内侧，余四指放于肩L ：部，两和故对抗牵引，在牵引的同时，前臂逐渐旋后，此时放于肩部的拇指用力向外仁力‘拨民头肌键，与此同时．握腕之手将患肢急剧旋前，拇指下常有跳动感，表示复位成功。

第五节肩关节周围炎

肩关节周围炎俗称’‘五十肩”、’‘漏肩风”、‘’肩凝症”或“冻结肩”等，亦称肩周粘连症。本病多见于中年以上的人．女性多犷男性，是· 种肩部常见病、多发病。在祖国医学属于痹症的范围。本病发病率较高．国内外统计大致相同，约占成人的8 一12 ％。
t 应用解剖】 肩关节是全身关猫中活动方］bJ 最多且幅度最大的关节，它不仅有外展，内收，前屈、后伸、内旋和外旋等功能，还有环转运动，是一个多轴向运动的关节。肩关节在结构｝二岌节孟浅较小．需要》节孟缘增加关省窝的深度．盂面和关节头吸肚骨失，大小比例不相称，前者约为后者的｝广3 一l “」．[ 1 关节囊松弛，这样增加了关节的灵i 舌性，但稳定性较差。
肩关节运动灵活，但仍不能满足1 几肢复杂工作的要求．必须加卜肩脚骨和躯干骨的协同运动，才能保持人体1 几肢具有更J ' ’泛的运动，例如上肚抬高可分为3 个阶段：
第！阶段：是肩关节的单独运动．此时上肢只能抬高到90 " ．若继续抬高时，就受到内收肌、关节囊和肩育窿的限制。
第2 阶段；是肩脚骨的随同运动，即肩脚骨的厂角向前．外侧角向上，此时上肢可抬高达1 600 。
第3 阶段；是躯T －骨的随同运动，即脊推的后弯或侧弯，此盯寸」：肢可抬高到18 。’。但必须指出，在实际运动中，此3 个阶段并不是移行的关系，而是3 阶段相互重叠，即第阶段运动尚未达到极限时，第2 阶段运动已经开始，
肩关肯的运动不仪是大胧掩节，南目述有胸锁关节、肩锁关节和肩胸关节的联合运动。其, 1 ，肩呷响壁联合运功‘肩响关节」右扁X 竹运动中。，了有里要池位。肩脚胸壁联合和盂肪关节在9 分定范围内，运动是按比例同时增减的，这一现象称为“肩肚节律”。如果肩脚骨移位，不仅肩肚节律被破坏，而且也改变了肚骨头关节面的止常对合关节，直接影响盂脓关节的活动：另外与肩关节活动有关的肌肉有：二角肌、岗仁肌、岗！‘肌、小圆肌、大圆肌等；与肩脚骨运动关系较大的肌肉有：肩脚下肌、菱形肌、斜方肌和前锯肌等．提肩脾肌、菱形肌可使肩脚骨向下及内匕移动．而斜方肌、前锯肌可使肩呷骨卜角向外或外仁移动。
【 病因病理】 本病的原因目前认识不一，说法其多。目前国外比较新的理论有以下几种；
卜免疫；肋1 罗n 在检查40 例肩周炎病人中的免疫复合体水平，治疗前C 一。actlon 讲o ［以。增高，8 个月后基本恢复正常水平。
2 ．退行性改变：satkar 记认为肩关节周围炎不是多核细胞浸润的炎症，而是肩袖肌腿的增殖和退行J 性改变。从25 岁开始，移行于肩关节囊内的岗上肌、岗下肌、小圆肌和肩押卜肌开始发生退变，以致肩峰下的滑囊与关节腔发生粘连。
3 ．解剖结构上的因素；现在认为，肩关节应包括孟耽关节，肩锁关节和肩胸连结等运动。其中某一部分的损伤都会影响肩关节的运动。
另外，关节囊比较松弛，上肢下垂时关节前下方有许多皱壁，同时肩关节周围还有滑液囊及肌隧袖，其中空隙积留渗液容易发生粘连。
4 ．精神因素。1 % 4 年Convenlry 同泰江辉雄认为肩关节周围炎发病与患者本身精神因素有很大关系。本病开始时，症状很轻，但由于精神过度紧张，以致影响血管运动神经而使症状加重，因恐惧而不能主动活动关节，逐渐导致关节运动障碍。
心因性肩凝症的发病机理有两点：① 当肩部肌肉负荷增加或肌肉紧张性增加使肩部酸痛时，患有神经官能症的人7 。％可因强烈的情绪不安而过度注意自身症状，从而变得更加敏感，更加注意自身症状，使原来比较轻的症状，逐渐加重，形成心身相互作用，久而久之形成肩凝症；② 有神经官能症倾向者，可因精神紧张，心绪不佳，使肩部肌肉紧张性增加而导致肩部酸痛，进一步加重心理因素而造成恶性循环。
5 ．其它因素如外伤、扭伤、骨折、脱位，受风寒湿等也是致病因素之一。
通过临床实践，我们认为形成本病的主要病因是内在因素口由于年老体衰，气血不足，可使肩关节周围得不到必要的营养而引起该部位的退行性改变、炎症渗出和粘连。由于肩关节周围的肌健、韧带、滑囊较多，而且与肩关节囊相贴，关系甚为密切。如肚二头肌短头咏突附着处外缘与曦脓韧带伴行，此韧带与关节囊同止于肚骨大小结节，架桥于肚骨结节间沟之卜．有约束胧骨外旋作用，该肌键、韧带的变性、粘连，可影响肩l 几举外旋的功能．肚二头肌长头在结节间沟的经常反复运动，可发生变性，如肿胀、肥厚与键鞘的狭窄，势必影响肩关节的功能口除此之外，肩峰下滑囊与肩袖变性、粘连与挛缩．也可产生肩上举困难。
另外，发生肩周炎后，肩胖骨可产生单诗位置的移动，即有向内或向上的，也有肩脚骨厂角向外或外上的，这样不仅破坏了“肩肚节律”，而且关节孟和肪骨头的对合角度也发生r 改变，肩脚骨不参与运动，盂肪关节也达不到肚骨单独运动时应有的角度。这就是肩关节主动或被动活动受限的原因之一。
在内因的作用下，如果再受风寒湿的侵袭，可促使发病或使原有症状加重。因为风寒湿叮使局部组织的痛闭降低，对疼痛的敏感性加强。l 钓于疼痛可加重组织的痉孪．产生较多的酸性代谢产物与致痛物质，又加重了疼痛，同时而小竹痉挛或受压，减· 少了讨该部组织的价养供I . ti , 94
不利于新陈代谢，加速了关节囊及周围组织的变性与炎症反应。芷如祖国医学中所说：“不通则痛”。
t 临床表现与诊断］
1 ．本病多发40 岁以上，女性多于男性。大部分病人有肩部受风寒侵袭的病史。起病缓慢，病程较长。
2 ．肩部疼痛，夜间尤以为重，常被痛醒，不敢患侧卧床，疼痛多向周围放射．3 ．活动受限。肩关节外展、上举和臂内旋受限明显。所以、梳头、洗脸、穿脱衣服不便。嫂．病程久者，可见有三角肌萎缩，功能障碍也随之日趋严重。
5 。触诊可于肩押骨嚎突外缘屯脓二头肌长头，岗下肌、小圆肌、大圆肌、提肩脚肌等处有版痛。
6 ' X 线检查：一般无异常所见。
【 治疗】
1 ．手法治疗：手法治疗有较好的疗效，主要使挛缩的肌肉、关节囊松弛，使粘连松解，消除无菌性炎症。具体操作方法如下：
( j ）一次提举法治疗肩凝症。
麻醉：用2 ％利多卡因IOm ］于前中斜角肌间沟注入、进入臂丛麻醉。或采用针刺扶突穴进行诱导麻醉。
【 操作方法l （以右侧为例）
第1 步：病人仰卧位，头垫低枕，医者站于患侧，左手拇指扣住二角肌前缘用力向外l 几方拨，四指放于肩上，右手扶拿患肘，使患臂做内收外旋，用力向下按压，此时可听到“咯吐”响。；f . 说明后缘粘连解除（图1 妈）。

第2 步：在第一步的基础上，医者速换双手位置，右手扣胸大肌向外且拨．左月l 准找相。八背阔肌前外缘，推该肌腋窝缘向后上方，大鱼际顶住肩脚腋缘『「部。助手双干握幸患跪，巡迷顿拉拨直患肢，可听到“咯吱”响声，手法毕。此时让病人健肢上举，双手指交叉，镇定片刻（图166 ）。夕万PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

此手法注意事项：
( 1 ）手法前应详细询问病史．测星血饭，脉搏等。同i 了寸最好拍肩关声X 线片．以排除肩关找结核．肿瘤等骨质性疾病。
( ，有心肺疾病者．要慎重。
( 3 ）手法要准确．施力要适当．术后嘱患荞加强功能锻炼，如爬墙L 举1 双手又腰．拱手匕举等。
‘钓第1 步操作，在竹内收外旋时，扶时之手的下刹玉力要沿着脆骨纵轴向下传递至关节货后方。切不可胸壁与服骨中段相贴．形成，支点．按着）] ：宇的原理即扛杆作用．使胧骨外科预处产生较大的力，以免发生肚骨外科颈骨析。第2 步拨白！＿肢要保持正常仁举姿势，且不可过后．否则易发生肤骨外科预骨折或肩关节脱乍．' ｛。
2 ．电针或针灸疗法：
垠据病情，可选用扶突、肩散、天宗、曲池、台存、肩后竿穴位．可交替使用。
3 ．理疗、拔火罐、磁疗等。
1 ．封闭疗法：同前述。
5 ，中药内服或外敷。
内服汤方：伸筋活血汤或舒筋活血汤等．或用成药大活络丹、二七片、舒筋活血片等。外敷用蔡香虎骨膏，关节止痛膏外贴二