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5 ．翁关节过伸试验或股神经牵扯试验阳性。有时大腿内侧有疼痛。
第四腰椎间盘突出的诊断依据：
1 ．疼痛放射至小腿前外方，足背及姆趾。
2 ．膝反射与跟键反射无改变：
3 ，第4 腰椎棘突旁有压痛与向下放射痛。
J ．第5 腰神经分布区的皮肤痛觉减退或敏感：
5 ．姆趾背伸无力。
6 ．躯干侧弯、伸直困难。
第5 腰稚间盘突出症的诊断依据：
1 ．疼痛放射至足跟与足底。
2 ，跟键反射减弱或消失。
3 ．小腿肌肉无力或萎缩。
4 ．第5 腰椎棘突旁有压痛与向下放射痛。
5 ．相当于第一能神经分布区皮肤痛觉减退或消失。
【 鉴别诊断】
1 ．腰肌劳损：有腰痛，但无卜肢麻木与下肢感觉敏感或疼痛。压痛点在脊柱两侧的能棘肌上，腰椎横突，第五腰椎棘突附近等。仅局部有压痛，l 叮无间F 的放射痛。直腿抬高试验等为阴性。详细内容见慢性能棘肌劳损省。
2 ．腰椎结核：腰痛呈持续性加承．大多数无坐骨神经痛。有结核中毒症状如下午低热，夜11 巧盗汗等。腰椎生理性前凸消失，有角状后突，能棘肌紧张，下腹部可能触及冷脓肿。拾物试验阳性．x 线检查：有椎间隙变窄，椎体破坏等。
3 ．马尾神经瘤：病情呈进行性发展，而不是问歇性；疼痛以夜间为重；散尾部皮肤痛觉与触觉减退；常易发生大小便功能紊乱现象；双下肢小腿肌肉无力；跟腿反射减弱或消失；x 线检查椎弓根撇离变宽，椎弓根变小，淮板破坏，或有椎rijl 孔变大等。脑脊液检查有蛋白升高等口4 ．梨状肌损伤：详细内容见泉状叽损伤节。
5 ．神经根炎：神经根炎发病比较缓慢．牵涉的范围广‘泛，重复发作，但不是那么频繁；多数与损伤无关。
书．腰椎管狭窄症：见腰椎管狭窄碗节。
7 ．黄韧带肥厚．由于长期腰部弯曲劳动．或由于慢性报伤黄韧带而变肥厚。正常厚度：中间如、m ，两侧为Zlnm ，变性增厚．, f 达8 一1 Zmm 或更多。如身体伸直位，{ : } ：惟体的椎板互相靠拢，则黄韧带向前突走，吸迫脊髓神经．可产：生淮问盘突出症的体征。两种疾患鉴别比较困难，手术叶注意黄韧带是否变厚等。
8 ．脊椎滑脱症：本病是由于外伤＿，览先天性引起的双侧椎弓根关节突之ri - i ］峡部断裂，由于惟体的侈动，引起该而神经根的＄] ］激症：｝弋。检查时，可发现腰惟前突增加，移位严重的病员，在下腰部能骨上方棘突处可出现一个凹陷或横纹。x 线检查：斜位片上有“狗脖子上带项链”。侧位片仁显示典型的椎体向前「方移位与断裂的椎弓根峡部。
9 ．腰椎后关节紊乱症：脊淮上下关节突所构成的小关节，是紧靠腰神经根的后方。由于慢性劳损而使小关节囊变厚，骨质增生，推问盘变性等，使上下关节突尖部过度向下或向上移动，造成椎间孔变小，刺激或压迫神经根而产生疼痛。x 线检查：正位片有时可见双侧小关节面不对称，关节间隙模糊不清；斜位片检查可见，关节突密度增高或关节间隙变窄，关节突相嵌于峡部等。
10 ．类风湿性脊柱炎：好发于年轻病人，腰痛范围比较广泛，无固定压痛点，脊柱呈强直状态。实验室检查类风湿因r 阳性。病程较久者，x 线检查可见竹节样改变。
【 治疗】 腰椎间盘突出症的治疗，· 般先以保守治疗。其中以牵引结合手法治疗效果较好。但对经保守治疗无效，反复发作，症状典型，影响工作，十分痛苦的病人可考虑手术治疗。l ，保守治疗：腰椎间盘突出症的手法治疗，方法简便而行，不需要麻醉和任何特殊设备，便于基层医疗单位推广使用。大多数病人通过门诊治疗，可使症状消失，重返工作岗位，避免了手术．减轻经济负担二
( 1 ）脊柱旋转法。患者坐于方凳上，两脚分开与肩等宽。助手面对患者，两脚夹住患侧腿，双手按压患侧大腿根部，维持患者正坐姿势。医者坐于患者背后（以棘突向右偏歪为例），左手拇指扣住偏向右侧棘突，右手自患者右腋下伸向前，掌部压于颈后，拇指向下，其余四指扶持左颈部；然后医者右手拉患者颈部使身体前屈60 一9 伊，并向右侧弯，在最大侧弯位，医者右肢上使其躯干向后内侧旋转，同时左手拇指向左上顶推棘突，立即可觉指下有错动感，同时往往可听到“咯啪”响声，后挤顺肌筋，手法毕（图I 分2 ）。
图阳2 脊柱旋转复位法
手法后卧床休息，一般静卧3 一5 天，以后改一般卧床（可做室内轻微活动），起床后至少一周内避免腰椎过屈运动，有计划进行背伸肌锻炼。
( 2 ）持续牵引法：目前全国各地的牵引床种类较多，但机理一致。牵引重量由过去的小重量，发展到大重量牵引，一般牵引重量不要超过自身体重。每日1 次，每次半小时左右。也可用小剂量持续牵引，每日一次，每次6 一8 小时，牵引量为20 一30 公斤。亦可在牵引过程中进行手法复位（图193 ）。
〔 3 ）斜搬法：病人俯卧，双臂屈曲放丁头两侧。医者一手拇指按压病损的棘突旁，其余四指放于对侧腰部，虎口朝足部方向．嘱患者四肢肌肉放松，另一手向上提健侧膝卜部，使骸充分后伸，然后用力向患侧斜搬，同时按棘突的拇指向对侧顶推，可听到“咔咔”响声，或觉指下有移动卫 ( 4 ）亦可用理疗、针灸、水针疗法、耳针疗法等．都有不同程度的疗效。
( 5 ）封闭疗法；病人俯卧，病损椎旁常规消毒。用10 ％奴夫卡因】 。ml 或2 ％利多卡因sml , 于病损椎旁3cm 左右进针，进针注意勿进入推管、如果有向下放射为最好，回抽无血可缓缓推药，并观察病人有尤反应口隔口一次，5 ? 6 次为一个疗程。
2 ．手术疗法：
( 1 ）手术适应症；病程较长，反复发作；症状严重而长期保守治疗无效；有明显神经根压迫症状或双下肢同时有症状者。生活难以自理，痛苦极大。可考虑手术治疗。
( 2 ）手术间隙定位：术中腰椎间隙识别方法有以下几种：
① 术前用一针刺入棘突间隙p
② 先找出器骨。弧骨在骼暗连线的远方。第5 腰椎亦在此线远方，能骨棘突小，无椎板间隙，无黄韧带。
③ 认清腰既处的骨质特点。参考x 线片中棘突大小、歪斜，隐性脊椎裂等。④ 针刺棘突间同时注射美蓝lrnl ，以颜色确定问隙，
⑤ 在局部麻醉下手术时，按压病变间隙可弓｝起剧痛及坐骨神经放射痛。
⑥ 在咬除或凿除部分推板或关竹突时，在正常椎间隙并不引起疼痛，但在椎间盘突出的间隙，可引起剧烈的放射性疼痛。
( 3 ）手术麻醉：可选用局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉，但以局部麻醉和硬膜外麻醉应用较多。
（们手术体位；可选用俯卧位或侧卧位。
( 5 ）手术方法：手术方法较多，但以后路全椎板切除，摘除突出髓核应用较多。( 6 ）术后并发症：有神经损伤、硬膜外血肿、椎rnJ 盘感染及伤口感染等，约占手术的2 一3 % 左右。
第六节腰椎后关节紊乱症
腰椎后关节紊乱症又称腰椎后关节炎，腰椎小关节病等。该病是指腰椎后关节慢性劳损，使后关节发生长时间的病理改变，而导致腰痛。本病常含有腰肌劳损。
r 病因病理】 腰椎后关节的退行性改变是慢性损伤的主要原因。由于关节面的退变、关节缘的增生，关节囊的无菌性炎症，纤维化或疤症化，使关节囊增厚，代谢障碍，导致后关节运12 ) PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建
动失去灵活性、内平衡紊乱门由j 几！几述舫，，材理变化．洲沙｝孔变小．钊激或压迫神经根．卜是引起腰痛。与此同时，由于内平衡紊乱，必然使外· 卜衡为代偿l ( lT 夫调．代｝会ri ：引起用｝』 肉往货或李缩，形成无菌性炎症。这样外平衡又进步维待内‘！几衡紊乱，形成告比循环，使腰痛症状持续书仁存在。另外，在风寒湿、过劳或轻度外伤等i 秀因作）｛川：，均可使疽状加靛：由上可知，后关节的退行性改变是本病的主要病理基础，内外，仁衡的大i 周是重要的发病环节．后关节的无菌性炎疚，刺激或压迫了脊神经根，以及肌肉痉票是弓I 起临床疥状的结果。
【 临床表现与诊断1 临床特点仁要为瀚卜｝：腰痛，股起发｝跳．1 . 1 ，动后子协戈轻。腰部背伸活动受限制，但前屈基本正常。在后关声局部有深度轻玉痛．如果关节业水帅．可引起坐｛犷神经痛。
x 线检查：疑有腰推后关节紊乱症二：] - tr1l 卜侧位片与双斜位片．币［l ．有临床意义的是左右斜位片口正位片有时可见双侧小关节不对称．关l 万间隙模棚不清．或有间隙变窄。斜位片．』 ］见义节突骨质密度增高，间隙变窄，关节突相嵌十峡部。
【 治疗】
! ．腰部牵引：采用机械牵引床进行腰部牵引，牵引力．if 根据病情程度，耐受能力、体质强弱等适当掌握，一般由小剂量逐渐增大，一般
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