第十五章  腰部损伤

第一节腰部解剖与生理

【 脊柱的全貌及其骨连结l 脊柱是人体躯t 几戈柱．保留着原始的分节性。完整的脊柱是由33 个椎骨，23 个椎间盘所组成。椎骨根据其所在位段不同又分为7 个预椎，12 个胸椎，5 个腰惟，5 个能椎和4 个尾稚组成。脊柱匕接颅针，「接了．’右散骨，胸椎两侧还接12 对肋骨。脊柱

除能维持身体平衡、负重、运动和支撑躯十外，并有～定弹性可缓冲对大脑的震动（图178 ）。
各椎骨由于有共同的起源和相似的机能．所以在形态上有一定的共同之处，都是由椎体、椎弓和椎弓上发出的突起所组成。椎体呈圆柱状、止「两面较粗糙，借椎间盘与相邻椎骨的椎体相接。椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成推孔．各椎骨的椎孔连接而成－管，书椎管，容纳脊髓及其被膜。稚弓在椎体后方，椎弓与椎体连接的狭细部分称椎弓根．推弓根的1 几方有淮骨L 切迹，卜方有椎骨下切迹，两个相邻椎骨的切迹合成椎间孔，脊神经即经此孔出椎管。突起共有？个。一个棘突，从椎弓中央背侧向后下方突出。一对横突，自椎弓的稍后方向后外方突出．棘突与各横突是肌肉附着的地方。一对上关节突，· 对下关节突，由推弓根的后方向上、下突出。两个相邻椎骨的关节突相连接，组成椎间关节，或称

右面后面图！78 脊柱的全貌

关节突关节、后关节。正常脊柱形成四个生理弯曲，颈椎和腰椎向前突．胸椎和能尾椎向后突（图1 79 ）。
椎骨与椎骨之间的连结形式是多种多样的，但以戊接连结的形式为主．这是与脊柱的支持、保护及运动相适应的，其连结有以卜5 种形式：
1 ．椎体间的软骨连结：相邻椎体之间借纤维软骨一椎问盘相连结。椎问盘的大小与相接的料L 体～致．在胸中部最薄，向I - －和向「方渐沉增厚。相；｝可盘的｝月、方有软J 黔板所以椎问盘厂心气
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既坚韧．又富于弹性；既紧密连结三’权I 邹的两个推体，又允许它们之1 ' ljJ 共有定程度的运动，）笃运动幅度的大小．主要取决于榷间欣的厚度，摊间盘愈厚．运动．隔度就愈人。堆「‘」几l ］枢准到微骨间共有23 个．第l 与第2 预椎之间尼锥间盘。
2 ．椎间关节连结：淮间友节袋称关肯突关节、’丹凸关节或后关节。是上位椎针的卜关节突与下位椎J 哥的｝几关节突相钩成的微动关节。蛛功能是稳定脊柱，关许面的排列方式：颈憔接近

3 ‘椎弓｝闭的连结：椎弓｝切有黄F ) J 带，又称弓l 司韧带，黄韧带紧张厂两相邻椎骨的袱弓之｝间，坚韧而富有弹力纤维。此韧带可防止脊柱过度屈曲，维持脊柱直立．lfJ 而减轩厂坚躯下肌的负担。
4 ．各突起间的韧带连结：
( 1 ）横突间韧带：为紧张于两相邻推骨横突尖端之l , tiJ 的纤维束‘,
( 2 ）棘间韧带。为相邻椎骨棘突之间的纤维组织薄膜此韧带向背侧移行为棘上韧带。5 ．纵贯脊柱的长韧带连结：
( 1 ）棘上韧带：自第7 颈椎下行直达髓。｝三中晴为11 : ．向上续项问带。主要功能为保持躯T －直立姿势和限制脊柱过度屈曲。
( 2 ）项韧带：上方附着r 枕外隆凸及枕外峪，卜方附于第7 颈淮棘突，此韧带与棘卜韧带相续。
( 3 ）前纵韧带：起自枕骨咽结，[ ＼及环袱前结节．洽诸椎休前而！‘降，直达髓骨盆面的上方。此韧带与各椎体密切结合U
( , l ）后纵韧带：在椎管内。起于第2 颈椎．沿诸椎体的后面下降．直达能管．此韧带与椎间盘密切结合，而与各椎体中分连结疏松，其中有静脉经过口
脊柱由于上述的连结方式，所以脊住可做前屈、后伸、侧屈和旋转运动。在整个脊柱中，各部分的椎骨关节面方向和椎间盘人小、厚度与其运动方向、范围有着密切关系。颈椎关节面在冠状面匕前后倾斜，惟旬软骨10t 积小且相对地较厚，因此活动卜分灵活。胸椎有r ] J 骨限制．关节软骨和颈、腰相比，面积相对地大11 薄，淮lhl 关节面适于做回旋运动，范围极度受限。腰椎椎间软骨面积人，但也相对地厚，椎lbJ 关节面的形式适于做屈伸运动，范围较大，因此其运动介于颈、胸之间。箭骨和骼骨耳状肉构成散骼关竹，其活动度甚小口因此可把脊柱分成相对活动与相对不活动两部分，其交接处往行：是脊柱运动的支点，所以，脊柱的损伤多发于颈稚与胸椎交’界处，胸腰段和腰能部。
［腰能都脊神经分布】 人的脊冲经共有31 对，根据所在的部位分为：颈神经8 对；胸神经12 对；腰神经5 对；髓神经5 对：尾神经t 对（图l 只0 ）。
脊神经出椎间孔后分前后两支，‘已们都是混合性的。后支一般较细．支配项、背部的皮肤和颈、背部深部的固有肌；前是较粗，支配躯I 二腹侧面和四肢的肌肉及皮肤。每个脊神经除分前后腰能部脊神经从推间孔发出后，分为前支与后支。前支与相邻的诸神经根的前支联合成腰丛和能丛。主要构成股神经和坐骨神经分布于下肢。这为大家所熟悉的。而腰神经的后支与腰痛的关系，临床诊断和治疗等具体问题，需要进一步了解腰神经后支的解剖特点。腰神经后支与腰神经前支在椎间孔处相互分枝，并相互成9 。’角，后支分出后，向后行经上关节突的前面与横突根部的上缘之间，长约5 ? som ，在此分为内外侧两支，这段经路，实与血管伴行，为一骨纤维管所保护。
] ．内侧支：直径小于lom ，紧贴于上关节突的外侧面，进乳突、副突间．连行3 一smm ，即向内下方斜行。腰．、：, ，的内侧支向下跨越l 一2 个椎骨，腰．、。的内侧支向下跨越2 一3 个椎骨，经既麟骨间沟向下到能骨背面。内侧支分到脊柱后关节的内侧，自上而下呈一带状，支配这里的棘间肌、多裂肌、能棘肌的内侧、韧带、脊柱后关节囊、黄韧带以及棘上、棘间韧带（图182 ）。2 ‘外侧支：直径大于lmm ，它沿横突背面向外向一F 方斜行，腰．、：、。的外侧支穿过能棘肌之后一部分离棘突旁约3 横指处穿过腰背筋膜后叶至皮下，构成臀上皮神经。腰。、。的外侧支，侧支短而且分散，主要分布到能棘肌的起点处和能铭关节的背面。因外侧支的走行中经过横突的背面，所以在横突上注射可阻滞该支神经，临床上的局麻、封闭或神经切断术均按此局部解剖而实施的。
3 ．推窦神经：多为腰部神经后支或腰神经总r －的分支．少数见为腰砷经前戈分来并了f 交感神经的交通支与其汇合。经椎间孔返回椎管内，‘已分布到惟问盘的纤维环、后纵韧带、椎骨骨膜、硬模外结缔组织和血管壁．以及脊髓被膜等（图183 )

图｝能腰神经后支的内侧支图l 料椎窦神经1 ．掇神经后支内侧支的解剖情况
2 ．腰神经后支的内侧支
【 腰部的肌肉及筋膜l 腰部的肌肉分深浅两层。浅层为背阔肌和下后锯肌；深堪为能棘肌，横突棘肌，棘突间肌和横突间肌：外前侧还有腹肌、腰犬肌和腰方机。

图【 别腰邹浅层川t PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

l ，背阔肌：背阔肌为全身中最广阔的肌肉，位干腰背部皮卜，呈直角二角形，其仁部一小部分被斜方肌覆盖。该肌以瞬膜起始于下位6 个胸椎及全部腰椎棘突，骸正中岭及骼峪后部，肌键向上外方绕大圆肌的下缘，抵止二于肚骨结节间沟。其作用：使高举的上肢下掣，对上肢有内收、内旋及后仲等功能。受胸背神经支配（图18 浦）。
2 ．下后锯．gt ：位于背阔肌深简，以键膜起始十下位两个胸椎及上位两个腰椎的棘突．向外上方以」个肌齿抵于下位J 个肋骨。其作用下降肋骨，并固定肋骨，协助隔的吸气运动。3 ．能棘肌又名竖躯十肌，是强大的脊柱伸肌，位于脊柱棘突两侧的沟内口以总键起于能骨背面，腰椎棘突，骼岭后部及腰胸筋膜，向上直达颅骨的乳突，沿途尚有肌束起止于肋骨、胸椎与颈椎的突起等。骸棘肌可分外侧、中间及内侧3 部，即铭肋肌、最长肌及棘肌。其作用是：两侧收缩时竖躯干，一侧收缩时使脊柱向同侧侧屈〔 图18 助

4 · 横突棘肌：位于能棘肌深面，起干横来。斜向上内方抵止于棘突言沿脊柱的全长直达枕骨。该肌有绷紧脊柱作用。由浅及深该肌可分为客层。
（协半棘肌：半棘肌起于全部胸柱及2 一7 ：颈推的横突，向上内方越过4 一6 椎骨，抵止丁第2 颈椎至第6 胸椎的棘突及枕骨上、下项线间的平面。
( 2 ）多裂肌：位于半棘肌深面，分布于能骨至第2 颈椎的范围内，肌腹越过2 ? 4 椎骨。( 3 ）回旋肌．位于多裂肌深面，在胸部发达，肌腹越过一个椎骨，在其它部分，则连结在两个相邻近椎骨之间。
横突棘肌有竖躯干及旋转脊柱的作用．
5 ．腰大肌：起于腰1 ? 4 稚体及横突，向下与骼肌相连，称骼腰肌，共同止于股骨小转子。其作用：屈大腿并外旋，使骨盆及躯干前屈。
6 ．腰方肌：在腰大肌外侧，起于骼峪韧带及铭骨，止于腰椎横突及肋骨下缘。其作用：可使ll ＃椎侧屈及牵动第，：少肋骨。
7 ．要背筋膜：腰背筋膜分前，中、后3 层。前层覆盖于腰方肌的前面，亦称腰方肌筋膜，起自腰推横突的前面和腰惟准体的基底部。中层附于腰椎横突尖，向上附于末肋，向下附于骼岭．后层最厚，向上与胸部的深筋膜相连续，在胀棘肌后面形成一坚韧的被膜，附于棘突和棘上韧带。在徽棘肌外缘，前、中、后3 层相连形成腹横肌腿膜。
【 脊柱的运动力学】 脊柱运动的动力为肌肉。在运动中机体总是要保持重力的平衡，为r 保持平衡，肌肉随时都要发生反射性的收缩。椎间盘的液体流动，可使脊椎前部发生运动，过度的运动可被前纵韧带所限制，前纵韧带富于弹性，在过度的屈伸运动中，对纤维环有保护作用。后关节突引导运动的方向，亦受前、后纵韧带、关节囊、推间盘和肌肉的调节和控制。腰椎的前屈运动范围，远较后伸为小。最大的运动范围亦仅仪是使固有的前凸曲线消失，或稍稍变为后凸。当人膝关节伸直以手触地时，腰椎所发出的前屁运动．尚不及所需要的一半，一半以上依靠骸关节的运动。
腰堆的前屈运动发生于5 个椎间隙，各椎间隙的运动范围有所不同，约75 瓜发生于第5 间隙，20 ％发生于第4 间隙，5 ％发生于飞一3 间隙。
毓关节的前屈运动依靠骨盆的旋转。在前屈运动中，耻骨联合和能骨做跷板样运动，腰能角亦随之而有改变。若髓关节运动正常，即使腰椎不做屈曲运动，骨盆的充分前倾亦可使手指触地。但自然的、对称的、完全的前屈运动，则是一系列生理运动的综合，即骨盆的旋转和脊柱屈曲同时进行。二者之间是一种有节奏、连续性、协同性的运动，是脊住力学中的基础。骨盆的支柱是下肢，只有两下肢相等的情况下，骨盆才沿着水平轴线做前后旋转。任何原因引起的两下肢不等长，都可使骨盆歪斜，都可影响脊柱的曲线，都能影响腰盆的正常活动。前、后纵韧带可限制脊柱的过度运动，但必须使脊柱有足够范围运动。任何一段伸展力受银，都会增加其它段的负担。
脊柱后伸运动是腰盆节律运动的反转。这些运动的维持，一方面靠神经、肌肉和韧带的作用，另一方面靠骨骼和关节的结构。如果椎间盘和后关节失去正常的状态，运动即会受到影响。脊柱在小关节面对称的正常情况下，小关节面没有磨擦，但若小关节面的方向有了改变，则运动势必受到影响。任何一个小关节的结构失常，都可影响腰盆运动，都可使伸屈失去平衡。综上所述，脊柱和腰、盆的结构和动力学，是一个复杂的综合。

第二节急性腰扭伤

急性腰扭伤比较常见。俗称闪腰。损伤好发于卜腰部，可涉及肌肉、筋膜、韧带、后关节、腰既关节或孤骼关节。本节主要指肌肉、筋膜、韧带的损伤。
【 病因病理】 腰部软组织损伤常是在劳动中用力过猛，姿势不正确或突然外力打击所造成。比如弯腰超过90a 时，骸棘肌不在起维持脊柱位置及保护韧带的作用，所有脊柱后侧的张力均由韧带承担，则可发生棘间或棘卜韧带损伤。凡担重物时动作不协调或一人突然失足；猛然提起过重物体；所提重心离躯干中轴线过远或姿势不正确，均可使腰部肌肉用力失调而产生腰扭仿‘
除外力作用外．腰部结构异常也是发病原因之一。如脊柱侧弯，驼背使某些肌肉、韧带、筋膜长期处于紧张壮仔分‘! , ，声拼微的外勺或姿势不IJ 户确下．易发‘l 批伤齐种晒部先天性略形，11 少PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

如腰椎能化、骸椎腰化、隐性散裂等，减弱或改变了局部解剖结构，加之该部负重大，活动多，故易损伤。肌肉损伤多在其起止点．筋膜损伤多在受牵拉部位，韧带损伤可为部分断裂，甚至完全断裂。
引商床表现与诊断】 病人常在直腿弯腰搬取重物时，或在姿势不当时用力过猛，而将能棘肌、棘上韧带、棘间韧带、腰背筋膜损伤、伤后病人自述腰部有响声，立即发生腰部剧痛，严重者起坐，翻转困难。疼痛呈持续性，活动时加重，休息后也不减轻。大部分患者不敢大声说话，咳嗽，腹部用力等均可使腰部痛加重．伤后次日更重。

腰部摇硬．活动受限。可有脊柱侧弯和既棘肌痉挛，各方向活动均受限制。在脊柱侧沟旁骸棘肌处有压痛，为能棘损伤；在第3 腰椎横突尖处有压痛，为腰背筋膜损伤；在一F 后锯肌处有压痛，为下后锯肌损伤；在棘突旁有深压痛，多为后关节损伤；在棘突间有深压痛，多为棘间韧带损伤；在骸铭关节压痛者，为能骼关节损伤等等（图1 86 ）。
如果在压痛点用。．5 ％奴夫卡因5 ～工0 。〔 封闭，可使腰痛暂时减轻消失，腰肌痉挛也有所改善，说明是软组织损伤。

【 治疗】
工．急性腰扭伤可卧硬板床，可减轻肌肉痉挛和疼痛。
2 ．手法治疗：
（幼低棘肌损伤，可用．点按法，弹拨法，脊柱旋转法，并顺法等。可取得明显效果。（幻腰背筋膜损伤，除用上法外，可用顿拉方法。病人健侧卧位，患侧下肢充分屈膝。医者面向病人足部，双手拇指相对按住第，2 肋骨下缘紧靠腰椎横突并布紧。助手握拿患侧棵部，用稳力将屈膝之腿向后下方迅速顿拉，医者手下有跳动感，然后再使患侧下胶屈曲．手法毕（图76 ）。
( 3 ）下后锯肌损伤：可用下股顿拉法。病人健侧卧位，下肢屈曲。医者站于患者背后，面向患者头部，双手拇指按于隆起肌腹的内下处并扣紧，助手握拿患侧腕部，朝病人头部方向迅速顿拉。手法毕。然后再按压、抨顺该肌腹。
‘钓后关节错位：可用斜搬、推臀搬肩法、脊柱旋转法、拔伸推压法等，均可奏效。」3 ．用醋酸强的松龙或醋酸可的松局部压痛点封闭，每周1 次。
4 ．针灸疗法、理疗、磁疗、电针等均可缓解症状。

第三节后关节滑膜嵌顿

l 病因病理】 后关节滑膜嵌顿多发于腰能间的后关节。因腰骸关节的后关节面介于冠欠状而间的斜位．山靛立面渐变为接近水平面，关节较松弛，可从事屈伸和旋转运动，运动

范围亦增大口当樱部突然过度前屈序向一侧旋转时，可使小关竹间隙开大．滑膜进人关物川隙，直腰时将滑膜嵌ft ，则发土急性损伤。在先天性畸形．两侧小关节面不对侧．侧小关节叮发哮－斜行运动．更容易使措膜嵌入
【 临床表现与诊断l 腰部损伤后，突然发生剧烈腰痛，疼痛程度远远超过一般腰扭伤。伤后患者和身侧卧．精神紧张，不敢稍动，特别恐惧他人的任何搬动．甚至轻轻移动下肢．也可发生无法忍受的俐痛。
腰部活动明显受限．腰肌痉挛或僵硬，尤其不能背伸．背伸时疼痛加重，脊柱腰段呈后己！1 , 俯卧困难。十后关岁处有明显压痛。
t 治疗l
1 ．牵引法：使患者何l 卧．腹部川枕头垫高一助于持病人双躁用力牵引，另· 助r ．拉腋邵做反牵引，待续牵引l 一2 分钟，术者可用双拇指沿脊柱两侧沟自匕向下推压．可听yljl 响声术片病人活动自如，疼痛立刻消失门
2 ．推臀搬肩法：病人侧卧，卜侧骸关节伸卤。七侧屈膝屈靛．术者站J - －病）. ＼身后，手扶肩向后拉，另一手按骼部向前推；两r 同时用力，使脊柱发生旋转，力可落到后关在处，可使嵌入滑膜复位，疼痛立即消失（图82 ）。

第四节慢性腰部劳损

慢性腰部劳损是腰腿痛中最常见的疾病，有人称为功能性腰痛．劳报可发’仁汽叭｝甸．的哎．韧带等部位，但在临床上以能棘肌劳损最常见。故又称腰肌劳摄．
［病因病理】
1 ．外伤：明显的暴力如扭伤、摔伤、突然使脊柱屈曲等，可使脊柱周围的肌肉、筋膜、刊带的起止端发生损伤，因而使这些组织巾的小血管破裂，组织渗出。日后这些损伤治疗不勺或不及时，损伤组织未得以充分修复，局部形成纤维化或疤痕组织．神经末梢可埋于其，1 ，或与之粘连。当腰部屈曲活动时，可产生神经性及放射性疼痛；
肌肉、筋膜、韧带的起止端血管比较少，血液1 兰斗应差，加之脊柱经常活动，负襄多．所以损伤修复愈合慢，症状长时间存在，既便损伤愈合，但由护瘫痕组织的愈合不牢固．轻度外伤后义i , f 作用于原处，lfj 使腰痛复发。
2 ．积累性损伤：腰痛无明显的外伤史，但有腰部长期处于弥迫体位工作，不良姿势，长期反复的腰部轻损伤．或腰肌过度劳累等，可使局部长时间处于牵伸状态，造成代射紊乱，营养不良，组织缺氧缺血．产生致痛物质及代谢物质不能及时排出，最终造成这些纤维变性．无菌性炎症，变队的纤维脆弱，易发生断裂．韧带及筋膜的断裂处，即是临床上的压痛点。3 ．受寒冷潮湿：腰部受jrj 寒冷潮湿、风吹的侵袭，气候的变化等，可产生腰痛。寒冷潮湿发生腰痛原因有3 点：
( l ）寒冷使疼痛闭降低，使病人对疼痛敏感。
( 2 ）寒冷的刺激LJ 使腰部肌肉收缩，长期的肌肉收缩可产生较名的代谢物质．刊叽肉乍味也是种刺激，促进肌肉痉挛．而发生疼痛。
( 3 ）寒冷可使血竹收缩．不利卜代谢产物的排出，亦不利于肌肉的首养｛共饭、总之疼痛阂降低，血管与肌肉痉挛，代谢产物的堆积，肌纤维的变性，都是促进腰部劳损的发生或使其疼痛加重。
母．畸形：腰胀部畸形较多，如腰椎髓化、胀椎腰化、隐性溉椎裂等，由丁畸形使肌肉、筋膜等组织缺少附着点．造成结构L 的薄弱，关节不对称、运动不协调等，当活动增多或负重加大时，容易发生劳损。
l 临床表现与诊断］
1 ．腰部酸痛、胀痛、隐痛，少数病人有剧烈腰痛。疼痛为间歇性，反复发作，病重时可为持续性；休息时疼痛减轻，活动过度又加重；弯腰过久酸痛加重，改腰困难；少数病人阴雨天或着凉时症状加重。
2 ．腰部外形及活动多无异常，少数患者腰部活动受限。
3 ．压痛及放射痛，检查时病人俯卧于床L ，两j : ．肢放r 体侧，使樱背部肌肉放松。先轻轻按压，寻找压痛点口一般情况下，可在腰那找到一个或儿个｛l 是痛点。常见的压痛：第3 腰椎横突尖处，棘上韧带、椎旁左右的能棘肌等处。局部深压时，！丁有不同程度的放射痛。此放射痛多在病变附近，不向远方放射．和腰椎问盘突出症的压痛与放射痛不同。
4 ．肌肉痉挛：多见于慢性腰部劳损急性发作或严重的腰部劳损。般为一侧能棘肌痉挛，患侧隆起，比健侧高，按之有硬感。
5 . x 线检查。腰部夯损一般不需x 线检查即可诊断。但有时拍片可除外其它疾病。如结核、肿瘤等。腰部劳损病人x 线）｝上，除有骨质增生、畸形外，多无特殊改变。
【 治疗1
1 ．手法治疗：确定诊断后，病人俯卧于床上，医者站J 几患侧，可采用点按法、弹拨法、滚法、脊柱旋转法等，每日I 次，10 一！5 次为个疗程。

2 ．理疗、针灸、封闭、气功等治疗，亦可取得一定的疗效

3 ．中药治疗：凡是舒经活血、祛风比痛、通经活络的中药均可应月。
滩．指导病人做腰背肌锻炼。其体方法如下：
( l ）仰卧位腰背肌锻炼，可分3 步进行。第l 步：5 点支重。病人仰卧位，先屈肘伸背、后屈膝屈徽，同肘收缩腰背肌，以两肘、两脚和头枕部5 点支重，使腰背尽结离开床面。
第2 步：3 点支重。两肘屈曲贴胸，以两脚和头顶3 点支重，使整个身体离开床面。第3 步：拱桥式锻炼．两臂后伸．两腕背伸、两脚和两手用力将身体完全撑起，呈拱桥样悬空（图187 ）。
( 2 ）俯卧位腰背肌锻炼，分3 步进行。第1 步：两臂后伸，头颅抬起．使胸部离少r 床而｝
第2 步：两下肢过伸．离开床山第3 步：头、须、响和两｝‘月支［、魂时抬起．f 义腹部与床面接触（图｝88 ）。
以上锻炼可根据身体情况，开始由轻到重。由易到难，幅度由小到大．循序渐进。以后在不影响疲劳和疼痛的情况‘，尽量多做。每日坚持不可间断。

第五节腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症又称为髓核突出症．腰椎间盘纤维环破裂等。能较全而地代表其病理改变，还是称腰惟间盘突出症。其发病率约占骨伤科门诊人数的l 写％左右。
［椎间盘的解剖与生理】 椎lb1 盘是每一脊椎间的椎间关节，其作用是承担并均匀分配椎体间的压力；减轻脊椎间的震荡；保持

」．髓核：髓核是椎间盘的主要成分．被包围于纤维环和软骨板之间的胶样物质。其组成主要是粘多糖为主的柔软基质和少量的胶原纤维。青少年时期水的含髦约为80 % ．以后随年龄的增长而减少。髓核占推间盘的一半以上体积，其有相当大的张力和不变形的特点，所以可以恰当的传递负荷力量．在成年人，髓核与纤维环之间没明显的界限‘
在初生儿和幼儿时候，髓核呈长方形，在椎间盘中占有较大部分．是一种半胶状纂质和细胞交错的纤维网，并与纤维环有明显分界。在散核边缘，基质内含有许多纤维母细胞和软骨细胞。随着能坐起，纤维环开始变厚，井在以后活动刺激中．髓核便渐渐占据较小部分，变为椭圆形，沁岁以内椎l 闭盘发育较快，l 。一2 。岁囚所含液体和承受压力不断增加，此种改变继续进行，边缘的纤维母细胞增多，但与纤维环之问仍有明显界限。此期为生长发育期。了17 PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

2 。一3 。岁之间为髓核的成熟期。此期纤维网的纤维变粗，失去粘液样的性质，边缘的纤维和软针组织显著增多，与纤维环互相融合而不再有明显分界。
30 岁以后为退变期。此期髓核的纤维网和液样基质，逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体成分逐渐减少。最后髓核可完全为纤维组织和软骨细胞所代替，椎间盘变为r 一个纤维软骨实体。
2 ．纤维环：纤维环由一些纤维组织和纤维软骨所构成，是里向心排列的板层。这些纤维斜行护眨「椎体之间，与相邻板层纤维斜行方向相反，使各层编织呈席子状。在接近中央的纤维层．[ 1I 软骨板起始，先向外斜行，然后绕过髓核而止于相对的软骨板。
在20 岁以内为纤维环的生长发育期。此期纤维环的厚度和韧性不断增加。用以抵御居」烈活动和髓核压力增加所造成的压迫。此期纤维环成为推间盘的一个较人部分紧紧固着于推体缘、前后纵韧带和软骨板。
2 。～30 岁为成熟期。此期纤维环发育中．止．但变性已开始。
3 。岁以后为纤维环的退变期。其变性较椎间盘其它部分为早，由于剧烈运动，各层之间互相磨擦，结果导致纤维变粗和透明变性，最后导致破裂。纤维的破裂一般是由内向外，若已延展到外层，突出物可进人椎管。
3 ．软骨板：是一层较厚的软骨，复盖于椎体的两端，并且包围椎体缘。软骨板的深层相当于惟体的骨髓，内含纵行排裂的柱状细胞，椎体的生长即在此发生。
20 岁以前，为软骨板的生长发育期；20 ? 30 岁软骨板开始变性，30 岁以后变性更明显。正常的软骨板为透明软骨构成，形成椎间盘的上下部，周围为纤维环。
总之，椎间盘是由髓核，纤维环和软骨板3 部分组成，在生长发育中，大致有同一规律，按年龄可分为3 期。20 岁以前为生长发育期，20 ? 30 岁为成熟期，30 岁以后为退变期。［发病机理l 腰椎间盘突出症多发生于20 ? 40 岁之间，儿童少见。其发病原因可分为内因和外因两个方面，内因是椎间盘的退行性改变与解剖学上的弱点。外因是损伤、过劳、受寒湿等。
1 ．内因：
( l ）椎间盘退行性改变：椎间盘在发育过程中，20 岁左右为高度发育时期，以后随着年龄的增长而突然出现退行性改变，主要改变是胶原纤维增粗，并出现小的裂隙，裂隙又逐渐增宽，颜色由透明变为棕黄色，纤维环化生为纤维软骨。在退变过程中又可见到纤维环及髓核发生点状或片状的钙盐沉着，组织脆性增生，即使在正常的应力作用下，也会造成纤维环的放射状破裂，破裂处多在纤维环的后方或后侧方，撕裂可延伸到纤维环的外层有神经末梢分布处，髓核可从破裂处突出或冲击较弱的韧带与神经根（图190 ）。

图190 腰淮间盘髓核突出压迫神经根 ( 2 ）解剖仁的弱点：纤维环在后外侧较为薄弱，后纵韧带在脊柱的全长中都无间断，它加强了纤维环的力量，包围椎间盘并不减低其弹性。但是在腰l 、5 或腰5 一散1 “砰而时，宽度明显减少，减少只有上部宽度的一半。加之人们在日常生活中或劳动时，以腰部的负重最大．活动最多，自然损伤的机会也增多．所以腰。一箭l 间最易发生报伤，故临床卜以腰：散，突出最多，次之为腰。、。之间。
2 ‘外因
( 1 ）损伤：由于上述的退变结果，当腰部受到一次较秉的外伤或反复多次的轻度外仿．就有可能使稚间盘的纤维环发生破裂，髓核从破裂口突出。
( 2 ）过劳或劳损。推间盘所受压迫，因直立的姿势l ( l ] －大大增加。日常工作或弯腰活动，对锥问盘可产生卿筒式的挤压作用，椎间盘在受压中可以变形，可暂时降低吸水能力，直饭解除压力后，变形的吸水能力才恢复。若积累性劳损，造成受压时间较长，髓核得不到正常充盈．纤维环因而受到破坏，髓核经此突出。
( 3 ）受寒湿。寒湿之所以引起椎间盘突出，至今无很好的解释。但不少患者无外伤史，过劳史，仅有受寒湿侵袭的病史。我们认为，寒湿可使小血管收缩，产生肌肉痉挛，造成局部血循环不良，影响椎间盘的营养，实质上是局部产生“饥饿”状态。肌肉的痉挛或紧张，增加了椎间盘的压力，在已退变椎间盘的基础上，造成了椎间盘的损害，进而发生髓核突出。
【 腰帷间盘突出症的分类】
〕 ．根据髓核的突出方向可分为；
《 1 ）后突出型：一般称椎间盘突出症，皆为此型。
( 2 ）前突型：不引起症状，无实际临床意义．
( 3 ）椎体内突出型：此种突出一般较小，在x 线上可清晰的见到杯状显影，多发生于青年期。
2 ．根据后突部位，可分为：
( 1 ）单侧型：临床最多见。髓核突出和神经根受压，只限于一侧。
( 2 ）双侧型。髓核自后纵韧带向两侧突出，两侧下肢均有坐骨神经痛，但往往是一先一后。〔 3 ）中央型：椎间盘向后中部突出。
3 ．根据髓核突出的程度，可分为：
( 1 ）隐藏型：纤维环白内向外形成裂缝，因裂缝不大，髓核只被挤入而无明显突出。, ( 2 ）突出型：纤维环裂隙较大，但不完全，外层尚保持完整，髓核突出较大，呈球形。( 3 ）破裂型．纤维环完全破裂，髓核进入椎管。
4 ．根据突破组织不同，可分为：
( ] ）经纤维环突出：即椎间盘突出症。
( 2 ）经软骨板突出：突入松质骨。
( 3 ）经骨膜下突出：纤维环在与骨髓环的附着处破裂．突出物延展到椎体后的骨膜下，呈小丘状。
l 临床表现】
1 ．病史：本病大部分发生在2 。～4 。岁青壮年．男多于女。常有腰部扭伤，过劳或受寒湿史。2 ．症状；本病主要症状是腰痛和腿痛。
( 1 ）腰痛：是由于髓核突出压迫后纵韧带所致。疼痛剧烈，腰部活动受限，患侧肌肉痉挛，致不敢翻身等二可州可使腹JI 、增加的功竹．如咳嗽等均可使疼痛加剧。
( , ）腿啥市：是山突出，勿JI 、j 立力！，经根月r 弓｛起的坐什神经痛。疼痛沿I 明支坐骨冲经或呆个冲经支配分布区向卜放射．般山锵邵开始．向犷放射jlJ 大腿后侧、小腿外侧．以至足背或足ifl 。放射性疼痛多因站立、用力．1 该嗽或运动而加剧，卧床休息后减轻。
病程较久或神经根受爪较重六，’常有下肢麻木感。患者自觉厂肢发凉
3 ．体征：
( 1 ）脊柱侧弯：腰部艘直，l 月J 几肌肉痉乍和突出的位段，而脊柱侧弯，生理曲度可发生前凸、变平或侧凸。
脊柱侧弯是由于髓核突出从迫神经根的位置不同而引起，神经根为了躲避髓核对其压迫，以减轻疼痛而产生不同方向的改变，般卡说，髓核突出位于神经根外侧，病人为了减轻冲经根的压迫，下腰椎向健侧倾斜；9 [ 1 果突出物位J 飞神经根内侧，病员为了减轻神经根的压迫．｝胡要部向患侧倾斜（图份1 ）。
〔 ”腰肌痉挛：是由J ；神经恨的刺激｝flJ 引起．毛l ：了卜以患侧为主口
( 3 ）活动受限，腰椎活动受限．在后伸或向病理性侧弯相反方向侧屈时，受限更明城．11 口T 使疼痛加重。

图｝川坐骨冲经性侧突1 ，髓核交出f 议少神经报外，l ］若，病人为要减轩神经根的11 、迎．} J 月要锥向健侧佩斜。
2 髓核突出位「神经根内侧者．病人为贾减轻冲经银的压迫，} ‘樱推向憋侧倾斜．

.  4 ）棘突旁压痛：病人俯卧，肌肉放松，以拇指寻找压痛点，绝大部分病人棘突旁有局限性压痛，且向下放射，一般压痛点与突出部位相符合。
（的肌rk ］萎缩与肌力减弱：病程较久者．患侧下肢常有不同程度的肌肉萎缩，肌力也有不同程度的减弱，尤以姆趾背仲力减弱明显。
( 6 ）感觉及反射改变：因神经根受压．常有小腿外侧、外棵、足背外侧或足底部皮肤麻木。跟键反射减弱或消失（Lo 5 . ) ，膝键反射减弱或消失汗J 一1 , , ) , 1 ．。一L ：突出无改变。
( 7 ）直腿抬高试验、布瑞嘎试验、仰卧挺腹试验、脊柱三试验等可为｝朴住。
刁．X 线检查x 线止位片可显示脊柱侧弯，侧位片可显示腰稚正常生理前突减弱或消失，病变椎间隙变窄．后缘增生或变钝，同时还可以排除其它骨质病变。
5 ．特殊检查脊髓造影，或做（T ，对明确诊断和准确定位有直接帮助。
【 诊断】
根据病史．症状和体征以及x 线检查，一般可确定诊断，但定位i 会断可根据腰部压痛部位．下肢痛觉丧失情况，月几键反射，疼痛放射部位以及X 线检查综合判断。
 第3 腰椎间盘突出症的诊断依据：
1 ．疼痛放射大腿前方及小腿前l 勺方。
2 ．膝反射减弱或消失。
3 ，第3 腰椎棘突旁有明显压痛‘了放射痛。
J ．第3 . 4 腰神经分布的皮肤痛觉敏减或减退，
5 ．翁关节过伸试验或股神经牵扯试验阳性。有时大腿内侧有疼痛。
第四腰椎间盘突出的诊断依据：
1 ．疼痛放射至小腿前外方，足背及姆趾。
2 ．膝反射与跟键反射无改变：
3 ，第4 腰椎棘突旁有压痛与向下放射痛。
J ．第5 腰神经分布区的皮肤痛觉减退或敏感：
5 ．姆趾背伸无力。
6 ．躯干侧弯、伸直困难。
第5 腰稚间盘突出症的诊断依据：
1 ．疼痛放射至足跟与足底。
2 ，跟键反射减弱或消失。
3 ．小腿肌肉无力或萎缩。
4 ．第5 腰椎棘突旁有压痛与向下放射痛。
5 ．相当于第一能神经分布区皮肤痛觉减退或消失。
【 鉴别诊断】
1 ．腰肌劳损：有腰痛，但无卜肢麻木与下肢感觉敏感或疼痛。压痛点在脊柱两侧的能棘肌上，腰椎横突，第五腰椎棘突附近等。仅局部有压痛，l 叮无间F 的放射痛。直腿抬高试验等为阴性。详细内容见慢性能棘肌劳损省。
2 ．腰椎结核：腰痛呈持续性加承．大多数无坐骨神经痛。有结核中毒症状如下午低热，夜11 巧盗汗等。腰椎生理性前凸消失，有角状后突，能棘肌紧张，下腹部可能触及冷脓肿。拾物试验阳性．x 线检查：有椎间隙变窄，椎体破坏等。
3 ．马尾神经瘤：病情呈进行性发展，而不是问歇性；疼痛以夜间为重；散尾部皮肤痛觉与触觉减退；常易发生大小便功能紊乱现象；双下肢小腿肌肉无力；跟腿反射减弱或消失；x 线检查椎弓根撇离变宽，椎弓根变小，淮板破坏，或有椎rijl 孔变大等。脑脊液检查有蛋白升高等口4 ．梨状肌损伤：详细内容见泉状叽损伤节。
5 ．神经根炎：神经根炎发病比较缓慢．牵涉的范围广‘泛，重复发作，但不是那么频繁；多数与损伤无关。
书．腰椎管狭窄症：见腰椎管狭窄碗节。
7 ．黄韧带肥厚．由于长期腰部弯曲劳动．或由于慢性报伤黄韧带而变肥厚。正常厚度：中间如、m ，两侧为Zlnm ，变性增厚．, f 达8 一1 Zmm 或更多。如身体伸直位，{ : } ：惟体的椎板互相靠拢，则黄韧带向前突走，吸迫脊髓神经．可产：生淮问盘突出症的体征。两种疾患鉴别比较困难，手术叶注意黄韧带是否变厚等。
8 ．脊椎滑脱症：本病是由于外伤＿，览先天性引起的双侧椎弓根关节突之ri - i ］峡部断裂，由于惟体的侈动，引起该而神经根的＄] ］激症：｝弋。检查时，可发现腰惟前突增加，移位严重的病员，在下腰部能骨上方棘突处可出现一个凹陷或横纹。x 线检查：斜位片上有“狗脖子上带项链”。侧位片仁显示典型的椎体向前「方移位与断裂的椎弓根峡部。
9 ．腰椎后关节紊乱症：脊淮上下关节突所构成的小关节，是紧靠腰神经根的后方。由于慢性劳损而使小关节囊变厚，骨质增生，推问盘变性等，使上下关节突尖部过度向下或向上移动，造成椎间孔变小，刺激或压迫神经根而产生疼痛。x 线检查：正位片有时可见双侧小关节面不对称，关节间隙模糊不清；斜位片检查可见，关节突密度增高或关节间隙变窄，关节突相嵌于峡部等。
10 ．类风湿性脊柱炎：好发于年轻病人，腰痛范围比较广泛，无固定压痛点，脊柱呈强直状态。实验室检查类风湿因r 阳性。病程较久者，x 线检查可见竹节样改变。
【 治疗】 腰椎间盘突出症的治疗，· 般先以保守治疗。其中以牵引结合手法治疗效果较好。但对经保守治疗无效，反复发作，症状典型，影响工作，十分痛苦的病人可考虑手术治疗。l ，保守治疗：腰椎间盘突出症的手法治疗，方法简便而行，不需要麻醉和任何特殊设备，便于基层医疗单位推广使用。大多数病人通过门诊治疗，可使症状消失，重返工作岗位，避免了手术．减轻经济负担二
( 1 ）脊柱旋转法。患者坐于方凳上，两脚分开与肩等宽。助手面对患者，两脚夹住患侧腿，双手按压患侧大腿根部，维持患者正坐姿势。医者坐于患者背后（以棘突向右偏歪为例），左手拇指扣住偏向右侧棘突，右手自患者右腋下伸向前，掌部压于颈后，拇指向下，其余四指扶持左颈部；然后医者右手拉患者颈部使身体前屈60 一9 伊，并向右侧弯，在最大侧弯位，医者右肢上使其躯干向后内侧旋转，同时左手拇指向左上顶推棘突，立即可觉指下有错动感，同时往往可听到“咯啪”响声，后挤顺肌筋，手法毕（图I 分2 ）。

图阳2 脊柱旋转复位法
手法后卧床休息，一般静卧3 一5 天，以后改一般卧床（可做室内轻微活动），起床后至少一周内避免腰椎过屈运动，有计划进行背伸肌锻炼。
( 2 ）持续牵引法：目前全国各地的牵引床种类较多，但机理一致。牵引重量由过去的小重量，发展到大重量牵引，一般牵引重量不要超过自身体重。每日1 次，每次半小时左右。也可用小剂量持续牵引，每日一次，每次6 一8 小时，牵引量为20 一30 公斤。亦可在牵引过程中进行手法复位（图193 ）。
〔 3 ）斜搬法：病人俯卧，双臂屈曲放丁头两侧。医者一手拇指按压病损的棘突旁，其余四指放于对侧腰部，虎口朝足部方向．嘱患者四肢肌肉放松，另一手向上提健侧膝卜部，使骸充分后伸，然后用力向患侧斜搬，同时按棘突的拇指向对侧顶推，可听到“咔咔”响声，或觉指下有移动卫 ( 4 ）亦可用理疗、针灸、水针疗法、耳针疗法等．都有不同程度的疗效。
( 5 ）封闭疗法；病人俯卧，病损椎旁常规消毒。用10 ％奴夫卡因】 。ml 或2 ％利多卡因sml , 于病损椎旁3cm 左右进针，进针注意勿进入推管、如果有向下放射为最好，回抽无血可缓缓推药，并观察病人有尤反应口隔口一次，5 ? 6 次为一个疗程。
2 ．手术疗法：
( 1 ）手术适应症；病程较长，反复发作；症状严重而长期保守治疗无效；有明显神经根压迫症状或双下肢同时有症状者。生活难以自理，痛苦极大。可考虑手术治疗。
( 2 ）手术间隙定位：术中腰椎间隙识别方法有以下几种：
① 术前用一针刺入棘突间隙p
② 先找出器骨。弧骨在骼暗连线的远方。第5 腰椎亦在此线远方，能骨棘突小，无椎板间隙，无黄韧带。
③ 认清腰既处的骨质特点。参考x 线片中棘突大小、歪斜，隐性脊椎裂等。④ 针刺棘突间同时注射美蓝lrnl ，以颜色确定问隙，
⑤ 在局部麻醉下手术时，按压病变间隙可弓｝起剧痛及坐骨神经放射痛。
⑥ 在咬除或凿除部分推板或关竹突时，在正常椎间隙并不引起疼痛，但在椎间盘突出的间隙，可引起剧烈的放射性疼痛。
( 3 ）手术麻醉：可选用局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉，但以局部麻醉和硬膜外麻醉应用较多。
（们手术体位；可选用俯卧位或侧卧位。
( 5 ）手术方法：手术方法较多，但以后路全椎板切除，摘除突出髓核应用较多。( 6 ）术后并发症：有神经损伤、硬膜外血肿、椎rnJ 盘感染及伤口感染等，约占手术的2 一3 % 左右。

第六节腰椎后关节紊乱症

腰椎后关节紊乱症又称腰椎后关节炎，腰椎小关节病等。该病是指腰椎后关节慢性劳损，使后关节发生长时间的病理改变，而导致腰痛。本病常含有腰肌劳损。
r 病因病理】 腰椎后关节的退行性改变是慢性损伤的主要原因。由于关节面的退变、关节缘的增生，关节囊的无菌性炎症，纤维化或疤症化，使关节囊增厚，代谢障碍，导致后关节运12 ) PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

动失去灵活性、内平衡紊乱门由j 几！几述舫，，材理变化．洲沙｝孔变小．钊激或压迫神经根．卜是引起腰痛。与此同时，由于内平衡紊乱，必然使外· 卜衡为代偿l ( lT 夫调．代｝会ri ：引起用｝』 肉往货或李缩，形成无菌性炎症。这样外平衡又进步维待内‘！几衡紊乱，形成告比循环，使腰痛症状持续书仁存在。另外，在风寒湿、过劳或轻度外伤等i 秀因作）｛川：，均可使疽状加靛：由上可知，后关节的退行性改变是本病的主要病理基础，内外，仁衡的大i 周是重要的发病环节．后关节的无菌性炎疚，刺激或压迫了脊神经根，以及肌肉痉票是弓I 起临床疥状的结果。
【 临床表现与诊断1 临床特点仁要为瀚卜｝：腰痛，股起发｝跳．1 . 1 ，动后子协戈轻。腰部背伸活动受限制，但前屈基本正常。在后关声局部有深度轻玉痛．如果关节业水帅．可引起坐｛犷神经痛。
x 线检查：疑有腰推后关节紊乱症二：] - tr1l 卜侧位片与双斜位片．币［l ．有临床意义的是左右斜位片口正位片有时可见双侧小关节不对称．关l 万间隙模棚不清．或有间隙变窄。斜位片．』 ］见义节突骨质密度增高，间隙变窄，关节突相嵌十峡部。
【 治疗】
! ．腰部牵引：采用机械牵引床进行腰部牵引，牵引力．if 根据病情程度，耐受能力、体质强弱等适当掌握，一般由小剂量逐渐增大，一般40 一5 。公斤，每口l 次。
2 ．牵引后可行手法治疗，主要手法为点按法，弹拨法．旋腰法，滚法，持顺法等。侮「｛l 次，10 一15 次为一个疗程。
3 ．中药离子透入法：
方剂组成：汉防己5 飞红花209 灵仙只。g 伸筋草1 。。。川芍309
用法：将上药加水5000 叫，煎至300Onll ，过滤后加尼泊金适址备用。治疗时把纱布垫用药液浸湿，放在红外双方波电疗机极板上，下韶犷！5 分钟即．小每日1 次，1 ( } ．一15 次为一个疗程。4 ．红外线、蜡疗、短波透热等理疗可减轻症状。
5 ．可用醋酸强的松局部封闭。
【 预防】
1 ．加强卫生宣传教育，开展群众性预防宣传l 二作，认识预防为主的玉要性，把预防知识交给群众。可利用板报、广播、墙报、11 头等方式．使群众消除顾虑，认识其病可以防治。2 ．搞好劳动卫生。工作中或日常生活中，注意正确姿协，工作前做好准备活动，防止腰扭伤。对于姿势性工作的人员，要定时休息，或做工间操，经常改换劳动姿势．使腰部各层组织均得到休息。不断改善劳动条件，减少劳动强度。
3 ．改善劳动环境，做好防寒、防潮、防湿工作。
, ．注意疲劳后的恢复，工作后腰部极度疲劳，可用热水洗澡，同志｝, uj 进行简易的相悦按摩5 ．做到早就诊、早诊断、早治疗。防l ｝几拖延成慢性n

第七节脊椎峡部不连及脊椎滑脱

‘病因】腰椎上卜两个关牲突之问较狭细的部分称为峡部。由于外伤骨折，慢性损性；二：父先天性发育畸形而使双侧峡部不愈合而成为峡部不连．又称脊椎崩解。崩解上部的椎体向前滑移称为脊椎滑脱。滑脱处的上部包括椎休、椎弓根、横突和卜关节突，下部包括椎板、棘突和下关节突（图195 ）。
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腰椎．1 三常的十尹｛11 巾度为r 活111 】 ‘l ’。· ；〕 ．张！, ｝有’! : J ' ! ！后］, { ] ，两个弧形在腰；散：处连接．该处成为个转折点，称概什角。躯｝玉力力「在髓骨角匕，有～向前的分力．形成腰髓骨的剪小使腰，和樱。有｝L . l 前滑叭自勺趋协峡部结构狄小且为着力的中心，反复外力易造成骨折。由J 的力的作用和峡部的血液循环不良，往往不能自行愈合而）lv 为假关节。假关节部膨大，为纤维软骨所组成，有时可刺激冲经根。
腰椎椎弓峡部不连多以第5 酒椎多见，其次为第月腰椎，个别亦有多发者。
【 临床表现与诊断】 脊椎滑脱的卜要症状是长期反复下腰痛，站亿或弯腰时疼痛加屯，丫扩时疼痛放射到能骼部，甚至可放射到下肢。卧床休．急减轻。少数病人有卜肢肌力减弱，肌肉萎缩，痛觉减退，县至发生马尾神经综合症。

腰部活动受限，尤以后伸为明显．后仲时疼痛加重。腰叽前凸增大，可见有一横纹。患椎棘突有明显压痛。
X 线检查：X 线拍片检查时对确定诊
断有决定性意义。可拍正侧位及双斜位片。产一广从＿厂丫气，

斜位片叮清楚显示半侧椎体附件的影像，其形状如狗的前半身，“狗嘴”代衷横突，“狗身”代表上关节突，“狗前足”为下关节突．“狗颈”为推弓峡部。如果狗须部有断裂，俗称“狗颈L 戴项链”，则证明为峡部不连及脊椎滑脱。
脊椎滑脱的程度可用迈耶丁氏法来确定。此法简单，首先将第l 散稚卜面纵分为月等份，正常第5 腰椎后下缘与第1 抵椎的后丘缘钩成连续弧线口当有滑脱时，第5 腰惟前移，根据第5 腰椎后下缘在散推卜的位置，分别称为一度、二度、，度或四度移位（图196 ）。
【 治疗】
1 ．症状较轻者，．叮采琳保守治疗，方法与腰椎间盘突出症州同。
2 ．症状较重，有神经压迫症状，或有明显脊淮滑脱者，可行手术治疗。
手术方式有两类：

第八节腰椎椎管狭窄症

腰椎推管、神经根管及椎间孔的变形或狭窄，并引起相应的临床症状为腰椎椎管狭窄症。本病较少见，近年来被人们注意。患者多为40 岁左右男性，椎管较正常为小，所以影响神经而发生双侧下肢麻木和运动障碍。这些症状常为间歇性，行走或运动时加重，休息后减轻或消失。
【 病因及分类1 本病的发病原因可概括有以下几种．
1 ．发育性的椎管狭窄：又称先天性椎管狭窄。
2 ．后天性椎管狭窄：
( 1 ）退行性椎管狭窄：由于椎间盘、骨、关节退化性及其它继发性改变所致的狭窄。( 2 ）脊椎滑脱症。常见椎弓峡部不连的病人。
( 3 ）医源性椎管狭窄：由干手术后植骨占了椎管的容积，椎管的容积决定了马尾神经压迫的程度，很小的物体进入紧张的推管，可引起严重的神经压迫。
( 4 ）外伤或脱位也可引起椎管的狭窄改变。
( 5 ）骨病；如氟骨症，畸形性骨炎等。
腰椎椎管狭窄的国际分类法：
1 ．先夭性― 发育性狭窄：
( l ）特发性
( 2 ）软骨发育不全
2 ．后天性
( l ）变性性
① 椎管中央部
② 椎管周边部，侧隐窝和神经根管
③ 变性性
〔 2 ）复合性：先天性，发育性，变性性，髓核突出复合存在。
( 3 ）脊椎滑脱性
( 4 ）医源性
① 椎板切除术后
② 脊椎融合术后，化学溶核术后
( 5 ）外伤后的晚期改变
( 6 ）其它：如畸形性骨炎，氟中毒（因硬化！俪引起全椎管狭窄，伴钙化及骨赘形成）。【 临庆玻现】 临床上将腰推椎管狭窄症分为两个类型：
1 ．玻行型．患者休息时可无任何症状，但当开始行走或走了一段路后，出现一侧或双侧下肢麻木或感觉过敏。若继续行走，可有下肢发软或迈步不稳，但要休息一会，症状可以减轻或消失，但行走距离越走越短。
查体腰部可无异常，脊柱活动．下常，腰部前凸可轻度变小。下肢检查也无异常发现，直腿抬高试验阴性。晚期可有肌肉萎缩，踩背伸力和躁反射稍减弱
2 ．坐骨神经型：患者有长期的下腰痛病史，痛的性质为酸痛、刺痛、灼痛等：可放射到下肢，症状有单侧或双侧，或左右交替出现门腰腿痛多因站立或行走而加重，卧床休息而减轻。晚期可有下肢的肌肉萎缩，踩背伸力减弱。直腿抬高试验阳性。但腰部活动正常。【诊断】
1 ．根据病史、症状和休征口爪

2 . x 线拍片：可见椎弓根较短，还可用椎间孔的大小来判断，稚间隙狭窄，骨质增生、滑脱、腰能角增大，小处肯增生等。这些变化多见于腰卜，，腰。～能。。
平片测里是否有惟管狭窄．此法虽然不精确，但可估计椎管的大小，有一定的参考价俏。方法是．

正常时为l , 4 ，如果是l : 2 表示止常大椎管．如果是1 : 4 . 5 表示小推管（图飞97 ）。
3 ．推管造影可确立诊断。也提供病变的部位和范围。
【 治疗】
] ．急性期可卧床休息2 一3 周。
2 ．理疗、牵弓｝、手法治疗可减轻症状。3 ．巾药治疗：主要用舒筋活血的药物或成药。
4 ．手术治疗。手术适应症：症状较重，经过半年以上非手术治疗无效，影响工作和日常生活；有明确的神经根传导功能障碍，特别是某些肌肉无力和萎缩。
手术方法：椎板切除，行神经根管、侧隐窝、推管减版、松解术，是目前基本的手术方式。般术后效果较好。