第十六章   臀部损

第一节  臀中肌及筋膜损伤

臀中肌及筋膜损伤在嘴部软组织损份，「和比较汽经痛、风湿痛、急性腰扭伤、股外皮神经炎卒［应用解剖l 臀巾肌位f 科人月！{ ．探面· 分前后两部分．后部分为羽毛形，前部近似毛角形，羽毛部的宽度为找角形的流分之。个叽为羽毛三角形，羽毛部与二角形部无明显分界．料中肌前方为阔筋膜张肌覆盖，后方为臀人叽覆盖（如图198 ）。
臀中肌羽毛部起自臀中肌上部，骸峪外转后份及下面的骨面，l 卜干股骨大转子的后卜角；三角形部起自铭略外唇前份和臀中肌之问的件面及臀腿膜．止于股骨大转子之后。
臀中肌受臀卜神经支配，该神经起曰要」、：散，前股的冶支，大体上分上下两支｝支进入羽毛形部，下支进入二角形部，另有分支进入臀小肌及阔筋膜张肌。臀中肌前部纤维收缩可外旋，后部纤维可主大腿内旋，全部纤维收缩，l 丁i ：大腿外展。
臀筋膜即臀部固有筋膜，亦称深筋膜．丘wlj ‘挤骸晴相连，于臀大肌r 卜缘分为两层将其包被，浅层坚韧并有纤维隔伸入肌束．在外侧臀筋膜接受臀大肌止点和阔筋膜张肌的纤维，向下形成骼胫束。
臀筋膜覆盖臀中肌表面，近似三角形· 深层筋膜为纵行纤维束，同臀中肌纤维方向一致，浅层筋膜为弧形纤维束，臂筋膜的个体差异较大．有的很薄，有的很致密。
［病因病理】 由于臀中肌及臀筋膜解剖位置的特点，在I ］常生活、运动中的弯腰、伸腰、下蹲、起坐等活动，都是腰、骨盆和能蒸关节的联合运动，是诸多叽的协同作用．其中臀中肌及筋膜非常重要。这些活动突然发生时，诸肌末能协调致．即可发生肌纤维和筋膜纤维的损伤；特别是当髓关节突然屈伸兼有定程度的内旋和外旋时下易损伤口急性损伤可造成出血、渗出，使之肿胀，纤维束及肌束隆起等病理变化。
病程久者，多无明显的原因可杳。多数与姿势性丁；作有关，如经常弯腰仁作，长期坐位或F 肢固定而脊柱经常旋转L 作等．或长期慢性积累性损伤有密切关系。这些姿势性工作，由于髓关节经常处于直角屈曲位或旋转位，使该肌及筋膜过度引伸，势必导致局部血运不良，臀中肌及筋膜营养代谢障碍，代谢产物不能及时排出久而久之使筋膜与肌肉发生粘连，纤维化或疤痕化，形成无菌性炎症。这种病变气受到叽体的内在因素或外在因素的刺激时，使无菌炎症加重，疼痛也就加秉；炎症消退时，疼痛即减轻或消失。如过劳、外伤或受风、寒、湿等气候因素改变的刺激时，可促使炎症加重，使症状突发，疼痛加重。
另一方面，由于臀中肌及筋膜过度引伸，肌肉、筋膜与周围的无菌性炎症引起的组织粘连，可刺激或压迫臀上皮神经，因臀上皮神经为腰丛发出，故往往可引起同侧腰臀部疼痛或“放散性”下肢串痛，多不过胭窝。个别病人叮放散至小腿外侧，但不到足趾，亦无麻木区，这是与坐骨神经痛的放射性疼痛的区别。
急性损伤由于治疗不当或不及时，可转变为慢性；慢性损伤因诱因刺激，而突发为急性损伤。
［临床表现与诊断l 臀中肌及筋膜损伤分急性损伤与慢性损伤两种，其症状与体征分述如下：
1 ．急性损伤：
( [ ）大部分患者有明显的损伤史；或慢性损伤受诱因刺激而突发为急性。
( 2 ）腰臀部剧痛、刺痛或撕裂样痛。
( 3 ）板腰姿态，起坐、翻转困难，不能站立，行走常需他人搀扶。下肢不能抬举或抬举不高。( 4 ）触诊．在臀部外侧相当于臀肌筋沟处可触及一条由内上到外下走行的条索状反应物，压痛十分明显，并伴有酸、麻、胀等感觉．向下放散，但不过胭窝．有的患者局部肿胀，隆起．触不到反应物。
2 ．慢性损伤：
( l ）大部分患者无明显外伤史，仅有受潮、受凉、劳损的病史。
( 2 ）腰臀部酸痛，尤以臀部紧缩痛为明显。大腿酸胀、沉重、走路吃力，常由健肢带动患肢行走，有的患肢发凉，不出汗，自觉患肢变短等。
( 3 ）腰臀部疼伴有下肢放散性痛，但．不过胭窝，个别严重患者可放散至小腿。当下肢外展及外旋时疼痛加重，腰前屈受限，病损部位有紧缩感。
( 4 ）触诊．在臀部外侧相当于臀肌筋沟处可触及一条由内上向外卜走行的条索状反应物，但较粗、硬、弹性变差，床之酸、麻、胀、痛，并向下放散。
【 鉴别诊断］引起腰腿痛的疾思很多，常易与臀中肌及筋膜损伤混淆而需鉴别的疾病有：
1 ．腰椎间盘突出症：此两种疾病都可有腰痛及下肢痛，且有腿部麻木感，直腿抬高试验可能为阳性，故将臀中肌及筋膜损伤误诊为腰椎问盘突出症。但臀中肌及筋膜损伤无神经障碍，直腿抬高试验受限，但附加试验阴性，痛点在臀肌筋沟处，而不在腰椎棘突旁。
我们曾治疗一位女性患者，料岁，某五金商店营业员，患腰腿痛2 个月余，在某大医院诊为腰椎间盘突出症，经治疗无效，动员病人手术治疗。但病人坚决不同意手术而出院。随即来我院求治，我们详细检查诊断为臀中肌及筋膜损伤．经手法加电针治疗臀中肌及筋膜，而未在腰部应用任何手法，治疗一个疗程，病人．基本治愈，又巩固几次而痊愈上班，经随访3 年．未见复发。
2 ．梨状肌损伤：两病均可腰痛和腿痛，但疼痛性质不一样，梨状肌损伤是下肢放射性麻痛，而臀中肌及筋膜损伤是向下放散痛，多不过胭窝，王痛点位置不一样，梨状肌压痛点位于骼后l 棘至尾骨尖连线的中点，再与股骨大转子顶点连线为梨状肌的表面投影，在此投影区有深压痛，而臀中肌及筋膜的压痛点在臀部外侧的臀肌筋沟处。
3 ．坐骨神经痛：确定坐骨神经痛要其备6 个标准，即：
( l ）疼痛在大腿内侧或外侧．并涉及到小褪及足趾，也可以是臀部疼痛或大腿后部的疼痛。( 2 ）肌力减弱：坐骨神经所支配的肌肉及其所在部位的大腿、小腿或脚的肌肉受累而出现的肌力减弱。
( 3 ）坐骨大孔处，坐骨神经干的不同程度的压痛。
（们特殊的体征，在临床上常用的直腿抬高试验、附加试验等，与坐骨神经痛基本上成正比。
( 5 ）跟键反射，常出现减弱或消失，但小部分病人或发病早期不出现。
（的感觉改变，可出现各种不同的皮肤障碍。
而臀巾肌及筋膜损伤不具备上述的症状与体征，仔细检查完全可以与坐骨神经痛相鉴别。【 治疗1
1 ‘手法治疗：病人俯卧位，医者站十患侧，用双拇指按准反应物或损伤部位，由内上向外下方反复弹拨半分钟，后顺压平复．再用掌根按揉局部。
上法后改仰卧位，健肢伸直由助手按膝固定，医者站于患侧，一手按膝，另一手握拿躁部，先充分屈膝屈靛，再使髓内收内旋，小腿外展内旋，然后迅速顿拉下肢，手法毕。必要时可重复2 一3 遍。
急J 阵损伤隔日1 次，慢性损伤每口l 次．10 一15 次为个疗程。
2 ．痛点封闭；见前封闭疗法口
3 ．电针抬疗：可在局部按解剖部位取穴治疗。
, ．理疗、磁疗，中药外敷或内服中药等均有一定疗效。
5 ．病情严重，保守治疗效果不佳若．病人痛苦大．影响工作和日常生活，强烈要求手术者，可行臀部松解术治疗二

第二节梨状肌损伤

梨状肌报伤在腰臀部软组织损伤中比较多见。该肌损伤可点接压迫或刺激坐骨神经，引起Klj 烈的臀部和下肢放射痛，病人痛苦人，直接影响工作、日常生活和休息。
【 应用解剖】 梨状肌起于骼骨盆面的2 、3 、谁能椎，然后穿坐骨大孔进入臀部，以细长的腿抵止于股骨大转子尖。该肌与能骼关节的前韧带及S 、、：、，神经根紧密接触，受骼丛神经s ；、s ：神经支配。梨状肌穿坐骨大孔lftl 把神经血管分为两部分，即梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔有臀上．动脉、臀仁静脉及臀上神经通过；梨状肌下孔有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经、臀下动脉及臀下静脉通过（图1 99 ）。
梨状肌和坐骨神经的关系．上海静安医院通过r 即例梨状肥切断术’了坐丹神经松解术的观察．按解刊关系分为咬种不同类型：1 ．坐骨神经全部山梨状肌卜缘穿出者计！别例，占71 . 7 可，属正常。
2 ．坐骨神分介卜长穿出粉盆即分为两支，· 支由梨状肌L 于‘！刊穿出，另一支由该肌下穿出．计补，弓例，占！9 . 3 书：
只一支由梨川｝：月几｝几缘穿出．另一支山梨状朋厂缘穿出，计10 . 5 例，占5 . 7 ％价1 ．坐r 丹神经天分开，将梨j ‘、饥补为两个尖．全部由梨状肌中间穿出，计6［病因病理】 梨状肌为臀部深层的，块小执肉，其作用是使大腿外旋。由于解剖位置的特点，当［：股过度外展飞外旋或由蹲位变点立位时，该肌不协调的收缩或突然受到外力牵伸，使该肌受到损伤，即梨状肌膜破裂，肌吏隆起．引起腰臀部剧痛．大腿牵拉痛。
如果病程较久，或者稚问盘突出症，后关节紊乱症等疾病伴发梨状肌损伤，可使该肌局部血循障碍，代谢受到影响，代谢产物不能及时排出，周围形成纤维化或疤痕化，导致无菌性炎症，直接刺激或压迫了坐骨神经、血管．因而出现了下肢的放射性麻痛。
根据七述梨状肌和坐骨神经的解剖关系，如果在变异情况，梨状肌受到损伤，刺激或压迫坐骨神经更为严重．因而出现J ’相应的临床症状和体征。