第十六章 臀部损
第一节 臀中肌及筋膜损伤
臀中肌及筋膜损伤在嘴部软组织损份，「和比较汽经痛、风湿痛、急性腰扭伤、股外皮神经炎卒［应用解剖l 臀巾肌位f 科人月！{ ．探面· 分前后两部分．后部分为羽毛形，前部近似毛角形，羽毛部的宽度为找角形的流分之。个叽为羽毛三角形，羽毛部与二角形部无明显分界．料中肌前方为阔筋膜张肌覆盖，后方为臀人叽覆盖（如图198 ）。
臀中肌羽毛部起自臀中肌上部，骸峪外转后份及下面的骨面，l 卜干股骨大转子的后卜角；三角形部起自铭略外唇前份和臀中肌之问的件面及臀腿膜．止于股骨大转子之后。
臀中肌受臀卜神经支配，该神经起曰要」、：散，前股的冶支，大体上分上下两支｝支进入羽毛形部，下支进入二角形部，另有分支进入臀小肌及阔筋膜张肌。臀中肌前部纤维收缩可外旋，后部纤维可主大腿内旋，全部纤维收缩，l 丁i ：大腿外展。
臀筋膜即臀部固有筋膜，亦称深筋膜．丘wlj ‘挤骸晴相连，于臀大肌r 卜缘分为两层将其包被，浅层坚韧并有纤维隔伸入肌束．在外侧臀筋膜接受臀大肌止点和阔筋膜张肌的纤维，向下形成骼胫束。
臀筋膜覆盖臀中肌表面，近似三角形· 深层筋膜为纵行纤维束，同臀中肌纤维方向一致，浅层筋膜为弧形纤维束，臂筋膜的个体差异较大．有的很薄，有的很致密。
［病因病理】 由于臀中肌及臀筋膜解剖位置的特点，在I ］常生活、运动中的弯腰、伸腰、下蹲、起坐等活动，都是腰、骨盆和能蒸关节的联合运动，是诸多叽的协同作用．其中臀中肌及筋膜非常重要。这些活动突然发生时，诸肌末能协调致．即可发生肌纤维和筋膜纤维的损伤；特别是当髓关节突然屈伸兼有定程度的内旋和外旋时下易损伤口急性损伤可造成出血、渗出，使之肿胀，纤维束及肌束隆起等病理变化。
病程久者，多无明显的原因可杳。多数与姿势性丁；作有关，如经常弯腰仁作，长期坐位或F 肢固定而脊柱经常旋转L 作等．或长期慢性积累性损伤有密切关系。这些姿势性工作，由于髓关节经常处于直角屈曲位或旋转位，使该肌及筋膜过度引伸，势必导致局部血运不良，臀中肌及筋膜营养代谢障碍，代谢产物不能及时排出久而久之使筋膜与肌肉发生粘连，纤维化或疤痕化，形成无菌性炎症。这种病变气受到叽体的内在因素或外在因素的刺激时，使无菌炎症加重，疼痛也就加秉；炎症消退时，疼痛即减轻或消失。如过劳、外伤或受风、寒、湿等气候因素改变的刺激时，可促使炎症加重，使症状突发，疼痛加重。
另一方面，由于臀中肌及筋膜过度引伸，肌肉、筋膜与周围的无菌性炎症引起的组织粘连，可刺激或压迫臀上皮神经，因臀上皮神经为腰丛发出，故往往可引起同侧腰臀部疼痛或“放散性”下肢串痛，多不过胭窝。个别病人叮放散至小腿外侧，但不到足趾，亦无麻木区，这是与坐骨神经痛的放射性疼痛的区别。
急性损伤由于治疗不当或不及时，可转变为慢性；慢性损伤因诱因刺激，而突发为急性损伤。
［临床表现与诊断l 臀中肌及筋膜损伤分急性损伤与慢性损伤两种，其症状与体征分述如下：
1 ．急性损伤：
( [ ）大部分患者有明显的损伤史；或慢性损伤受诱因刺激而突发为急性。
( 2 ）腰臀部剧痛、刺痛或撕裂样痛。
( 3 ）板腰姿态，起坐、翻转困难，不能站立，行走常需他人搀扶。下肢不能抬举或抬举不高。( 4 ）触诊．在臀部外侧相当于臀肌筋沟处可触及一条由内上到外下走行的条索状反应物，压痛十分明显，并伴有酸、麻、胀等感觉．向下放散，但不过胭窝．有的患者局部肿胀，隆起．触不到反应物。
2 ．慢性损伤：
( l ）大部分患者无明显外伤史，仅有受潮、受凉、劳损的病史。
( 2 ）腰臀部酸痛，尤以臀部紧缩痛为明显。大腿酸胀、沉重、走路吃力，常由健肢带动患肢行走，有的患肢发凉，不出汗，自觉患肢变短等。
( 3 ）腰臀部疼伴有下肢放散性痛，但．不过胭窝，个别严重患者可放散至小腿。当下肢外展及外旋时疼痛加重，腰前屈受限，病损部位有紧缩感。
( 4 ）触诊．在臀部外侧相当于臀肌筋沟处可触及一条由内上向外卜走行的条索状反应物，但较粗、硬、弹性变差，床之酸、麻、胀、痛，并向下放散。
【 鉴别诊断］引起腰腿痛的疾思很多，常易与臀中肌及筋膜损伤混淆而需鉴别的疾病有：
1 ．腰椎间盘突出症：此两种疾病都可有腰痛及下肢痛，且有腿部麻木感，直腿抬高试验可能为阳性，故将臀中肌及筋膜损伤误诊为腰椎问盘突出症。但臀中肌及筋膜损伤无神经障碍，直腿抬高试验受限，但附加试验阴性，痛点在臀肌筋沟处，而不在腰椎棘突旁。
我们曾治疗一位女性患者，料岁，某五金商店营业员，患腰腿痛2 个月余，在某大医院诊为腰椎间盘突出症，经治疗无效，动员病人手术治疗。但病人坚决不同意手术而出院。随即来我院求治，我们详细检查诊断为臀中肌及筋膜损伤．经手法加电针治疗臀中肌及筋膜，而未在腰部应用任何手法，治疗一个疗程，病人．基本治愈，又巩固几次而痊愈上班，经随访3 年．未见复发。
2 ．梨状肌损伤：两病均可腰痛和腿痛，但疼痛性质不一样，梨状肌损伤是下肢放射性麻痛，而臀中肌及筋膜损伤是向下放散痛，多不过胭窝，王痛点位置不一样，梨状肌压痛点位于骼后l 棘至尾骨尖连线的中点，再与股骨大转子顶点连线为梨状肌的表面投影，在此投影区有深压痛，而臀中肌及筋膜的压痛点在臀部外侧的臀肌筋沟处。
3 ．坐骨神经痛：确定坐骨神经痛要其备6 个标准，即：
( l ）疼痛在大腿内侧或外侧．并涉及到小褪及足趾，也可以是臀部疼痛或大腿后部的疼痛。( 2 ）肌力减弱：坐骨神经所支配的肌肉及其所在部位的大腿、小腿或脚的肌肉受累而出现的肌力减弱。
( 3 ）坐骨大孔处，坐骨神经干的不同程度的压痛。
（们特殊的体征，在临床上常用的直腿抬高试验、附加试验等，与坐骨神经痛基本上成正比。
( 5 ）跟键反射，常出现减弱或消失，但小部分病人或发病早期不出现。
（的感觉改变，可出现各种不同的皮肤障碍。
而臀巾肌及筋膜损伤不具备上述的症状与体征，仔细检查完全可以与坐骨神经痛相鉴别。【 治疗1
1 ‘手法治疗：病人俯卧位，医者站十患侧，用双拇指按准反应物或损伤部位，由内上向外下方反复弹拨半分钟，后顺压平复．再用掌根按揉局部。
上法后改仰卧位，健肢伸直由助手按膝固定，医者站于患侧，一手按膝，另一手握拿躁部，先充分屈膝屈靛，再使髓内收内旋，小腿外展内旋，然后迅速顿拉下肢，手法毕。必要时可重复2 一3 遍。
急J 阵损伤隔日1 次，慢性损伤每口l 次．10 一15 次为个疗程。
2 ．痛点封闭；见前封闭疗法口
3 ．电针抬疗：可在局部按解剖部位取穴治疗。
, ．理疗、磁疗，中药外敷或内服中药等均有一定疗效。
5 ．病情严重，保守治疗效果不佳若．病人痛苦大．影响工作和日常生活，强烈要求手术者，可行臀部松解术治疗二
第二节梨状肌损伤
梨状肌报伤在腰臀部软组织损伤中比较多见。该肌损伤可点接压迫或刺激坐骨神经，引起Klj 烈的臀部和下肢放射痛，病人痛苦人，直接影响工作、日常生活和休息。
【 应用解剖】 梨状肌起于骼骨盆面的2 、3 、谁能椎，然后穿坐骨大孔进入臀部，以细长的腿抵止于股骨大转子尖。该肌与能骼关节的前韧带及S 、、：、，神经根紧密接触，受骼丛神经s ；、s ：神经支配。梨状肌穿坐骨大孔lftl 把神经血管分为两部分，即梨状肌上孔和梨状肌下孔。梨状肌上孔有臀上．动脉、臀仁静脉及臀上神经通过；梨状肌下孔有阴部神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经、臀下动脉及臀下静脉通过（图1 99 ）。
梨状肌和坐骨神经的关系．上海静安医院通过r 即例梨状肥切断术’了坐丹神经松解术的观察．按解刊关系分为咬种不同类型：1 ．坐骨神经全部山梨状肌卜缘穿出者计！别例，占71 . 7 可，属正常。
2 ．坐骨神分介卜长穿出粉盆即分为两支，· 支由梨状肌L 于‘！刊穿出，另一支由该肌下穿出．计补，弓例，占！9 . 3 书：
只一支由梨川｝：月几｝几缘穿出．另一支山梨状朋厂缘穿出，计10 . 5 例，占5 . 7 ％价1 ．坐r 丹神经天分开，将梨j ‘、饥补为两个尖．全部由梨状肌中间穿出，计6［病因病理】 梨状肌为臀部深层的，块小执肉，其作用是使大腿外旋。由于解剖位置的特点，当［：股过度外展飞外旋或由蹲位变点立位时，该肌不协调的收缩或突然受到外力牵伸，使该肌受到损伤，即梨状肌膜破裂，肌吏隆起．引起腰臀部剧痛．大腿牵拉痛。
如果病程较久，或者稚问盘突出症，后关节紊乱症等疾病伴发梨状肌损伤，可使该肌局部血循障碍，代谢受到影响，代谢产物不能及时排出，周围形成纤维化或疤痕化，导致无菌性炎症，直接刺激或压迫了坐骨神经、血管．因而出现了下肢的放射性麻痛。
根据七述梨状肌和坐骨神经的解剖关系，如果在变异情况，梨状肌受到损伤，刺激或压迫坐骨神经更为严重．因而出现J ’相应的临床症状和体征。
【 临床表现与诊断】 梨状FJt 损伤的临床表现包括梨状肌本身损伤症状及有关神经受损的症状与体征口
大部分病人有厂肢过度外展、外旋或由蹲位变为直立位损伤的病史，少数病人无明显外伤史．仅有受凉病史。
急性损伤者有臀部剧烈的疼痛，疼痛呈刀刮样、撕裂样、跳痛样的剧痛，由于疼痛使患肢屈曲，夜不能寐，咳嗽，大声说话等使腹压增加的动作，均使疼痛加剧并向下放射，行走不便，生活不能自理。
检查：走路跋行或由他人搀扶，腰部一般无明显压痛点．于铭后上棘至尾骨尖连线中点再与股骨大转子i 主线，即梨状肌表面投影处有深压痛，甚至可触及隆起的肌束。直腿抬高试验阳性．梨状肌紧张试验阳性。
慢性损伤患者白觉患肢变短，走路跋行，腰臀部疼痛，酸胀痛，伴有向下放射痛，小腿外侧发麻，感觉减低。严重者可有会阴部不适，阴囊、翠丸抽搐，臀肌萎缩。
检杳；由于疼痛可使脊柱侧弯，在梨状肌表面投影处有深压痛，民可触及条索状反应物，该反应物弹性差、变硬口直腿抬高试验阳性。梨状肌紧张试验阳性。
本病应与腰椎间盘突出症，臀中肌及筋膜拟伤相鉴别。
t 治疗】
1 ．手法治疗。病人俯卧位，肌肉放松，氏者站于患侧，按梨状肌体表投影，用双拇指腹．用力弹拨梨状肌10 余遍，然后顺压该肌，最后回旋顿拉患肢，手法毕。急性损伤隔日1 次，慢性损伤每日！次。
2 ．封闭疗法：首先确定梨状肌损伤部位，在皮肤表而做一标记，常规消毒，月22 号麻醉针头垂直刺入，刺入经过解剖层次是：皮肤、皮下组织、臀大肌筋膜、臀大肌，最后刺入梨状肌。回吸无血，则可注入药物。
药物。可用醋酸强的松龙悬浊液巧。g 加2 ％利多卡因5 ? IOml , 3 ? 5 天1 次，3 次为一个疗程；亦可用维生素Bl , 500 。加0 . 5 ％奴夫卡因”。ml , “天’次，5 次为l 含疗程· 3 ．针灸：选用环跳、殷门、阳陵泉、承山等穴交替使用。
4 ．理疗、磁疗、拔罐等亦有一定的疗效。一‘'
5 ．中草药外敷或内服。
6 ．经非手术疗法无效或疗效不显著，患者痛苦大，影响工作和日常生活者，可考虑手术治疗。
第三节儿童骸扭伤
碗关节损伤常见于7 一10 岁的儿童，男女均可发病，但以女性多见．多为单侧性。引起儿童铭扭伤的原因，常因互相打闹、跌扑或急性奔跑、跳跃、跳皮筋、舞蹈等运动，突然用力或动作不协调而扭伤艘部，卖际上是髓部肌肉群或筋膜的急性损伤。
【 临床表现】 伤后往往当时无症状或轻微，而过夜后发现一侧肺部疼痛，下肢不敢着地或明显破行，魏关节屈曲、伸直受限。该病休息时无痛，下地走路时疼痛明显，稍活动一段时间疼痛可稍有减轻，休息后再活动时疼痛即刻加剧。患儿往往不能明确指出疼痛部位。检查：患者有时两下肢不等长。变长者患肢处于外展外旋位，臀部肌肉紧张，压痛广泛，将下肢内收内旋则产生剧痛；变短者内收肌长群紧张，下肢略呈内收内旋位，外展外旋受限，被动外展则疼痛加剧。
x 线检查无异常改变，且可排除骨质性疾病，
【 治疗】
1 ．患者仰卧位，医者站于患侧，先用掌根按摩痉挛部位1 分钟，使紧张肌肉松弛。2 · 环转镜关节：体位同上，助手按住两骼蜡，以固定骨盆，术者站于患侧，一手扶膝，另一手握拿躁部，使镜膝屈曲。
患肢变长者，在屈被屈膝基础上，将髓内收内旋、伸直，反复活动数遍，活动范围由小到大，力量由轻到重，直至馥的屈曲、内收、内旋活动达最大限度，两下肢等长为止。
患肢变短者，将故屈曲、外展、外旋、伸直，直至两下肢等长为lt ．。
手法后，息儿症状多可消失，行走正常，嘱患儿2 一3 天勿奔跑、跳跃。
第四节能骼关节错位
【 应用解剖】能骼关节是人体躯干向下肢传递重量与支撑的关节，而两足或两侧坐骨结节所受的外力，也必须通过低骼关节才能传到躯干。该关节是由能骨耳状面和骼骨耳状面构成的滑膜关节，其关节面被有关节软骨．成人关节面凹凸不平，其关节面相嵌插并限制活动。由于关节囊紧张并有坚强韧带附着，所以运动性极小口
散骼关节的前面及下面，有能骼腹侧韧带，此韧带由孤骨至骼骨，与关节融合；后面有能骼背侧韧带，此韧带由骼后上棘和骼后下棘至能骨，在关节腔的后上方，为人体韧带中最强者，即能骼骨间韧楷，此韧带由能骨粗隆至骸粗隆（图201 、尸
能骼关节是微动关节，关节腔十分狭小，一般可有0 . 2 一0 . 4In 。的可变性移位。关节腔随着年龄增长，逐渐出现纤维化．使滑膜腔逐渐消失，老年人可全部纤维化甚至骨化。
【 病因病理】 能铭关节错位多由外伤所致，当足部用力踢物．弯腰搬取重物时姿势不当；跌倒时臀部着地；肩担重物时突然失足或外力直接作用于能骼关节部等，身体失去平衡，重心突然转移，身体来不及适应而导致能骼关节错位。根据受伤的姿势与外力的作用方向，可造成能骼关节向前或向后错位（图202 ）。
前错位发生于下肢在伸髓屈膝的位置上，如剧烈奔跑，跳远或劳动中一腿屈膝伸骸用肩推顶重物时，大腿前部的股四头肌强力收缩向前猛力牵拉骼骨，同时由于同侧既骼关节后面韧带的作用，使骸骼关节面向后旋转，在反向扭转下，导致骼骨向巨错位。后错位发生于下肢屈髓伸膝的位置上，如跨越沟壕．弯腰搬取震物时．大腿后部的叭肉强力收缩，牵拉坐骨间哀，致使能骨向后L 错位口
另外，有些病人无明显外伤史，花义有积累性损伤，受风寒湿授袭的病史；腰版部的先天性畸形，由于解剖结构的变化，容易破坏脊柱的内外于衡和稳定性，故亦可出现散铭关节的错位。tI 在床表现】 大部分病人有明显的外伤史．oJ 根据受伤时的姿势及作用力的方向，来帮助判断张骼关节错位的类型。既使无外伤史．有的病人有积累性劳损或受风寒湿侵袭的病史。伤后病人一侧腰能部有明显疼痛，疼痛程度不一重者患肢不敢着地．站立和行走困难，患肢不敢负重，沉重及步态不稳，坐位时患侧臀部不敢着力，平卧及翻转因难，往往以健侧臀部着床，患肢保持镜膝屈曲位。
检查：患者呈坡行步态，脊柱侧弯，骨盆倾斜，两侧骼峭不等高。向前错位，患肢变长：向后错位，患肢变短；局部肌肉及韧带紧张，患侧骸骼关节处有明显压痛，" 4 ”字试验、床边试验、骨盆分离试验等均为阳性。
x 线检查：正位片仅有脊柱侧弯，骨盆倾斜，斜位片可显示病侧髓骼关节面排列不整齐．关节间隙比健侧宽，同时可排除骨质性疾病及类风湿等
［治疗I
1 ．乒法治疗：
方法1 前错位：患者仰卧，肢体放松。用尸手大鱼际部按于患侧骼前部，虎口朝下，四指放于腹股沟处，拇指贴十股骨大转子卜缘几
另一手扶膝下部，作屈膝屈髓动作数次．按煞骨之一乒用稳力向下冲击性推！止，继而扶膝之手使腿充分属膝屈髓，此付常可觉骼骨移动而出现‘’咔嚓”响声。然后扶膝之乒与另· 手拇指相对，虎门朝上，余四指并拢向躯干方向托住臀下部：令患者伸腿，待可申自之际，双手全力迅速向「顶推，可重复两遍（图黝3 ）。
rbJ 后错位：患齐健侧卧位．氏若手掌向前，?
扶按于璐后卜棘，另一手握拿踩部，渐使髓关仃过伸至最大限度，然后扶徽骨之手用力向前｝' 方顶推。此法注意两手钓配合．方可成功《 lYl 20 」）。
方法2 患者坐于方凳f - - ．医者在其背后，以右侧为例．庆者以右手掌部）！互住患者右侧骼骨，左手由患者左腋下伸出，扶持右测颈部，助手压迫患者右大腿以［k1 定骨盆，令患者前屈，｝勺主旋转，当患者右懈骨顶住仄者右手掌时．医者右手掌用力向前向外顶推、’常‘, Jl ）矛到“咔嚓’”响声，乒法毕．
手法复位后，卧床休息一周，如果复位不满意，3 一5 【预防】
2 ．搬取重物时应先屈镜屈膝．做卜蹲姿势，腰部保待挺直，再用力时即不会受glJ 损伤。3 ．红正不良姿势。
4 ．避免受风寒湿的侵袭。
5 ．加强功能锻炼，增强腰部肌肉力星．叮减少腰髓部损伤的机会、
