稚管外软组织损害性腰痛或腰腿痛的鉴别诊断
腰痛或腰腿痛系一症侯群，牵涉到内科、神经内科、神经外科、骨科、腹部外科、泌尿外科、女性病人还涉及妇科等疾病，应该细致地作出鉴别诊断。有疑问者，还得请有关的专科医师进行会诊。只有完全排除了有关专科的疾病以后，方能考虑椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛。
长期以来，由于人们对椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛的本质没有完全认识，因此在临床上造成许多不同的诊断名称，十分混乱。为了提高腰痛或腰腿痛的诊疗质量．在做出本病的鉴别诊断之前，尽可能地对这些诊断名称进行探讨，去伪存真，求得比较统一的认识．是十分必要的。
（一）作者对目前流行的腰痛或腰腿痛许多诊断名称的不同看法
1 ．以症象作为诊断的“坐骨神经痛”在腰椎管内外软组织损害问世以后，在临床上没有诊断价值，应该摒弃。
2 ．腰3 横突综合征、棘上韧带劳损、棘间韧书劳损、腰背筋膜劳损、腰背筋膜纤维织炎、凝闪腰、骼腰韧带劳损、臀肌筋膜炎、臀肌纤维织炎、臀上皮神经症候群、骼胫束劳损、梨状肌症候群、臀部脂肪小结节，膜键末端病等等，是惯用的诊断名称。它们除掉发病部位不同或发病软组织不同以外，这些病痛的病因、病理、临床表现以及治疗原则和治疗方法又基本完全尸一致，因此均可归属于腰臀部及大腿根部软组织撅害的范畴之内，不应该作为独立的疾病来看待。而且这些不同部位或不同软组织的损害性病变作为诊断名称的病例，绝大多数伴有比较广泛的腰部、臀部及大腿根部软组织损害性病变，通过腰臀部和大腿根部有系统的和全面的压痛点检查，是完全可以明确诊断的，其差异仅在于这些软组织的症象、体征和无菌」住炎症病变程度较轻，没有被检查者所认识而已。正因为在前面介绍的许多惯用的诊断名称的病例中，其不同部位或不同软组织的局部损害性症象和体征比较显著突出；就在这些单一的发痛部位或发痛软组织上进行局限性非手术疗法治疗或简单的手术疗法治疗．多可不同
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程度地缓解症象和收到比较满意的近期疗效，因此有人就把这些发痛的不同部位或不同软组织作为诊断名称来考虑；可是它们所并发的腰部、臀部和大腿根部软组织损害的症象和体征较轻，易被人们所疏忽，特别是以往对压痛点在惟管外软组织损害性腰痛或腰腿痛诊断匕的重要性认识不足，临床上义缺乏这种有效的检查手段，｝可常把其它部位软组织的病痛遗漏，这是造成治疗无效，残余痛或后期症象复发的主要原因，过去文献上所报道的治疗腰痛或腰腿痛的Heyma 。手术、Ober 手术、梨状肌切断手术、臀七皮神经切断手术以及我们早期施行的股内收肌群松解〔旧称切痕剥离）手术或腰椎横突尖松解（旧称切寝剥离）手术等之所以远期疗效不够满意，原因就在于此。对上述手术后疗效差的病例，我们再通过定型的腰臀部软组织及股内收肌群松解手术等，由于松解范围的扩大，基本上符合彻底消除腰臀部和大腿根部等所有压痛点的要求，又收到非常理想的治疗效果，从而进一步提高了我们的认识口3 ．过去均认为先天性骨胳畸形会引起疼痛，因此把移行性腰髓（腰椎骸化或骸堆腰化）、隐性脊柱裂合并腰；棘突肥大、腰骼部关节突畸形、副骼骼关节、棘突间关节形成、腰椎棘突偏歪等等作为腰痛或腰腿痛的原发因素来考虑，现在看来并非如此u 我们认为：① 先天性畸形是生而固有的畸形，它与多数正常人骨骼相比较确属异常；但对其本人来讲．这神骨骼畸形还是从胚胎逐渐生长发育而来，并非后天形成，是否属于疼痛的原发因素？恐需进一步探讨。② 有此畸形者．当在青壮年身体活动能力最强旺时期多无疼痛症象；相反，畸形常在中年时期因腰痛或腰腿痛作临床检查与X 线摄片中附带地发现口假使这些畸形确是疼痛原发因素的话，那末为什么青壮年时期多没有出现疼痛的因果关系呢？③ 对具有上述先天性骨骼畸形的椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛的病例，我们不治疗骨骼畸形仅针对局部所有压痛．点施行不同的定型的软组织松解手术，也可以消除疼痛，说明这些先天性骨骼畸形与疼痛并无关系。① 以先天性髓关节脱位的治疗为例，可以说明问题。如身体站立时，当离开镜臼正常解剖组成的股骨头，处于骼骨部并向上滑动之际，会产生臀小肌机能不全，就会继发臀小股包括整个臀部和大腿根部，还涉及腰部等软组织损害，引起疼痛。成人先天性髓关节脱位的常规治疗是股骨粗隆间叉状截骨手术，其目的在于震建股骨对骨盆的力学支．氛．以及企求缓解疼痛二不少病例通过近截骨段的内收与远截骨段的外展使骸臀部病变较轻的软组织得到间接地放松，消除了症象，达到“以松治痛”的目的。但术后仍有不少病例后遗臀痛、大腿根部痛、腰痛或腰腿痛，有些病例甚至症象没有丝毫改善，这在临床上也经常遇到。我们对这些残余痛病例根据腰部、臀部和大腿根部的玉痛点分布区域施行不同的定型的软组织松解手术，术后却使疼痛消失。说明这种改正力学关系的矫形手术仍无法彻底消除继发性无菌性炎症的软组织疼痛。以后我们对有些软组织损害性压痛点敏感的病例，在股骨粗隆间叉状截骨手术前先行不同的定型的软组织松解手术，尽管这种先天性髓关节脱位依然存在不变，而疼痛却明显缓解。如此又得出先天性畸形不是疼痛原发因素的另一个重要的例证。4 ．对后天性骨骼畸形如腰椎压缩性骨折畸形愈合、陈旧性腰椎横突撕裂骨折、椎弓峡不连接或腰推滑脱、腰：一能1 椎体间隙变窄、腰能椎后关节紊乱、腰椎体前上角骨不连接（多认为髓核边缘性脱出所致〕 、许漠结节、扁平靛、股骨头缺血性坏死（包括股骨颈骨折三刃钉内固定术后遗者在内）、股骨颈骨折不愈合等，以及发生原因不明的骸骼关节致密性骨炎、产后耻骨联合分离症等，在传统理论上公认为腰痛或腰腿痛因果相连的发痛原因。现在，临床实践证明．这种后天性骨骼畸形包括殡骨软骨软化症、殡股关节软骨软化症和股骨裸软骨软化症、股骨裸骨折畸形愈合、躁关节脱位骨折畸形愈合、跟骨骨折畸形愈合、第二踉骨头缺血
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性坏死、大骨节病等等在内，与先天性骨骼畸形一样，也不是疼痛的原发因素。因为我们对上述病例不处理骨骼畸形，仅根据软组织损害性压痛点分布区域施行不同的定型的软组织松解手术，出人意外地完全消除或显著减轻了疼痛口以1 度或立度腰推滑脱夹讲，临未上发现有这种骨骼畸形存在而无症象出现者，大有人在，为什么未引起疼痛，应该发人深思】 其次，我们对某些病例不处理腰椎滑脱畸形，仅通过针对软组织损害的非手术疗法（密集型压痛点银质针针刺等）也完全消除了疼痛。为什么有些病例长期没有疼痛复发，应正视这个间题。这些事例可以说明有这种骨性紊乱者，并非人人会引起疼痛。此外，我们还对I 度或助度腰椎滑’脱者不处理骨骼畸形，仅根据腰臀部和大腿根部敏感的压痛点施行不同的定型的软组织松解手术，不但同样地可使腰痛或腰腿痛消失，而且下肢麻木，麻痹也一并消除，长期恢复原工作未复发，远期疗效良好。再以跟骨骨折畸形愈合为例，不论骨骼畸形程度何等严重，但根据压痛点施行躁部软组织松解手术，也消除了疼痛。这种腰椎滑脱与跟骨骨折的畸形包括其它后天性骨骼畸形在内，从生物力学观．点来看是一个十分重要和想象中必然会后遗疼痛的发病因素，可是临床上通过软组织松解术确实消除厂疼痛。这也是通过长期观察和大量实践检验的客观事物，无法否定。因此我们明确厂上述的后天性骨骼畸形也是不会引起疼痛的论据。至于它们的疼痛发病因素仍在其周围损害性病变的软组织。如在骨折病例中，外伤时周围软组织也同时受到破坏和出血，这种坏死组织的分解所产生的创伤性无菌性炎症病变，是引起疼痛的原发因素；其它病例（无外伤史者）的疼痛仅可能是周围软组织因慢性劳损惹起无菌性炎症病变的原发因素，这样的考虑似乎比较合适。
5 ．把全身骨骼的骨质增生或肥大性改变作为疼痛的发病因素来认识是不正确的。这种骨性表现纯属骨骼的生理性退行性变化，也就是骨骼的“老化”现象，决不能当作病理性变化来看待。因此，把它作为疼痛的发病因素，是不符合客观事实的。我们在临床上遇到不少的X 线片上具有这种严重的骨性表现者，可是自觉生平以来无半点腰痛或腰腿痛的感觉；其次，对X 线片上具有严重骨性表现的许多腰痛或腰腿痛，有些且被外院诊断“增生性脊淮炎”或“肥大性脊推炎”的，我们只施行定型的腰部或臀部等软组织松解手术，却同样地解除厂疼痛。这些客观事实，完全可以说明骨质增生或肥大性改变与原发性疼痛无因果关系。当然对椎管内骨质增生者，我们并不完全排除硬膜外与神经根鞘膜外脂肪因机械性压迫引起继发性无菌性炎症病变导致疼痛的可能性，以及这种机械性刺激惹起脊髓神经、马尾神经或神经根的压迫症象（麻木、麻痹或下肢完全瘫痪）的可能性。但是．只要腰椎管内病变的三种检查方法一脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胜神经弹拨试验均阴性，即使腰；一。、腰：一能L 椎体后缘的骨质增生最为严重，我们从未把它当作疼痛与麻木、麻痹的发病因素来考虑。为什么有严重的椎管内骨质增生者多无上述的神经刺激症象了主要是骨质增生的形成过程十分缓慢，渐增的慢性机械性刺激对正常神经组织不会引起压迫症象；这与，J 、儿胸脊柱结核病治愈成长后造成严重的驼背畸形一样，神经组织的生长发育已完全适应于狭窄椎管的环境，故无症象出现。临床实践证明上述情况不但适用于颈脊柱与胸脊柱，而且同样适用干骨盆与四肢各个关节，它们的骨质增生或肥大性改变也均不是疼痛的原发因素。以骸关节骨关节病伴有腰臀腿痛的不少病例，我们根据压痛．点分布区域施行定型的臀部或腰臀部软组织及股内收肌群松解手术，可使疼痛完全消失。但对其因骨性变化引起的髓关节功能障碍，仍需后期通过不同的骨性矫形手术以重建肢体功能。再如外院施行人工股骨头置换术后遗疼痛严重的髓关节骨关节病病例，以及我们先施行骨性矫形手术后仍有残余痛的这种病例，再施行定型的
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臀部或腰臀部软组织及股内收肌群松解手术，又可完全消除这种疼痛。如此，又进一步证明髓关节骨关节病的退行性骨性变化不会引起疼痛；疼痛来源于腰臀部和大腿根部的软组织损害。
6 ．虽则腰能椎后关节滑膜嵌顿与骼骼关节半脱位也作为腰痛或腰腿痛的发病因素来认识，并以其病理变化作为诊断名称。但是这些诊断是否正确，有待进一步探讨。因为摧此症者，在治疗上均施行非手术疗法可获得缓解，从未有人试用过手术治疗，因此它们真正的病理变化仍然是个谜。我们认为，很可能由于疼痛部位刚位于腰能椎后关节或能骼关节处，也就是腰既部软组织损害的好发部位；再因过去对这两处软组织损害会引起腰痛或腰腿痛的重要性认识不足，因而误诊此症。因为我们对这两种典型病例，均不作任何手法整复，来促使嵌顿的滑膜或半脱位的器骼关节的复位，仅在骼后上棘内缘与腰舰淮后关节或能骼关节的软组织中作压痛点银质针针刺疗法，多可收到立竿见影的治疗效果。从而明确这两种病痛仍是腰能部软组织损害，恐非腰能椎后关节滑膜嵌顿与能骼关节半脱位。
7 ．神经官能症或瘾症可以引起腰腿痛并发下肢瘫痪或腰腹痛者，是客观存在的事物。此症均是功能性病变，不属于器质性病变，发作时往往与精神状态有联系。通过暗示疗法有一定效果。但是要作出这种功能性病变的诊断之前，首先必须完全排除有关的器质性病变．方能诊断为神经官能症或瘾症。而今有不少医师忽视腰臀部软组织损害性压痛点的存在，也没有经过暗示疗法的证实，单凭临床检查中发现疼痛与麻木的分布情况同神经解剖不符合的结果、，而做出神经官能症或瘫症的诊断，恐怕是不够慎重的。因为这种诊断标准我们在软组织损害性腰痛或腰腿痛中经常发现，而且对不少被诊断为神经官能症或庶症引起腰腿痛或并发下肢瘫痪的病例，通过针对软组织损害性压痛点分布区域进行定型的腰誉部软组织及股内收肌群松解手术，也消除了症象。更由于对某些软组织损害性腰腹痛病例，经外院误诊腹部肿瘤作剖腹探查阴性，术后诊断为神经官能症或庶症者，我们施行了上述软组织松解手术，也消除了症象。因此，这种腰腹痛的消除不能说成是第二次软组织松解手术暗示疗法的结果，否则难以解释第一次剖腹探查为什么不能达到暗示疗法成功的道理。我们的认识是，这种软组织松解术不可能治愈真正的功能性病变，是众所周知的常识。为什么现在这些手术恰恰能有效地治愈过去诊断为神经官能症或撼症引起的腰腿痛并发下肢瘫痪或腰腹痛的病例？归很结蒂主要是诊断上出现了阴错阳差和张冠李戴的问题。由于临床上有不少腰腿痛病例因长期受严重病痛的折磨常会继发某种神经官能症或所谓的植物性神经功能紊乱症象；有可能造成诊断上的错觉．再因以往对软组织损害性压痛点没有很好认识和掌握，疏忽了诊断这种器质性病变的重要的客观依据，就把软组织损害性腰腿痛并发下肢瘫痪或腰腹痛错误地当作神经官能症或惫症来诊断，是可以理解的。为此我们建议有
