稚管外软组织损害性腰痛或腰腿痛的鉴别诊断

腰痛或腰腿痛系一症侯群，牵涉到内科、神经内科、神经外科、骨科、腹部外科、泌尿外科、女性病人还涉及妇科等疾病，应该细致地作出鉴别诊断。有疑问者，还得请有关的专科医师进行会诊。只有完全排除了有关专科的疾病以后，方能考虑椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛。
长期以来，由于人们对椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛的本质没有完全认识，因此在临床上造成许多不同的诊断名称，十分混乱。为了提高腰痛或腰腿痛的诊疗质量．在做出本病的鉴别诊断之前，尽可能地对这些诊断名称进行探讨，去伪存真，求得比较统一的认识．是十分必要的。
（一）作者对目前流行的腰痛或腰腿痛许多诊断名称的不同看法
1 ．以症象作为诊断的“坐骨神经痛”在腰椎管内外软组织损害问世以后，在临床上没有诊断价值，应该摒弃。
2 ．腰3 横突综合征、棘上韧带劳损、棘间韧书劳损、腰背筋膜劳损、腰背筋膜纤维织炎、凝闪腰、骼腰韧带劳损、臀肌筋膜炎、臀肌纤维织炎、臀上皮神经症候群、骼胫束劳损、梨状肌症候群、臀部脂肪小结节，膜键末端病等等，是惯用的诊断名称。它们除掉发病部位不同或发病软组织不同以外，这些病痛的病因、病理、临床表现以及治疗原则和治疗方法又基本完全尸一致，因此均可归属于腰臀部及大腿根部软组织撅害的范畴之内，不应该作为独立的疾病来看待。而且这些不同部位或不同软组织的损害性病变作为诊断名称的病例，绝大多数伴有比较广泛的腰部、臀部及大腿根部软组织损害性病变，通过腰臀部和大腿根部有系统的和全面的压痛点检查，是完全可以明确诊断的，其差异仅在于这些软组织的症象、体征和无菌」住炎症病变程度较轻，没有被检查者所认识而已。正因为在前面介绍的许多惯用的诊断名称的病例中，其不同部位或不同软组织的局部损害性症象和体征比较显著突出；就在这些单一的发痛部位或发痛软组织上进行局限性非手术疗法治疗或简单的手术疗法治疗．多可不同

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程度地缓解症象和收到比较满意的近期疗效，因此有人就把这些发痛的不同部位或不同软组织作为诊断名称来考虑；可是它们所并发的腰部、臀部和大腿根部软组织损害的症象和体征较轻，易被人们所疏忽，特别是以往对压痛点在惟管外软组织损害性腰痛或腰腿痛诊断匕的重要性认识不足，临床上义缺乏这种有效的检查手段，｝可常把其它部位软组织的病痛遗漏，这是造成治疗无效，残余痛或后期症象复发的主要原因，过去文献上所报道的治疗腰痛或腰腿痛的Heyma 。手术、Ober 手术、梨状肌切断手术、臀七皮神经切断手术以及我们早期施行的股内收肌群松解〔旧称切痕剥离）手术或腰椎横突尖松解（旧称切寝剥离）手术等之所以远期疗效不够满意，原因就在于此。对上述手术后疗效差的病例，我们再通过定型的腰臀部软组织及股内收肌群松解手术等，由于松解范围的扩大，基本上符合彻底消除腰臀部和大腿根部等所有压痛点的要求，又收到非常理想的治疗效果，从而进一步提高了我们的认识口3 ．过去均认为先天性骨胳畸形会引起疼痛，因此把移行性腰髓（腰椎骸化或骸堆腰化）、隐性脊柱裂合并腰；棘突肥大、腰骼部关节突畸形、副骼骼关节、棘突间关节形成、腰椎棘突偏歪等等作为腰痛或腰腿痛的原发因素来考虑，现在看来并非如此u 我们认为：① 先天性畸形是生而固有的畸形，它与多数正常人骨骼相比较确属异常；但对其本人来讲．这神骨骼畸形还是从胚胎逐渐生长发育而来，并非后天形成，是否属于疼痛的原发因素？恐需进一步探讨。② 有此畸形者．当在青壮年身体活动能力最强旺时期多无疼痛症象；相反，畸形常在中年时期因腰痛或腰腿痛作临床检查与X 线摄片中附带地发现口假使这些畸形确是疼痛原发因素的话，那末为什么青壮年时期多没有出现疼痛的因果关系呢？③ 对具有上述先天性骨骼畸形的椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛的病例，我们不治疗骨骼畸形仅针对局部所有压痛．点施行不同的定型的软组织松解手术，也可以消除疼痛，说明这些先天性骨骼畸形与疼痛并无关系。① 以先天性髓关节脱位的治疗为例，可以说明问题。如身体站立时，当离开镜臼正常解剖组成的股骨头，处于骼骨部并向上滑动之际，会产生臀小肌机能不全，就会继发臀小股包括整个臀部和大腿根部，还涉及腰部等软组织损害，引起疼痛。成人先天性髓关节脱位的常规治疗是股骨粗隆间叉状截骨手术，其目的在于震建股骨对骨盆的力学支．氛．以及企求缓解疼痛二不少病例通过近截骨段的内收与远截骨段的外展使骸臀部病变较轻的软组织得到间接地放松，消除了症象，达到“以松治痛”的目的。但术后仍有不少病例后遗臀痛、大腿根部痛、腰痛或腰腿痛，有些病例甚至症象没有丝毫改善，这在临床上也经常遇到。我们对这些残余痛病例根据腰部、臀部和大腿根部的玉痛点分布区域施行不同的定型的软组织松解手术，术后却使疼痛消失。说明这种改正力学关系的矫形手术仍无法彻底消除继发性无菌性炎症的软组织疼痛。以后我们对有些软组织损害性压痛点敏感的病例，在股骨粗隆间叉状截骨手术前先行不同的定型的软组织松解手术，尽管这种先天性髓关节脱位依然存在不变，而疼痛却明显缓解。如此又得出先天性畸形不是疼痛原发因素的另一个重要的例证。4 ．对后天性骨骼畸形如腰椎压缩性骨折畸形愈合、陈旧性腰椎横突撕裂骨折、椎弓峡不连接或腰推滑脱、腰：一能1 椎体间隙变窄、腰能椎后关节紊乱、腰椎体前上角骨不连接（多认为髓核边缘性脱出所致〕 、许漠结节、扁平靛、股骨头缺血性坏死（包括股骨颈骨折三刃钉内固定术后遗者在内）、股骨颈骨折不愈合等，以及发生原因不明的骸骼关节致密性骨炎、产后耻骨联合分离症等，在传统理论上公认为腰痛或腰腿痛因果相连的发痛原因。现在，临床实践证明．这种后天性骨骼畸形包括殡骨软骨软化症、殡股关节软骨软化症和股骨裸软骨软化症、股骨裸骨折畸形愈合、躁关节脱位骨折畸形愈合、跟骨骨折畸形愈合、第二踉骨头缺血

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性坏死、大骨节病等等在内，与先天性骨骼畸形一样，也不是疼痛的原发因素。因为我们对上述病例不处理骨骼畸形，仅根据软组织损害性压痛点分布区域施行不同的定型的软组织松解手术，出人意外地完全消除或显著减轻了疼痛口以1 度或立度腰推滑脱夹讲，临未上发现有这种骨骼畸形存在而无症象出现者，大有人在，为什么未引起疼痛，应该发人深思】 其次，我们对某些病例不处理腰椎滑脱畸形，仅通过针对软组织损害的非手术疗法（密集型压痛点银质针针刺等）也完全消除了疼痛。为什么有些病例长期没有疼痛复发，应正视这个间题。这些事例可以说明有这种骨性紊乱者，并非人人会引起疼痛。此外，我们还对I 度或助度腰椎滑’脱者不处理骨骼畸形，仅根据腰臀部和大腿根部敏感的压痛点施行不同的定型的软组织松解手术，不但同样地可使腰痛或腰腿痛消失，而且下肢麻木，麻痹也一并消除，长期恢复原工作未复发，远期疗效良好。再以跟骨骨折畸形愈合为例，不论骨骼畸形程度何等严重，但根据压痛点施行躁部软组织松解手术，也消除了疼痛。这种腰椎滑脱与跟骨骨折的畸形包括其它后天性骨骼畸形在内，从生物力学观．点来看是一个十分重要和想象中必然会后遗疼痛的发病因素，可是临床上通过软组织松解术确实消除厂疼痛。这也是通过长期观察和大量实践检验的客观事物，无法否定。因此我们明确厂上述的后天性骨骼畸形也是不会引起疼痛的论据。至于它们的疼痛发病因素仍在其周围损害性病变的软组织。如在骨折病例中，外伤时周围软组织也同时受到破坏和出血，这种坏死组织的分解所产生的创伤性无菌性炎症病变，是引起疼痛的原发因素；其它病例（无外伤史者）的疼痛仅可能是周围软组织因慢性劳损惹起无菌性炎症病变的原发因素，这样的考虑似乎比较合适。
5 ．把全身骨骼的骨质增生或肥大性改变作为疼痛的发病因素来认识是不正确的。这种骨性表现纯属骨骼的生理性退行性变化，也就是骨骼的“老化”现象，决不能当作病理性变化来看待。因此，把它作为疼痛的发病因素，是不符合客观事实的。我们在临床上遇到不少的X 线片上具有这种严重的骨性表现者，可是自觉生平以来无半点腰痛或腰腿痛的感觉；其次，对X 线片上具有严重骨性表现的许多腰痛或腰腿痛，有些且被外院诊断“增生性脊淮炎”或“肥大性脊推炎”的，我们只施行定型的腰部或臀部等软组织松解手术，却同样地解除厂疼痛。这些客观事实，完全可以说明骨质增生或肥大性改变与原发性疼痛无因果关系。当然对椎管内骨质增生者，我们并不完全排除硬膜外与神经根鞘膜外脂肪因机械性压迫引起继发性无菌性炎症病变导致疼痛的可能性，以及这种机械性刺激惹起脊髓神经、马尾神经或神经根的压迫症象（麻木、麻痹或下肢完全瘫痪）的可能性。但是．只要腰椎管内病变的三种检查方法一脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胜神经弹拨试验均阴性，即使腰；一。、腰：一能L 椎体后缘的骨质增生最为严重，我们从未把它当作疼痛与麻木、麻痹的发病因素来考虑。为什么有严重的椎管内骨质增生者多无上述的神经刺激症象了主要是骨质增生的形成过程十分缓慢，渐增的慢性机械性刺激对正常神经组织不会引起压迫症象；这与，J 、儿胸脊柱结核病治愈成长后造成严重的驼背畸形一样，神经组织的生长发育已完全适应于狭窄椎管的环境，故无症象出现。临床实践证明上述情况不但适用于颈脊柱与胸脊柱，而且同样适用干骨盆与四肢各个关节，它们的骨质增生或肥大性改变也均不是疼痛的原发因素。以骸关节骨关节病伴有腰臀腿痛的不少病例，我们根据压痛．点分布区域施行定型的臀部或腰臀部软组织及股内收肌群松解手术，可使疼痛完全消失。但对其因骨性变化引起的髓关节功能障碍，仍需后期通过不同的骨性矫形手术以重建肢体功能。再如外院施行人工股骨头置换术后遗疼痛严重的髓关节骨关节病病例，以及我们先施行骨性矫形手术后仍有残余痛的这种病例，再施行定型的

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臀部或腰臀部软组织及股内收肌群松解手术，又可完全消除这种疼痛。如此，又进一步证明髓关节骨关节病的退行性骨性变化不会引起疼痛；疼痛来源于腰臀部和大腿根部的软组织损害。
6 ．虽则腰能椎后关节滑膜嵌顿与骼骼关节半脱位也作为腰痛或腰腿痛的发病因素来认识，并以其病理变化作为诊断名称。但是这些诊断是否正确，有待进一步探讨。因为摧此症者，在治疗上均施行非手术疗法可获得缓解，从未有人试用过手术治疗，因此它们真正的病理变化仍然是个谜。我们认为，很可能由于疼痛部位刚位于腰能椎后关节或能骼关节处，也就是腰既部软组织损害的好发部位；再因过去对这两处软组织损害会引起腰痛或腰腿痛的重要性认识不足，因而误诊此症。因为我们对这两种典型病例，均不作任何手法整复，来促使嵌顿的滑膜或半脱位的器骼关节的复位，仅在骼后上棘内缘与腰舰淮后关节或能骼关节的软组织中作压痛点银质针针刺疗法，多可收到立竿见影的治疗效果。从而明确这两种病痛仍是腰能部软组织损害，恐非腰能椎后关节滑膜嵌顿与能骼关节半脱位。
7 ．神经官能症或瘾症可以引起腰腿痛并发下肢瘫痪或腰腹痛者，是客观存在的事物。此症均是功能性病变，不属于器质性病变，发作时往往与精神状态有联系。通过暗示疗法有一定效果。但是要作出这种功能性病变的诊断之前，首先必须完全排除有关的器质性病变．方能诊断为神经官能症或瘾症。而今有不少医师忽视腰臀部软组织损害性压痛点的存在，也没有经过暗示疗法的证实，单凭临床检查中发现疼痛与麻木的分布情况同神经解剖不符合的结果、，而做出神经官能症或瘫症的诊断，恐怕是不够慎重的。因为这种诊断标准我们在软组织损害性腰痛或腰腿痛中经常发现，而且对不少被诊断为神经官能症或庶症引起腰腿痛或并发下肢瘫痪的病例，通过针对软组织损害性压痛点分布区域进行定型的腰誉部软组织及股内收肌群松解手术，也消除了症象。更由于对某些软组织损害性腰腹痛病例，经外院误诊腹部肿瘤作剖腹探查阴性，术后诊断为神经官能症或庶症者，我们施行了上述软组织松解手术，也消除了症象。因此，这种腰腹痛的消除不能说成是第二次软组织松解手术暗示疗法的结果，否则难以解释第一次剖腹探查为什么不能达到暗示疗法成功的道理。我们的认识是，这种软组织松解术不可能治愈真正的功能性病变，是众所周知的常识。为什么现在这些手术恰恰能有效地治愈过去诊断为神经官能症或撼症引起的腰腿痛并发下肢瘫痪或腰腹痛的病例？归很结蒂主要是诊断上出现了阴错阳差和张冠李戴的问题。由于临床上有不少腰腿痛病例因长期受严重病痛的折磨常会继发某种神经官能症或所谓的植物性神经功能紊乱症象；有可能造成诊断上的错觉．再因以往对软组织损害性压痛点没有很好认识和掌握，疏忽了诊断这种器质性病变的重要的客观依据，就把软组织损害性腰腿痛并发下肢瘫痪或腰腹痛错误地当作神经官能症或惫症来诊断，是可以理解的。为此我们建议有关医师在作出神经官能症或庶症引起腰腿痛并发下肢瘫痪或樱腹痛的诊断以前，最好常规地进行有系统的软组织损害性压痛．汽的检查，把这种器质性病变的可能因素也考虑进去，对提高诊断质t 是有帮助的。否则，对这种软组织损害的病例轻率地作出神经官能症或庶症似是而非的诊断，给病人带上“难治之症”的帽子，造成病人很大的精神负担和身体痛苦，应该避免。
（二）软组织损容性腆痛或膜趁痛应该与下列疾病作出鉴别诊断
1 ．腰推结核或饭器关节结核：发病比较慢性，为持续性腰痛，有的也可以并发坐骨神经痛。下午有低热，夜间出盗汗，可能有肺结核，常并发腹部、腰能部或舰部冷性脓疡。红细胞沉降率加速。腰椎X 线常规摄片显示病变的骨骼出现骨质疏松、关节间隙变窄或骨质破坏，

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有时可出现死骨形成，腰椎结核无瘩管形成者在X 线片上多可见到椎旁脓疡的阴影。2 ．强直性奋推炎：过去认为是类风湿性关节炎的一种类型，但近年来有人认为它是有别于类风湿的另一种慢性骨关节病，但病因不详口慢性发病，病程发展缓慢，多见于青年男性病人，好侵犯脊柱与能骼等微动关节。病变活动期时，血红蛋白减少，红细胞沉降率加速，而血清类风湿因子反应常罕见阳性，这是与类风湿性关节炎外围型的不同．点，但目前认识还未一致。腰痛范围广泛，与软组织损害性腰腿痛一样具有明显的压痛点。腰椎X 线常规摄片显示双能骼关节常受侵犯，多在能馆关节下2 / 3 处起病。早期表现为关节边缘模糊，以骼骨边缘较为明显。随后轮廓不规则，出现多数虫蚀样骨质破坏缺损，局部关节间隙增宽，提示为关节软骨下骨质破坏。以后破坏区边缘出现骨质增生硬化，最后形成骨性强直。病变有明显向上蔓延的倾向，常累及腰椎和胸椎，累及颈推者较少见，脊椎后关节模糊以至消失，关节周围软组织钙化，椎间隙可见线条样致密阴影相连，脊椎显示显著的骨质疏松，脊柱呈‘，竹节”样骨性连接，以致活动功能完全丧失。
3 ．腆推化脓性骨髓炎：起病急剧，如有外伤，则症象常出现于伤后24 ? 48 小时。病变部位处于腰部深层，故不易发现红、肿，但局部疼痛和功能障碍等主诉和体征极为明显，还伴有高热、寒战，血液白细胞增多等全身中毒性症象．腰椎X 线常规摄片所示，起病2 周之内，腰椎骨骼无异常发现；一般2 周后可显示病变处骨质疏松、多数分散的不规则虫蚀样小破坏区、骨小梁消失，密度减低、边缘模糊不清及死骨形成等骨髓炎表现。
4 ．奋推柱骨质跪松症：多发生于停经后的老年妇女。慢性发病，有广泛性腰痛。x 线常规摄片显示整个脊椎柱的骨质疏松、骨小梁减少；典型病例的椎体中间凹陷并呈鱼尾状。5 ．泌尿来统结石：肾结石或输尿管结石引起梗阻或继发感染时可发生同侧腰痛。疼痛性质多属钝痛或隐痛；结石移动引起梗阻，则出现肾绞痛，病人呻吟，面色苍白，出汗，呈虚脱状态，疼痛从腰部开始，沿输尿管向下放射，可至股部、皋丸或阴唇，属阵发性，一般持续数分钟至数十分钟，也可长达数小时，常伴有恶心、呕吐现象。血尿是本病的第二个重要病象，故对尿常规检查血尿阳性体征者，应请泌尿外科医师会诊。此外，腰椎X 线常规摄片中还可显示肾结石、输尿管结石包括膀耽结石在内的阴影来明确诊断。
6 ．转移性疮神：本病侵犯腰椎或骨盆的骨骼引起骨质破坏者，通过腰椎X 线常规摄片检查是容易识别的。但对早期转移性癌肿X 线片上还未显示出骨性改变或转移性癌肿不在骨胳而在腹内脏器者，诊断十分困难，这种病例均常合并软组织损害性压痛点，故与软组织损害性腰痛或腰腿痛很难鉴别．在最早的10 年（1962 ? 1972 ）中我们曾遇到5 例作为软组织损害性腰痛或腰腿痛进行软组织松解手术，直至后期才明确转移性癌肿的诊断。它与软组织损害性腰痛或腰腿痛的唯一区别，就是有难以忍受的疼痛，病人日夜不能入眠。有l 病例腰部剧痛4 个月，每晚长期下蹲．2 例为外院病例，因有腰部剧痛，作者参加会诊时怀疑转移性癌肿，但经其它专科医院会诊作多种检查均属阴性而被排除，故在软组织松解手术前也未明确诊断。因此对有难以忍受的剧烈腰痛或腰腿痛，必须多考虑转移性癌肿的可能性，以免遗漏或误诊。7 ．马尾冲瘤：发病缓慢，为进行性疼痛。夜间卧床则疼痛加剧，起床活动后症象可减轻，因之有许多病例常通宵行走，这也是可供参考的诊断要点之一。多数病例合并软组织损害性压痛点，因此与椎管外软组织损害性腰痛或樱腿痛难以鉴别。还有我们的临床实践证明，高位的脊髓肿瘤会发生双下肢皮肤感觉减退及双下肢肌力变弱，均呈进行性加重，于是行走时形成两脚如踏棉絮状一样的少力和感觉迟钝，但无下肢麻木及麻痹感出现。此外还会并发大

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小便功能紊乱、膝腿与跟键反射消失或减弱、躁阵挛阳性等。可是马尾肿瘤多无上述的神经压迫症象，更易误诊为单纯的椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛。我们早期曾遇到3 例软组织松解手术无效被专科医院明确为神经官能症的病例，最后均经椎管造影证实与手术切除肿瘤获得治愈，就是例证。但是可以明确，通过淮管外软组织松解手术筛选出来的马尾肿瘤的固有症象也不是典型的坐骨神经放射痛，而是不典型的腰腿痛，如疼痛多变，忽轻忽重，痛轻时谈笑风生，忽而疼痛增重，就嚎陶大哭，甚至跪地求治；有的站立少痛，平卧剧痛；有的快走无痛，慢走生痛等等。椎管造影显示在正侧位X 线片上均有杯口样阻塞阴影。腰推穿刺检查发现脑脊液的蛋白增高。此两者是马尾肿瘤最为有效的诊查手段和可靠的阳性体征，对本病可疑病例均应该作这两种常规检查，不可遗漏。马尾肿瘤病例同样会出现腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征，故在椎管内外病变引起腰痛或腰腿痛的鉴别诊断中可起决定性的作用。
8 ．腰推间盘突出症与腰推管狭窄症：作者早已提出椎管内神经根或椎管外神经干受不同性质刺激的临床表现如下。
( D 单纯的机械性压迫刺激正常神经根（十）不可能引起疼痛，它对神经根（二于）的刺激所产生神经机能障碍只是从麻木到麻痹，依压迫的不同程度而有区别。但是神经组织对渐增的慢性机械性压迫有很强的抗压作用．故而不易引出压迫症象。
( 2 ）神经根（干）鞘膜外脂肪催得无菌性炎症病变所产生的化学性刺激作用子神经末梢，才是疼痛的发生原因。
( 3 ）只有在神经根（干）鞘膜外脂肪存在着无菌性炎症病变时，即使这种渐增的慢性机械性压迫也必然引起疼痛或合并麻，其疼痛的发生原因仍是无菌性炎症病变的化学性刺激，而机械性压迫的刺激仅不过对这种化学因素起到激惹疼痛的作用。因此，不论腰推间盘突出症或腰椎管狭窄症的发病原因，也完全一样。现在，由于腰椎间盘突出症的传统诊断标准来认识的主观症象和客观体征是椎管内发病因素与椎管外发病因素的腰腿痛共有症象和共有体征，因此在确定腰椎间盘突出症的诊断上难以作为主要依据，这一结论作者已早作报道。所以腰椎间盘突出症（包括腰推管狭窄症）与椎管外软组织损害性腰痛或腰腿痛的鉴别诊断须作重新探讨口在临床检查中，作者提出了腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征是腰椎管内病变神经根受累者的特异性体征，是鉴别腰椎管内外病变主要的和颇为可靠的方法；椎管造影、肌电图、CT 扫描或核磁共振成像仅能作为诊断参考的辅助检查手段。至于间歇性踱行，不但在腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症中均可出现，而且也会出现于椎管外软组织损害性腰腿痛，因此不可能作为腰椎管内外病变的鉴别诊断所用。
宣赞人（原载颈肩腰腿痛防治通讯（安徽合肥）玲82 ; 2 : 1 ? 7 )

关于腰背痛压痛点的讨论

在临床检诊大量腰背痛病人中，无论是主诉或客观检查，绝大多数病人都可以找到压痛点。压痛点成为临床诊断腰背痛的主要依据，也是评定疗效的，一项重要参考依据。我们在临

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床实践中对压痛点的形态和动态及其与腰背痛的关系进行r 观察。本文试提出若千问题加以讨论，以期通过讨论，加深这方面的认识，提高对腰腿痛诊断和治疗水平口

一、腰背痛压痛点的形态

（一）腰背痛压痛点的部位
腰背痛压痛点常好发在一些特定部位。背部的压痛点常集中在：① 提肩脾肌，在肩脚骨内上角的止点处；② 冈上肌外侧；③ 冈下肌上外侧；④ 大小圆肌在肩脚骨外缘止．点处；⑤ 菱形肌在肩呷骨脊柱缘止点处；⑥ 斜方肌外缘偏下处。腰部的压痛点常集中在：① 第3 腰椎横突尖；② 第12 肋下缘；③ 第4 、5 腰椎棘突旁，即能棘肌附着处；① 腰三角处，骼岭上缘（即臀上皮神经穿出处）。与解剖关系相对照，这些压痛点所在的部位是：① 肌肉的起止点；② 筋膜因应力牵拉比较集中处，或剪性应力牵拉的部位；③ 感觉神经穿出筋膜处等。（二）腰背痛压痛点的深与浅
病人常常在主诉中就．可以告诉医生疼痛在深处或浅处。或者通过检查可叙述痛点在深处或浅处，压痛点的深浅基本上反映了疾病和创伤部位的深浅口在临床体检中，肌肉处于松弛情况下可检出深层的压痛点，肌肉处于紧张情况下只能检出浅层的压痛点口
（三）压痛点的多与少
在不同的病人身上，腰背痛的压痛点可以有多与少的差别口有些病人的压痛点可以在几处出现。我们体会，在几处发现有压痛点时，总是可以检出有轻有重的差别。不一定压痛点多就是病情重，压痛点少就是病情轻。一般情况下，较早出现的压痛点基本是偏重的。而较迟出现的压痛点则是较轻的，但这也不是绝对的。因此要把体征与病史密切结合起来，进行仔细的分析口
（四）腰背痛压痛点的动与醉
有些病人的压痛．收常常是持续存在的，并且找不出有什么改变，例如疼痛的程度、部位、范围等。我们把这种情况的压痛点称之为静止的。反之，有些病人的压痛则是变动的．表现有疼痛的轻重、部位与范围等有改变。压痛．点的静止与变动对诊断和治疗都有着很重要的关系。
（五）压痛点的扩大与缩小
这是指压痛的面积（范围）的扩大与缩小，大多数病史较长的病人，在病史中可追溯到压痛点有时扩大，有时缩小的情况。但也见到有一些病人在开始检查到压痛点时即能诉说压痛点的扩大与缩小的动态情况。压痛点的扩大与缩小显然反映r 病变范围的变大与变小目所以临床参考价值较大。
〔 六）腰背痛压痛点的增多与减少
我们在一些治疗或随访时间较长的病人身上，注意到压痛点的增多或减少的情况，这种现象比较普遍有这样个大致的规律：① 反复发作的病人，压痛．氛增多的为多见；② 压痛点增多和减少与病情成正比例；③ 因治疗方法不同而异。
〔 七）腰背痛压痛点的固定与游走
这是指压痛点的部位的变化。如原来在甲处有压痛点，乙处也有压痛点，但有时甲处疼痛明显些，有时又在乙处变得比较明显；这好象在游走，但实际上是压痛点本身轻与重的

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变。
‘八）腰背压痛点与放射痛的关系
有相当多的腰背痛病人除局部有压痛点外，还常伴有不同部位和不同程度的放射痛或放时性麻木感口而这些放射痛和放射性麻木感绝大多数和神经根或神经十的受压是没有关系的（或者说没有特定的关系）。虽然这些放射痛的走向与分布某些神经干类似，但实际上它们是｝钓特定部位的软组织病变所引起的，有一定的联系和从属关系。这些关系有如：① 疼痛只是同侧躯干，肢体的放射痛；② 有一部分病人可显示脊髓的节段性；③ 反射痛基本h 与局部痛的程度成正比例等等。尽管观察到的情况是这样，但是我们觉得其机理还有待进一步研究。（九）腰背压痛点的可激活性
在一部分病人身上的压痛点，原来处于“潜伏”状态，但在某些情况时可以被“激活”。例如：① 不同程度的牵拉或加压；② 热或冷的刺激；③ 工作中和生活中的一些无意的小动作．或某些并不足以引起损伤的体位变动，但确实引起了明显的疼痛，而这些情况在正常人身上是不足以引起什么反应的。

二、讨论

1 ．肌肉的附着点、肌筋膜、浅筋膜、骨膜及韧带等软组织，因急性和慢性损害，可致损害性无菌性炎症病变，这种病害又常导致不同程度的软组织粘连、纤维化改变或疤痕化改变。这些改变可以刺激或压迫感觉神经末梢和营养血管，因而造成局部代谢障碍，造成疼痛点。疼痛义引起肌痉挛，使肌两端附着处软组织进一步发生损害，从而加剧了疼痛。肌筋膜是覆盖、包裹肌肉并将肌肉紧密贴合的组织，有许多肌肉还直接附着于肌筋膜，或可认为是肌肉的连续部分〔如腰背肌中叶肌筋膜）。因为肌肉与肌筋膜在功能上是一个不可分割的整体，所以肌痉挛时，势必造成对肌筋膜的牵拉，也将因此而造成肌筋膜的病变，尤其是在肌筋膜两个或两个以上的应力牵拉的部位就更为显著，局部压痛点也就多发生在这些应力集中的部位，剪性应力集中的部位也更为多见。例如，第三腰椎横突尖为腰背筋膜中叶向上、向外和向下的3 个应力集中处，这里就易致损害性无菌性炎症反应。临床常见此处有局部压痛．点。又如，臀筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌3 个应力的牵拉，在相当环跳穴处也常查到局部压痛点。又如骼峪附近的筋膜受到来自上部的腰背筋膜的应力和来自下部的臀部筋膜的应力牵拉，在骼岭缘常可查到压痛点等等。我们认为这些便是压痛点的原因所在。
2 ．感觉神经的正常解剖位置的改变，也提示一些压痛点的原因所在。感觉神经在穿入时要经过肌筋膜。因为肌痉挛不但要牵动筋膜而且和筋膜之间必然要发生不同程度的位移，肌筋膜与皮下组织之间也有相当位移，这是正常的情况。但是，当肌筋膜有炎症时，或因炎症而发生不同程度的粘连或疤痕化时，穿过筋膜的感觉神经也受到粘连。因此，正常的位移就受到限制。在肌收缩活动时或痉挛时，可以刺激和压迫感觉神经而引起疼痛或放射痛，在这些感觉神经穿出筋膜处就形成了局部压痛点。病期久后，感觉神经本身也可以发生继发性改变。临床上可沿这条感觉神经走行处查到一个疼痛敏感区或束条徉的疼痛束。如临床上的常见的臀上皮神经处的压痛点便是。
3 ．因此，我们认为压痛点的出现，总是以某些病理情况为特定条件的。是那些特定条件呢？这个问题涉及到许多基础学科，从临床来看，我们认为主要原因是无菌性炎症的客观存

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