第十八章  膝部损伤

第一节膝关节内侧副韧带损伤

［应用解剖】 膝关节内外侧各有一条韧带口内侧副韧带又称胫侧副韧带，是膝关l 下组织的主要支柱。其浅层呈泛角，是一条坚韧的宽带；深层是关作囊的增厚部分．与内侧平月板相连。此韧带起列没骨内农结节远侧端，在关节平面嘴cm 处，止于胫骨的内侧面。其后缘与关节囊相连，前缘与股四头肌扩张部和殡韧带相连。因此，内侧副韧带的布局能强力控制膝关节的

、所有活动。外侧副韧带起J 立股骨外上裸，止十胖骨小头（图208 ）。
膝关古完全伸直时，两侧副韧带拉紧，膝关作没有内收、外展和旋转活动。随着膝关节屈曲，两侧副韧带逐渐松弛，从而逐渐增加关节内收、外展和旋转活动口
【 病因病理】 膝关节内侧副韧带损伤．多见于膝关岁轻度屈曲．也就是说在膝关节伸直】 5 。～】 60e 左右时，小腿突然外翻所造成的。比如扛重物时滑倒；膝部或腿部夕、侧受到暴力的打击；或重物从外侧压向膝部或小腿，使膝关竹过度外展．内侧副韧带受到强力的牵伸，而造成报伤。轻微外力作用，可造成内侧付韧带者．则可完全断裂。

膝关节内侧副韧带的损伤．可能合伴有半月板损伤或膝关节交叉韧带损伤。［临床表现］病员有明显外伤史．伤后膝关岁内侧痛疼、肿胀，有时有痕斑．膝关节不能完全伸直，走路用足尖用力。检查压痛点对诊断有帮助。内侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内卜裸，也可在胫骨内骸附着部。
膝关节分离试验阳性。
慢性内侧副韧带损伤，仅有膝关节内侧酸胀痛，压痛点在股骨内卜骸或胫骨内骸。x 线检查：可帮助了解损伤的程度。正常时．股骨裸而的水平线与胫骨平台水平线应和互平行。若两线夹角在5 。以内，为内侧副韧带松弛。5 ? 1 。‘为韧带损伤．10 ，一1 少为韧带部分断裂；l 了以卜为韧带完全断裂。
【 治疗】
1 ．急性一股性损伤。可用掌根或拇指顺韧带方向推八、数遍．外敷中药消肿介或七噢散，活血散等。
2 ．部分断裂者，叮行局部压痛点封川，厚敷料包扎，外敷消肿杆；也叮行长腿大板或石行固定于膝关节伸位170 “和内翻位，固定3 一1 周，然后！：地锻炼屈伸活动。
3 ．完全断裂者。应尽旱作修补韧带手术．若r 术时发现有关节血肿．应探查半少」板是否有损伤。
4 ．慢性损伤：叮手法治疗，主要用弹拨法、掌按法、抒顺法和关节旋转法等；亦可行理疗、针灸、磁疗、封闭，中药熏洗或外敷等。

第二节胫骨内裸炎

胫骨内裸炎是胫骨内裸的无菌性炎症的表现，临床主要为膝关节属仲活动膝内侧疼痛，患者能明确指出痛．点，痛点范围如小指腹大．距膝关节问隙扮m 左右以往曾将此病诊断为内侧副韧带损伤。
［病因】 患者多无明显外伤．而慢性劳报是本病的」：要原因口当膝关节经常处于站立或旋转活动，如球类运动员，膝关节经常处于旋转位活动．久之可造成胫骨勾器处劳损，使局部纤维化或疤痕化，形成无菌性炎症，其病理变化与肪骨外仁裸炎相似．
【 诊断】 膝关节伸妞活动时膝关节内侧疼痛．疼痛局限于胫骨内侧裸骨凸部．上下楼梯时疼痛明显，劳累时加重，休息后减轻，当受风寒湿侵袭或天气变化时，有预感或疼痛加重。检查：膝关节外形正常，无红肿，关竹屈伸活动正常．于胫骨内裸骨凸部有明显压痛，范围大小尤如小指腹；当膝关节伸直或微屈位时．再使小腿外旋，可使疼痛加重。
x 线检查：无异常发现，。丁排除其它骨质疾病。
［治疗］
1 ．场部封闭疗法：用醋酸强的松龙悬浊液251119 加2 认石利多卡因srnl 做胫骨内裸痛点封闭，进针方向与骨质垂直，当针尖进入骨膜卜冉往行推药。封闭后症状立即消失。3 一5 天一次，3 一」次为一个疗程口封闭疗法对本病有i 丫忿著的疗效一般一个疗程可治愈，为首选治疗方法。
2 ．理疗、手法、针灸、中药熏洗或外敷均可选用。

第三节殡下脂肪垫劳损

殡下脂肪垫为三角形，位于殡韧带的后而，胫骨上端前面三角区域之间，有充填此腔，滑润关节的功能（图209 ）。
t 病因病理】 当膝关节外伤时，胶下脂肪垫可直接受损或伴随其它部位损伤而损伤，造成腹F 脂肪垫出血、肿胀；继而形成纤维化或疤痕化，形成无菌性炎症，与周围软组织发生粘连，不能随关节活动而改变其形状。当膝关节伸直时，常被股骨、月圣骨关节面前部挤压，而产生疼痛．
膝关节积累性损伤可发生膜下脂肪夯损。加之受风寒湿等诱因刺激．造成粘连．形成无菌炎荀；，使其症状洲重。日人关节松弛，股四今、叭矛缩戍状张力减张。，眨粮刊货肪华的枯诊解! l ｝夕除，炎症吸收，功能恢夏Ll1 常，叭肉．1 垂新卜满还有一部分患者由其它部｛仁振扦i 继发殡卜脂肪垫劳拟。如股内收肌拟伪．共终痛可山人腿内侧传至膝关节内前方；阔筋膜张叽损南，其疼痛可由大腿外侧传至膝关节外前力一者可使膝关节发生继发性腆下脂肪垫劳扎
［临床表现与诊断】 膝关粉咚病、，叫民、沉震、发凉．当风寒湿刺激时，可使jl 户川· ｝”冬痛可沿小腿前方传至足背‘J 足的［，」｝l . j . : ' : : i 邵不适或疼痛；更多的是向膝关节后方砍散，' JI 起胭窝部不适或疼痛．严重者引起足跟痛，共下走路跋行。
病程较长且病情严重者，l 丁有膝关竹松弛，关怜掩交父切带一殡下月音肪协股四头叽萎缩或肌张力减低。膝关l 宁在伸“运动时疼痛加重，但膝关节不肿胀口殡下脂肪垫试验阳性。
X 线检查：无异常发现．但．咐炸除膝关竹骨质性疾病如膝关节结核、肿瘤等。本病应注意与膝关l 犷侧奋lJ 韧带损伤，、卜月板损伤等疾病相鉴别。
【 治疗】
1 ．手法治疗：患者们卧，医资站卜患侧．分3 步进行：
第1 步：患者仰卧，两｝侧支伸百．医者站在患侧。一乒按扶胺骨稍上方．另一手拇指指腹在殡下脂肪垫部位（相当于膝眼部位）．做环形点按10 一20 次。
第2 步：体位同上．医打一乒按住胶骨｛：方，另一于握拿躁部，充分屈膝枉髓，再使膝关节过伸，同时按膝之手用力卜压。
第3 步：抨顺副韧带．手法毕。
手法后可嘱患者每日进行功能锻炼，方法如卜：
方法1 将患肢伸直抬高，足郎放于桌七或方凳上，用卜掌反复向下按压膝部，可逐渐用力，并增加按压次数。
方法2 患者站）．两膝井拢井微州曲，两手扶十双膝部，做膝部顺时针、反时针环转运动，可逐渐增加环转次数。
2 ，可行封闭：方法同前述。
3 ．针灸．可取穴双膝眼、阳陵泉、足二里等穴，以上穴位也可电针i 台疗。
4 ．理疗、磁疗，中药熏洗等方法可选用
5 ．保守治疗兀效者．可行腆卜脂肪垫松解术。

第四 节  脆骨软化症

膜骨软化症又称腆骨软骨炎、胺骨软骨软化症、胺骨软骨瘤等。是种较常见的膝关节疾

【 病因病理】 本病主要原因是膜骨关竹面损伤和劳损所致。如田径、排球、登山运动员

污石叭关）‘广水以曲反熨洲伸旋砖、殡毋和股骨裸闷凹互相撞讨．、摩擦、致使软骨而被磨报．从血竿致本病的发生。病变早期，软骨失去光i 革，呈黄白或灰白色，后逐渐出现局部软化、纤维化．帆裂．软骨缺报，骨质裸露．碎裂软骨脱落形成关节游离体二偶然的殡骨碰伤，也可能成勺术病：、J 诱l 阅。
［临床表现与诊断］腹骨软化龄的早期症状为关节不适感和酸软允力．以后出现膝部恋唯．疼痛陕质为锐痛，劳累疼痛加重，奔跑、弹跳、！几台阶等均使疼痛加剧，休怠后疼捅减轻或i ) ’日父．则出现持续性疼痛．影响膝关i 、的．叻能活了力‘由］二活动减少．可产生患肤股四乡；职姜缩、
检查：患肢膝关节伸直，用手按在缤骨！二有压痛，L 下推动膜骨时，叮产卞疼痛，并有粗松的嚼擦感·
乍蹲试验阳性。即病人将健足提起，患足站立，井逐渐万蹲，如出现膝痛，膝软，民蹲不下去与！熟1 性。
伸嗦杭阳力试验叮能为阳性；如膝关节积液，浮膜试验阳性。
x 线检杳：早期多属正常，晚期可显不殡骨关节面软骨「骨质致密、不光滑，有时叮见囊性变．边缘出现骨质增生，腆骨· 股骨· 关肯问隙变窄等表现。
［治疗】
} ．病变初期应使局部休息，避免剧烈运动和长期屈膝工作。可根据工作、职业不同，适当调节运动方式。本人应注意保护。
2 ．理疗。可减轻症状，并促进病变恢复。
3 ．封闭：具体方法如前述。
月．扫药熏洗：处方：川乌、草鸟1 红花、独活、防风、透骨草、艾叶、苍术、牛膝。花椒各摊。煎洗患部，每日2 ? 3 次．
5 ．手术治疗。对症状严重，保守治疗无效者可行乒术治疗。病变局限者，行局部软骨切除，对暴露的骨面，进行多数钻孔．以便从骨松质长出纤维细胞，随后逐渐变成纤维软骨口病变广泛者，可将全部软骨面切除，直至露出新鲜骨质并有渗血为止，术后早期进行功能锻炼：对个别特别严重的病例可行槟骨切除术。

第五节胫骨粗隆骨能炎

胫骨粗隆骨锡炎，又称胫骨结节骨软骨炎、胫骨结节骨软骨病、胫骨结节无菌性坏死、奥斯哥施兰特（伍g 网一scblattor 、氏病。本病多发10 一1 了岁的青少年，男多于女。多为单侧发病．双侧发病较少。
【 病因病理】 本病的发病原因至今不明，但说法甚多。概括起来有创伤；慢性积累性损伤；物理化学因素；内分泌不平衡；营养状况不良；遗传等说法。虽说法不一，但大多数学者认为本病与授伤和血管紊乱有重要关系。
本病的病理变化，发病早期即缺血期，胫骨结节骨髓被周围的软组织包绕，肿胀、增厚，致使供给骨锡部的血流缓慢，减少，渐之发生障碍，由于局部缺血，骨细胞和骨髓细胞由部分坏死到广泛坏死，形成无菌性炎症。
中期也就是血液供应重建期，骨筋周围的毛细血管间坏死的骨化中心牛长，死骨被巨细胞逐渐吸收，成骨细胞开始沉积新骨．形成厂和植骨术相类似的“爬行替代”过程。晚期即修复期。由于新生软骨．坏死骨机械支持力量薄弱，如果继续反复剧烈运动．由上胶韧带的反复牵拉，可使胫骨结节骨筋撕裂。新生骨又被吸收形成纤维肉茅组织。经过定l 叶期，骨吸收自动停11 几，继续骨沉积，育节纤维肉芽组织全部被新生骨所1 之替。使骨髓突出隆起，碗状减轻以至消失。随着年龄的增长，胫骨结节可发育正常．亦有的病员胫骨结节隆起明械．形成永久性的畸形。
[ 1 合床表现与诊断l 本病多发生在！O 一17 岁的青少年。特别是喜欢跳跃、踢址球、蓝产球、奔跑、爬山等运动时，易发生此病。起病缓馒，逐渐出现· 侧胫骨结节肿大、隆起，局都疼油．〕也可于一次剧烈运动后，局部微肿、疼痛，活动可使疼痛加重，休息后疼痛减轩或消尖，尤其是七下楼梯、上坡时明显，严重者叮有跋行。抗阻力仲膝关节时，由于股四头肌猛力收缩，通过膜韧带牵拉胫骨结节骨箭，而产生剧烈疼痛。局部压痛明显，伸膝乏力，并腿下蹲试验阳性。
X 线检查：胫骨结节前方软组织肿胀．骨筋密度增高，碎裂或舌状翘起．有日寸可看到碎骨向外移位，有的在膜韧带里看见分离的骨块，月圣骨结节相对的胫骨部位变得L9I 陷，边缘不规则，有时骨筋下与干翁端愈合。但需注意，由于正常的解剖变异，胫骨结节骨箭核可为多个．密度也较高，注意鉴别。
【 治疗】
1 ．本病至骨筋骨化后（18 一20 岁），可以自愈．但时间较长。轻音限制活动，严甫者患肢制动，可用夹板、石膏托、石膏筒保持尹膝关节伸直位固定。
2 ．封闭疗法：见前述。
3 ．中药熏洗：见腆骨软化症的治疗。
4 ．手术治疗：行钻孔术或搔爬术，因过早地促进骨箭闭合，出现膝关节反屈畸形，故般不主张使用此手术。对成年人未愈合的骨翁骨化块，引起症状或影响功能者，可手术切除。【预防】本病和剧烈运动，喜欢奔跑、跳跃、踢球、爬山等类运动有一定关系。故运动前后应做好准备活动，以免发生急性损伤或多次轻微的损伤，而造成积累损伤，罕发本病。只要做好运动前的准备活动，如提腿运动．下蹲运动，膝关节环转运动，侧方压膝运动，跳跃运动等，可使肌肉、韧带，筋膜等松弛，以适应运动的需要，只要经常合理的适当运动，本病大部分是可以预防的。

第六节膝关节半月板损伤

［应用解割］膝关节是人体最大、结构最复杂的关节，属屈戍关肖口膝关节的胫骨平台骨关节面浅而平，内、外侧半月板充填于胫骨平台与股骨解之间，加深了关节窝的深度．使关节更加稳定。当股骨裸伸屈旋转时，半月板紧贴着股骨裸，借助润滑和保护关节软骨面，减少关节磨擦，并随之产生相应的活动．
内侧半月板较大，呈“C , ，字形，后宽前窄，分前后两角，前角附着于裸间前窝．前交叉韧带前方，后角附着于裸间后窝，后交叉韧带的前方、外缘与内侧副韧带相连，以限制过度移动。外侧半月板略小较厚，呈“o ' ，字形，前后等宽，外侧不与外侧副韧带相连。前角附着l 几胫骨碟间隆突之前，后角附首于裸间隆突之间。
了 半月板是· 种纤维软组织．中心薄边缘厚．本身无血循环，血液供应主要依靠紧连关、，J ’咙的外缘凸起部。所以当平月板在关节发附着处部分断裂时，有愈合的可能，如果很伤犷l : L { ，心部，则修复力很弱（图21 。）。
t 病因】 膝关节半月板损拐是3 个囚索造成的‘即膝的半屈曲，内收或外展．挤旅、旋转．当膝关节处于半屈曲位状态时，“卜少」板软骨

［临床表现与诊断】
1 ．膝关节有卯沪旦的外防史
夕．症状‘丁体1 ．卜
( l ）叨『 朴；关｛JJ ' lI ‘尸｛报。
' 2 ）痛：行走后关官内疼习角C
( 3 ）萎：股IJ 」头门JL 姜缩。
( 1 ）响：活动时关1 丫内有响J 钾。
( 5 ）交锁：活动时膝关节突然｝: - f 毛，经活动后方。‘J 一解锁。
( 6 ）龙力：特别是走卜跋路时易跪倒。
（了）不稳：行走11 寸有．脱位样不稳感。
：弓．检查：
( l ）关节间隙（] －压痛，膝关肯过伸或过屈时疼痛。
( 2 ）麦氏试验阳性，研磨试验阳性．政力试验｝朴陕二
4 . x 线检查：
x 线平片检杏．主要排除膝关节炸它疾病心必要时．丁以做膝关节碘溶液造影来协助诊断。近年来可做膝关节镜检卉，帮助诊断
【 治疗】
1 . 1 汗手术疗法：
( 1 ）急性半月板损伤时。．丁将膝关节固定于半屈曲位，局部用消肿l [ - ．痛的中药外敷，如活血散、川药散等。
( 2 ）若关节腔血肿明撇．可抽尽血肿，然后加压包扎。
( 3 ）伤后尽早股四头肌锻炼．以兔肌肉萎缩，避免遗留膝关节部，乏力和关节不稳。同时可减少半月板再次损伤的机会。

吸4 ）手法治疗：慢性半月板损伤。”{ ‘行手法i 台疗。以外侧半月板损伤为例。
患者仰卧，自由屈仲患肢医名站卜患侧．手握拿散部，另手拇指按压外侧平月板痛点，余四指抉拿膝部。握躁之手首先使患膝屈曲，然后使小褪内收、外旋，逐渐使膝关节伸直，另一手拇指同时借机向内按压外侧半月板前角，有时可听到响声，后拐顺侧副韧带。卜法毕（图212 ）。（的中药熏洗：见前节方。亦．叮行理疗或封闭。2 ．手术治疗：’仁月板除边缘有而液供应外，均缺乏血液供应，所以损伤后除边缘损伤可获自愈外．其它部位拟伤修复力极差，故半月板损伤一旦确诊后，宇张平月板摘除术”一般效果良好，关节功能无影l 响
【 注意事项l
< l ）操作动作要轻柔，避免损伤关竹软吕T1I 交叉韧带。