第二十章  关节脱位

第一节关节脱位概述

关节因外界暴力或疾病的影响，使组．JY 关省务黔的关协面，失去正常的对含关系叫脱位。每一个关节全少包括两个骨端，两骨端接触面有光滑的软！ll 织覆盖，也就是关节面．骨端周围被关节囊所包围，形成关节腔。关协」岌外层由竖韧富f 弹性的关节挺韧带构成，起连接稳定骨端的作用，又有利r 骨端的正常活动：关诊雀内层是滑膜，能分泌滑液，起润滑和营养关节面的作用。每个关节都包括关冷面、关粉蜒和关节腔3 种基本结构，有的关节还包括滑液囊、关节囊内韧带，软骨（盘、板》 等辅助结构，以增加关节的稳定性和关竹的活动功能。股休通过关节连接各骨，在肌肉的带动卜，进行各种运动门
关节脱位，不仅关）y 面止常关系被破坏，关节囊和机肉等组织有不同程度撕裂，有时软骨、血管和神经也有损伤。引起出血后，存关竹囊内外形成血肿，有时还可伴有骨端关节面或关节孟边缘部骨折。
［分类1
1 ．按脱位原因可分为：
( } ）外伤性脱位：因暴力作用于汁常关节引起的脱位。
吸2 ）先天性脱位：因胚胎发育异常或胎儿在母体内受外界影响而引起的脱位。( 3 ）病理性脱位：因关节结构被病变破坏后发生的脱位。
（钓习惯性脱位：外伤性脱位经复位后屡次发生脱位者。
2 ．按损伤程度分：
( 1 ）完全性脱位：脱位后两关节完全失去对合关系心
( 2 ）不完全性脱位或半脱位：脱位后两关节面部分失去对合关系n
3 ．按脱位时间分：
( 1 ）新鲜脱位；脱位发生在3 周以内名〕
( 2 ）陈l 口性脱位：脱位超过3 周以且者、
4 ．按脱位后邻近软组织是否有伤．1 可分为；
( 1 ）闭合性关节脱位：脱位后关竹Jt ］田软组织完整、无伤「了：
( 2 ）开放性关节脱位：为关1 犷周围软组织破裂．关协与外界相通的l ] LI 开放性脱位。【 症状与诊断】
1 ．关节脱位的一般症状：
( l ）疼痛与压痛：脱出的芳端对周同软组织报迫或牵引．脱位后出l 血或渗出在局部形成肿胀，刺激或压迫神经末梢均可引起疼痛或压痛。少

仍局限肿胀：脱位后产生软组织内出前L ，以及外伤性水忡火应，使局部迅速发生肿胀。( 3 ）功能障碍：关节脱位，失去庄常结构I ( lj 变形；力［l 之肌肉痉拿和疼痛，使活动发生障碍。

2 ．关节脱位的特有体征：
( { ）畸形：脱位后关节处有明显畸形，移位的骨端．丁在异常位殷摸到。肢体形态异常，可缩短或延长。
〔 2 ）延，T } －孟空虚：触摸关竹处，骨骼不存正常位行｝: ，关节处反而有四陷的现象。( 3 ）弹性固定。脱位后由」二关l 了龙、祝带的作用和肌肉的痉李．将伤肤保持在异常位置上，被动运动时可感到弹性的拉力，称弹性1 \ ］定门
3 . x 线检查，可确定诊断。同时对脱位的方向、程度，有无含；扮汁折等有重要作用，并可指导治疗。
【 并发症】
1 ．骨折：关节脱位时．往往含并有撕脱耸折发生。如脚关节脱位时常合并有胧骨大结节撕脱性骨折，肘关节脱位时常合并有尺骨嚎突骨折等。
2 ．神经损伤：多数为玉迫和牵拉引起神经损伤。在关作复位后，多自行恢复。3 ．血管损伤：由于关节的关系改变，可以将稚近冷节动挣脉损伤引如时关节脱位后，欲动脉可被压迫而影响mT ．液循环等。
4 ，骨端无菌性坏死：关节韧带的撕裂，使供养旨端的血液循环障碍，发生坏死。大约在伤后6 ～姆个月后出现．x 线片上，早期显示为骨硬化现象。
5 ．创伤性关节炎：脱位后，由f 关节面损伤造成关节面不平整，由于负重、活动，关节面不断遭到磨、压等力．引起骨端边缘增生产生创伤性关节炎。
6 ．外伤性骨化肌炎：脱位后，骨膜有广泛剥离．形成较大血肿，并与肌肉内出血相通，多发生在关节周围，由于关竹活动，血肿扩散．扣肿机化和骨样组织形成．发生广泛的骨化性肌炎。

第二节颗领关节脱位

【 应用解剖】颗颁关节又称！领关节。是由颜骨关节结节和关节凹与卜领骨裸状突．以及凹与凸之问的关节盘构成。关节义松弛，其外面有自前！二方向后下方走行的颖盯领韧带加强，此韧带可制止卜领骨过度后移，关）了腔内有关节盘将关节腔分为上F 两部。关节盘不仅使关节头与凹之间的接合更为话合，同‘！寸使关节

的运动性能加强，l ( lj 且还有缓冲震荡的作用。下领运动时，左有侧的下领关节同时运动，所以是一个联合关竹，下领关节能做下掣、上提、前移、后退l 句侧方姚动‘图218 ）。
l 病因】 卜领关节脱位多发生于中年以卜的女性，青壮年较少见。当张日人笑、丰l - i 价火、咬大块硬物或在张｛I 时领部i 曹frj 外力打击．骼状突和关节盘均过度向前滑动，移位十沦竹结节的前方。裸状突嚼肌的痉挛和下领韧带的紧张．照状突被交锁衣下领关修结竹前方颧弓｝: ，关节盘被夹在裸状突和下领关竹之间，形成双侧颗领关节脱位。
当单侧上下臼断咬较大的硬物，刀父遭到侧方暴力打击，以及大笑、打哈欠时，使双侧嚼肌和1 万3 PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

卜领韧带的张力不平衡，使下领向方扭转，引起单侧脱位。
【 临床表现与诊断】 颖领关节脱位一般都有典型外伤史，伤后卜领关节部疼痛，n 半张，不能咬合，吞咽困难，语音不清，流涎不止，表情障碍，下部位饱满，可能至lJ 裸状突，耳屏前方凹陷、空虚。局部肿胀不明显，轻度压痛。
双侧脱位颐弓下方叮摸到突出的下领关节突，而在其后方有泊凹陷；单侧脱位下领骨向侧歪斜下垂，可在伤侧摸到关节突与下领窝．
【 治疗】 病人取坐位，头靠墙壁。术者站于病人对面，双手拇指缠以纱布置于下领骨两侧臼齿面，食指中指置于下领角的后面。复位时，两拇指向后下方按压．力量逐渐增大，以解除嚼肌痉挛，使下领裸状突的交锁解除，其余各指配合将一「领体向仁推送，使裸状突向后滑入关节窝。只p 可复位。
复位后需用绷带固定下领闭口位2 ? 3 周，以防再脱位。

第三节肩关节脱位

【 应用解剖】肩关节是由肩脚骨的关节盂和脓骨头构成的球窝关节。关节孟小而浅，肪骨头呈半球形；关节囊薄而松弛，附于关节面周围，上部有嚎肪韧带增强，后部有岗下肌和小圆肌肌健与关节融合使其得到加强，前面有肩下肌肌健加强，关节囊前下部缺少韧带和肌键加强，为肩关节最薄弱部分，所以易发生前下方脱位。
【 病因】 肩关节脱位分前脱位和后脱位两种．以前脱位多见．前脱位又分为盂下脱位、嚎突下脱位和锁骨下脱位。以前脱位为例加以说明。

图2 ! ，肩关节脱位类型
肩关节脱位多由间接暴力引起。跌倒时由于上肢内旋后伸，手掌或肘部着地，暴力沿脸骨纵轴向上传递，使肚骨头向肩脚下肌和大圆肌之间薄弱部冲击，冲破前方关节囊，形成嚎突卜脱位。如外力强大，继续将肚骨推动锁骨卜，形成锁骨下脱位。如暴力（· 分强大，肪骨头可进入胸腔，造成胸内脱位。当外力沿着上举、外展、外旋的1 二肢传导，肪骨头就向下向外冲破关节囊望5 理
并肪骨大结节撕脱性骨折、肪骨头骨折、肩脚盂嚎的骨折。腋神经和臂丛神经内侧束不同程度的遭到挫伤，使功能发生障碍。血管硬化的老年病人，腋动脉受挫伤后，有时叮形成动脉栓寒，出现土肢变冷，挠动脉搏动消失等卜肢供血不足的现象，甚至发生上肢坏死，但比较少见。因此，复位前应检查腋动脉和腋神经情全）亡
［诊断】
：病人患肢轻度外展，以健手扶托患肢前臂，头和身体向患胶倾斜。
2 ．伤侧肩关节活动丧失，被动活动受限且伴有剧痛。
3 、肩部呈“方肩”畸型，触之三角肌下空虚，可在腋部或肩前方摸到脸骨头。浦．伽ga 征（杜加征）阳性。患侧胸壁与肘部紧贴时，其手掌不能搭到健侧肩部；或者患侧手掌搭于健侧肩部时，肘部不能紧贴胸壁，即此试验阳性口
5 . X 线检查；可明确诊断和脱位的类型及有无骨折。
［治疗】
上．麻醉：一般患者可不应用啄醉，如果病夕、叽肉特别发达或精神异常紧张者，可应用静脉麻醉或臂丛麻醉。亦可用川环的奴夫卡因！olnl 注入关节内作局部麻醉。
2 ．复位方法：
' 1 ）足蹬复位法＜H 印畔。tes 氏法）：以右肩为例。伤者仰卧，术者右脚掌置于病人腋窝内，双手握住腕部向「牵引，同时以足掌用力蹬推腋部，持续l 一2 分钟后，外旋上肢并轻度内收，如突然有一弹跳感，说明己复位（图22 。）。
( 2 ）旋转复位法（K 汕er 法）：屈肘9 伊，先作外展牵引；1 一2 分钟后外旋上臂；在牵引下内收下臂至肘部达胸前；最后内旋丘臂，使手搭对官（图221 ）。

，另一手穿过伤侧腋「，两手斜形环抱作反J 一箭引；第几助手以一手握住病乙l 月寸部，另一手握住腕「部，由轻而重，先向前外卜方作拔仲众引、以后逐渐向内收内旋位。在牵引与反牵引「J 时，术者站于患肩外侧，两手人拇指向下压住川峰，其余四指插入病侧腋窝内．将肚什头问夕卜卜方钩托，改至肪骨头有还纳的感觉，复位即六成功（图222 ）。
【 复位后护理】
1 ．复位成功后，上臂保持内收内旋位，J 戒时90 。，用三角巾将伤肢吊l 二胸前，并用绷节将患）lf 2 ．固定期间禁止外展、外旋运动。
3 ．鼓励病人主动作手指和腕关肯i 占功。

第四节肘关节脱位

【 应用解剖】肘关节是由脸骨滑车．尺骨上端的滑车切迹．服’冷小头、挠骨小失组成的屈戍关节。肘关节为复关肯，由舷尺关节、垃久挠关节、｝几尺侥关节所组成。共居一个关竹囊。关汽囊卜方附着于鹰嘴窝、嚎突窝和挠骨头窝，下方附背于鹰嘴、昧突和挠骨头，两侧有侧副韧带加强，前面有肚二头肌健和肮肌膛加强，均较坚

强。后方较薄弱，故肘关节外伤后易从后方脱出。
［病因］井寸关节脱位分前脱位、后脱位和侧方脱位，其中以后脱位最多见。故以后脱位为例。
多伴以间接暴力引起。当跌倒时手掌着地，丘肢处于外展过伸位，肘关节处于过度仲直位，铸力洽尺骨纵轴上传，鹰嘴尖端撞击肪骨卜端的鹰嘴窝．将关节囊撕裂、挠骨头和尺骨鹰嘴滑向后方，尺骨咏突居于肪骨鹰嘴窝内，肚骨！句前突出移位，形成典型的时关节后脱位（图223 ）。肘关节脱位有时井发缘突骨折、肚骨内土裸骨折、侥骨头骨折，严亚脱位叮造成尺神经牵拉伤。肘前凹及三头肌键下血肿，血肿骨化后可形成· 母痴，产生外伤性恃化或骨化肌炎，【 诊断】
1 ．肘关节有典型外伤史。
2 ．肘关节疼痛、肿胀，肘凹部丰满，鹰l 嘴突在时后部特别隆起，见到肘部明显畸形、3 ．肘关节弹性固定于微屈位，约13 宇位。
4 ．肘后关节失去正常联系。
5 ．前臂缩短，肘关节周径增粗。
6 . x 线检查．可了解脱位情况及有无件折。
［治疗］
！· 麻醉：一般下用麻醉。年老体弱的伤员或极度紧张若可适书选用麻醉。2 ．复位方法：
( l ）拔伸屈肘去：病人取坐位．: ' jJ 手以双手报住伤肤I - ．臂，术者双手握拿伤腕。在对抗牵引的同时，术者以一手继续保持牵引，另手抵住！l6 ：骨l ：端向后推压，并将前臂屈曲，此时可听到响声，复位成功（图2 川、图2 别时处节脱位拔伸屈肘法( 2 ）膝顶复位法：病人取坐位。术者与患者相对，用与患肢同侧的膝部顶压肤骨下端，双手握住伤肢腕部，在牵引下，使前臂屈曲，可听到响声。伤肢卜指可触及同侧肩部，表明复位成功（图225 ）。
【 复位后护理】
1 ．夏位成功后，应将肘关节屈曲创。，并以几角巾将伤肢悬吊十胸前。
2 ．时关节腔内积血较多者，应在无菌条件卜穿刺抽出，减少关节粘连和骨化肌炎的发生。
3 ．固定3 周，此期间可1 故握拳j 鑫功。
1 . 3 周后除）: ．固定，开始做关竹l 三功锻炼，似避免肘关节强烈：）勺被动运动。大多数病员在3 ～难个jl 内墓木恢复功能。
5 ．嘱患者切忌关节被动牵拉及提重物，否则易导致骨化肌炎的发生。

第五节侥骨小头半脱位

挠骨小头平脱位又称“假性脱位”、“牵拉肘”，是5 岁以下小儿肘部常见损伤。【 病因】 挠骨小头半脱位多由l 句接暴力引起。如小儿跨越台阶、脱衣伸袖时，上肢突然被牵拉而发生。龙其是关节囊肌肉较松弛的小儿，发病率较高。因为5 岁以下的小儿，肘关节的韧带肌肉发育较弱，挠r 黔夕；发育尚末完成，挠骨头较小，几乎和挠骨颈等粗，关节囊也较松弛，当附关节突然受到牵拉时，关节腔内负压升高，将关节澳和环状韧带一道吸入脓挠关节间叮内，环状韧带向卜淤越协鸽头．徽入挠骨头和n 乞骨小头之间．阻碍挠骨头回复原位．形成了挠257 PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

骨小头半脱位（图226 ）。
【 诊断】
1 ．患儿上肢被牵拉后突然哭闹，拒绝别人按摸卜肢，不肯用伤肢取物或作上举动作。2 ．肘关节疼痛但不肿胀，肘关节处十半屈曲位．前臂旋前位。
3 ．肘关节被动屈伸及前臂旋转时，疼痛加重口
4 , x 线检查无异常发现。
【 治疗】 一般不须麻醉，采用手法复位门术者一手握住肘部，大拇指按住挠骨头，另一手握拿伤腕稍加牵引，并同时将前臂旋后，同时用拇指加压于挠骨头部，可听到清脆响声。症状随之消失，活动正常，病孩可卜举取物，说明己复位，复位后不需固定（图2 灯）。

第六节拇指掌指关节脱位

拇指掌指关节在机能上为屈戍关节，可做屈伸运动。拇指掌侧关节囊两边有屈拇短肌健和子骨附着，当受到外力作用后，掌骨头从关，[ 1 ＋鬓的巾l 司比较薄弱处的裂口中脱出，被卡在破裂的关节囊壁中与两侧屈拇短肌健之

间（图228 ）。
11 临床表观与诊断】 伤后关节可有轻度肿胀、疼痛，活动障碍，向背侧呈屈曲畸形并有弹性固定，畸形的程度随脱位的程度而定。在皮下可摸到脱出的掌骨头。
一般不须x 线检查．疑有骨折时也可拍X 线片。
【 治疗】 手法复位一般不须麻醉。医者用拇指与食指捏住患者

图228 脱位示意图

拇指，呈过伸位，或用纱布缠与拇指卜，作持续牵引；另一手拇指压于患者拇指基底部，向远端推，使之于掌骨头相对，然后屈曲拇指，即可复位。
术后将患指固定于轻度屈曲位，2 ? 3 周拆除固定，进行功能锻炼，直至功能恢复正常。

第七节髓关节脱．位

［应用解剖】翁关节是人体最稳定的关节，由股骨头和髓臼构成的柞臼关汽。靛臼深而大，边缘有一层环状纤维软骨，围绕其｝：方、前方和后方，能容纳股骨头的大部分，两者互相密合，形成真空，能互相吸引。廷节囊及周围韧带坚张．前面有骼股韧带最坚强，内匕方有耻骨关节囊韧带，后方有坐骨囊韧带加强，仁呐下壁和后下壁较薄弱，故容易从这两处发生。［分类］根据脱位后股骨头的位等可分为前脱位、后脱位和中心脱位3 种。以后脱位常见。
t ．前脱位：脱位后股骨头移位卜耻管或闭孔部位。
2 ．后脱位：脱位后股骨头移位J 飞坐骨大孔或骼骨部位。
3 ．中心脱位：股骨头突破靛臼底，或穿破髓臼进入骨盆。
4 ．髓关节后脱位。
【 病因病理1 被关竹后脱位多由间接暴力引起。当靛关节妞曲并轻度内收时，股骨头抵在欲臼的后上侧，并使关节囊紧张u 这时来自股骨纵、轴方向的暴力可使韧带断裂，股骨头向后脱出，造成髓关节后脱位。如撞车、高处跌下或乘汽车时突然刹车，膝部撞到前排椅背上等均可发生后脱位。脱位后可使圆韧带与关节囊后卜方血管受不同程度的损伤，少数病员可并发髓臼后L 缘骨折、股骨头骨折，由于脱位，坐骨神经可受到脱位的股骨头牵拉或撞击而损伤‘图229 ）。
【 诊断】
飞．有明显外伤史。
2 ．骸部疼痛，主动活动丧失，被动活动引起夙痛。
3 ．髓关咨呈屈曲、内收、内旋畸形，并有弹性固定，伤肢短缩。图此，散关节脱位的类型
王L ）后脱位（2 ）前脱位哎3 ) L ! ．央型j 说位
刁．在臀部可摸到上移的股骨头，有大粗隆上移症。
5 . x 线检查可了解脱位的情况及有尤骨析。
t 合并症】
1 ．骸关｝犷脱位可合井有髓日、股骨头或股骨十骨折，如果股骨于骨折时可先行切开复位内25 日固定，然后手法整复脱位。
2 ．神经损伤。后脱位可挫伤坐骨神经，前脱位：I 挫份闭孔神经，所发生的麻痹均可逐渐恢复。
3 ‘股骨头无菌性坏死。股骨头无菌性坏死是髓关节脱位的晚期合并症。
4 ．创伤性关节炎。也是晚期合并症之，在复位后2 ? 3 年内发十，患者应尽觉避免负重过多或久站五作，可减少或推迟关节炎的发’仁。

【 治疗J
1 ．麻醉：可采用椎竹内麻醉或全身嘛醉。2 ，复位方法：
( l ）提拉法（Al 流阿力斯法）：病人仰卧地板上，助手两手按压邻皓，固定骨盆，术者而向伤员，骑跨于伤肢，并使伤肢屈镜属膝各‘川’，伤肢的躁部前面抵f 术者会阴部，术者用右时窝套住伤肢胭窝部，逐渐用力向上提拉．并轻轻将股骨干左右摇晃旋转，使股骨头滑入髓臼为。此时可听到响声，复位成功（图23 。）。

图23 针提才之法发位

( 2 ）问号法（Bigel 。＊毕加洛氏法）：病人体位同前，助手以双手分别按压双侧骼峪，固定骨盆。术者一手握患肢躁部，另一手托患肢胭窝部，在牵引与徐徐屈艘屈膝，并内收内旋髓关节，使膝部接近对侧骼前上棘和腹壁，在持续牵引下，沛髓关节外展、外旋、仲直．其动作在左骸画· 个正问号“? " ，右髓画一个反问号，当股J 丹关滑入髓臼内，．叮听到响声，即衷示万位成劝（｝匆

【 复位后护理】
1 ．复位后用持续皮肤牵引3 一摺周。
2 ．牵引期间嘱患者作躁部、足部的功能锻炼，鼓励病人作股四头肌收缩运动。3 ‘除去牵引后可持双拐卜地i 舌动，但在3 个月内患肢不负重，以免股骨头缺血性坏死。4 , 3 个月后可渐次负重活动，经X 线检查证明股骨头血运良好，方能弃拐步行。

第八节外伤髌骨脱位

簇骨上缘与股四头肌键相连，其下缘通过靛韧带止于肛骨结：l 丫上，两侧为股四头肌扩张部包绕止于胫骨裸，股内侧肌止于徽骨的内L 缘，髓骨后l 颐稍隆起与股骨下端内外裸之r ' of 的凹陷互呈关节面。由于股四头肌中的股直肌，股中间肌、股外侧肌的作用方向与骸韧带不在一条直线匕靛骨有向外脱位的倾向。
【 徽骨脱位的分类】 根据脱位的方l 句可分为：外侧脱位、内侧脱位、向下脱位。根据脱位是否有外伤可分为：新鲜外伤性脱位和习惯性脱位两种。
11 临床表现与诊断l 徽骨脱位多有明显外伤史，膝关节前面肿胀、疼痛，压痛明显，膝呈半屈曲位。活动受限，膝前方凹陷，在股骨下面外侧可能触到移位靛骨，被股四头肌拉紧交锁。损伤严重时可有关节血肿，皮下痛斑。
x 线检查；可明确诊断，并可排除有否骨折。
【 治疗1 手法整复，一般不须麻醉。患者平卧，医者站于患侧，一手握拿躁部，另」手拇指按于骸骨外下方，余四指托于胭窝，使伤肢在微曲状态卜，轻轻作屈伸活动，待在伸直动作的同时，拇指向内前方推按靛骨，即可复位。
复位后，使患肢伸直，用木板或石膏托固定，3 ? 4 周解除外固定，逐步锻炼膝关节的功能。

第九节膝关节脱位

膝关节脱位在临床上较为少见，多因膝部遭受强大外力所引起。膝关节脱位根据脱位方向不同可分为。前脱位、后脱位，内侧脱位、外侧脱位和旋转脱位。以前脱位和内侧脱位为多见。膝关节脱位时，不但有关节囊的破裂，还可能有交叉韧带、侧副韧带等撕裂，有时还可能有胫骨棘骨折，半月板也可能发生损伤，以及神经和血管的损伤。
11 盗床表现与诊断】 受伤J ．亏膝部剧烈疼痛、肿胀，膝关节有不同程度的畸形，胫骨上端可向不同方向突出或凹陷，如有可能知道前突的胫骨卜端和后突的股骨裸部，即为前脱位。脱位后“f 有皮下痛血，胭动脉、足背动脉搏动可减弱或消失，胖总神经也可能受到牵拉而损伤。如交叉韧带和侧副韧带撕裂．膝关节可有异常活动。
X 线检查可确定脱位的类型．是否有骨折。
t 治疗l 大多数膝关节脱位，可用手法复位成功。
病人仰卧，一助手握拿伤肢踩邓，向肢体远端作拔伸牵引，另一助手固定骨盆，医者用两手按脱位的相反方向推挤，或提仄股骨一｛J 端与肛骨上端，使之复位。
复位后，用注射器抽出关节腔内积血，用长腿石膏托将膝关节固定一f 165 。位。固定6 ? 8 周，固定过程中应积极锻烁股四头叽和翁关节、棵关节。6 周叮扶拐下地，拆除石介后行股四头用洲受灼之和膝关冷屈伸活功。