第二章软组织损伤的病因及病理

第一节病因

软组织损伤的病因机制是比较复杂的。在祖国医学称之为“伤筋”，对它的病因论述很多，《内经》 中分为“坠落”、“击仆”、“举重用力”、‘五劳所伤沙等。《金僵要略· 脏腑经络先后病脉证篇》 中提出“千般疚难，不越．三条”：一者，经络受邪、入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，童塞不通，内外皮肤所中也；三者，房室、金刃，虫兽所伤”。虽然历代医家对病因的分类有所不同，但归纳起来不外是外因和内因两大类。
一、外因
（一）外力伤，是指急骤的外界暴力所致的损伤，如跌仆、坠落、撞击、闪挫、扭换、压轧等。根据外力致伤的原因可以分为直接暴力和间接暴力两类。
1 ．立按砚力是指暴力直接作用于人体部位而引起的软组织损伤，多为钝挫伤。如棍捧打击，撞击碾压造成的软组织挫伤。
2 。间接．力是指远离暴力作用的部位因暴力的传导而引起的软组织损伤，多为撕裂伤或扭伤。如腰部的肌肉扭伤，膝关节韧带的撕裂伤都属于此类。
（二）劳摄伤密祖国医学中对劳损伤筋有“久视伤血，久卧伤气、久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”的论述，指出漫性劳损也可以引起伤筋。慢性劳损伤筋多因久行久坐久立或长期不正确姿势的劳动，工作或生活习愤而使人体某一部位长时间的过度用力积累致伤。如长时期的弯腰工作而致的腰肌劳损，持续伸腕用力而致的网球肘等，就属于这一类软组织损伤。
（三）风寒湿扭袭单独以风寒侵袭而致的伤筋临床上比较少见，多数是因为外力，劳损后复感风寒湿侵袭的软组织劳损，其中尤以劳损后复感风寒湿侵袭的软组织劳损最为多见。如慢性的腰肌劳损在复感风寒湿的侵袭后可以加重接痛症状，并出现风寒表证，在治疗时应辨证施治，注意到这一特点。
二、内因及其它
内因是指从内部影响于人体的致病因素。软组织损伤的病因主要是外力伤害和劳损所致，但内在因素和发病也有一定的关系。人体正气强盛，机体受损伤的机会就少，外界致病因素只有在机体虚弱或致病因素超越了人体防御力量时才能使人致病。软组织损伤的病因比较复杂，往往是外因和内因综合的结果，由于内因的影响，同一外因在不同的情况下，所造成软组织损伤的种类，性质与程度就有可能不同。因此说外因虽然重要，但也不能忽视机体本身的内在因素。下面我们从年龄、体质，局部解剖结构，职业工种四个方面来说明内因及其它因索对软组织损伤的影响。（一）年龄不同的年龄，软组织损伤的好发部位发生率不一样，如小几好发挠骨小头半脱位，成人易发腰椎小关节素乱，颈椎病在中年及老年人的发生率远远高于青少年。
（二）体质体质的强弱与损伤的发生有密切的关系，年轻力壮，气血旺盛，肝肾充实，承受外界暴力和风寒湿邪侵袭的能力就强，则不易发生慢性劳损。而年老体衰，气血虚弱，肝肾不足，承受外界暴力和风寒湿邪侵袭的能力就弱，则易发生软组织损伤。（三）解剖结构解剖结构正常承受外力的能力就强，解剖结构异常．承受外力的能力就弱。如腰既部如果有先天性畸）砂就容易造成腰部的扭伤。

（四）职业工种职业、工种与软组织损份的关系也是比较密切的，如体力劳动者发生软组织急性损伤的机会要比非体力劳动者要多，长期弯腰负重工作的人容易引起腰部软组织劳损，长期从事低头劳动或伏案工作的人容易发生颈部肌肉劳掇及颈椎病。

第二节病理

人体在受到外来的暴力及劳损等伤害之后，可以引起软组织的损伤，而在受伤部位出现疼痛、肿胀、功能障碍等病理变化。但人体是由脏腑，经络、皮肉、筋骨、气血等共同组成的一个整体，软组织的损伤常可导致脏腑，经络、气血的功能紊乱，除出现局部加症状之外常引起一系列的全身反应．局部与整体之间的关系是相互作用的，相互影响的。因此在研究软组织损伤j : / ］病理变化时，既要重视局部j 为病理改变，而且还必须注意全身可能出现的病理反映，这样才能全面地认识软组织损伤的病理机制以及发展变化的规律。
一、局部病理变化
（一）肿胀受伤后局部血管未发生破裂，由于神经反射，引起血管壁渗透功能增加，血管内外组织液渗透压的平衡失调，则产生大量的液体积存于组织间隙内，而引起肿服；或因受伤后局部血管破裂，因出血形成血肿，如在皮下组织可以出现青紫痰斑，较小的血肿可良行吸收，较大的血肿应抽出或切开排出。如对血肿及渗出液未能及时采取有效的治疗，终必产生粘连，在肌肉、肌健可形成纤维化而发生挛缩，在关节部位引起的粘连，则可引起关节僵直，活动受限。
（二）疼痛软组织损伤在早期或后期均有疼痛丧现，旱期由干创伤血肿或炎症反应而引起，疼痛较剧烈，后期则山于肌肉附石着点，骨膜、筋膜，关节囊、韧带、肌健、肌肉等产生纤维化或疤痕化、神经、血管受到刺激或压迫，局部新陈代谢改变均可刺激局部神经产生疼痛口
（三）功能陈礴急性损伤时，肌肉、肌健、滑囊或关节损伤后，由于疼痛和肿胀，常伴有不同程度的功能障碍，神经损伤时，在其所支配的区域出现感觉和运动障碍。肌肉、肌睦损伤时，其完全的断裂功能全部丧失；不全断裂时，仅部份纤维失去联系，局部出血，纤维机化而填充缺损达到自行修复，因此修复部位多与周围组织粘连而影响活动，关节内软骨板破裂时，可致关节交锁不能完全伸直或屈曲或失去旋转功能。在慢性损伤时，由于受伤组织的粘连，纤维化，骨化而引起功能的障碍。
二、祖国医学对伤筋的病理认识
祖国医学对伤筋能引起机体全身的变化早有论述，认为伤筋后能引起气血、脏腑、骨胳、经络等一系列的改变，一下面分述如下。
（一）气血与伤筋的关系
气血是维持人体正常生命活动的物质基础，筋骨皮肉依靠气血约充养才能发挥正常的生理功能，气血虽然是两种不简的物质，但两者的关系十分密切，相互依附，“气为血帅，血为气母”。故在仿筋疚患中，气血损伤多同时出现，伤筋后可导致气血生理功能失常，主要可分为气滞血疲和气血两虚两类，简述如下。
1 ．气渝血淤气血运行于全身，应该流通疏畅，因外界暴力的作用而引起筋肉损伤，络脉随之受伤，气血互阻，气机不利，血肿形成，使气血的运行疏通发生障碍，“气伤痛，形伤肿。”因气血损伤多同时并见，所以在治疗时理气活血常同时进行。但是，需要指出的是在气血损伤的同时常有所偏胜，或偏重伤气；或偏重伤血，在辨证时要加以鉴别，气滞的特点是：外无肿形，胀．司疼痛，疼痛范围较广，痛无定处，体表无明显压痛点。血癖．冷特点是；外有肿形， 刺痛，痛有定处，血癖时还可在伤处出现青紫。
2 ．气血两虚气血虚弱的原因在伤科中常有两种，一是素体气血不足伤筋后使气血更加不足。另外就是血寨形成，窟血不去，新血不生，日久则导致气血两虚。气血两虚可引起全身或某· ；址腑、器官，组织出现功能不足和衰退，在临床上全身症状可表现为面色不华，疲倦乏力，头目眩晕、自汗气短，脉细弱无力等，气血虚弱筋脉失养，在伤科中可使局部出现手足麻木，筋挛僵硬，关节活动不利等症状。
〔 二）．与伤筋的关系
肢体的运动，是依靠肌肉筋骨来完成的。筋附于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外，筋的主要功能是连属关节、络缀形体，111 一r 筋附着在骨的表面，故跌打损伤中筋往往是首当其冲，受伤机会最多，所以在临床上伤筋最为多见，其证侯表现，病理变化也比较复杂，如筋急、筋缓、筋痪、筋结、筋惕等等，在诊治时还需仔细辨察。在伤骨的病证中筋亦往往首先受伤，所以在伤骨的治疗中也必须考虑伤筋这个因素，要坚持筋骨并重。
（三）脏腑与伤筋的关系
脏腑是维持人体生命活动的主要器官，脏腑功能的正常可使气血得以生化，经络得以通畅，皮肉筋骨得以濡养润泽。筋骨缝损伤虽然伤及的是皮肉筋骨，但可以影响到脏腑机能的减退，特别是久伤后，可以出现精神抑郁，食欲减退，面色苍白，气短无力等症状，同样的道理，脏腑内伤之后，不但本身脏器可以出现病症，也可以影响到皮肉筋骨，使之因脏腑功能的减弱而容易受到外邪的侵袭。
筋骨与五脏六腑都有其联系，但关系最为密切的不过护肝肾、肝主筋、主运动，肝藏血。肾主骨，主生髓。肝肾的亏虚可以出现衰老状态，首先表现为筋的运动不灵活，因此肝血不足，血不养筋，即可出现手足拘挛，肢体麻木，屈仲不利等症。骨是支持人体的支架，骨衡坚硬依赖肾气的濡养，肾精不足，则骨髓空虚，即可比现腿足痪软不能行动，腰酸背痛等症，肝肾亏虚主要发生在久病之后或年老体弱的患者，临床上对肝肾亏虚的患者，要注意调养肝肾的必要。
（四）经络与伤筋的关系
经络是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，调节体内各部份的通路，能起到濡养筋骨，滑利关节的作用。故当伤筋时，经络亦受到损伤，而引起脏腑的不和，脏腑的病症也可以累及经络，同时由于经络受损，其运行阻滞，从而影响它循环所通过的器官功能，出现相应部位证侯。在临床辨证施治时，应根据经络，脏腑学说来灵活应用。