第三章软组织损伤的诊断

软组织损伤的诊断，与其他各科一样，应该将询问病史，临宋表现及全面的体格检查三者结合起来。根据收集的资料，进行综合分析，最后才能得出正确的结论。

第一节全身状况

患者全身状况的好坏，往往是损伤轻重的直接反映，如无明显的全身状况改变，则表明伤势较轻，如表情痛苦，面容憔悴、神气萎顿，色泽晦暗，甚至神志不清，神昏澹语，则表明伤势较重。严重灼软组织损伤失血过多时，可出现肤色苍白，唇青紫纷，血压下降而造成失血性休克，这多为危急的症候，特别指出的是有个别患者从局部来看症状较轻，但因合并有内脏损伤则病情可能较重，如果这时忽视对全身状况的检查，就可能遗漏某些重要脏器的损伤而延误抢救的时机。
总之，对软组织损伤的患者，要进行全而的检查，不要只砚视损伤的局部而忽视全身状况的检查。对于全身状况的检查应从以下儿个方面进行。
一、发病情况询间患者的发病情况是全面检查的重要步骤。要尽可能的了解清楚患者损伤时的身体姿势，体位。受重物压砸或打击时，重物的种类、形状、重量、着力点在何部位，以信计暴力的大小、方向、性质及对肢体的损伤程度。慢性劳损的患者一般没有典型的外伤病史，但多与长期劳动姿势有关。某些因寒冷引起的损伤又多与居住环境的潮湿和天气变化的寒热有关。二、行动姿势患者是自己走入诊室还是由他人搀扶或抬人10 诊室。患者的行动是否自如、站立位、坐位或卧位时是否有被动体位，患者的某些特定体位及步态常可提示病症的所在，如腰稚间盘突出症的患者站立及行走时身体常有倾斜，臀部歪向一侧形成典型的腰椎间盘突出症步态。
三、神志对各种不同程度的意识障碍（包括表情淡漠，神志不清，昏迷等），要了解其发病的时间及其与各种症状之间的先后关系，以判断是否属创伤性疾病。
四、寒热一般的软组织损伤，无全身寒热的表现，严重的或大面积为软组织损伤，在疲血吸收期，可出现发热，但体温一般不超过38 ℃ 。如果出现高热要考虑有感染性疾病的可能性。如果肢体远端出现的冰冷，苍白，脉搏消失或紫缉是循环障碍的表现。
五、脉搏主要从脉搏的有无，脉位的高低，搏动的频率、节律、强弱、大小等方面来观察。脉浮主表，脉沉主里，脉弦主痛，故体表受伤，伤势较轻，可有浮弦之脉；内脏损伤，伤势较重，可有沉弦之脉。一时痛极，可出现结代脉，如创伤性休克甚至可出现脉微欲绝的险象。

第二节局部检查

局部检查是软组织损伤诊断的主要检查方法，因为单纯的软组织狈伤一般来说比骨折和脱位伤势要轻，引起全身症状的比较少见，大多效表现的都是局部的症状。软组织损伤主要症状是疼痛，肿胀畸形和功能漳碍。
一、疼痛软组织受外来暴力撞击，强力扭转式牵拉压迫等原因首先引起的是受伤局部的疼痛，一般来说急性损份疼痛较剧烈，慢性损伤疼痛多为胀痛，酸痛、或与活劝牵州：有关。皮肤及皮下组织损伤疼痛较轻，肌肉及关’节韧带的扭挫伤有明显的疼痛，神经损伤有麻木感或电灼样剧痛。软组织损伤的压痛点往往就是病灶的所在，所以寻找压痛点在诊断上具有特殊意义。往往通过寻找压痛点，就可确定病变的部位。
二、肿胀崎形检查时要注意受伤的局部有无肿服和畸形，局部肿胀程度多与暴力的大小，损伤的程度有关，一般说外界暴力大，损伤程度重，局部肿胀就较严重；外界暴力小，损伤程度轻，局部肿胀也就较轻。部分软组织损伤可以出现畸形，如前锯肌损伤可以出现翼状肩脚，挠神经损伤可以出现腕下垂等畸形表现，检查时要仔细，并要与健刚肢体傲对比。
三、功能阵礴受伤的胶体由于疼痛和肿胀大多都会出现不同程度的功能障碍，检查关节的运动和肌肉的抗阻试验，对于损伤部位诊断帮助很大。有无超过正常运动范围的多余性活动，对鉴别肌肉，肌健，韧带等的撕裂伤或断裂有很大的意义。神经系统的损伤可以引起支配区域的肢体功能障碍，肌肉麻痹等症状。

第三节比最法

比量法是指用目侧或卷尺对比和测量肢体的一个方法。当身体某部份发生病变或损伤时，肢体常可出现肿胀，萎缩、增长，缩短以及关节活动受限等变化，为了了解其病变程度和评定治疗后的效果，则必需详细记录比量的结果。
一、关节活动度的洲t
全身各关节都有其正常的生理活动范围，在关节发生疾病或损伤时，其活动范围可发生障碍，活动度减小或形成僵直状态，也可出现超越生理活动范围的异常活动度。目前临床上较为常用的测量方法，是以中立位为0a 计算的。简称中立位。。法。在侧量中应注意除去关节周围的附加活动。如测量脸盂关节活动，应臀肩脾骨；测量髓关节括动时，应固定骨盆等。还应注意各正常人的关节活动范围的差异，必要时要进行双侧关节活动的对比。
全身各关节活动度如下；
三、肢体周径的洲趁
软组织损伤的患者肢体常表现萎缩或肿胀，测量其肿胀或萎缩的程度，对于了解病情的轻重，评定治疗后的效果都是很有帮助的。需用卷尺测量其周径，测肿胀时取肿胀最为明显处，测肌肉萎缩时需与健侧作对比。肿物测量时以其直径或休积记录。如肿物大小为

第四节神经功能检查法

神经功能的检查是软组织损伤诊断中必不可少的组成部分。某些软组织损伤常可引起神经功能的改变，如腰椎间盘突出症，前斜角肌综合征以及创伤后引起的神经损伤，都可引起神经功能的改变。同时神经功能的检查对于了解治疗后病情转变的情况也有重要价值。神经功能的检查包括感觉、运动及反射等儿个方面。
一、感觉检查
（一）触觉患者闭目，医者以棉絮或毛剧轻轻触及皮肤，并比较不同部位的触觉变化，触觉强度可分为正常、敏感、迟钝和消失4 级口
（二）痛觉用针刺皮肤检查痛觉、应掌握坷激强度，可以无感觉区向正常区检查。检查要有系统，自上而下，注意两侧对比。分为正常敏感，迟钝和消失4 级。
（三）温度觉用玻璃试管盛冷水或热水检查皮肤温度觉。
（四）位皿觉患者闭目，医者将患者末节指（趾）关节作被动活动，并询问其所处位置。
（五）姚动觉用音叉，将其栖端放在骨突或骨面上，如踩端、殡骨、骼骨棘、棘突、胸骨或锁骨，检查震动感觉。检查时患者应闭目不视。
检查出的感觉改变应作详细记录，以图示其区域。感觉神经的分布区如图。（3 一11 )
二、运动检查
运动检查包括川L 容积、肌力、肌张力的检查三方面。（一〕 肌容积注意肌肉的外形，有无萎缩及肿胀，应用测周径的方法记录。
（二）肌力检查肌力时，必须将神经损害水平以下的主要肌肉一一检查，且与健侧或正常人者对比以估计其肌力。通常将完全麻痹至正常的肌力分为六级，其标准如下：
O 级；肌肉完全麻痹，肌肉动力完全消失者。
I 级．肌肉动力微小，不能带动关节活动者。
且级：肌肉动力可带动水平方向关节活动，但不能对拢地心吸

111 级：仅在抗肢体重力而无抗姐力的情况下可使关节活动．。W 级：能抗较大阻力，但比正常者为弱。
V 级：正常肌力
四肢主要肌肉的检查方法见图3 一12 一3 一42 ，图中黑色箭头为检查者施加阻力方向，白色箭头为病员对抗阻力方向。（三）肌张力张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，见于上运动神经元损害。肌张力减低，肌肉松弛，肌力减退或消失，见于下运动神经元损害。
三、反射检查
检查时应使被检查者体位适当，肌肉放松，址免紧张，检查若叩击位置要准确，用力均匀：并注意两侧对比。
（一）浅反射刺激体表感受器所引起的反射。反射消失则表明体表感受器至中枢的反射弧中断。临床上常用的浅反射及J 七相应的神经节段为：
1 ．腹盈反射用钝器或手指轻划腹壁两侧上、中、下部皮肤，可见该部腹肌有收缩反应。＿L 腹壁反射消失提示T7 ? 9 摄害，中腹壁反射提示Tg 一11 损害，下腹壁反射消头提示Tn ? Ll 损害。
2 ．提每反射用钝器轻划大腿＿l 几部内侧皮肤，引起提墓肌收缩，攀丸上升。反射消失提示Ll 损害。
3 。肛门反射用钝器轻划肛门周围皮肤、引起外括约肌收编，反射消失提示L4 一5 狈害。
4 。，反射用钝器轻划臀部皮肤，引起臀肌收缩，反射消失提示L4 ? 5 损杏。
（二）深反射是刺激肌肉、肌健，关节内的本体感受器所产生的反射。临床上深反射及其相应的神经节段为；
1 ．脸二头肌反射患者前臂置于旋前半屈位。医者将拇指放28
在脓一头服健部，．喃u1J 诊锤击拇指，引起二头肌收缩，由颈5 ? 6 支配。
2 ．脸三头肌反射患者前臂置于旋前半屈位。医者以手握住前竹，用叩诊锤叩击肘后的胧三头肌肌健部，引起三头肌收缩，由颈了～8 支配。
3 ．腕挠反射患者肘关节半屈，前臂旋前叩击挠骨茎突，引起前臂的屈曲及外旋动作。由颈5 ? 8 支配，
4 ，膝反射用叩诊锤叩击膜韧带，引起伸膝动作，检查时应使患者放松肌肉。由腰2 ? 4 支配。
5 ．跟艘反射叩击跟健引起足的拓屈。检查时患者仰卧膝外展足跟向内，医者一手持足掌一手叩击跟腿，由能1 ? 2 支配。（三）病理反射
，· 粗夫绝氏征‘Ho 价1an ’氏征’医者一手托住患者一手，一手的食指和中指夹住患者的中指，再用j 毋指轻弹患者中指指甲，如出现患者拇指及其余各指出现屈曲动作为阳性，提示＿I . ＊运动神经单位损害，即．匕部颈髓或其以上。
2 ．巴彬斯签氏征（Babi 够ki 征）以钝器划足掌外侧，引起姆趾伸直背屈，其它四趾扇形分开。这是椎体束病的典型病理反射。
3 ．腆阵李骤然向下准动膝盖，并将推下的膝盖继续保