关于腰背痛压痛点的讨论

在临床检诊大量腰背痛病人中，无论是主诉或客观检查，绝大多数病人都可以找到压痛点。压痛点成为临床诊断腰背痛的主要依据，也是评定疗效的，一项重要参考依据。我们在临

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床实践中对压痛点的形态和动态及其与腰背痛的关系进行r 观察。本文试提出若千问题加以讨论，以期通过讨论，加深这方面的认识，提高对腰腿痛诊断和治疗水平口

一、腰背痛压痛点的形态

（一）腰背痛压痛点的部位
腰背痛压痛点常好发在一些特定部位。背部的压痛点常集中在：① 提肩脾肌，在肩脚骨内上角的止点处；② 冈上肌外侧；③ 冈下肌上外侧；④ 大小圆肌在肩脚骨外缘止．点处；⑤ 菱形肌在肩呷骨脊柱缘止点处；⑥ 斜方肌外缘偏下处。腰部的压痛点常集中在：① 第3 腰椎横突尖；② 第12 肋下缘；③ 第4 、5 腰椎棘突旁，即能棘肌附着处；① 腰三角处，骼岭上缘（即臀上皮神经穿出处）。与解剖关系相对照，这些压痛点所在的部位是：① 肌肉的起止点；② 筋膜因应力牵拉比较集中处，或剪性应力牵拉的部位；③ 感觉神经穿出筋膜处等。（二）腰背痛压痛点的深与浅
病人常常在主诉中就．可以告诉医生疼痛在深处或浅处。或者通过检查可叙述痛点在深处或浅处，压痛点的深浅基本上反映了疾病和创伤部位的深浅口在临床体检中，肌肉处于松弛情况下可检出深层的压痛点，肌肉处于紧张情况下只能检出浅层的压痛点口
（三）压痛点的多与少
在不同的病人身上，腰背痛的压痛点可以有多与少的差别口有些病人的压痛点可以在几处出现。我们体会，在几处发现有压痛点时，总是可以检出有轻有重的差别。不一定压痛点多就是病情重，压痛点少就是病情轻。一般情况下，较早出现的压痛点基本是偏重的。而较迟出现的压痛点则是较轻的，但这也不是绝对的。因此要把体征与病史密切结合起来，进行仔细的分析口
（四）腰背痛压痛点的动与醉
有些病人的压痛．收常常是持续存在的，并且找不出有什么改变，例如疼痛的程度、部位、范围等。我们把这种情况的压痛点称之为静止的。反之，有些病人的压痛则是变动的．表现有疼痛的轻重、部位与范围等有改变。压痛．点的静止与变动对诊断和治疗都有着很重要的关系。
（五）压痛点的扩大与缩小
这是指压痛的面积（范围）的扩大与缩小，大多数病史较长的病人，在病史中可追溯到压痛点有时扩大，有时缩小的情况。但也见到有一些病人在开始检查到压痛点时即能诉说压痛点的扩大与缩小的动态情况。压痛点的扩大与缩小显然反映r 病变范围的变大与变小目所以临床参考价值较大。
〔 六）腰背痛压痛点的增多与减少
我们在一些治疗或随访时间较长的病人身上，注意到压痛点的增多或减少的情况，这种现象比较普遍有这样个大致的规律：① 反复发作的病人，压痛．氛增多的为多见；② 压痛点增多和减少与病情成正比例；③ 因治疗方法不同而异。
〔 七）腰背痛压痛点的固定与游走
这是指压痛点的部位的变化。如原来在甲处有压痛点，乙处也有压痛点，但有时甲处疼痛明显些，有时又在乙处变得比较明显；这好象在游走，但实际上是压痛点本身轻与重的

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变。
‘八）腰背压痛点与放射痛的关系
有相当多的腰背痛病人除局部有压痛点外，还常伴有不同部位和不同程度的放射痛或放时性麻木感口而这些放射痛和放射性麻木感绝大多数和神经根或神经十的受压是没有关系的（或者说没有特定的关系）。虽然这些放射痛的走向与分布某些神经干类似，但实际上它们是｝钓特定部位的软组织病变所引起的，有一定的联系和从属关系。这些关系有如：① 疼痛只是同侧躯干，肢体的放射痛；② 有一部分病人可显示脊髓的节段性；③ 反射痛基本h 与局部痛的程度成正比例等等。尽管观察到的情况是这样，但是我们觉得其机理还有待进一步研究。（九）腰背压痛点的可激活性
在一部分病人身上的压痛点，原来处于“潜伏”状态，但在某些情况时可以被“激活”。例如：① 不同程度的牵拉或加压；② 热或冷的刺激；③ 工作中和生活中的一些无意的小动作．或某些并不足以引起损伤的体位变动，但确实引起了明显的疼痛，而这些情况在正常人身上是不足以引起什么反应的。

二、讨论

1 ．肌肉的附着点、肌筋膜、浅筋膜、骨膜及韧带等软组织，因急性和慢性损害，可致损害性无菌性炎症病变，这种病害又常导致不同程度的软组织粘连、纤维化改变或疤痕化改变。这些改变可以刺激或压迫感觉神经末梢和营养血管，因而造成局部代谢障碍，造成疼痛点。疼痛义引起肌痉挛，使肌两端附着处软组织进一步发生损害，从而加剧了疼痛。肌筋膜是覆盖、包裹肌肉并将肌肉紧密贴合的组织，有许多肌肉还直接附着于肌筋膜，或可认为是肌肉的连续部分〔如腰背肌中叶肌筋膜）。因为肌肉与肌筋膜在功能上是一个不可分割的整体，所以肌痉挛时，势必造成对肌筋膜的牵拉，也将因此而造成肌筋膜的病变，尤其是在肌筋膜两个或两个以上的应力牵拉的部位就更为显著，局部压痛点也就多发生在这些应力集中的部位，剪性应力集中的部位也更为多见。例如，第三腰椎横突尖为腰背筋膜中叶向上、向外和向下的3 个应力集中处，这里就易致损害性无菌性炎症反应。临床常见此处有局部压痛．点。又如，臀筋膜受到臀大肌、臀中肌和阔筋膜张肌3 个应力的牵拉，在相当环跳穴处也常查到局部压痛点。又如骼峪附近的筋膜受到来自上部的腰背筋膜的应力和来自下部的臀部筋膜的应力牵拉，在骼岭缘常可查到压痛点等等。我们认为这些便是压痛点的原因所在。
2 ．感觉神经的正常解剖位置的改变，也提示一些压痛点的原因所在。感觉神经在穿入时要经过肌筋膜。因为肌痉挛不但要牵动筋膜而且和筋膜之间必然要发生不同程度的位移，肌筋膜与皮下组织之间也有相当位移，这是正常的情况。但是，当肌筋膜有炎症时，或因炎症而发生不同程度的粘连或疤痕化时，穿过筋膜的感觉神经也受到粘连。因此，正常的位移就受到限制。在肌收缩活动时或痉挛时，可以刺激和压迫感觉神经而引起疼痛或放射痛，在这些感觉神经穿出筋膜处就形成了局部压痛点。病期久后，感觉神经本身也可以发生继发性改变。临床上可沿这条感觉神经走行处查到一个疼痛敏感区或束条徉的疼痛束。如临床上的常见的臀上皮神经处的压痛点便是。
3 ．因此，我们认为压痛点的出现，总是以某些病理情况为特定条件的。是那些特定条件呢？这个问题涉及到许多基础学科，从临床来看，我们认为主要原因是无菌性炎症的客观存

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在。软组织中无菌性炎症的出现，与损伤、劳损或某些特异或非特异的原因有关。损伤或劳损可以成为产生无菌性炎症的基础，而无菌性炎症也可以是损伤或劳损的一种结果。引起疼痛的致痛物质现已为实验研究所证实。因此，我们认为局部压痛点的致痛物质基础是与无菌性炎症相联系的，它与那些局部易发生的损伤或劳损也是相联系的二
巫三困李嘉寿‘原载“人民军医杂志，, 19 了7 ; 6 德60 ? 61 )