第六章头颈部软组织损伤

第一节颈部扭挫伤

头颈部位有前屈、后伸、左右侧屈与左右旋转等活动。其活动范围广‘泛因而颈部的软组织及颈椎损伤的机会较多。临床中损伤部位好发于胸锁乳突肌、斜方肌上部和斜角肌，颈夹肌及头长肌等，尤其以胸锁乳突肌及斜方肌上部多见。青壮年发病率较高。
在骨伤科书籍与杂志报道中，对本病的常见命名有：“颈部伤”、“脖颈伤筋”等。
【 应用解匆1
颈部是连接头部、躯千及四肢的桥梁。颈部肌肉作用有维待颈部活动及各种复杂的运动功能。胸锁乳突肌其两个头起自胸骨和锁骨，它的纤维向上方，止于颜骨乳突。如果该肌单侧收缩可使头歪向同侧，脸转向对侧并＿上仰；两侧收缩时可使头向后仰。胸锁乳突肌受副神经颈丛肌支CZ 一3 神经支配。
【 病因清理1
须部的急性损伤，常有可能引起颈部骨折，脱位及颈部的扭挫伤。引起损伤的原因，是因各种暴力如直接或间接的暴力有跌扑、扭斗及嬉闹等，使颈部突然扭转或过度前屈，后伸，肌肉骤然收缩或过度牵拉而使颈肌的部分或大部分肌纤维撕裂损伤。颈部的慢性劳损，一般多因损伤之早期延误治疗或治疗不恰当或在日常工作中较长时间将头颈部处于某一位兰，致使肌肉持续紧张等均可引起本病的发生。
 诊断要点1
一、有明显的外伤史。‘
二、属于扭伤者颈部多出现一侧性疼痛，头向患侧偏，颈部功能活动受限，损伤处可触及肌肉痉挛。
三、挫伤者损伤局部可有轻度肿胀，压痛明显。
四、损伤后由于炎症的扩散波及到颈神经根时，可出现手臂麻木疼痛等。
五，如暴力较重引起颈椎小关节错缝时，可在患椎棘突旁有明显压痛点或棘突偏歪。、
军鉴别诊断】
一、落枕成年人发病率高，冬春两季多见。一本病多因睡眠时垫枕过高或过硬，或姿势不正确，头颈过度偏转使局部肌肉受到较长时间的牵拉而损伤，其主要表现为：晨起后出现颈部疼痛，头' :
常偏向患侧，活动受限。颈项部肌肉痉挛压痛，触之如条索状，斜方肌及大小菱形肌部压痛明显等。X 线片无异常改变。
二，甄椎半脱位颈椎半脱位多发于须部屈曲位遭受暴力或汽车急刹车时头部随恨性继续向前，颈部过度屈曲上位颈椎下关节突滑移到下位颈椎上关节突的前端部而致。这种半脱位又称须一部的“挥鞭损伤，”其中表现为．颈部疼痛，功能活动受限，局部压痛，单侧关节突跳跃，患推的棘突不在正中线上，向一侧偏歪，头偏向健侧；双侧关节突错位时头伸向前方。一侧半脱位者，下领偏向健侧，并由伤侧转向健侧，脊髓受压者，可出现高位性截瘫。X 线片明确诊断。
三、甄椎病多．见于四十岁以上中壮年患者，多数无明显外伤史，但少数病人因外伤诱发本病，其病因主要为因长期低头工作如料图，缝纫、誊写、刺绣与会计等职业者，长期慢性劳损引起顶部韧带肥厚钙化，椎问盘退化，骨质增生等变化而影响到颈推间孔变窄、神经根受压逐渐出现颈椎病的各种症状。x 料可明堆梦断。
【 治疗】
一、手法治疗以达到消散痛滞、舒通经脉，解除痉李，活flj 关节，纠正错缝以减轻疼痛，具体手法有．
摘法即用第魂～5 掌指关’i 穿指侧放在患部，作上下来回演动，约持续3 ? 4 分钟。
提端摇晃捻转法（以右侧伤筋为例）患者正坐凳＿匕，医者几患者背后，用双手拇指放在患者枕骨后方（相当于风池穴的止方）佘双手四指托住下领，双前臂压住患者双肩。将头向左侧方璐起，「可时作环转摇晃，逐渐将患昔头向右后方旋转。（图6 一1 ( 1 ) , ( 2 ) )

提捏法患者正坐凳上，医者站在患者背后，用一手拇指、仓指捏住劲部僵硬之舒，反复提捏五次。（图6 一助
点穴开筋法患者正坐凳上，医者站在患者背后，逐次点．百会、风池1 心井、肩骼、曲池、手三里、内外关、合谷、列块。捻散法患者正坐凳上，医者在患者背后，用双乎大鱼际按压在颈部肩部疼痛之筋肌上，作前后捻敞反复五次即可。（图6 一3 )

图6seZ 提捏法用6 一3 捻散法一般施法后，疼庸即可缓解，颈部活动范围增大。
手法要领：手法要求轻重适宜抓刚柔相济”，切忌粗暴，一般以患者能够耐受为度。以免增加新的创伤。
二、药物治泞
（一）内服损伤初期，气血窟滞，阻塞筋脉而肿胀疼痛，治宜活血化寮，舒筋通络，消肿止痛，方选活血止痛汤仃伤科大成》 〕 ，每月一刘，水煎分二次服。如兼有头痛头昏，发热畏寒等风寒症状时，可选用防风芍归汤。慢性损伤者，服舒筋丸，每次一丸，每日二次，或服大、小活络丹，每次一丸，每日二次。西药可服强痛定一片，必要时服。
（二）外用按摩乳外搽或蟒香风湿油外搽，每日搽二次，察香虎骨膏外贴，如为挫伤肿胀疲血明显，疼痛剧烈者可用祛癖镇痛膏外敷，二日换一次。慢性损伤者可外用热敷灵，寒痛乐或用热水袅等热敷患部。
三、针灸洽疗
选压落枕穴、外关穴为主穴、悬钟、昆仑、风池、后溪为备穴。用强刺激手法，刺一侧或双侧主穴，嘱病人作颈部活动。慢性损伤可留针。
【 功能锻炼】
锻炼时可站立或端坐。站立时双足分开与肩等宽，双手叉腰。
前屈后伸，练功时伴随深呼吸，吸气时颈部前屈下领接近胸骨柄上缘，呼气时，颈部后伸至最大限度，反复六次。
侧屈：亦在深呼吸下进行。吸气时头向左偏，呼气时还原位；吸气时头向右偏，呼气时再还原，反复六次。
伸展：吸气时头颈尽量伸向左前方，吸气时还原；后，吸气时头颈尽量伸向右前方，呼气时还原，反复六次。
旋转．先将头部向左侧旋转，继而向右侧旋转，反复四次。（见总论）。
【 注意事项1
1 ．在治疗期间尽量减少颈部的活动。
2 ．在夜间睡眠时患部可川用热水袋热敷之。

第二节颈椎病

颈椎病是中年以上年龄的人常见的一种疾病。颈推退行性改变，产生症状时称之为颈椎病或颈椎综合征。本病主要是由于颈椎间盘变性或突出，颈椎间隙变窄，关节囊的松弛以及进行性骨赘形成，从而刺激或压迫颈部神经血管组织，引起各种不司形式的综合征。
祖国医学对本病早有认识，医籍中称之为“脖项伤筋”，并认为此病的发生主耍是由于颈部的伤筋后复感风寒邪气，即致“痹症”，在治疗方面总结出了一套完整的手法，配合中药治疗，延续至今，对临床仍有指一学意义。
现代医学早在1911 年对本病认为是颈椎的骨质增生所引起．当时命名为“颈推增生性骨关节炎”。在此之后，又有人认少、，仁病是因“颈稚间盘软骨瘤”而致。到了195 。年以后对本病才有一了较统一的认识，并正式命名为“颈谁病”。我国对此病是从196 。年以后刁‘开始进行专题性研究与治疗。
［应用解剖I
正常人颈部脊柱是由七个颈椎，六个椎间盘和所属韧带构成二除第一、第二颈椎结构特殊外，第三至第七须椎它们的结构是基不相同的。后侧面看，顶椎呈中段前凸，即正常的生理前凸。颈椎的特点：顶椎椎体的上面呈额状位方向的凹陷，在椎休、凡侧偏后方有向＿L 的脊状突起，称为钩突口推体的下面纪额状位方向的隆凸在其两侧斜坡状，椎体侧方的钩突与相邻上方椎体阿：, 的斜坡相合，构成稚体侧方滑膜性关节，称之为钩椎毛多‘此关，l ) 从左右加强了椎间盘退行性变化形成骨质增生时，导致榷间孔户’) 小，可直接影响位于其侧方的推动脉的血液循环，并可压迫位一几、‘后方的脊神经根。颈椎横突有上下方向的孔道即横突孔。多数j 、颈匕无横突孔，少数人颈五，六亦无横突孔。故椎动脉仅穿月．顶推上四一五个横突孔，此孔的位置及横突的长短与椎动脉型组推病的发生及其症状的轻重有着密切的关系。颈椎上下关节突近犷水平位，由薄而松弛的关节囊韧带连接，有利于作前屈后伸运动，但过屈或过仲易引起该关节松弛，重者导致关节囊的破裂，在临床中后关节错位较为常见，即与此有关。
颈堆棘突救短而且又有分叉，以利于肌肉附着其上。第七颈椎长而不分叉，在顶部形成一隆起，故名隆椎，在临床上常以此作为定位的骨性标志。颈椎骨的连接有三种组织参与，有韧带、椎间盘、关节等互相连接。其中韧带有四种即前纵韧带、后纵韧带、黄韧带以及各棘突之间的棘间与棘上韧带，棘上韧带位于浅层，在站立走路的人类较为发达，称为项韧带，前纵韧带起于枕骨的咽结下至第一、一几髓推的前而，其主要功能是限制脊住的过度伸展，在颈部能对流头颅的重量，并增加颈推的稳定性，后纵韧带位丁椎管内前壁，起自第二颈椎，下至髓骨。后纵韧带与前纵韧带和椎间盘紧密相连，中间部分厚而坚一日，侧方较为薄弱，故鱼笙旦鱼鹰少多墩亘处侧力掌见，它的主要功能除起连接作用外，还有限制脊柱的过度前）乙。
须椎间盘又称之为推间纤维软骨盘。其结构山软骨板，纤维环，髓核所组成。由于颈四～五椎间盘前方j 华了盯后方较薄，故形成了顶椎中段前．肠的生理特点，丽当谁间枯发生变理尘或向后突出f . J 一，此科，前凸．丁消失甚至变为后凸畸形。椎间盘的纤维环和糙核内无神经支配，仅在推间盘的后部，纤维环的边缘部以及后纵韧带等邓有来自脊神经之脊膜神经支配。’代椎间盘纤维后缘有病变破裂和后纵韧带受到牵引时，才．叮能出现疼痛。
颈椎之椎管又叫椎孔，均呈三角形，即左右横径大，前后径小。由于横径大而且侧壁为不活功的椎根。所以，前后径的改变是造成颈脊髓受压的重要原因之一，有很大的临床意义。
颈脊髓：脊髓位于推管内，呈扁圆柱状，颈脊髓一，ly 段与颈松念水平关系相差不大，故顶神经根离开脊髓时，近于水平方向。在，干，、下颈部脊髓的节段水平比相应的椎骨高出一个椎骨水平。颈膨大是脊髓最粗大的部分，但在此处椎管并不相应扩大，故这就形成了颈部椎管相对的狭窄，可能是形成脊髓型颈椎病的主要原因之

颈神经共有八对，其分布对根型与脊髓型颈椎病的发生有重要关系。脊神经可分前支和后支，颈神经后文在椎间孔分出，在横突之间绕过椎骨的关节突，向后走行。其中须二、颈三的后支最大鼓长，枕大神经分布于枕项及耳1t ．的皮肤。因其枕大神经长、粗大而且表伐，故容易受到压迫。头面部皮肤感觉，除受三叉神经的支配外，其余部位均系颈神经一配，故在临未中患颈椎病时易出现头痛及耳面部布。
椎动脉可分四段，即须部，椎骨部、枕部和颅内部。颈部自锁骨下动脉发出后，在颈长肌和前斜角肌的裂隙内七行，故前斜角肌痉孪时．丁出现颈推劝脉受压现象。稚动脉后方与第七颈椎横突，第七第八颈神经前支、颈交感神经节和星状神经节（颈下交感神经）相邻。此神经节发出交感神经纤维与椎动脉平行，形成椎动脉神经丛，故临床＿L 可出现有椎动脉型与交感神经的混合型颈椎病。推骨部从进入颈椎横突孔到出横突孔为第二段。在上行中发出分支（推lbl 动脉）。颈椎间孔进入推管，颈雄推体两侧的钩椎关节位于椎动脉的前内方，该关节骨赘形成时，易压迫推动脉，使其歪斜扭曲，造成管腔狭窄，重者可完全梗塞。第五颈椎的横突孔距离椎体较近，有增生时更易压迫椎动脉，椎功脉第三段通过环稚，经枕什大孔入颅腔，此段椎动脉在环椎上关节突的外侧和后侧弯曲较大，故头颅转动时该动脉受牵拉而狭窄，影响血流的通过而产生晕眩。椎动脉第四段上行入颅内部动脉的主要分支，供血于内耳，故椎动脉型颈推病叮影响内耳血运时，出现耳鸣，听力减退。
颈部交感沛经的节后纤维进入脊神经，也有吻合支加入脑神经．颈交感神经的末梢分支到咽部、头、颈、上肢的动脉和心脏，随动脉进入颅内，颈内动脉的交感神经纤维分支到眼部，支配扩瞳8 [ L 和上睑的平滑肌。围绕推动脉的交感神经纤维，最后分支到内耳．故交感神经型领椎