第七章胸背部软组织损伤

第一节胸壁扭挫伤

胸壁是山’黔胜胸廓与软组织两部分组成。软组织主要是指物部的肌肉组织。由于在搬物等劳动活动时用力不当或该部受到直接暴力挤压冲击，而致胸壁损伤叫胸壁扭挫伤，本病多见于青壮年人。
【 应用解部】
胸壁的组成有肋骨、胸酸固有肌（肋问内叭、肋间外肌、肋横肌）、肋间神经、＿血竹及淋巴f [ t 织等二
肋间外机走行方向是从后上方至前下方斜行，均附于两相邻的肋」骨边缘卜。由肋骨和肋软骨的结合部向前方达胸骨侧缘的部分、无肋间外肌而被肋间外韧带所代替。肋间内肌纤维束恰好与肋间外肌方向相反，由后下方向前上方斜行，由肋骨角后方的部分山肋间内韧带所代替。肋横肌是在胸骨体下部及剑突的内面两侧起始的儿个小肌束，是腹横肌退化的遗迹。肋间神经、血管在胸后壁同位于肋骨下沟内，至胸前壁神经、血管分开，分别行于肋骨之上、一下缘。
【 病困病理］
一、脸壁挫伤由于胸部受到直接暴力冲击如汽车急刹车时，胸部掬在椅背上或被他人用拳头、棍棒等致伤，损伤后毛细血管出血以及炎症渗出以致损伤局部血肿、水肿、炎症刺激或炎症波及胸膜壁层而出现患部疼痛，呼吸或咳嗽时疼痛加重。
二、脚璧扭伤患者搬抬重物时用力不当，以致胸壁肌肉的扭伤或肋椎关节错缝（肋椎关节由肋骨横突关节与肋骨小头天竹所组成），该关节被强而有力的韧带联系固定，在生理的呼吸运动中，括动度较小，故属于微动关节。当发生间接外力扭伤时，可引起肋推关节的移位，错缝及韧带的撕裂伤。伤后由于炎症渗出刺激或压迫肋间神经而引起的明显的胸壁皮痛，俗称“岔气”。【诊断要点】
一、患者有扭伤或挫伤明显的外伤史。
二、挫伤时皮下可有疲血斑，局部有明显肿胀及压痛。三、属于扭伤时，胸壁疼痛明显并可产生出放射性的肋间神经痛即串痛，吸气时疼痛加重。
四、疼味有～定的规律性，如在呼吸、咳嗽抬肩活动上肚时，可使疼痛加重。并且疼痛多从受伤之· 日始可逐渐加重。4 一7 天达到高峰，以后疼痛日渐减轻。
五、X 线片多无异常改变。
【 鉴别诊断】
本病应与肋骨骨折相鉴别。肋骨骨折时，局部可有局限性压痛，胸廓压缩试验阳性，移位者可有骨擦音。X 线片明确诊断。［治疗l
一、手法治疗
（一）分筋拼顺法对于挫伤者可在患部施以较轻的分筋挥顺手法。此手法可使肋间肌痉挛解除，肋间隙恢复正常即起到理气化癖之效。（本手法具体操作详见总论有关章节）。
（二）摇晃搏按法用于扭伤者。患者坐位。（以右侧为例）助手琳在患者前方，用双手按压住患者两侧腹股沟部，医者站在患者身后，双前臂由患者两腋下穿过，双手按在胸前，抱住患者。将其轻轻摇晃八次，后再将患者提起，并嘱之深吸气后，用手巾（清洁）捂住患者日鼻，并使之身体向左侧倾斜，再向右侧倾斜，同时迅速撤除拾口鼻．乙手，并将手改按在伤处行戳按法，同时令患者用力咳嗽，戳按之手沿肋骨走行方向，抨按舒筋，此手法可重复作三一四次。本法对肋椎关节错缝的患者有速效。〔图7 一1 ( l ）、（2 ）、（3 ) )

二、药物治疗
（一）内服药
治疗原则：活血化疲，消肿理气。
方选：复元活血汤加味。舌苔腻者加泽兰、草薛、车前子，窜痛者加香附、郁金、延胡、木香，血肿明显者加乳香、没药，血竭、获术。亦可选用云南白药、兰七伤药片或活血止痛散之类中成药。《二）外用药物可见腰三横突综合征节。
【 功能锻炼】
详见总论有关章节。
I 注您．项1
1 ．在治疗期间注意防风寒，伤处要保暖。
2 ．治疗期间停止从事重体力工作，适当休息。

第二节胸部进伤

胸部迸伤属祖国医学内伤中的伤气或伤血范围。引起本病发生的主要原因是在突然用力时与呼吸的不协调，导致胸腔内压力的骤然增高，呼吸道内沟气体可突破软弱处引起肺泡或支气管仔＿! 破裂，而出现系列．' i : ］临宋症状。在我国北方多称之为“努伤”。才－病多发生于青刻＿年人。
I 应用解剖I
肺为呼吸系统l ' ' lj 主要器官，是由肺内支气管分支和肺泡所组成。肺它是人体进行气体父换的贡要部位，＿早囊泡状，肺泡芝if 。｝必层扁平上皮细胞构成。上皮外方有弹比纤维和丰富的毛细户专网。毛细血管壁和肺泡壁都很薄，能允许气体分子自由通过，有们于气体与血液之间的气体交换。肺泡壁价弹性纤维使肺泡二‘叮j 一劲性，当吸气时，肺泡被动扩张，呼气时肺泡弹性回位，使肺．也交小，而排．' ll 三：气，
【 病因病理1
忠者多在提、扛、抬卸重物时闭气用力．吏逼气肌与腹肌猛烈｝: J 收编，脚腔内压突然增高，呼吸道内划气体可突破软弱处，囚可．洲｛起肺泡均破裂，甚则引起小支气管的破裂，使肺泡失去飞’弹件，一小部分气体残存在破裂的肺泡内，从而影响了肺泡的收编，出现系列临床症状。临床中多数患者是因轻度散在性的肺袍或小支气管破裂，而仅出现胸闷不适、隐隐窜痛、范围广泛不敢深呼吸等：: ' } ' 医称之为“伤气”。甚者由于组织损伤较重，破裂口的出血随若呼吸道的分泌物排出，而出现咯血或痰中带血。如果这种出血量较多，症状l 可在受伤后很快出现；出血量少，则可以在受伤后的次「】 出现。此种症状中医称之为“伤血”。
r 诊断要点l
一、仅有肺泡破裂者可出现胸闷气滞，隐隐作痛，名旱现窜痛，疼痛范围广而且深在。
二、疼痛区域愤糊，胸壁无明显的压痛点，深呼吸及咳嗽时疼痛力［I 里。
三、又者庄月lIi 泡破裂的同时还含并有支气管的破裂伤，因此除有仁述宜状外，还出现痰中带血或咯血等症状。
团‘X 浅检查：症状轻者X 线俭杳常无异常改变。如损伤重者胸部X 线片可能出玫气胸并有不同程度之肺姜缩及纵隔积气等：征象J
【 鉴另叮诊断1
一、胸膜斑无外伤史，患者多有外感病史，可出现高烧、咳嗽作胸痛，；己窜痛。临床实验室检查自血球贝终增i 落，胸部X 线检查有胸腔积液。
二、心绞痛多见于老年人，主要表现为左侧心前区疼痛，并血左肩部，；肯部放射，此种疼痛多与呼吸无关。一卜介硝酸一甘油后，疼痛即刻缓解。
【 治疗】
一、手法治疗
（一）拍法患者取站立位，医者站其背后，令患者深吸气，用拍法在背部以空掌径拍之，同时叫思者深吁气，经过反复数次症状可消失或减轻。此法对症轻者址为适宜，而月．疗效甚佳。〔二）喷水法患者站仅位，氏者在患．音背后，以双手抱住其下腹部，并让患者含一日温水后，身体微向前弯，令患者吸足气后，工退艺劲：i ' d 前喷水，同时医者双手，仪前竹挤爪忠者腹部。此法适用于症状较重者。（图7 一2 )
二、药物治疗

《 一）内服茜治疗原则：理气活血。方选；复元活血汤加床口加减法：理气加用木香、香附、郁金、元胡、青皮等。成药可用云南白药、三七伤药片、参三七等吞服。
（二）外用药物可选用赓香风湿油或寒痛乐热敷之。r 功能锻炼l
患者平时应进行适当的长跑运动，促使肺泡的韧性增加。【 注意．项］
在伤后一周内禁止做重体力或剧烈的运动等。

第三节背肌筋膜炎

背肌筋膜炎是一种慢性疼痛，多因外伤后治疗不当或劳损，外感风寒邪气等原因所造成。常i 一天气变化有关或夜间疼痛加重。以中老年人多见。祖国医学称此为“背痛”。
【 应用解剑】
背阔肌起于下6 个胸椎及全部腰椎棘突、骼棘后部，升：于舷骨小结肯晴，受胸背神经C6 一8 神经支配，有使脸骨内收、内旋和后伸的作用。菱形肌起于下两个颈椎及上四个胸椎棘突、抵止于肩脚骨内侧缘，受肩脚背神经C4 ? 5 支配，有牵肩脚骨向前内上作用，背部数肌因有筋膜覆盖其上，形成一个有机整体，故临沫中～处肌肉筋膜受损，由于炎症扩散，往往背部出现大片疼痛区域。r 病因病理l
由于背部肌肉的急性扭挫伤未能及时适当的治疗，或山寸：长期单一姿势弯腰负重的体力劳动者等，使得背部肌肉及筋膜反熨长期受外力的牵拉，多次的外伤而致慢性累积性损伤而形成本病。亦有因先天变异在负重时不平衡所造成。以上几点均可使叽肉及筋膜产生无菌性炎症、渗出、水肿。如日久不愈则致粘连及纤维病变。在原有基础上复感风、寒、湿邪气，可出现背部疼痛加重有时以夜间及阴雨天疼痛明显。
‘诊断要点l
一、背部呈现疼痛，这种疼痛一般都与天气变化有关，如阴雨天、潮湿、风寒等因素可使症状加重。
二、早晨疼痛较甚，但稍微活动后疼痛减轻，如在疲劳后症状又加重。
三、背部肌肉多呈现僵硬发板且有沉重感，功能活动稍受限或接近正常。
四、局部压痛范围较广泛。
五、X 线片无骨质破坏，有的可见脊柱有先天性异常，或推体轻度增生。
［鉴别诊断l （略）
［治疗】
一、手法治疗
（一）摘法患者俯卧位，用授法在患背部进行深透滚动，可反复持续3 一4 分钟。
（二》 弹筋法用大拇指和食、中两指的指端部分对称地拿住疼痛的患处筋肉进行短间的挤压．或提起后迅速放手，可行4 次。（三）分筋法用拇指在患处与肌纤维或肌健垂直的方向上来回弹拨，反复4 次。
二、药物洽疗
（一）外用药物寒痛乐每日一袋或热敷灵每日一袋热敷之，或先在患部贴寮香虎骨膏后任选上述一种热敷之晶，放在膏药丈面进行热敷可使药味渗入肌里，达到法邪的目的。
《 二）内服药物可服用舒筋活络中成药，如琉风定痛丸，每次门服一丸，日服二次，或口服散风活络九，每次一袋，日服二次．鹰痹冲剂每次服一袋，日服二次。
三、针灸【 注意事项】
一、加强腰背肌肉锻炼。
一二，在工作、劳动中尽可能变换姿势，注意纠正习J 赞性不良资势。

三、平时常睡板床或系宽皮带束腰等。

第四节胸椎后关节错缝

胸椎后关节错缝又称之为胸椎后关节紊乱以及胸椎后关肯半脱位等，J 几引起后背部疼痛．, : { J 常见原闪。本病发生的原因主要是］] ] 于搬抬重物或举重时的姿势不正，以及用力不协调的扭转闪错丽造成。故临床中多见于体力劳动者，尤其是从事搬运工作蛇人‘, ［应用解剖】
一、脚椎
胸椎推体之侧后部有一对肋凹关节小一和肋骨小头相连，但以后因第二至第九肋骨小头仁移，与上一寿了胸椎体形成关｝乍，因此第二至第九胸椎推体的两侧各有一个卜关：} ，面和一个下关节而：, 胸椎横突尖端的前面有一接肋骨结节的关一｝了而，即横突肋四。l ! i . . l 雄棘突细而且较长，向后下们川｝，「下部的较一书，中部最斜。胸椎仁义节突的关节面朝后而偏土外。下关节面朝前而偏下内。二、肋椎关节
每一肋椎关节都包活有两个关节：
（一）肋骨小头关节山肋骨小头关节面与胸椎侧面的肋凹构成。从第二到第十肋，每一肋骨小头同时接两个胸椎的肋凹。（二）肋横突关节由肋骨结节关节面一与横突肋凹构成。肋横尖关节只限于第一至第一l · 劝。
三、胸脊神经胸段友出的神经共一！· 二对，在同序胸椎下缘穿出，分成前．之一，了后支。前支除第一胸神经参与竹丛外均不成丛，牧称之为肋间神经，其走亏J ' －于肋沟内。而后支］EJ 后进入一肯部，分成内侧支及外侧支，支配背部的部分肌肉及部分项、背、腰的皮肤感觉。
【 病因病理】
山于长期从事体力劳动后可引起胸椎间盘及胸推间韧带等组织的退行性改变，或因多次的外伤，使辨以＿i , ．组织的损伤后，可造成胸椎本身内东平衡．均稳定性减弱，对外来的暴力抗御能力减退；所以在· 次弧力挤压或用力过猛的扭错性外伤时可造成单个或多个椎体的错位因而发病。由于椎体的移位，不仅造成后关节的错缝，还．丁以使肋椎关节、肋骨横突关节的错位。压迫或刺激肋间神经或胸脊神经后支而引起临床症状。
［诊断要点】
一、症状严重者涂主诉单侧或双侧背部肌肉疼痛外，还叮在检查时发现有明显的棘突偏歪及周围邻近组织的触痛。此种病人多有明显的外伤史。活动受限。
二、有肋椎关省与肋骨横突关节错位者可有肋间神经受刺激斌状出现向肋问隙与胸前部以及腰腹部放射性疼痛等。三、受伤后病程较长者多丧现背部酸痛，沉重感。患者每遇阴雨天气或久站，久坐以及弯腰稍久而症状加重。
四、在检查时绝大多数忠者活动正常，少数活动受限制。棘突偏歪及邻近肌肉痉挛。在受累及的推休棘突、椎体旁有压痛，棘突后突以及棘I ：韧带有急性剥离或慢性炎症肥厚的体征出现。【 鉴别诊断】
本病着重应与椎体肿瘤及胸椎结核加以鉴别之，必要时可作临床有关方而的化验检查以及拍胸推’l 乙片加以排除。
［治疗】
一、手法治疗（一）准备手法在其病变所在部位即棘突偏盖处的邻近的肌肉部施以揍法与揉捻等手法，以此解除该部肌痉挛，起到舒筋活血的作用。
（二）治疗手法即双掌按压法：患者俯卧位，头偏向一侧，双上肢向后平伸。医者以右手掌大小鱼际肌匕间按压在偏裘或后．, ' 1 之棘突上，左手掌重叠于右手掌上。令患者深吸气，使胸部泡满后，医者双手掌同时向前＿仁方猛然按压，此时可听到咔、咔之复位声。最后施以散法，使局部肌肉放松。
二、蔺物治疗
（一》 内服药以舒筋活血为主，可选用三七伤药片、舒筋活血片等中成药。
（二）外用药可选用磨香风湿油揉擦患部后以寒痛乐热敷之。
三、局部封闭疗法
适用于错缝病程较长，使棘上韧带或棘间韧带长时间的受到牵拉造成慢性劳损形成慢性炎症者。可用2 ％普鲁卡因2 毫升、强的松龙。．5 毫升局封治疗，效果甚佳。
［功能锻炼l
进行腰背功能锻炼。
t 注意事项l
一、复位后二至三周内避免较重的体力活动以预防再次复发形成慢性损伤。
二、保温暖，避风寒。