第八章腰部软组织损伤

第一节急性腰扭伤

急性腰扭伤是指在外力作用下使腰部肌肉和腰背筋膜的损伤，祖国医学称之为“闪腰”。腰部是脊柱运动中负重大、活动多的部位，为身体活动的枢纽。在临床中损伤者多见于体力劳动者。【应用解剑J
髓棘肌是人体中最长的肌肉，它位于躯干背面，从俄骨到枕骨，纵列于棘突的两侧，为脊柱之背伸肌。’艺以一总束起自抵骨背面，腰堆棘突、铭峭后部及腰背筋膜，纤维向上，由内向外分为三部分，即棘肌、最长肌和骼肋肌。分别止于棘突、第2 ? 12 肋角，胸椎、颈椎横突、乳突及肋角下缘和第4 ? 6 颈推横突。腰方肌位于腰椎外侧方，在第12 肋与骼棘之间。腰大肌位于腰推的前方，起于第1 ～雌推体及横突，止于股骨小粗隆。二肌的作用使脊柱侧弯及屈曲。
【 病因病理】
在撤东西时由于姿势不正确负荷过重、劳动配合不善或失足跌倒等，使腰部过度的后伸、前屈、扭转等等。这些活动范围超过了腰部的正常活动范围而致损伤。偶尔有在毫无思想准备时，突然弯腰亦可致伤。上述情况都能引起腰部的肌肉，筋膜不同程度的撕裂。
t 诊断要点I
一、有明显的外伤史，损伤严重时有撕裂感。
二、腰部受伤后可有轻度肿胀、疼痛，稍一用力疼痛明显加剧。腰部功能活动受限。
三、肌纤维或腰背筋膜撕裂严重时。少忌部皮下可见到疲血币肿胀。
四、就诊时患者往往是双手叉腰缓慢行走，戍由他人拐扶寸；走。
五、咳嗽．或打喷嚏时腰部疼痛明显加剧。卧床休息3 天后，疼痛日趋局限。并且腰部发硬、发胀口
六、极少数病人因腰骼神经分布的关系，可影响到臀部、仪般沟和腹后部疼痛。
七、X 线片检查．无骨质改变。余均无异常。X 线检查目的在于排除关节突、峡部或横突骨折。
l 鉴别诊断】
横突骨折或关节突骨折一般多见于直接暴力所致，损伤之少。l ) 部皮肤疲斑或表皮损伤，肌紧张，病人多呈现剧烈疼痛，腰功能标度受限，局限性压痛或叩击痛。X 线片可明确诊断。
I 治疗I
一、乎法治疗
在X 线片上无明显异常改变者，可选用以下手法治疗。（一）攘法患者俯卧位于床上，在腰背部疼痛的肌肉上施以掖法，叮持续3 分钟，使痉挛的肌肉放松口
（二）拍法在腰背部用单掌或双掌拍打。
（三）摇晃提端法患者坐凳．五。助手用双手按住腹股沟部：医者用两臂抱住患者躯干，在拔伸下环转摇晃腰部（图名一l ( 1 》 ）, 再向后上方提端，并向斜后方倾斜，使腰都向健侧做扭转动作（图8 一1 ( 2 ) ）。l 忧患者将两下肢仲直。医者一手按住背部，使思者尽量迅速弯腰，用另一手手掌内上而下沿脊柱两旁推散（｝戮8 一1 ( 3 ）〕 。i 耳用一臂抱住躯干，使腰部伸直，并用力向上提端，另· 手掌按在腰部痛处，川力推按（图8 一1 ( 4 ) ）。
( 1 〕 赓部窃法乙2 ）拔伸斜扭（3 ）弯腰推散〔 4 ）提端推按＜四）直立摇晃法适用于腰部前屈后伸活动受限者。患者两足分开与宵等宽、直腿站立，腰微前屈，双手伸直扶墙。医者用一：手扶在患者腹部，另一手按在腰部疼痛处，将腰部环转摇兑（图8 一2 ' i ) ) ，扶腹之手向后推使腰前屈（图8 一2 〔 2 〕 ），按腰之手随即向前用力推按使腰过伸（图8 一2 ( 3 ) ) ，再揉捻痛处。

.  ‘一）内服药跌打丸一丸，日二次；兰七伤药片每次三片，日兰服；活血正痛散半支，l / 2 瓶，日服二次。或口服七厦散半支，日二次。
（二）外用药．骨科洗药，每日煎汤薰洗代次，寒痛乐热敷或用按摩乳外搽带揉捻。
三、针灸治疗：
如疼痛甚者可用手针腰痛穴、中泉穴或阿是穴。强刺激不留针。
I 功能锻炼1
在患者能忍受的情况下，为使腰部早日恢复正常，可适当进行腰部功能活动，如旋转、屈伸及腰背肌功能锻炼。
［注意．项】
一、在治疗时患者应根据可能情况选择肢体最放松的位置，不可强调某一体位。
二、患者一旦发病，应尽可能的减少腰部负重3 天。以免影响治疗效果。

第二节腰推后关节紊乱症

脊柱是人体躯干的中轴，脊柱运动的基础是椎间盘和后关节。后关节属于微动关节，主要功能是稳定脊柱，不持重，由于腰部的活动度较大，因此后关节的受伤机会也比较多。本病又名“腰稚小关节错位”、“腰椎骨错缝”或“腰椎后关节半脱位”，多见于青壮年。l 应用解剖1
腰推后关节的关节面为矢状位，第五腰椎和第一低推之间的后关节面为冠状位，该关节主要作用是稳定脊柱和引导脊柱运动方向，。J 般情况下并不负重。后关节周围包以薄而紧的关节囊，属〕 二微动关节，关节囊分内、外两层，外层为纤维层、内层为滑版几：: 滑膜层有丰富的感觉和运动神经纤维，对刺激和炎症反应极为沁感。后关几卜囊受脊神经后支之内侧支发出的关节支支配。［病因病理1
腰部在不正确佗姿势一F 负重及突然的闪、扭时，山于腰部叭：. 不协调．沟收缩，使推骨两侧后关一节；｛了又飞宙突受到牵拉而造成关｝: J - 位置伪移功一常，致使松弛的滑膜嵌顿在关节缝隙中，滑股囚嵌补而出现剧烈疼痛，造成腰背肌的反射性痉孪，痉挛又可使被天价狡住的滑胜受到更大的挤压，而出现腰部剧烈疼猫并持续不解。l 诊断要点1
一、腰部有急性的“闪”、“扭”外伤史，或慢性腰部劳损史。二、下腰部浏烈疼痛或单侧腰、机、胶胀疼痛，有时可牵刊，出现科部、低尼或大腿后部疼痛，腰部功能活不勺受限，尤其前屈受｝赞＿通［；【。
三、腰推生理曲度略变立，腰部，j ］能活功受限。患者站立位、吸位或过伸位时腰部疼痛加剧，但在屈曲位时则疼痛有所缓解。四、腰部有肌肉痉孪或履l ' th ，病变所在部位多有探在J 卜仁压痛，叩击痛亦阴性。’叮摸到棘突偏歪。
五、一般无神经根刺激性体征，但直腿抬高试验叮以出现阳性。X 线片有的可见到脊柱侧弯，两侧小玲份，J －间隙不对称。【 鉴别诊断】
一、腰推压缩性骨折患者多有明显的外伤史，（一般均有叭落史或跌倒时臀郁先着地损伤史），腰部功能受限并剧烈疼痛，锁伤之椎体棘突压痛叩击痛明显，X 线片可作出明确的定位诊断。二、腰肌扭伤有明早的腰部扭伤史，腰部疼涌功能奋不一踌受限，一般损伤部位在散棘肌和腰方肌，损伤的局部有肌紧张，开有压痛，各椎体及棘突无压痛，叩击痛阴性。X 光片无异常改变。
［治疗万
一手法治疗
（一）氏者先在患者腰部疼痛处，施以攘法，或分筋手法使腰部痉挛之肌肉得以松弛，然后方可选用以下旋转复位法、或拍推弯腰法等治疗之。
（二）拍淮弯腰法患者直立双手高举站立床前，面向外。医者站在患者前方，扶患者两肩，左右旋转数次后，用两掌轻轻J 有．@ . 者胸部，在柑者不往．截时，双手掌猛然推患者双侧骼骨前部，使患者坐于木J 屯（图8 一3 ( l ）、（2 ) ）。

f 三）旋转复位法患者正坐方凳＿！立，两脚分开与！总等宽。医者正坐于患者之后〔以棘突向右偏歪为例），用右手自患者右腋一［: 伸向前，掌部压于颈后，手指扶立颈部，左手拇指扫住偏下右侧棘突之后下角。助手面对患者站立，两腿夹住左大腿，双手压住左111 PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

大腿腹股沟部位，以维持患者正坐的姿势。然后医者白手拉患者颈部便身体前曲叨。（或略小），继续向右侧弯（尽量大于肠。）, 侧弯到一定位置时，医者右上肢使其患者躯千向后内侧旋转，同时左手拇指将偏歪之棘突向左内上方向推顶，使其偏歪之棘突恢复常位（图8 一4 ( 1 ）、（2 ) ）。

二、局部封闭泞法（适用于慢性后关节紊乱的患者）选用2 ％奴夫卡因4 毫升加酷酸强的松龙0 . 5 ? 1 毫升封闭腰椎的后关节。每周封闭一次，三次为一疗程。在偏歪棘突下沿划一水平线，离中心线1 ? 1 . 5 迎米处直刺，针尖触到骨从后注入药物。三、药物治疗
（一）内服中成药以舒筋活血．化窟止痛为主，可用三一七伤药片、汗血止痛散（见附方）或口服沈阳红药片、七厘散等。（二）外用药物寒痛乐或热敷灵用以局部热敷，用察香虎骨膏贴于患处。
四、理疗
超短波透热疗法、每F - J 一次，一周为一疗程。
【 功能锻炼】
详见总论腰部练功法。
【 注意事项］
一、对于有增生性脊柱炎或腰椎后关．气岁炎的患者慎用或禁用旋转复位法。
二、本病经复位后最初两、三天内要绝对卧床休息，以免引起复发。

第三节腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是骨伤科常见病之一，多发生在20 岁以上的青壮年，在临床中约1 / 5 的腰腿痛病人属患腰推阁盘突出症。尤以体力劳动者发病率最高。本病属于祖国医学的腰痛范畴，称之为腰腿痛。
本病早在《 内经。中就有所认识，认为气血、经络与脏腑功能的失调与层痛的发生有着密切的关系，如《 灵枢· 本藏篇》 说。“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”《外科证治全书》云．“诸痛皆由气血窟滞不通所致”．气血疲滞，经脉不通，不通则痛，所以患部疼痛。以上论点延续至今仍对临床有重要的指导作用。并在非手术治疗方面积累丰富的临未经验。
【 应用解剑l
推间盘是由纤维环、梢核以及软骨板三部分组成。占人体整个脊柱长度的1 了6 ? 1 / 4 。脊柱的生理曲线（须、腰椎向前突，胸椎向后突）与椎间盘的厚薄度有关。如颈部与腰部的推间盘是前方厚而后方薄，所以形成了向前突：胸椎的推间盘则相反，因而向后突。
纤维环是由很发达的纤维组织和纤维软骨所组成，纤维环的纤维排列成环形1 斜形和纵形，内层和外层纤维互相交叉紧紧地包裹着健核不使逸出。纤维环起止于相邻上，下两椎体的软骨板。纤维环的前方有坚强的前纵韧带，后方有较薄弱的后纵韧带，后纵韧带的两侧较薄弱，所以髓核易在纤维环的后外侧方服出。纤维环在20 岁以前为生长发育期，20 ? 30 岁是发育成熟期，30 岁以后发育停止并开始发生退行性改变。因腰部长期负重活动，使纤维环的内外层纤维交叉处发生摩擦，纤维变粗和透明性变，以至纤维层由内向外引起破裂。纤维环的破裂，除儿童以外，可以发生于任何年龄，而最多者为青壮年。常因外伤、变性或发育障碍而破裂，破裂后纤维环的裂隙内由于松质骨与硬膜外毛细血管的长人，故可自然修复。
雄孩：：出生时的髓核比较大而且软，位于纤维环与软骨板之间，即推间盘的中央，不接触椎体。正常成年人的髓核是均匀的呈白色，有光泽，略透明，有渗透力的胶状物，它能吸收人体跑步，跳跃运动或外力时的震荡。有使压力均衡和进行液交换的作用。在推何盘内无血管、其营养供应全靠髓核与稚体的液体交换而得到。随着髓核含水量的变化，而使之发生改变。在青少年时含水量多，髓核呈粘冻样。此时纤维环无退行性变，不易破裂。成年时期，水分减少，髓核变为半固体状，若纤维环退行性变而破裂，到此时髓核筛从裂隙中突出而不回缩，可以造成脊神经根的压迫。故此病好发于20 ～勃岁的入，到了老年对期滋核内水分明显减少，由纤维沮织和软骨细胞听代偿，使」七成为固状休，｛汉难被挤出。在脊柱活动时，髓核是形态改变，不是被压缩。当脊柱前曲时，部核向后移。若脊住后伸，髓核则向前移。平卧时，腰部髓核的压力约勺30 磅，直立时为30 磅与其平面以上体重之和．如果在剧烈活动TLE 负砚对，压力可猛增到数一百磅。由于髓核有渗透力，自友受体不和劳动压力使水分外渗，晚J - －二卜卧压力减小，水分又渗入髓核。所以人体在早上起床时二要比晚］' . ．高出l ? l 。5 压米。伙骨板：软骨板山与」红它软骨细胞一样的圆形细胞构成。位于椎间盘的上、下两面，构成两壁。软骨板是，层较厚而坚韧的透明软骨，与椎体的松质骨紧密相连。有保护椎体，！访止髓核突入的竹用。’已具体较强的通透性、髓核通过软骨板与椎体进行液体的交换，以此保证髓核的营养供应。软骨板在2 。～30 岁开始纤维性变，在3 。岁以后要更为明链，变得很薄，有可能出现缺损。有时软骨板可以被骨髓浸蚀，由骨组织所代替。花欠骨板内无神经组织，因此当软骨板损伤后，既不产生疼痛症状，也不能自行修复。［病因病理】
退变’亏外仁J 是本病的主要病区。腰推坷盘由纤维环，透明软骨板和髓核组成，20 岁以后使之逐渐变性。如受到外伤，纤维环发生破裂髓核从裂隙中突出，压迫脊神经根或脊髓神经而产生症状。腰椎在进行劳动时其负担量很大，加之平时又要承受上半身的体爪、故椎间盘突出症常发生在承受压力大，活动多的腰部。临未中腰4 一6 和腰5 ～抵1 为其好发部位。
少数儿人．，淮间盘山后中部突入椎管，称之为中央型推间盘突出症二突出物较小能引起于一腰痛，并表现出第3 一5 能神经受压址状，有鞍状区麻痹扣大、小便的冲碍；如突出物较大，能引起双侧坐骨神怪痛，马尾神经受压症。也有少数病人由于共椎间盘上或下软骨板的破裂，髓核突入椎体松质骨内。腰推丁平片X 线显示推体七或下呈现出尤汾之四面，称之为许莫氏结节。临床上一般无症状，或只有轻微背部痛。
祖国医学认为本病的发生除与外伤有关外，与肝肾功能的失调以及与风寒湿有着密切的关系。风寒湿邪侵腰部，致使腰肌痉挛，小血管收缩，影响局部的血液供应，加重了肌肉的痉挛，并加屯椎间盘的负担，促使已经变性的纤维环损伤加重，因而发生髓核突出。止诊断要点】
一、发病多见于中年人，常有腰部的损伤史以及慢性腰痛病史。
二、多主诉先有腰痛后逐渐向臀部及下肢放射痛。多见单侧，双侧性较为少见。症状时轻时重，患者在咳嗽、喷嚏或用力大、小便时以及行走着力，弯腰时症状加重，但在休息后有所缓解。三，腰功能活动受限，尤以弯腰活动受限明显。
四、腰椎正常的生理曲度减小或消失，脊柱侧弯，致使臀部向，一侧倾斜。
五、腰椎棘突及棘突旁1 . 5 厘米处即髓核突出部有敏锐的压痛点，并可向下肢放射痛，叩击放射痛阳性，因疼痛腰部肌肉有保护性痉挛。
六、直腿抬高试验：患者仰卧，两下肢放平，在保持膝关省伸直位，让患者主动抬高患侧下肢到一定程度时，患者感到疼痛或抬高有阻力时为阳性。一般超不过40 ' ，即可出现疼痛（应做双下胶的对比）。
七、拉赛格氏征阳性；在患者被动屈膝屈耽时，在屈耽的同时被动伸膝，如出现腰痛腿痛，即为阳性。
八、伸姆肌力减弱：当腰4 ? 5 推间盘突出时，第3 腰神经根受压，使该神经支配的姆长伸肌肌力减弱。
九、颈静脉压迫试验阳性．患者仰卧位，医者用拇指压迫患者颈静脉，使脑脊液压力增高，蛛网膜下腔膨大，如出现下肢疼痛即为阳性。

十、屈颈试验阳性；患者仰卧位，两下肢伸lr [ ，当抬高患者头部到一定程度时，腰腿痛加重则为阳性。因在属须时，从上方来牵扯硬脊膜和脊髓从而刺激了神经根所致。
任一、腔反射减弱．腰4 ? 5 推间盘突出压迫神经根可使健反射减弱；腰5 能l 椎间盘突出时压迫神经根可出现跟键反射减弱或消失。
十二、皮肤感觉减退：腰4 ? 5 椎间盘突出，足背与小腿前外侧的皮肤感觉减退或出现麻木区；腰5 髓l 椎间盘突出时其足娘后侧与足底外侧的皮肤感觉减退或出现麻木区。
十三、X 线检查对腰椎间盘突出症的诊断有一定的意义，并结合临床体证可帮助明确诊断。腰椎平片显示腰椎侧弯和生理前凸消失，病变所在的椎体间隙左右不等宽、髓核阴影后移。此外，X 线检查还可排除脊柱的其它病变。腰椎管造影和髓核造影，对定位性诊断有很大的帮助，但因技术要求高，而且患者痛苦亦较大，听以不宜作为腰椎间盘突出症的常规诊断性检查。
中医在辨证诊断上尚有如下划分；
一、血旅气滞型患者有明显外伤史，如跌、扭、闪、挫伤等，多见于青壮年。发病较急，腰腿窜痛呈持续性，强迫性脊柱侧弯，腰部活动受限，脉弦数或涩，舌质淡红苔薄黄微腻。由于外伤后以致气血疲滞，寮滞凝结，经脉不通，因而产生腰腿疼痛不能转侧。二、风寒夹湿型此型多发生于中青年人，患者多有慢性腰性腰腿疼痛病史，腰腿因痛而重着，痛有定处，步履艰难，下肢有麻木感觉，每遇阴雨天气及夜问疼痛加重，患者多伴有发热、恶寒、头痛无汗，脉浮紧等表证。
三、肝肾虚弱型病情反复发作，患者体质虚弱。常出现腰背酸痛，休息后减轻，劳累加重，全身乏力、精神萎靡，面色苍白，气知、脉细等，主要是由脏腑功能失调，肝肾亏虚，筋脉失养而致腰腿疼痛。【鉴别诊断谙
一、月中瘤
应与椎川话突出症栩鉴别的别一瘤扁汗椎管内硬膜外肿瘤、有推肿瘤、指髓招l 经瘤，马尾神经肿瘤与尘竹神经肿瘤等。病少、公外伤史临床中根找吁肿瘤部位的不同，其引起的神经系统症状已齐异，饭11 是其共性健定状座行性加重。X 线检查屁示、脊椎肿瘤有骨质病变。桂管内肿瘤可见椎弓根间戮增宽、椎管造影可发现有占位住病变或椎管阻塞，脑脊液检查发现少自增加，压力改变等。二、梨状肌综合症
主要表现为黔腿痛，下肢放射’：歹腰推、。｛盘突出症的一f 肢症状相似。但本病无腰痛及腰部和脊杜的体征，腾部可见肌萎缩州．i ' 程长者），在梨状肌局部有明显压痛点，并可触及该叭呈条索状改变。六腿抬高在幼度以前疼痛明显，但至刘度以后则疼抓减轻。
三、层推结核
无外伤史，可伴有低热芝力，盗汗等症状。血沉加快，X 之划尸二示椎体问隙变狭辛、骨烦破坏、脓脚阴影等。
四、骨发育异常
包括有腰椎饥化隐性腰饥椎裂等先天注疾病。这些疾病常常i 秀发慢性腰痛相下胶的放射痛，有时一l 葫腰椎问盘突出症很难鉴别，似只要结合临床症状与体征以及X 线检查详细辨别，还是能够明确的。
五、提症
找瘫址· 种非毕叹性挤变，发作时往化与患者的精神因一豹育关，临床中所检查的疼痛麻／｝、区的分一布悄况，常与神经解一不相符台。本病通过fj6 ' ．示治疗有一定的疗效。
六、膏推骨折脱位
本歹．称外伤史明链，X 线检查可以明确骨拆移位的方向和程度。脊髓神经与神乡根压迫往往比较J ’泛，而巨常是双侧性的，临床「l 飞‘般不会引起单一的神经根受爪迫症状。
七、增生性脊柱炎
此病怂属寸；一种脊柱的退行性改交，好发于中、老年人，腰痛范围比较广泛，肢体的放射痛多为双侧性，入线片显示，椎体有）' - 泛性骨质增生。
【 治疗】
一、手法治疗
1 ．准餐手法
（功拉法在患侧腰部及活坐骨神绘走向的患侧下肢施以价法，可在患部反复很动，时I ' aJ 约5 分钟（此法．沟具体操作详见总论有关准节）。
( 2 ）拍打法患者仍俯卧位医者用单掌亡戊双掌五指并拢掌抬关）娜如出屈户在艘．' ' i - E 反复拍打8 次（手法其体操作见总论手法治疗｛, J ' ）。
( 3 ）点穴法一般以肾俞、关元俞，环跳、殷门、委中、承山为主穴，以太溪、昆仑等穴为备穴．在点穴时用力要稍大，位置要准确才能取得效果。
( 4 ）持顺法在腰部及患侧下胶沿肌纤维方向施以此法，在此基础上还可加一些散法，可在局部反复施法4 次。
一般通过以上准备手法治疗后，患伟肌因痉孪得到娜除，血脉基本通畅疼痛略有l 万减轻，使之在施用治疗手法时免得产生拈抗作用以此获得更好的疗效。
2 ．治疗手法
( 1 ）三扳法是治疗腰椎间盘突出症的主要手法，施用此法蛇目的在：尹使椎体间隙加火，椎间盘内产生负压，假使突出之髓核回归原位，减轻神经根的压迫症状。除此之外还能解除小关节之问的半‘: . ，全（图8 一5 ( l ) , ( 2 ）、（3 ）、（4 ) ）。
（之）足蹬法患者仰卧位〔 以右侧为例）医者左手放在膝关节下，右手扶在膝关节上以保护殡骨，患者躁部放在医者左手的肘部，然后作伸膝足蹬的被动活动，患肢的抬高角度由小到大，以患者能忍受为度，目的在于解除伤侧神经根的粘连。（图8 一6 ( 1 ）、( 2 ) ) 0

对于临床中比较轻型的腰椎间盘突出症的患者，除施用准备手法以外，l 丁用腰部坐位旋转复位法治疗。

二、牵引

牵弓i 可以1 ' ：绝椎］' jj 隙增宽，从而降低了稚间盘内l 自压力，同时还可扩，‘招位间孔和神经权管，以便更好地促使突出物的回纳子｛减轻对神经根的压迫。临床中较常月的牵引是骨盆牵引，即在腰邵系仁腰带、穿上特制的术引背心，每侧牵引的重量在10 ? 20 公斤左右，在足跟一侧床架应抬高托变，便于对抗牵引，在个引洲一患者膝关一节应当半屈曲使腰部肌肉放松，免得产生拮坑作用，也．查兔造成腰部l ' KJ 肌肉新的慢性损伤。每次牵引时间20 ? 3 。分钟，隔川一次。
三、药物治疗
畜，血客气滞型治疗法则：活血化疲，舒筋理气正痛，方选：比红四物汤加减。加减法：疼痛重者加制马钱子。。6 克，分冲，少J 泥12 克、补附12 克。也可用三七伤药片，每次服三片，每「！服令交。2 ，风寒夹湿型治疗法则：祛风散寒．利湿通络止痛，方＿i 乙：_ ＿几活奇且：汤加戚；加减法：疼痛重者加制川草乌各1 。克，制了共延j 、0 . 6 克分冲服：亦l - lJJ 用大活络丹、疏风定痛丸各1 丸，日服厂次：3 ．肝肾虑弱型抬疗法则：滋补肝肾，强壮筋骨通络止痛．1 户丫选：杜仲汤加减。亦可用补肾泣身片每次服三片，每日服三次，）戈用金匿肾气丸，每次服一丸，每日服几次。
四、针灸疗法
常用穴位有肾俞、关元俞、志室、大肠俞、腰阳关、委中等穴、腿痛者配环跳，秩也穴，用平补平泻法，留针加～20 分钟。玉、手术治疗
腰椎问盘突出症经多方保守治疗效果不明显，而且症状加政或有马尾神经受压痛状并影响生活与工作者，可进行手术治疗。l 功能锻炼l
见总论功能锻炼节。
‘注意事项习
椎体及小关节突骨质增生明显者，镇用或禁用三扳手法与坐

位旋转复位法。［预后］

腰椎间盘突出症的患者～经积极治疗及卧床（硬板床）休息

后，绝大多数能获得痊愈或症状缓解，亦有少数久治不愈者。

第四节第三腰推横突综合征

第三腰椎位于腰稚生理前凸的顶点，是腰椎活动的中心。因既棘肌、腰方肌及前方还有腰大肌均附丽于第三．lN 椎横突七，．次在腰部活动对，该横突所受到灼牵拉力债最大。再则第三腰椎贵突在腰椎横突中为最长，因此受到锁伤峋机会也较多。在临床h 是慢性腰痛L 扣最常见的疾病之一。
［应用解剖］
一、骨骼
腰椎具有生理性前凸，第三腰椎位于其顶点处，由干生理发育的关系，所以形成了第一、二腰椎推休呈现前窄后宽．而四、五耍堆袱体则为前宽后窄，只有第三腰椎简椎体是前后宽窄一左交。娅堆爪传导＿‘比力时，常是以第三腰椎为共活动中心。故成为腰椎iti ] - Jii - ：行伸，左右旋转蛇活功枢级。因此两侧横突所受的牵拉应力鼓大。在生长发育过程中，一拉，戈力最大灼找突其生长最快，发育最长，听以拜二腰椎横突发一育最长，又处于腰部沟中央，其卜所附着的韧带、肌肉、筋膜、健膜部承受的拉力及杠杆作用力较大，因此，其未端组织损伤：．肉机会亦多。
二、附丽于横突的肌肉、筋骥、韧带
横突间有横突间韧带。横突末端主要有腹横肌、腰背筋膜、．fto 方肌几腰大叽等附丽其上。腰．l ) - t 筋膜力人体内鼓坚固的筋膜之一，筋膜分浅、深两层。浅层坚韧耐厚，经过髓棘肌均后方附泞一r 棘突一部和棘上韧带；深层行于能棘肌和腰方肌之间，借集合纤维附着于腰椎横突末端，向J - ．附着于第悦肋，向下附着于骼散晴。腹横肌行于腰方肌外侧缘时移行于腰一肯筋膜，附于横突末端，腹横肌与腹壁其它肌肉组合成所谓的“腹压肌”以支持腹内压。因此，腹压的变化可减过腹横肌影响到横突末端。腰方肌；位于腰推外侧，腰背筋膜的前面，其形状呈平行四边形，向仁延伸附着于末肋的内侧，并分出肌纤维小束止于腰椎横突末端，其主要作用Jal 一下牵拉肋骨使脊柱侧弯。腰大肌起自于第长胸谁和五个腰椎及共各横突L , ＿止于股骨小粗隆，作用主要是属翁，亦协助腹直胆丈脊柱；IiJ 前弯曲。
三、神经
腰部的脊神经出椎间孔，分为前后两支，前支较粗构成神经丛（腰丛、髓丛），而后支较细，分为内侧支及外侧支，内侧支分布于腰部肌肉，外侧支为皮神经。而臀匕皮神经是由腰1 一3 脊冲经后，外侧支而来。第二腰神经的后支紧贴第三腰椎横突顶端尖部后方向后外侧走行，穿通腰背筋膜层，从髓棘肌外缘在浅筋膜．匕间向下走行，在腰三角处穿过腰背浅筋膜，越过骼睛，分布在臀仁皮神经下。还有部分纤维入臀中肌和大腿后侧皮下。
第三腰椎横突末端附近有腰丛神经中的股外侧皮神经通．过，因此本综合征的疼痛多位于大腿前外侧。
【 病因脚理】
内因．腰肌不发达，所以本病多见于瘦高体型的人。外因：主要是劳损，如长时间的坐位、站立或弯腰姿势不正确，腰部肌肉长时间的牵拉即维持一定的姿势，故在横突的顶端可形成慢性的牵拉损伤J
急性扭伤：一次性的暴力扭伤将附着在横突末端的软绍织造成牵拉损伤。
病理变化：因劳损或较大的牵拉暴力导致附着在第三腰椎横突上的肌肉、筋膜撕裂损伤，后形成血肿，结缔组织纤维化、粘连变性及痉孪，使软组织的胶元纤维化及钙盐的沉着，进而形成钙化、骨化即有骨质增生。使第兰腰摊横突末端附近的神经、血管受到刺激或压迫，从而产生出一系列临床症状。
t 诊断要点1
一、患者主诉有以一侧为主的慢性腰痛，
二、晨起疼痛明显，或长期固定某一位置后，直腰困难，如若略加腰部活动后疼痛减轻。
三、腰部功能活动受限。在能棘肌缘第三腰椎横突末端有明显压痛，并可摸及一纤维化的软组织大小不等的硬决。
四、腰部如在剧烈活动后，可出现腰部疼痛明显加重。五、X 线片无异常改变或有第三腰椎横突明显过长改变。或横突头部略有密度增高等。
【 鉴别诊断】
一、急性腰部扭伤
患者多有明显的腰部扭伤史，扭伤后有腰部剧烈疼痛，明显肌紧张及局部压痛，腰功能受限明显，X 线片无异常改变。二、棘上韧带或韧间韧带损伤：
本病多有明显的外伤史，腰部劝能J 泛限，腰部呈局限性疼痛，压痛点多局限在棘上或棘突间，多无肌紧张。X 线片无异常．［治疗】
一、手法洽疗：
（一）揉撼法患者俯卧位，医者用拇指指腹在患侧第三腰椎横突部位用力作深部为揉捻动作。每次持续四分钟。
（二）接法患者体位同＿卜，医者站在患侧，在腰三横突部位（患部）由卜至下，｛旬轻到重反复用攘法，每次持续3 分钟（施法范围略厂’）。
（三）散法医者站在患侧，以单手或双手大小鱼际或掌根部，在患部筋肉部位较广范围内做均匀和缓的散的动作。每次可

三、封闭疗法：
用O 。5 ％普鲁一F : －因10 空升、醋酸强的松龙0 。5 理升，介哑

突周围作封闭。每3 次为一疗程，一般经局封后定状可；；万阶［功能锻炼】

可』 i 生行腰背伸机功能锻炼法。【 注意事项圣

一、局封对位段一定要准确，一不要编离患处，以免影响效果。
二、治疗期间，要尽量避免或减少腰部的旋转活功。

第五节腰肌筋膜炎

腰肌筋膜炎是一种腰部为慢性损伤性疾病，绝大多数患竹协叹腰翻；外伤后，治疗不当或不及时以及劳损、外感风寒邪气等因素所造成。临床中以青壮年为常见。

［应用解剖】

腰机筋膜可分为浅、深两层。浅层盖于散棘肌介于面，侧洲层在俄棘肌的前面，腰背部的肌肉均有较广泛的筋膜袱筋膜位于皮下，含有丰富的脂肪组织和浅层血管神经。深筋膜山致密的结缩组织所构成，分隔和包被骨骼肌。筋膜主要是肌肉的翎助结构，对肌肉起保护、支持和r 协助运动的作用。正因为肌筋膜4 ' - J ’似曰l : J : s 特点，所以在临床l 一l ，表现为疼痛敏锐，而且广泛、难愈。
［诊努要点】
一、腰部袅酸痛，肌肉l - rst 硬发板，有探屯感。
‘、二气、思者常在天气变化如阴雨天气及夜间或地处潮湿地域时疼痛明显加重。
三、何于晨起腰部酸痛加重，但在稍加活动片刻后疼痛有所缓解，劳乡续后症状又可加重。
四、樱功能活动可似出现正帘范围，但在活动时，腰部发板，酸痛明显。
五、腰部压痛广泛多无局限性压痛。
六、腰部肌肉低硬，既棘．wL 所在部位吴条索状改变。七、X 线片一般无骨性改变。
【 鉴Xfl 诊断卫
一、腰部扭伤腰部扭伤有外伤史，病程短，压痛局限，疼痛较重，腰功能．开动可交限制。
二、类风湿性脊柱炎类风湿性脊柱炎，好发于青年人，腰痛范围｛' ‘泛，无洲走压痛点。X 线片显示。双侧抵骼关节有增生，小关节与有椎韧带有时可有钙化阴影。实验室检查可发现抗“O ”升高，类风逛囚一子（十）。病程比较长，尤其是男性患者，可以逐渐发展为竹节样改变的脊柱强宜。
【 治疗澳
一、手法洽疗
在患者腰部活髓棘肌肌纤维走行方向施以拾法、分筋法，顺筋法、散法和按压法等理筋手法。如有明显条索状改变时，手法要略施重力，每周行三次，每次施法20 分钟。
二、药物治疗
‘一）内服药腰部酸痛，发板‘活动不利）兼有恶寒，此为风寒邪气侵袭，气血疲滞，络脉不通，治以疏风散寒，通络止痛，为选舒筋汤加味。也可用舒筋括血片每次服三片，每日两次。疏风定痛丸，每次服一丸，每日服两次。
（二）外用药物窿香风湿油或按摩乳适量，涂擦于疼痛部位，可先揉擦一分钟后，用热敷灵或寒痛乐作局部热敷，促使药液渗透。也可先用伤湿止痛膏或赓香虎骨膏贴于疼痛部，再将热敷灵放在膏药上进行热敷，这样用之效果更佳。
【 功能锻炼】
作腰部凤怨荷叶势及鲤鱼打挺势功能锻炼。
［注意事项］
一1 未病先防即在平时劳动中，应注意不要在热甚汗出时脱衣服，更不能汗出当风，以免感受风寒邪气。
二、对腰部的急性损伤，应积极进行治疗，力争早日康复，不可延误病机而转入慢性。

第六节增生性脊柱炎

增生性脊柱炎是中年以后所发生的一种慢性退行性脊柱病变。由于颈部活动范围较大而腰椎负重量也较大，所以临床中以颈推和腰稚发病较多。退行性变常发生于椎体、稚间盘与脊推小关节（颈椎之骨质增生见“颈椎病”）。增生性脊住炎亦叫肥大性脊椎炎、退行性脊推炎与脊椎骨性关节病。
［应用解剑】
脊柱中负重量最大的推体是腰推，正因为负重大所以退行性改变就比较早，在负重中椎体推间盘和小关节所承受的压力相当大，故退变部位一也常在于此。腰椎推体大而厚，主要是由松质骨组成，外层的密质骨较薄。上位腰椎为椎体后面微凹陷。腰1 ? 2 椎体横断面似肾形，在腰3 或腰4 椎休过渡为圆形，在腰5 椎体后缘中间比两侧稍隆起，椎体呈橄榄形。在椎体的上下面，边缘部较推体’r ，央隆起，称为髓环，系腰椎间盘纤维环的附着处，
椎间盘由软骨终板、纤维环和髓核三部分所构成。软骨终板又叫软骨盘，在稚体上下各一个。其平均厚度为1 毫米，在中心区更薄呈半透明状，位子椎体垢环之内。箭环在成人为椎体周围的骨皮质骨环。在青少年时共作用为软骨源性生长带。在成人时为纤维环的纤维附着固定环。纤维环为坚韧弹性的纤维组织。该环前厚而后薄，呈环形围绕在髓核周围，纤维环的上下端与软骨终板相连。髓核位于两软骨板与纤维环之间，为乳白色胶冻状物，富有弹性。推间盘的后外侧结构较薄弱处，也正是脊神经根穿经椎间孔的部位。
小关节突位于椎管的后外方，椎间孔的后方。上关节突宽而厚，由椎弓根后上方发出，扩大呈圈形，斜向后外，软骨面向后向内，与上节腰椎的下关节突相对。上关节突肥大向侧方隆突超过椎体两侧缘，称为乳头状关节突。下关节突由椎板外下方发出，软骨面向前向外。在腰1 ? 2 相邻两关节突的关节间隙几乎在矢状面土，井且每个椎骨的下关节突皆被下一个推骨的上关节突所抱扰。但关节间隙的矢状位方向由上而下逐渐改变，至腰5 几乎呈冠状位。
【 病因病理l
不同部位的骨质增生，常常容易发生于生理曲线的凹侧，脊往侧弯者，骨刺易发生于病理侧弯的凹侧部位。在日常生活中，脊柱曲线凹侧的椎体部位经常不断地承受着来自各种不同形式的压力，由于工种的不同，椎体所承受的压力也有所差异，如长期从事休力劳动者或体育运动员等，因其推体长期受压力的影响使得该部造成慢性磨损，在炎症绷激作用下骨刺形成就较多。当人体前屈时准体前缘就承受着身体的整个重力；当后伸时身体的一部分重力拔移向稚弓和椎沐后侧小关节，正因为如此，所以临床中椎体前缘骨刺发生比后缘多，尤以胸椎前缘为最多。而后缘的骨刺形成以颈、腰推为多。
随着年龄的增长，报间盘不断发生变性，椎体间隙也随之逐渐变为狭窄，加上年龄的变化椎体也、日趋骨质疏松，这样就更加减弱了椎体对压力的抵抗，因之逐渐发生骨质增生。一般说来，椎体前缘的骨质增生多不出现临床症状，但椎体后缘和后外侧缘的骨质增生骨赘形成则往往会压迫或刺激脊神经很或脊髓神经，可出现一系列的临床症状与体征。祖国医学认为，腰为肾之府，「扫年之后肾气渐亏，复感风、寒、湿外邪，牙盯气痹阻经络气血而成。t 诊断要点J
一、一般多见于40 岁以上此中老年人，患者平素均有慢性腰痛病史，腰部觉板易疲劳，下肢略有紧张感觉，甚者有时出现坐骨神经样疼痛。
二、每遇阴雨大气及夜间疼痛加屯，早上起床时常感腰部僵硬，但略加活动后疼痛可以明显减轻，但活动稍久尤其是疲劳后症状反而加重。
三、绝大部分病人腰功能活动受限树，背部略呈圆背畸形，可出现棘突增大排列不整齐，并且局部压痛，叩击有深在性疼痛感。
四、有少部分患者出现神经根和脊髓的受压和刺激症状，出现间歇性跋行，似椎管狭窄疵马尾神经麻痹等症状。椎体后缘骨刺引起稚管狭窄者．马尾神经症状往往在劳累后加重。
五、腰椎平片显示：严重者推体上下增生之骨质可相互融含形成骨桥。轻者可见推体上下缘呈唇样改变或鸟嘴状。椎体问隙均有不同程度的改变。椎体后缘也可出现不同程度的骨质增生．。斜位片显示椎间小关节的密度增高或有小关节突变尖，关节间隙 交窄。
I 鉴别诊断】
一、腰推管狭窄症木病发病较缓慢，病程长，可有外伤史，病倩多进行性加重。多见于40 一叻岁或更年高衬。患者先有腰痛，逐渐延及，一侧或双侧臀部及下肢，少数患者出现麻木或感觉减退区，柱往在休息时则减轻。发生双下肢下全瘫择和二便失禁者亦有之。腰部在前屈时疼痛减轻但在后伸反而加重。有间歇性破行，严重者触反射减弱并有下肢肌姜编，或阳姜。X 线片可以帮助诊断。可作椎管造影或CT 检查。
二、腰肌筋膜炎多见于体力劳功或体育爱好者。有的有急性腰扭伤、慢性腰部劳损病史。腰部常圳劳累后疼痛加重，休息后减轻，有反复发作史。一侧或两侧腰部肌肉起、止点压痛明显。腰疼在弯腰时加谊，腰功能活动受限制。临床中多见于青壮年人。X 线片检查，很少见阳性，或仅有先天性缺陷或骨质增生等。三、强直性脊推炎其特征为腰、颈、胸段脊节和韧带以及散骼关节的炎症一与骨化，好发于20 ～如岁的男性，患者多有类风湿性关节炎，地处潮湿、雨下作业或慢性病史。起病多缓慢，表现为频发性腰背酸痛，进行性加熏，出现腰背仁硬，活动受限。亦有在急性发病后逐渐转成脊柱强直。平素食欲减少、体重下降、贫血。两侧髓骼关节或姚关’布疼痛较重或但硬强直。后期则行走困难，X 线检青傲骼美节模糊或消失。椎旁韧带钙化出现“竹节样”改变，椎体骨瓜疏松，椎间小关节间隙模糊或消失。后期出现骨性强直等。
【 治疗］
一、手法治疗
＜一）点穴法点肾俞、环跳、殷门、委中、承山、昆仑、太溪等。
（二）技法在患者．lN 背疼痛的部位上迸行来回反复地校动， 时间约3 ? 4 分钟。
（三）分筋法患者取俯卧位于床上。医者用拇指在腰背疼痛的位置上与肌纤维垂直的方向来回的施用弹拨手法，反复3 ～遵次。
（四）双掌拍打法患者仍俯卧。医者用双手掌（五指并拢掌指关节微曲）在腰部和双下胶疼痛部位上施以拍打手法。（以上乎法具体操作，洋见总论有关章节）
（五）三扳法详见腰椎向盘突出症节。
（六）散法双手掌在背部及腿部施用散法〔 具体操作，详见总论节）。
二、药物治疗：
（一）内服药物祖国医学认为本病主要是由于肾气亏虚，复感风寒邪气，留滞经络，气血窟阻，血脉因滞涩而不得宣通所致。故治当以温经通络散寒止痛兼补肾气为治，可服用骨刺丸、骨质增生丸，金厦肾气丸或骨刺消痛液等中成药。炎痛喜康片、布洛芬以消炎镇痛。
（二身外用药物祛寒正痛砂（附方）热敷灵、寒痛乐等。三、针灸
选火脊、命广1 、阳关、气海俞为主穴，委中、阳陵泉、承山为备穴。可留针，配合悬灸。
【 功能锻炼】
具体炼功步骤参照总论腰部炼功节。
【 注意本项I
一，椎体边缘有骨桥形成或小关节突有增生者，三板法应慎用或禁用。
二、平时注意保暖，或尽量睡卧硬板床。