第九章骨盆部软组织损伤

第一节骸骼关节扭伤

因间接暴力，引起舰骼部韧带撕裂伤或关节半脱位，称为髓骼关节扭伤。
【 应用解剖】
能铭关节是山骸骨上三个椎体的膨大部和骼骨的耳状关一i 城盯组成。关节面四凸不平，表面有软骨覆盖，关节两侧有韧带）] J ；强；结构很稳定，是一个微动关节。
【 病因病理】
当抬持或搬运重物时斜扭，或因摔倒时臀部或半身着地，身体向左或向右扭转而使髓骼关节产生旋转剪力。轻者引起关节周团韧带损伤（撕裂伤），重者可造成能骼关节半脱位。局部可有出呱或肿胀，产生疼痛、功能障碍。
【 诊断要点］
一、有急性下腰扭伤史。
二、伤后立即感到一侧下腰部疼痛无力，转动困难，活动时疼痛加重。
三、健侧负重。立、坐、卧患侧均不能持重。
四、患侧鱿、膝关节呈半屈曲位。走路时手扶髓部，上、一Ic ’床时手抱膝部，保持髓膝的半屈曲位，以减轻疼痛。
五、骸骼部有明显压痛。
六、“4 ”字试验阳性，检查方法：以右侧为例，患者仰卧，右侧外跺部置于左膝上部，医生一手按患者骼前上棘部，另一手按于右膝内侧，双于同时下压，同铡髓骼关l , J －处疼痛为阳性。如同thiJ 髓大节有病变时亦为阳性。
七、X 线摄片：册骼关节双斜位，有时可见到弧馆关节紊乱走从象，即患侧关广问才增宽，关节I 颤，' ，起部对i 创！陷都灼协调关系芡坏。
l 鉴另组诊断］
膝器关节扭伤疼痛及压病部泣在腰5 既l 之间，腰功能以ilJ 屈后伸受限最明显，腰版试验闭性，检查方法：病人仰卧，极度屈儿双髓、膝关节，使矜部离床，腰部披动前屈，下腰软组织及腰版椎病变时感疼痛，为阳性，腰椎间盘突出症时常为阴性。X 线摄片无明显异常。
t 治疗】
一、手法治疗常用理筋手法：患者健侧卧了床上，一幼手户在患者背后，一手扶腋下，另一手按在伤处。医者一手拿患肤探部，另一手扶毗部，在拔伸一『 ，摇晃患肤（图9 一飞（1 ) ) ，然后再将踩部夹在腋下，斜向后下方拔伸牵引，拔伸时，让筑关节过伸，使患侧铭骨旋前，让患者一手扶床沿，作对抗牵引（图9 一1 ( 2 ) ) ，然后将患肤骸、膝关节尽贷屈曲，医者一手按膝部，另一手按韶后上棘处，两手和互归合，使息侧骼骨至旋后位（图9 一1 ( 3 ) ) ，然后将伤为封｝' 直，以上手法再吸复一次。

二、药物治疗舒筋活血，消肿止痛。
内服舒筋丸l 丸，每日三次。
跌打丸1 丸，每日二次。
三七伤药片3 片，每日三次。
外用骨科腾洗药（见附方），或寒痛乐，热愈患处。

【 功能锻炼】
急性损伤期，可卧硬板床休息，一周后逐渐开始轻柔和缓的运动，双腿并立下作下蹲活动，以及缓慢散步和腰、能、膝的屈伸活动。

汇注愈事项1
局部要保暖，有利于损伤愈合。同时要避免新的损伤因索，以防造成习惯性骸馆关节扭伤。

第二节梨状肌综合症

由于梨状肌行经于坐骨大孔中，故该肌提伤后常累及坐骨神经，引起臀腿疼痛，临床中称之为梨状肌综含症。属于中医痹证或伤筋范围，绝大多数患者为中老年人。
［应用解剖】
梨状肌分布于小骨盆的内面，起于第二、三、四髓椎前面，通过坐骨大孔，止于般骨大转子顶部。该肌形态似梨，肌键细长，受第一、二骸神经支配，作用是使大腿外旋。在该肌的上方有臀上神经和臀上动、静脉；在梨状肌的下方，有阴部神经，股后皮神经，坐骨冲经、臀下神经及臀下动、静脉通过。
坐骨神经与梨状肌的关系比较密切，由于解剖变异，坐骨神经全部或部分的由梨状肌内穿过。有人做了将坐骨神经一与梨状饥关系分为六型的报道；第一型为坐骨神经．急于于梨状肌下孔出盆腔占61 . 6 ％为正常型。第二型为胫神经出梨状肌下缘，排总神经穿梨状肌占34 . 9 ％。其它四型为变异型占3 , 4 ％。
t 病因病理l
一、外仿：骸部的扭闪，髓关节急剧的外旋梨状肌猛烈收缩；或筋关节突然内收，内旋，使梨状肌受到牵拉等均可使梨状肌遭受损伤。
二、外感风寒．因风寒湿邪的侵袭，使梨状肌产生痉挛．肥厚，气血流通不畅，络脉受阻而弓l 起臀腿部序庸，麻木。三、一部分妇女因慢性附件炎或能J 器关省的病损从骨盆波及梨状肌，以致无菌性炎症影响到梨状机上、l 子孔通过的神经，而出现相应的症状等。
【 诊断要点】
一、大部分病人有肩扛重物或蹲、站及耽部的“闪”、“扭”等外伤史，也有的仅有夜间受凉史，或妇女有盆腔炎的病史。二、自觉患肢变短，行走跋行。患侧臀部有深在性酸胀，伴－侧一下肢沿大姐后面，小腿后外侧的放射性疼痛，偶有小腿外侧麻木或足趾的麻木。
三、有的患者有会阴部不适，阴囊，罕丸的抽痛，举阳不能，使患者处于强迫性体位，走路时身体半屈曲。
四、重者似“刀豁样”或“跳脓样”剧痛，夜不能眠，双下肢屈曲，不能作翻身动作，并且生活不能自理。
五、物理检查：患者走路跋行，腰部无压痛点亦无明显异常，病程长者患侧臀叽可有萎缩。拇指触诊及梨状肌体表投影位置上可触到痉孪、肿胀、肥厚的成条索状的梨状肌，其周围组织松软，局部有明显压痛；直腿抬高试验在的”以内疼痛明显，抬举受限，但在抬腿超过60 ”以后疼痛反而减轻。所以不是神经根性体征。
【 治疗】
一、手法治疗：
（一）攘法患者取俯卧位，医者站在患侧，先行点穴，即点环跳、承扶后，沿梨状肌纤维走向行2 ? 3 分钟的孩法。手法具体操作详见总论有关节。
（二）分筋法：患者仍俯卧两下胶呈外旋位，两上肢后伸，肌肉放松，仄者站在患侧，用一拇指或双拇指重叠，按压在梨状肌肌腹部位，用分筋法在与梨状肌纤维垂直的方向来问拨动，使粘连分离，痉挛的肌肉放松。
（三）拐顺法在梨状肌纤维走行方向施以打顺手法，手法可行

（四）按压法J 月拇指或肘尖按压梨状肌3 ? 5 分钟。（五）散法，寸江梨状肌部位施用单宁散法。以上手法操作补见总论有关令节。
二、药物治疗
（一）又．J －于早期吸伤疼痛剧烈，行走困难者，以祛拼全新，通络止痛为主。方选．桃红四物汤（附方），加独活，牛膝，鸡血藤、五加皮等。
（二）外感风寒湿邪病者用独活寄生汤。加减法：窜痛含加效屯、全蝎，疼痛剧烈者加乳香，没药，隐痛者加草薛、车前子。三、针灸治疗
以取阿是穴为主，另配环跳、股门、承扶、足兰里等穴。全性期每日行针一次。
四、封闭治疗
以O 。5 ％普鲁卡因10 一20 毫升加酷酸强的松龙。。5 毫升～二毫升。用7 号封闭针头（长针头），由梨状肌肌腹在体表的投影点处，严密消毒后直刺，穿过皮肤，皮下组织，臀大肌针尖可刺入梨状讥内，按其走行方向作授润注射。有时药物可引起坐骨神经私阴部神经的阻滞麻醉，使病人感觉到下肢或会阴部麻木，了卜（药力过后麻水可消除。悠周封闭一次。三次为一疗程。
【 功能锻炼】
嘱患者作髓关节的内收内旋的被动运动。在作此运动时患者可仰卧床．上，患肢屈膝屈髓。亦可作双手抱膝关节作患侧髓的内收内旋活动。每日早与晚、L 各作一次，每次作10 一20 次。l 注愈事项l
一、局部封闭疗法对孕妇及有过敏史患者禁用。对患有冠心病、高血压及年老休弱者慎用。
二、在使用分筋手法时，拇指不能只在皮肤上揉擦，而是要期力深压，使其力量深达梨状肌。
三．嘱患者反复作患胶的外展，下蹲活动。

第三节臀部肌筋膜炎

臀部牛L 筋膜妃引起件腿疼痛最为常见的疾病。本症主要是臀部叽的膜及其附近组织的’｛梦胜E 炎症，或组织变性所造成。以中老年人多见。
【 应用解剖l
臀部．内肌肉均有筋膜复盖，该部灼筋膜上与腰背筋膜在骼靖部交接，中超于髓骨棘突，向外移介于阔筋膜。黔部筋膜下有一层脂肪组织，其中含有丰富的血管净臀部之膺土皮神经，是山第1 、2 、3 腰神经后外侧文所组成，行经骼岭的中部，分布于臀部皮肤，第1 、2 、3 胀神经的后外侧支，组成臀巾皮神经，出骼骨后孔穿筋膜分布于臀中部皮肤。以上解音J 特点与本病有一定的关系。
［病因病理】
一、山于臀部的外伤导致筋膜的破裂损伤后治疗不当或不及时形成’巨性炎症而致木病发生。
二、患者多因劳锹后睡卧潮涅之地，或汗出当风，受于风寒而引起。
爪、有的患者是自于在工作中长期的不正确姿势赞髯部筋膜受到民时期的慢性牵拉损伤，形戍慢性炎症并逐渐出现筋膜肥厚所致。
山一于以＿l - －病因所改臀部筋膜组织发生变性，并在炎性反应下造成筋膜与附近组织〔 脂肪和臀上皮神经）发生粘连和逐渐肥厚，使皮神经在筋膜穿出处受到剪力影响或压迫，使该部组织产牛．疲血、水肿而形成本病。
工诊断要点】
一、临床中绝大多数无明显外伤史，患者主要表现为一侧或两侧矜部疼痛，但多呈酸痛或钝痛。多于天气变化或劳累后加重有关。
二、臀部疼痛多牵涉到膝以＿L 即大腿后外侧为止。也有一少数患者疼痛范围仅局限在臀部。
三、极少数患者伴随有臀腿部位麻木，酸胀及发凉等感觉以及跋行。
IJl1 、疼痛症状重者可在疼痛部位的软组织有肥厚或捻发感觉，以及在件部骼岭的下方可触及条索状硬结；亦有极少数患者可在臀上、中部丙侧可触及筋膜有裂隙并有不规则柔软的肿决。有的患者出现有胭绳叽紧张和疼痛。
【 鉴别诊断】
一、梨状肌综合症患音多有外伤史，疼痛部位多局限在梨状肌在体表投影位置。病者自觉疼痛酸胀、麻木超过膝关节，梨状肌试脸阳性。本病疼痛范围广泛，超不过膝。
二、膜推管狭窄症本病常有典型的间歇性玻行，身体助屈、坐、卧后疼痛症状常可明显减轻或消失。
t 治疗］
一、手法治疗：
在臀部疼痛部位施以攘、揉捻以及分筋等手法，在施法时可根据病人体质、病程长短、疼痛之轻重等具休情况，辨证施法的运用轻、重手法。手法一般要求是由轻到重，循序渐迸。具体操作详见软组织损伤手法治疗节。
二、药物治疗
（一）内服药急性发作者治疗以活血止痛为主，舒筋通络为辅。方选：桃红四物汤加减。加减法．疼痛肿胀重者加元胡、降香、三棱、获冬皮、泽泻、泽兰等。慢性损伤者治疗舒筋活血通络止痛，可服用舒筋活血片，舒筋丸或疏风定痛丸等中成药。
（二）外用药物可选用按摩乳或寮香风湿油揉擦患部后，以寒痛乐或热敷灵局部热敷。或用骨科洗药煎汤熏洗患部。t 功能锻拣l
急性炎症期过后，开始炼臀肌的收缩活动进而作耽关节的主动前屈后伸，以及腰部运动等。
［注意事项］
一、平时要加强体一育锻炼，增强适应能力。
二、避免风寒湿邪，可以降低本病的发病率。
三、急性期要停止活动，以减少筋膜充血、水肿、渗出。并利于炎症吸收。

第四节份上皮神经损伤

在临床上腰臀部的软组织损伤中，多数直接或间接地影响到髻上皮神经，出现一系列的临床症状。患者常表现为急性或慢性的臀腿疼痛，祖国医学称之为“筋出槽”。
【 应用解纽l
臀上皮神经主要是指腰神经1 、2 、3 的后支的外侧皮支。其走行部位在能棘肌分裂为最长肌和骼肋肌之下的平面，穿过能棘肌后，行至其外缘，再穿过背阔肌的键膜，向下越骼靖，穿出臀筋膜到表层，分布在臀上部的皮肤。在其越过骼啃，穿出臀筋膜时有静脉和动脉血管同行。其部位在腰4 棘突与骼晴最高点连线外l 邝处的下方略前，呈散状分布。
【 病因病理】
日常生活与工作生产劳动中，当突然的腰骼部扭转、伸屈或局部遭受到直接暴力的撞击，使臀上皮神经在落晴下方一段在走行中损伤、离位；或由于暴力所致臀部的浅深筋膜、肌肉的损伤，损伤后局部软组织张力增高，而出现反应性充血水肿，继而机化导致筋膜的枯连，引起局部静脉窟血并影响与静脉同行的动脉血液供应，更加重J ’挛缩，压迫和牵拉刺激皮神经而出现臀上皮神经症状。【 诊断要点l
一、绝大部分病人均有腰既部的急性拟伤或慢性劳损病史。
二、患者常表现为一侧腰臀部与大腿后侧部位有牵拉样疼痛，但多超不过膝关节。弯腰受限，行走不便，需人搀扶，或坐后立起或在直立后下坐时均感困准。
三、检查患者下腰部或矜部皮肤及肌肉呈板状痉挛。四、在骼岭最高点内侧2 ? 3 厘米处不痛明显，并在伤部软组织内一可触及一滚动、高起的条索样物，触压时病人感到有酸、麻、病难忍。
五、亦在臀一上皮神经分布区域压痛较明显。
【 鉴别诊断］
一、膝推间盘突出症本病除腰部疼痛外，有同侧神经放射痛和神经根受压的症状，而臀上皮神经损伤只有臀腿部的牵涉痛，并无神经根受压症状。
二、眼推蟹狭窄症患者有较典型的侧歇性跋行，身体前属、坐、卧后，腰腿疼痛症状常可明显减轻或消失。而本病可加重。三、梨状肌损伤综合症此种损伤对的疼病部位深在，并向下肢放射。患者护痛而常迫于直腰侧屈、屈散、屈膝、足尖触地的体位。压痛点在梨状肌的投影区，并可触及肌性隆起。梨状肌试验均阳性。
t 治疗］
一、手法治疗患者取坐位，医生坐其身后，用双拇指触诊拭摸清异常滚动或高起的条索样物后，再触清原位之沟、痕，一拇指将其向‘L 牵引，另一拇指使之按之原位，再顺向按压，双拇指触诊已平复，手法复位即毕。
复位手法仅适于臀上皮神经“离位”者。对由于牵拉伤或炎症波及出现庄状者，．叮施用局邵的撞法、揉捻法r 具体手法操作详见总论有关章节）。
二、药物治疗：
（一）内服药物急性期级舒筋活血，通洛止痛，可口服三七伤药片、活血止痛散，小活络丹或云南白药等。慢性期以疏风活络止痛，可服疏风定痛丸或大、小活络丹。
（二）外用药物骨科洗药：煎熏洗或寒痛乐、祛寒止痛砂等。三、封闭疗法
选用0 . 5 ％普鲁卞因10 毫升加醋酸强的松龙0 . 5 ? l 毫升，在移上皮神经条索状疼痛部位封闭注射，每周一次，三次为一疗程。
四、针灸
主要是选甲阿县穴，急性期用强刺激手法；慢性J 组叮留针配合悬灸。
I 注意事项】
在急性期要绝对卧床休息，防止进一步损伤。

第五节耻骨联合分离

耻骨联合在损伤因素下，局部疼痛和骨盆功能障碍，X 线摄片，其间陈大于6 毫米时称为耻骨联合分离。多见于怀孕后期和产后的妇女。
【 应用解却】
耻骨联合是骨盆环的组成部分，位于两侧耻骨结节处，由两块纤维软骨样耻骨间盘组成，两个耻骨间盘之间有一耻骨联合腔，耻骨联合的上下前后都有坚强的韧带，正常成年人两耻骨之间的距离为4 ? 6 毫米。
【 病因病理】
单纯的外力很少造成耻骨联合分离，本病多发生在妊娠期妇女，尤其是分娩前，l 月于内分泌因素彩响，使耻骨联合韧带松弛是造成本病发生的内在因素。怀孕后期，胎儿的重量压迫骨盆。使耻骨联合产生分离。
或在分娩时，因内分泌的影响，耻骨联介韧带松弛，骨盆发生暂时性扩‘人，利于胎儿娩出。在这科情况‘l : ，产提过长，胎儿过大，接生粗暴，都可使松弛的耻骨联合韧带发生损伤产后耻骨联合不能恢复到正常而发生分离。
【 诊断要点l
一、多见于妊娠后期或产后的妇女。
二、局部疼痛、压痛、有时可触到分离的间隙。
三．双下玻抬举困准，单腿不能负重，行走无力，严重者需扶双拐走路。
四、耻骨加压试验阳性：检查方法：病人仰卧，医生双手置于患者耻骨联合处，r 一手在上，另一乎在下，两手重叠，垂直向下压挤，耻骨联合处疼痛为阳性。耻骨骨折时亦为阳性。
五、X 线摄片。骨盆正位像：耻骨联合间隙大于6 毫米，或其关节面有毛糙不平，增生、缺损，有时可见到两侧耻骨＿L 下脱位。【 鉴别诊断］
耻舜裂纹骨折有明确外伤史，局部疼痛，压痛，行走及负重均受限，X 线摄片可帮助诊断。
［治疗】
一、手法治疗，患者脱去长裤，坐在床边，身体微向后仰，右手按在王沙骨联合处，一助手在背后扶其背部；另一助手站在患者前方，面向患者，两手拿住患者双踩部，使双大腿外展外旋，双小腿内收内旋，两足跟靠近臀部，医者坐患者右侧，以左骸部紧贴患者的右被，左手紧按患者对侧耽部，右手握住患者左手脆部〔图9 一2 ( 1 ）〕 准备手法完毕，听医省指挥，令拿踩部的助手迅速将双腿向前拉直，与此同时，术者右手拿患者左手拍打患者置于耻骨联合上的右手，医者的左手拉按患者左髓部，使之向内归合〔图g 一
二、药物治疗若产后妇．女，体质虑猫者，以补益气血，强筋壮骨。用强筋壮骨汤（见附方）内服。
外用：骨科腾洗药（见附方）或寒痛乐热敷。
三、其它洽疗强的松龙0 . 5 毫升，2 ％普鲁卡涵4 毫升，局部封闭。每周一次，三次六一疗程，
【 功能锻炼1
治疗期间可作缓慢散步，腰前屈，后伸以及臀大肌淮｛J ，收缩等活动。
【 注意事项】
局部要保暖防寒，避免外伤和性生活，有利于病变恢复。

第六节骼尾部挫伤

叙尾部受立接暴力引起周围软组织损伤，称为能尾部挫伤。［应用解剖］
能骨和尾骨由微动的骸尾关节，坚强的韧带组成弧尾部，孤尾关节属于微动关节，平时有一定的活动度。
［病因病理】
臀部着地时尾骨过度前屈，可造成髓尾关节脱位或半脱位，以及韧带、筋膜的挫伤或撕裂伤。纸尾骨骨折，能尾周围的韧带亦遭到损伤．关节周围可有出血或肿胀，产生疼痛、功能障碍等。【诊断要点】
一、有臀部着地的外伤史。
二、行走及坐位均困难。
三、局部疼痛、肿胀、压痛明显。
四、X 线摄片．低尾部无明显骨折脱位现象。但有时可义s = . v ［厂组织肿胀的阴影。
I 鉴别诊断］

馥骨骨折和能尾关节脱位均有明确外伤史，局部疼痛，行走及坐位明．8 : 1 ．受限，摄既尼骨侧位X 线片可以确诊。
【 治疗】
一、手法治疗用理筋乎法：患者俯卧于床上，骨盆的腹侧垫· 忱头，使骨盆抬高，医者两拇指按压骸尾关竹的两侧，用揉捻法，揉捻两侧韧带，然后沿韧带纤维上下拼顺（图9 一3 ）。然后，由一助手将患者双一「肢抬起，履者一手抱患者双大腿部位，同助手一起IaJ 后下方拔伸，另一手大鱼际按压在既尾关节处，用力向前上方戳按。（图9 一工）