第十章肩部软组织损伤

第一节肩关节周围炎

肩关节周围炎是肩关节周围的软组织如关节囊、肩袖韧带等的退行性病变，有渗出或细胞浸润，继而纤维化和枯连。多见于五十岁以上者。中医称为“漏肩风”、“五十肩”、“肩凝症”、“冻结肩”。【应用解剑】
肩关节是全身活动范围最大的关节，可作前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、高举及环绕等多方向运动。
肩关节各方向运动所参与的肌肉，后伸：背阔肌、大圆肌．内收：冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩脚下肌、胸大肌、背阔肌；外展；冈上肌、三角肌；内旋。胸大肌、背阔肌、肩押下肌；外旋：冈下肌、小圆肌；外展高举；前九十度由冈上肌、三角肌完成，后九十度由斜方肌、前锯肌旋转肩脚骨完成，多数肌肉的协同作用可使肩关节作环转运动。
［病因病理】
本病多因年老体弱，肝肾不足，气血虚弱，筋骨失于濡养，加之劳损外伤或感受风寒湿邪，使筋脉不通，气血凝滞，不通则痛，造成活动受限，日久则关节囊、韧带、肌腔粘连，肌肉萎缩。
【 诊断】
一、多见于五十岁以上的老年人，非体力劳动者好发。二、可有肩部外伤、劳损或感受风寒湿邪的病史。
三、疼痛：可因劳累或气候变化而诱发或加重。开始呈阵发性钝痛，以后逐渐呈持续性酸痛或刺痛，昼轻夜重，睡眠时常被痛醒，患者常取健侧卧位。
四、压斌．校J ' ‘泛，常见于味突，！肖峰下、结节间沟、肩后部、肩月甲骨．为mlJ 涂李」
五、扁功能受限：以外旋、外展高举及背乎的动作最为困唯：, 六、肌肉姜绪．常见护兰价肌、！刁上肌等。犷窝的前后壁、胸大肌筋膜、背周川乙筋膜均呈挛缩皿硬状态二
七、X 线摄片：一般无异常改变，后期．叮出现分质疏松、关｝i ' l ' i 汀隙变窄或增宽，以及骨质增生、软组织钙化等。
【 鉴别诊断】
一、冈上肌肌膜炎、冈上肌肌腿断裂、肚二头肌肌脆炎及键竿i ' J 炎、肩部滑囊炎（肩峰‘l 扩及咏突下滑囊）等疾患；肩部疼痛不广泛，有局限性疼痛和压痛，肩关节活功可表现为在某个方向受限。二、风湿性关节炎：呈多发游走性，风湿活动期血沉、抗“O ”升高。用抗风育显治疗效果明显。
三、颈部疾病放射至肩部痛，如颈椎病、预椎间盘突出症、颈椎半脱位等，多因神经很受刺激或压迫产生放射性疼痛，肩关竹功能无明显障碍，烦椎X 线摄片可帮助诊断。
［治疗】
一、药物治疗
（一）中药治疗
下．风寒型见于此病各期，肩部窜痛，畏风寒，得温减轻，舌质淡，苔薄白，脉沉紧或弦。
治则．祛风散寒舒筋通络。用乌头汤。
成药；大活络丹或疏风定痛丸，一日二次，娜次一丸。2 ．痕滞型见于早、中期，．肩部疼痛，夜间明显，月部护胀，肩功能受限，舌质有寮斑，苔自或薄黄，脉弦或细涩。
治则：行气场血止痛。用身痛逐癖汤。
成药：沈阳红药片，一日三次，每次三片。
3 ，虚损型见于后期，局部酸痛，劳累痛剧，气短懒言，四胶无力，或头晕耳鸣等，肩功能明员受限，肩部肌肉萎缩，舌质淡，苔f { ，脉细习：l 或沉。
治则：益气养血荣筋通络。用黄民桂枝五物汤。
成药．八珍益母丸，一日二次，一次二丸。
（二）西药萝台疗
布洛芬0 . 2 一0 ．吐克，每日三次。
炎痛存堆20 毫克，每日一次，饭后服。
（三）外用药上肢冼药。或用成药热敷灵，患处外效。二、手法治疗
‘一）」衰法用于肩关节疼痛明显处，有止痛和解除肌肉痉挛的作用。边摊边使肩关节向各方向做被动运动，如图10 一1 、图10 一2 。

图10 一1 邢关节内收的孩法图工O 一2 肩关节后背的该法（二）摇法先直臂摇晃肩关节，后屈臂摇，幅度逐渐加大，至患者能忍受为度。
（三）提抖法医者双手拿患肢前竹远端，在摇法的基础上，提拉上肢向上l 句前。（图10 ．一3 )
（四）分筋法用于胸大肌筋膜挛缩或脑二头肌长头肌键粘连。医者站在患者斜前方、用一手虎口按在肩前方，大拇指扣住挛缩的胸大肌筋膜，另一手拿住患肢四指，将患胶肘部屈曲抬高，手指到肩部，如图10 一4 ，然后用力将患肢向斜前下方拔伸，同时另一手拇指向上推按胸大肌筋膜。（图10 一O

图10 一4 肩关节分筋法以）圈月一军肩关节分筋法CZ ) （五）用肩部归合、顺法、散法冷肩部叽肉放松。三、对症治疗
（一＞针灸取穴肩隅、臂擂、曲池等。
（二）理疗红外线照射患处，一l 寻一次，每次三十分钟。

（三）局部封闭0 . 5 ％普鲁卡因功毫升，强的松龙0 . 5 毫升，痛处注射，每周一次，三次为一疗程。
【 功能锻炼】
功能裂炼的原则是程度由轻到重，范围从小到大，循序渐进，贵在坚持。
常用的方法有：高举爬墙法，摸头整容法，侧腰勿圈法，后伸坐椅法。
【 注愈布项】
治疗期间要坚持功能锻炼，以利于肩功能的恢复，并要防寒保暖，肩部避免受外伤，以防新的损伤造成出血或粘连，不利于恢复。

第二节冈上肌肌睦炎

冈上肌肌睦炎是临床上较常见的疾病，常因劳损、外伤或感受风寒湿邪而引起。
‘应用解创I
冈上肌起于肩押骨冈上窝，通过肩峰下止干脆骨大结节，其肌键与关节囊紧密相连。肩峰与冈上肌之间有肩峰下滑囊相隔，当肩关节外展九十度时，肩峰下滑囊完全缩进肩峰下面。上臂开始外展必经冈．上肌将脸骨头固定于肩押盂，由兰角肌收缩完成外展动作，故冈上肌有上臂外展的起动作用。
［病因病理】
中年以后，由于气血渐衰，使冈上肌失去濡养而易于劳损，加上肩关节活动频繁或感受风寒湿，甚至直接外伤，使冈上肌肌键损伤。当肩关节外展九、l 一度左右时，冈上肌无肩峰下滑囊的保护而与肩峰摩擦一导致创伤性炎定，造成肌键水肿、渗出、粘连，甚至纤维化、钙化。

【 诊断l

三、肩外展疼痛，肠；骨大结一万或肩峰～下压痛，有讨冈李：肌有明显压痛。
‘四、肩关节外展高举受限。以外展高举6 口～主20 。内疼痛鼓为明显，因此时肩峰摩擦舷骨大结肯七肿胀的冈上肌肌艘和肩峰下具有炎性的滑囊可引起明显疼痛。临床上将这个范围内的疼痛称为痛弧，如图10 一5 。而肩关几省其它功能元明显异常，这是本病的重要特点。
五、X 线摄片：一般无异常改

图10 一：冈上肌胜炎疼痛受限范圈变，个别患者可有冈上肌钙化阴缚。【鉴别诊断】
一、肚二头肌长头脸鞘炎起病缓J 巨，疼痛逐渐加重，压痛以舷骨结节间沟为主，叶加森氏征阳性（病人屈肘至90 。，然后抗阻力地使前臂旋后，如在脆骨结节间沟部疼痛为阳性），肩后伸试验阳性（主动或被动地使肩关节后伸，如结节间沟疼痛即为阳性）。病程长者可使肩关节功能障碍。
二、冈上肌肌脆断裂断裂部位可触到凹陷，肩外展功能明显减弱或消失。如果帮助患胶外展至60 ’以上后，就能自功抬举．七臂。
【 治疗l
～、药物治疗
（一）中药治泞
1 ．瘾滞型多见于急性发作期，肩部疼痛肿胀，夜间明显，快频率做肩关节外展活动，有时可触到肌峨“申轧”作响，舌质淡或有疥启；，苔薄白或薄黄，脉弦或细涩。
治则：活血舒筋．土痛。以舒油活血汤加减。
成药：三一七伤药片，一日三次，每次三片。活血止痛散，一日二次，每次二分之一夕沉。
2 ．虚寒型多见于后期，竹部酸胀，劳累后明显，遇寒加重，得温减轻，舌质淡，苔簿白，脉沉细或沉迟。
治则：益气养血，温经通络。用小活络丸加减。
成药：舒筋丸，每口二次，一次兰丸。
小活络丹，一日二次，每次二丸。
（二）西药治疗
布洛芬。．2 ～。．J 克，每日三次。消炎痛与毫克，每日三次，食艾后服。
（三）外用药
L 肤洗药水煎外洗，一日二次，每次二十分钟，有舒筋止痛作用。
亦可用成药热敷灵，敷于痛处。
二、手法洽疗
有括血散察，消肿止痛、琉通经络、理顺筋结的作用。急性期以轻柔手法为主，慢性期手法稍重。
澡作方法：患者正坐，医者一手扶患侧肩关节，一