第十章肩部软组织损伤

第一节肩关节周围炎

肩关节周围炎是肩关节周围的软组织如关节囊、肩袖韧带等的退行性病变，有渗出或细胞浸润，继而纤维化和枯连。多见于五十岁以上者。中医称为“漏肩风”、“五十肩”、“肩凝症”、“冻结肩”。【应用解剑】
肩关节是全身活动范围最大的关节，可作前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋、高举及环绕等多方向运动。
肩关节各方向运动所参与的肌肉，后伸：背阔肌、大圆肌．内收：冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩脚下肌、胸大肌、背阔肌；外展；冈上肌、三角肌；内旋。胸大肌、背阔肌、肩押下肌；外旋：冈下肌、小圆肌；外展高举；前九十度由冈上肌、三角肌完成，后九十度由斜方肌、前锯肌旋转肩脚骨完成，多数肌肉的协同作用可使肩关节作环转运动。
［病因病理】
本病多因年老体弱，肝肾不足，气血虚弱，筋骨失于濡养，加之劳损外伤或感受风寒湿邪，使筋脉不通，气血凝滞，不通则痛，造成活动受限，日久则关节囊、韧带、肌腔粘连，肌肉萎缩。
【 诊断】
一、多见于五十岁以上的老年人，非体力劳动者好发。二、可有肩部外伤、劳损或感受风寒湿邪的病史。
三、疼痛：可因劳累或气候变化而诱发或加重。开始呈阵发性钝痛，以后逐渐呈持续性酸痛或刺痛，昼轻夜重，睡眠时常被痛醒，患者常取健侧卧位。
四、压斌．校J ' ‘泛，常见于味突，！肖峰下、结节间沟、肩后部、肩月甲骨．为mlJ 涂李」
五、扁功能受限：以外旋、外展高举及背乎的动作最为困唯：, 六、肌肉姜绪．常见护兰价肌、！刁上肌等。犷窝的前后壁、胸大肌筋膜、背周川乙筋膜均呈挛缩皿硬状态二
七、X 线摄片：一般无异常改变，后期．叮出现分质疏松、关｝i ' l ' i 汀隙变窄或增宽，以及骨质增生、软组织钙化等。
【 鉴别诊断】
一、冈上肌肌膜炎、冈上肌肌腿断裂、肚二头肌肌脆炎及键竿i ' J 炎、肩部滑囊炎（肩峰‘l 扩及咏突下滑囊）等疾患；肩部疼痛不广泛，有局限性疼痛和压痛，肩关节活功可表现为在某个方向受限。二、风湿性关节炎：呈多发游走性，风湿活动期血沉、抗“O ”升高。用抗风育显治疗效果明显。
三、颈部疾病放射至肩部痛，如颈椎病、预椎间盘突出症、颈椎半脱位等，多因神经很受刺激或压迫产生放射性疼痛，肩关竹功能无明显障碍，烦椎X 线摄片可帮助诊断。
［治疗】
一、药物治疗
（一）中药治疗
下．风寒型见于此病各期，肩部窜痛，畏风寒，得温减轻，舌质淡，苔薄白，脉沉紧或弦。
治则．祛风散寒舒筋通络。用乌头汤。
成药；大活络丹或疏风定痛丸，一日二次，娜次一丸。2 ．痕滞型见于早、中期，．肩部疼痛，夜间明显，月部护胀，肩功能受限，舌质有寮斑，苔自或薄黄，脉弦或细涩。
治则：行气场血止痛。用身痛逐癖汤。
成药：沈阳红药片，一日三次，每次三片。
3 ，虚损型见于后期，局部酸痛，劳累痛剧，气短懒言，四胶无力，或头晕耳鸣等，肩功能明员受限，肩部肌肉萎缩，舌质淡，苔f { ，脉细习：l 或沉。
治则：益气养血荣筋通络。用黄民桂枝五物汤。
成药．八珍益母丸，一日二次，一次二丸。
（二）西药萝台疗
布洛芬0 . 2 一0 ．吐克，每日三次。
炎痛存堆20 毫克，每日一次，饭后服。
（三）外用药上肢冼药。或用成药热敷灵，患处外效。二、手法治疗
‘一）」衰法用于肩关节疼痛明显处，有止痛和解除肌肉痉挛的作用。边摊边使肩关节向各方向做被动运动，如图10 一1 、图10 一2 。

图10 一1 邢关节内收的孩法图工O 一2 肩关节后背的该法（二）摇法先直臂摇晃肩关节，后屈臂摇，幅度逐渐加大，至患者能忍受为度。
（三）提抖法医者双手拿患肢前竹远端，在摇法的基础上，提拉上肢向上l 句前。（图10 ．一3 )
（四）分筋法用于胸大肌筋膜挛缩或脑二头肌长头肌键粘连。医者站在患者斜前方、用一手虎口按在肩前方，大拇指扣住挛缩的胸大肌筋膜，另一手拿住患肢四指，将患胶肘部屈曲抬高，手指到肩部，如图10 一4 ，然后用力将患肢向斜前下方拔伸，同时另一手拇指向上推按胸大肌筋膜。（图10 一O

图10 一4 肩关节分筋法以）圈月一军肩关节分筋法CZ ) （五）用肩部归合、顺法、散法冷肩部叽肉放松。三、对症治疗
（一＞针灸取穴肩隅、臂擂、曲池等。
（二）理疗红外线照射患处，一l 寻一次，每次三十分钟。

（三）局部封闭0 . 5 ％普鲁卡因功毫升，强的松龙0 . 5 毫升，痛处注射，每周一次，三次为一疗程。
【 功能锻炼】
功能裂炼的原则是程度由轻到重，范围从小到大，循序渐进，贵在坚持。
常用的方法有：高举爬墙法，摸头整容法，侧腰勿圈法，后伸坐椅法。
【 注愈布项】
治疗期间要坚持功能锻炼，以利于肩功能的恢复，并要防寒保暖，肩部避免受外伤，以防新的损伤造成出血或粘连，不利于恢复。

第二节冈上肌肌睦炎

冈上肌肌睦炎是临床上较常见的疾病，常因劳损、外伤或感受风寒湿邪而引起。
‘应用解创I
冈上肌起于肩押骨冈上窝，通过肩峰下止干脆骨大结节，其肌键与关节囊紧密相连。肩峰与冈上肌之间有肩峰下滑囊相隔，当肩关节外展九十度时，肩峰下滑囊完全缩进肩峰下面。上臂开始外展必经冈．上肌将脸骨头固定于肩押盂，由兰角肌收缩完成外展动作，故冈上肌有上臂外展的起动作用。
［病因病理】
中年以后，由于气血渐衰，使冈上肌失去濡养而易于劳损，加上肩关节活动频繁或感受风寒湿，甚至直接外伤，使冈上肌肌键损伤。当肩关节外展九、l 一度左右时，冈上肌无肩峰下滑囊的保护而与肩峰摩擦一导致创伤性炎定，造成肌键水肿、渗出、粘连，甚至纤维化、钙化。

【 诊断l

三、肩外展疼痛，肠；骨大结一万或肩峰～下压痛，有讨冈李：肌有明显压痛。
‘四、肩关节外展高举受限。以外展高举6 口～主20 。内疼痛鼓为明显，因此时肩峰摩擦舷骨大结肯七肿胀的冈上肌肌艘和肩峰下具有炎性的滑囊可引起明显疼痛。临床上将这个范围内的疼痛称为痛弧，如图10 一5 。而肩关几省其它功能元明显异常，这是本病的重要特点。
五、X 线摄片：一般无异常改

图10 一：冈上肌胜炎疼痛受限范圈变，个别患者可有冈上肌钙化阴缚。【鉴别诊断】
一、肚二头肌长头脸鞘炎起病缓J 巨，疼痛逐渐加重，压痛以舷骨结节间沟为主，叶加森氏征阳性（病人屈肘至90 。，然后抗阻力地使前臂旋后，如在脆骨结节间沟部疼痛为阳性），肩后伸试验阳性（主动或被动地使肩关节后伸，如结节间沟疼痛即为阳性）。病程长者可使肩关节功能障碍。
二、冈上肌肌脆断裂断裂部位可触到凹陷，肩外展功能明显减弱或消失。如果帮助患胶外展至60 ’以上后，就能自功抬举．七臂。
【 治疗l
～、药物治疗
（一）中药治泞
1 ．瘾滞型多见于急性发作期，肩部疼痛肿胀，夜间明显，快频率做肩关节外展活动，有时可触到肌峨“申轧”作响，舌质淡或有疥启；，苔薄白或薄黄，脉弦或细涩。
治则：活血舒筋．土痛。以舒油活血汤加减。
成药：三一七伤药片，一日三次，每次三片。活血止痛散，一日二次，每次二分之一夕沉。
2 ．虚寒型多见于后期，竹部酸胀，劳累后明显，遇寒加重，得温减轻，舌质淡，苔簿白，脉沉细或沉迟。
治则：益气养血，温经通络。用小活络丸加减。
成药：舒筋丸，每口二次，一次兰丸。
小活络丹，一日二次，每次二丸。
（二）西药治疗
布洛芬。．2 ～。．J 克，每日三次。消炎痛与毫克，每日三次，食艾后服。
（三）外用药
L 肤洗药水煎外洗，一日二次，每次二十分钟，有舒筋止痛作用。
亦可用成药热敷灵，敷于痛处。
二、手法洽疗
有括血散察，消肿止痛、琉通经络、理顺筋结的作用。急性期以轻柔手法为主，慢性期手法稍重。
澡作方法：患者正坐，医者一手扶患侧肩关节，一手拿腕部，相对用力将肩关杜拔仲，拿腕之手将肩摇晃六、七次，拿肩之手放于胶下，拿腕之手向下垂之。握拳之手向外上提，如图10 一6 ，使用上肌键受到牵位。在保持拔伸力量的倩况下，使肘关节屈曲，并摸到对侧肩部，如图10 一7 。在腋下之手拿出，用拇指在相当于冈上肌键处用分筋手法，使冈．L 肌和周围组织的粘连分开．然后将患手绕过头顶，放在头后，另一手拇指按在疼痛部位，如图10 一8 。拿前臂之手用力将上胶向斜上方拔伸，同时按在启点之手用力向下按压，如图功一9 。然后用散法放松肩部肌肉。
亦可用拿法、攘法、点按法、摇转法等。

图10 一6 牵提冈上肌腿手法

图立0 一7 牵引下夙时摸健肩

图10 一8 揉捻患处

图10 一宁找伸推按法

三、对症治疗
（一制动：急性期局部疼痛较剧者可用三角巾悬吊5 ? 10 天，作短暂制动。

〔 二）针灸常用的穴位有天宗、肩锅、肩孺、曲池。（三）理疗可用红外线灯照射患处，每日一次，每次三、一卜分钟。
（四）局部封闭用O 。2 ％普鲁卡因4 毫升，强的松龙0 . 5 毫升于痛处注射，一周一次，三到五次为一疗程。
【 功能锻炼l
肿胀缓解，疼痛减轻后开始做肩关节前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋活动，每次做五到十次，力量由轻到重，范围从小到大，循序渐进，不可操之过急，可预防肩关节周围炎的发生。［注惫本项I
病变期间和治疗过程中耍避免过多的肩外展活动，同时要预防风寒湿邪侵袭患处，这样有利于病变康复。第三节眩二头肌短头肌键损伤在外力下，肚二头肌短头肌腿受到全部或部分损伤，临床表现为局部疼痛，肿胀，功能障碍。
‘应用解剖J
舷二头肌为上肢的主要肌肉，位于上臂前面，起点有两个头，短头起于肩脾骨的咏突。胧二头肌的止点也分为两部分，大部分止于挠骨近端的挠骨结节，内侧部分移行于前臂深筋膜，称为二头肌键膜，它的作用是屈上臂和前臂，并演前臂旋后。
【 病因病理】
人体在劳动和锻炼中，肘关节常处于屈曲状态，此时肚二头肌正值紧张，在外力下将屈如的上肢过度伸展时，胧二头肌附着于嚎突部位就可能有撕裂伤。伤后渗出液又可将脆二头肌短头与嚎服肌粘连，产生无菌性炎症，在受风寒的情况下，疼痛加重，如不及时洽疗，脆二头肌短头肌键与并行的嚎脸肌粘连，使肩关节外展、外旋、功能受限，日久可影响到肩关节的各个方向活动受限而形成肩咫炎。
【 诊断要点1
一，多有慢性必损或明显外伤史。有时患者突感局部撕裂性剧痛，
二、肩兰角泡满，味突处压痛明显。
兰、肩关节外展、外旋功能受限。
四、X 线摄片骨骼无明显异常。
【 鉴别诊断】
牵拉肩：常见于小儿，多因外展高举致伤，嚎突处疼痛，压痛明显，上竹外展外旋时疼痛加重。
t 治疗1
一、药物治疗
（一）中药治疗
f 。癖滞型多见于早期，肌健部分或完全损伤，局部疼痛，肿胀或有挤斑，舌质红，苔薄黄，脉弦。
治则：活血化疲舒筋。用舒筋活血汤。
成药。活血止痛散，一日二次，每次半瓶。
2 ．虚寒型见子后期，局部酸胀，肌肉萎缩，肩功能受限，患者畏寒，四肢无力，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治则：益气养血，荣筋活络，用八珍汤。
成药：八珍益母丸，一日二次，一次二丸。
（二）西药治疗。
布洛芬O 。2 ? 0 . 4 克，每日三次。
（三》 外用药
上肢洗药。或用按摩乳，每日三次，擦于患处，
二．手法治疗
先用攘法将肩部肌肉放松。如有粘连时先将肘关节屈曲，肩关· ｝丫外展后再使肘关节略伸直并外旋，将脏二头肌短头肌健拉紧的情况下，用另一手拇指嚎突部使用分筋法。如图10 一功。接着用肩部摇法，拿肩之手中指要在咏突部位，用肩部拔法，在拔伸下使肘关节屈曲，肩关节内收使手摸到对侧肩部，再将肩关节活功到后伸位，如图帕一11 。医者拿肩之手用拇指按压缘突部位，拿前竹远端之手用力向斜前方将患肢拔直，如图10 一12 。拇指在咏突部可顺捻脆二头肌的短头肌健。将肩关节下垂，肘关节屈曲，在肩部施归介法，顺法、散法使肩部肌肉放松。
三、对症治疗
〔 一）制动急性期局部疼痛较重者，用三角巾悬吊2 I 习。
（二）封闭疗法2 ％普鲁卡因2 毫升，弧的讼龙0 . 25 毫升，痛点注射。
【 功能锻炼】
疼痛减轻后逐渐开始作肩外展高举和肩环转运动。【 注意事项】
随着病变的好转和恢复要逐渐加强肩关节的功能锻炼，以预防整个肩关节的节连。要保暖防寒和防止新的外浇发生。

第四节脓二头肌长头腔鞘炎

因劳损，外伤或感受风寒湿邪引起肤二头肌长头胞鞘的变性、增殖、渗出。临床表现为局部疼痛，功能受限。
【 应用解剖】
肚二头肌起点有两个头，长头起于肩朋，骨的盂上结节，穿越肩关节囊，经脉骨结节问沟向下。服二头肌的止点也分为两部分，大部分止于挠骨近端的挠骨结节，内侧那分移行于前臂深筋膜，称为脓二头肌健膜，它的作用是屈上臂和前臂并使前臂旋后。肪二失肌长头肌健外面有艇鞘包绕，月阅，临末上将胧二头肌长头肌键的炎症称为）建鞘炎。
【 病因病理】
脓二头肌一长头肌健和腔钠受结节间沟狭窄粗糙面的机械刺激，加上受慢性积累注损伤或受风寒湿邪刺激，使局部气血疲滞，肌健与股期增殖，使纤维管腔变窄，肌键在管内滑动因难而产生疼痛，严重者发生粘连，影响肩关l 犷的活动。有时可继发肩周炎。

【 诊断要点1
一、大多数呈慢性发病过程，多有肩部劳损病史。
二、早期表现为局部酸胀，不适感，以后逐渐加重，持续性疼痛，活动时加重，休息后暂可减轻，有时向三角肌和上臂放射。兰、X 骨结节阿沟处明显压痛，少数患者可触到条素状物。四、叶加森氏征、肩后伸试验均为阳性反应。（检查方法均见本章第二节冈＿L 肌肌履炎一节中）
五1 肤线摄片：一般无异常改变，个别患者可见到脓骨头部骨质疏松或肌．lis 的钙化阴影。
【 鉴别诊断】
一、脸二头肌长头肌脸断裂有明显外伤史，突然感到局部撕裂性剧痛，可有肿胀，寮血斑，肌键断裂部位可触到凹陷。屈肘功能明显受限．
二、肩关节周围炎年龄多在50 岁圳上，疼痛与压痛部位广泛，肩部活动多方向，主、被动活动均受限。
l 治疗】
一、药物洽疗
（一）中药治疗
套．病滞型多为早期，局部疼痛，压痛明显，可触到硬结、钝厚或摩擦感。舌质暗红，苔薄白或薄黄，脉细弦或细涩。
治则；活血化窟，舒筋止痛。可用舒筋活血汤。
成药：三七伤药片，每日三次，一次兰片。舒筋丸每日二次，一次一丸，
2 ．虚寒型多为后期，局部酸痛，怕冷，劳累后加重，关节活动明显受限，或有肌萎缩，舌质淡，苔自，脉沉细。
治则：益气血，温经络。用当归补血汤合小活络丹。成药：琉风定痛丸一日二次，一次一丸。
（二）西药治疗 炎痛喜康2 。毫克，一日一次，饭后服。
（三）外用药
上肢洗药。或用寒痛乐，敷于患处。
二、手法治疗
可通经活络，松解粘连。）朽分筋乎法。
操作方法：医者用拇指于结节问沟的压痛郊位将肌趁左右分拨数次，然后从一上而下反复理顺。
三、对症治疗
（一）局部封闭2 ％警各l ; －因退毫升，强的松龙0 . 5 毫升，痛点注射。力求药物注入病变的健鞘内。
（二》 制动早期，炎症反应明显时，川三角！一卜悬吊患肚飞／一扭周，以减少活动，利于炎症的吸收。
【 功能锻炼】
急性炎症期过后，逐渐加强患肢功能锻炼，以前屈高举活功为主，同时可做肩后伸和肩关节的各种运动。
【 注意事项】
本病一经发现哎及时治疗，以防继发肩关节周围炎。乒一法价疗时要由轻到重，治疗时间要山短到长，以防局部渗出增加，造成新的粘连。治疗期间妥防寒保暖，防止病情反复。

第五节肩峰下滑囊炎

由于过多或过度的肩外展活动，或因局部外伤引起肩峰下滑囊的炎症反应，临床表现为疼痛、肿胀、功能受限。
l 应用解剖】
肩峰下滑囊，位于肩峰与冈上肌之间，它可保护冈上肌肌键．避免与肩峰直接摩擦。当肩关节外展90 。时，滑囊完全缩进肩峰下面。此时胧骨头在肩峰下面继续滑动，对滑囊产生挤压、摩擦造成损伤。
【 病因病理】
肩部过多与不协调的运动，使肩峰下滑囊受积累性挤压与摩擦；或场部觉宜接肠力的损伤，使具允血、水肿、渗出，继而发生囊壁粘连。影粥确，jr 关节的活动。冈上肌腔为肩峰曰骨囊的底部，所川冈一L 肌的店卫卫改变一也可导致肩峰‘卜衍囊炎。
【 诊断要点l
一、常有肩部劳损或局部外伤史。
二、肩峰一l 护连续性钝痛，话动时加重，以肩外展时最明硅。三、肩外形较膨隆，在肩峰外端有压痛点，有波动感。四、肩外能试验阳性。哪I 关节主动或被动的外展时肩峰下疼痛即＿为阳｝生。）
五、X 线摄片：一般无异常改变，有时见肩峰’卜密度增高之园形阴毖，为肿胀的滑囊。
［鉴别诊断】
肩关节结核局部酸痛，常伴有低热、盗汗、消瘦、贫血等，肩部肌肉萎缩，沂动功能多方向受限。血沉加快，血色素下降。X 线片示．骨后破坏，关竹间隙变窄。
［治疗］
一、药物治疗
（一）、中药治疗
1 ．痛滞型多见早期，局部肿胀、疼痛、肤色暗红，压痛，有波动感，质较硬（表明渗出较多），舌质红，一葺林黄，脉弦略数。治则：活血通络止痛。用舒筋活血汤。
成药：云南自药，一日二次，，· 次1 / s 瓶。
2 ．虚寒型多见后期，局部酸胀无力，畏寒喜暖，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治则：补气血，温经络。用当归补血汤合桂枝汤。
成药．养血荣筋丸。一日二次，一次一声Lo
（二〕 西药治疗
消炎痛肠毫克，一日三次，饭后服。
（三）外用药
上肚洗药，局部外敷。或用热敷灵，热敷患处。
二、手法治疗
肩置功能位，于肩峰下作轻揉点按2 ? 3 分钟。继而将上肤外展高举，再于局部作分拨理筋手法2 ? 3 分钟。
三、对症治疗
（一）制动炎症急性期，用三角巾悬吊患肢于胸前飞～2 周，有利于渗出吸收。
（二）穿刺抽液渗出液较多时，将滑囊内积液抽出，并注入2 ％普鲁卡因2 毫升，强的松龙0 . 5 毫升，一般每周一次，三次为一疗程。
【 功能锻炼】
待急性炎症过后，做肩关节前屈、后伸，外展高举及环转活动，以防滑囊粘连及继发性肩周炎。
［注愈．项】
l 。手法治疗要轻柔和缓，时间不要过比，以免加重局部水肿。
2 。功能锻炼要待急性炎症过后，并要循序渐进，不能操之过急。
3 。要保暖防寒，有利于渗出吸收。

第六节牵拉肩

牵拉肩多见于小儿和上肢剧烈活动的运动员，如排球运动员等较好发。它的特点有两个：① 有肩外展高举同时外旋的换伤史。

② 发病急，病程短，手法治疗效果好。
［应用解剖】
牵拉肩也叫脓二头肌短头肌健抉伤。该腮起于肩脚骨嚎突，在牵拉外力一｝：健纤维扭曲，呈旋祸状畸形。
【 病因病理】
上肢突然或不协调外展高举并极度外旋下，脸二头肌短头肌触旋转、扭曲或部分撕裂。筋脉受损，不通则痛，功能失司，肩关节活动障碍。
［诊断要点l
一、多见于小儿或上肢剧烈活动的运动员。
二、有上肢外展高举外旋的授伤史。
三、嚎突处持续性钝痛或剧烈性撕裂痛，当上臂外展外旋时疼痛加乘，小儿不敢抬手拿物，并拒绝将上肢高举。
四、月象突处压痛明显。有肘局邻有钝厚感。
五、服二头肌扰阻力试验阳性。即让病人抗阻力的屈曲肘关节并使前臂旋后，肩前疼痛为阳性。
六、X 线摄片：无异常表现。
【 鉴别诊断】
小jL 挠．小头半脱位有肘关书牵拉史，肘关节呈半屈曲旋前位，患儿拒绝肘关节的各种活动，以脓挠关节旋转运动时疼痛最明显，肩关节功能正常。
【 治疗】
一、手法治疗
手法治疗效果确切。术者一手握患侧前臂，使时关节屈曲90 度，同时上臂略后伸外展；另一手拇指按于嚎突处，沿外下方向分拔持顺，将交叉和旋转的健纤维复平，在分拔招顺下的同时将上臂反复回旋。
亦可用另一种手法：即一手拇指置于嚎突处，另一手将患肢士臂牵引下内旋同时作肩关节的环绕运动。
经手法治疗后，多数患者可即刻缓解或减轻。
二、其它治疗
（一）制动损伤早期用三角巾悬吊患肢于胸前3 ? 5 天，利一于炎症吸收。
（二）局部封闭2 ％普鲁卡因2 毫升，强的松龙。。25 毫升，咏突处注射，每周一次，三次为一疗程。
（三）热敷局部用热水袋或热水毛巾敷于患处。（四）二三七伤药片，一口三次，一次三片。
布洛芬0 . 2 ～。，4 克，一日三次。小儿一般不需口服药物，【 功能锻炼l
疼痛减轻后开始作肩关节运动，以外展外旋高举为．- t 。‘注愈事项】
1 ．避免反复损伤，以防局部形成粘连和机化。
2 。手法治疗要及时．治疗越早，效果越好，恢复越快。