第十四章  髋部软组织损伤

第一节小儿髓关节错缝

踵关一浅句围川L 肉丰满，｛刃带坚强，软组织扭伤发生率较低。但小儿肌肉发育尚未成熟，韧带和关一协囊也比较松弛，所以小儿髓关节扭伤i 沟机会就比较多，4 一12 岁几童发病率较高。
在骨伤科书籍和杂志上报导本病常见的命名有“小儿髓掉环”、“小儿骸关节扭介＂、“暂。寸尸l 三靛关节炎”、“外伤性髓关几｝, J ＊炎”、“髓关节一过性滑膜炎”．、“幼儿靛关右半脱位”等等。
【 应用解创】
髓关飞犷是人休中最大而最深的关节，‘臼属于柞臼关节二桃臼较深刀；倒杯形灼半球凹；股骨头呈圆球状，约占圆球的2 / 3 。髓臼除力状i 盯覆兼～层软骨外，其余部分则有脂肪充填（哈佛森腺）。髓臼底部与股份夕；顶部有较粗的：- ＠初带相连，儿童厦韧带内很少了己液供应，『 臼只起稳定股骨失于靓日内的作用。从髓臼到股骨颈‘} ' I _ 艺／3 处有坚强均关节囊相包绕，关节囊内有宽阔的滑膜，关节J ) { J －而有坚强的骼股韧带，后面有耻股韧带和坐骨囊韧带，既稳定关节又限制关节的：lr －动；关节周围有丰富的肌肉，既控制髓关节的运动，又起保护和单定作用。
髓关节的神经供应是来自坐骨神经和闭孔神经前枝，后者又有一文感觉支分布一f 膝关：｝乍，故耽关节疾患往往反应为膝部疼痛，而被误认为膝部疾患。
［病因病理】
患儿多因铃皿廷，跳皮筋汾倒后做关节过度外及外旋，引起瀚关忍节的疼痛、肿胀，走路破行等髓关节错缝灼临床丧现。
儿童时期，股骨头发育不成熟，关节囊和周围的韧带比较松弛，瀚关节的活动度比成人要大，当能关节过度外展时，股骨甘、从魏臼内可被拉出一部分，山于关节腔内的负压作用，可将髓关）犷内侧松弛的关节滑膜被吸入关节间除，当股骨头恢复原米位置时，部分滑膜嵌顿于关节腔内，使股骨头不完全恢复到原来位置，而引起髓关肖的错缝。
另外，关节内脂肪（哈佛森腺）和关节内圆韧带，也可能被挤压在髓臼与般骨头之间，也可以影响到股骨头恢复到原来位置，而造成敬关节的错缝。
由于关节内滑膜嵌顿或关节内脂肪及圆韧带被挤压，使得股骨头不能恢复原来的位置，患肢则处于外展、外旋位，同时为减轻对嵌顿的滑膜、被挤压的圆韧带和关节内脂肪的压迫，骨盆向患侧倾斜，患肢可处于外展位而呈假性变长，走路跋行或不能行走。受嵌顿的滑膜因被挤压会产生局限性的炎症，在腹股沟部位可显示肿胀、疼痛、镜关节呈半屈曲位。严重者托马氏征舒除，髓关节内侧的炎症可刺激闭孔神经，引起膝关节内上方的疼痛。
【 诊断要点】
一、下肢有过度外展外旋扭伤史，如劈叉、跳皮筋等。二、患肢呈外展外旋半屈曲位，不能负重站立。轻者走路彼行，重者不能行走。
三、患儿主诉膝关节内上方疼痛。
四、患侧腹股沟部可有肿胀、压痛。
五、骨盆向患侧倾斜，患肢假性变长。
六、严重者，托马氏征阳性。
七、X 线检查：髓关节组成正常，未见骨质破坏，骨盆向患侧倾斜。
【 鉴别诊断l 一、玻关节结核多发生于少年，轻苏i ' . tl ' i 公外伤史可成为诱因，舰部疼痛、助服、患肚．皇半屁曲位，托马氏征阳性，骨盆l6J 患侧倾斜，此病病程长，有全身结核中毒症状，午后低热，盗汗，食欲不振，贫血，血沉快等。在发病两周后摄X 线片，可显示关节间隙变宽，关节囊软组织阴影膨隆，耽关节有骨破均L 戎密度减低区。二、股骨头缺血性坏死本病多发生于6 一8 岁的儿童，大

多数有外伤史、限，而内旋外旋

路玻行伴有疼痛，髓关节屈仲功能不受

患肢变短，肌肉骨骼有萎缩，X

示：股骨头变一乎，龟裂、塌陷，密度增高，囊样变等改变。

找片显才

三、化脓性眺关节炎髓部有红肿热痛，腹股沟淋巴结增大，体温增高，自血球增．高等全身急性炎症反应。
【 治疗】
一、复位手法患儿仰卧床上，医者站在患侧，用一手虎口按压腹股沟处，另一手握住小腿下端，将伤肢拔直环转摇晃6 ? 7 次；将患侧躁都挟在腋下，在拔仲牵引下，将伤侧髓关一省尽量屈曲，使膝靠近胸部，足跟接近臀部。按伤侧腹股沟之手改按膝部，用力向下按压，另一手拇指顶住坐骨结节后下方，用力向上戳按，同时缓缓将伤肢伸直（图1 咬一1 ）。检查双下肢等长，骨盆不倾斜，若仍有残留症状，可再施手法一次。一般患者，一次复位可痊愈。

二、药物治疗在患侧腹股沟邻以活血通络消肿之骨科腾洗药每晚腾之。

t 功能锻炼I
施手法后，如下肢假性变长仍未消失

患儿坐在小凳上，瀚膝关节各屈曲90 " ,

，局部仍有庄状者，可让患胶足底蹬一圆柱物，如

洒瓶，来回滚动，活动下肢则有助于症状的减轻积功能的恢复。【注意事项l 二、

手法复位后一般卧床休．息一至三天。少走路，尤其要避免患肢做外展外旋的动作，

兰、本病一般情况～下，三天至两周内患肢可恢复正常，如两周

后症状仍不减者，要考虑其它疾患，须进一步检查。

第二节股骨头骨软骨炎

本病亦称为扁平敌、股骨头无菌性坏死或映血性坏死、潘西仕egg 一口飞ve 一p “丁thes ）氏病等。学龄期儿童多发，单侧多见，此病属慢性损伤性关节病，往往在儿童外伤后未能得到及时治疗，而贻误时机，发展成晚期难治之症，故应力争一旱期发现，及寸治疗。I 应用解剖】
股骨头以松质骨为主，在］L 童及少年时期，它的血液供应主要是依靠旋股内外动脉分枝所组成．灼血管环，通过关节囊附着于股骨颈基底处而进入的血管维持股骨头血液循环，所以，与成人相比，在一定程度上是；受到限制的。在受到外伤或某些疾病的基础上，易出现供血障碍，而致股骨梦、缺血性坏死。
［病因病理】
日前‘大多数学者认为本病的发生与外伤有关，如由高处跳小‘, 或多次井倒等，虽不足以造成骨折，却可使股骨头骨髓受到撞击，引起J 防闷· 头骨髓血液供应的障碍致缺血性坏死。最初是股骨头骨蛋无菌性炎症，可持续数周至半年，继而病变发展，出现坏死，溶解吸收，此过程可达1 一3 年，如仍治疗不当或米加治疗，在骨质琉松的基础上股骨头塌陷，变为扁平畸形，汾膜关节囊增厚，圆韧带萎缩并多有血管闭塞改变。因此，它的毯后取决弓瓶管障碍禾触· 骼改变的程度而定。
此病也可并发于其它疾病，如先天性耽关节脱位，询楼病，软骨发育不全，甲状腺功能低下等。
中义认为：由于多次外伤，局部气血疲阻，经脉不通，致使股骨头骨侨之气血供应障碍，失去濡养而致病。
I 诊断要点】
一、疼痛：主要涉及髓部，可放射至膝部，常山间歇性疼痛发展为持续性疼痛。
二、跌行：随病情发展，山于肌肉痉挛，统关节功能活动受限，最后可致屈曲挛缩。疼痛和跋行为早期：[ - : ．要症状。
兰、由于髓关节活动受限，患肢肌因可发生羞多，股骨大粗隆外突，可有叩击痛，髓外展外旋活动明显受限。
四、患肢可有短缩、轻度屈曲及内收崎多乃－
五、“4 ”字试验阳性。
六、X 线表现．早期软组织肿胀，关节间隙略增宽，股骨头骨舫密度增高，其外形失去正常之圆滑形态，略为扁平；史塑股骨头骨步嘟芝增鼠明显变扁，局部骨质可有囊性改变，或出现碎裂，股骨颈略变为短粗；晚期股骨头骨髓密度恢复正常，其外形光滑整齐，股骨头成覃状，股骨颈短粗，颈干角变小，关节间隙可略窄，形成扁平髓，有的发生半脱位。
【 鉴别诊断】
详见“小儿靓关节错缝”节。
［洽疗】
应根据不同阶段进行不同的治疗。有二个主要日的。一是保二‘，女J , j 头，应尽一切可能保付共正帘形态；二几无你j 李跳关珍投石儿李和疼痛。严格限制患侧髓关节活动，严禁患肢负重这是治疗本病的一个原则，尤其对于早期的患者更为重要。