第十四章  髋部软组织损伤

第一节小儿髓关节错缝

踵关一浅句围川L 肉丰满，｛刃带坚强，软组织扭伤发生率较低。但小儿肌肉发育尚未成熟，韧带和关一协囊也比较松弛，所以小儿髓关节扭伤i 沟机会就比较多，4 一12 岁几童发病率较高。
在骨伤科书籍和杂志上报导本病常见的命名有“小儿髓掉环”、“小儿骸关节扭介＂、“暂。寸尸l 三靛关节炎”、“外伤性髓关几｝, J ＊炎”、“髓关节一过性滑膜炎”．、“幼儿靛关右半脱位”等等。
【 应用解创】
髓关飞犷是人休中最大而最深的关节，‘臼属于柞臼关节二桃臼较深刀；倒杯形灼半球凹；股骨头呈圆球状，约占圆球的2 / 3 。髓臼除力状i 盯覆兼～层软骨外，其余部分则有脂肪充填（哈佛森腺）。髓臼底部与股份夕；顶部有较粗的：- ＠初带相连，儿童厦韧带内很少了己液供应，『 臼只起稳定股骨失于靓日内的作用。从髓臼到股骨颈‘} ' I _ 艺／3 处有坚强均关节囊相包绕，关节囊内有宽阔的滑膜，关节J ) { J －而有坚强的骼股韧带，后面有耻股韧带和坐骨囊韧带，既稳定关节又限制关节的：lr －动；关节周围有丰富的肌肉，既控制髓关节的运动，又起保护和单定作用。
髓关节的神经供应是来自坐骨神经和闭孔神经前枝，后者又有一文感觉支分布一f 膝关：｝乍，故耽关节疾患往往反应为膝部疼痛，而被误认为膝部疾患。
［病因病理】
患儿多因铃皿廷，跳皮筋汾倒后做关节过度外及外旋，引起瀚关忍节的疼痛、肿胀，走路破行等髓关节错缝灼临床丧现。
儿童时期，股骨头发育不成熟，关节囊和周围的韧带比较松弛，瀚关节的活动度比成人要大，当能关节过度外展时，股骨甘、从魏臼内可被拉出一部分，山于关节腔内的负压作用，可将髓关）犷内侧松弛的关节滑膜被吸入关节间除，当股骨头恢复原米位置时，部分滑膜嵌顿于关节腔内，使股骨头不完全恢复到原来位置，而引起髓关肖的错缝。
另外，关节内脂肪（哈佛森腺）和关节内圆韧带，也可能被挤压在髓臼与般骨头之间，也可以影响到股骨头恢复到原来位置，而造成敬关节的错缝。
由于关节内滑膜嵌顿或关节内脂肪及圆韧带被挤压，使得股骨头不能恢复原来的位置，患肢则处于外展、外旋位，同时为减轻对嵌顿的滑膜、被挤压的圆韧带和关节内脂肪的压迫，骨盆向患侧倾斜，患肢可处于外展位而呈假性变长，走路跋行或不能行走。受嵌顿的滑膜因被挤压会产生局限性的炎症，在腹股沟部位可显示肿胀、疼痛、镜关节呈半屈曲位。严重者托马氏征舒除，髓关节内侧的炎症可刺激闭孔神经，引起膝关节内上方的疼痛。
【 诊断要点】
一、下肢有过度外展外旋扭伤史，如劈叉、跳皮筋等。二、患肢呈外展外旋半屈曲位，不能负重站立。轻者走路彼行，重者不能行走。
三、患儿主诉膝关节内上方疼痛。
四、患侧腹股沟部可有肿胀、压痛。
五、骨盆向患侧倾斜，患肢假性变长。
六、严重者，托马氏征阳性。
七、X 线检查：髓关节组成正常，未见骨质破坏，骨盆向患侧倾斜。
【 鉴别诊断l 一、玻关节结核多发生于少年，轻苏i ' . tl ' i 公外伤史可成为诱因，舰部疼痛、助服、患肚．皇半屁曲位，托马氏征阳性，骨盆l6J 患侧倾斜，此病病程长，有全身结核中毒症状，午后低热，盗汗，食欲不振，贫血，血沉快等。在发病两周后摄X 线片，可显示关节间隙变宽，关节囊软组织阴影膨隆，耽关节有骨破均L 戎密度减低区。二、股骨头缺血性坏死本病多发生于6 一8 岁的儿童，大

多数有外伤史、限，而内旋外旋

路玻行伴有疼痛，髓关节屈仲功能不受

患肢变短，肌肉骨骼有萎缩，X

示：股骨头变一乎，龟裂、塌陷，密度增高，囊样变等改变。

找片显才

三、化脓性眺关节炎髓部有红肿热痛，腹股沟淋巴结增大，体温增高，自血球增．高等全身急性炎症反应。
【 治疗】
一、复位手法患儿仰卧床上，医者站在患侧，用一手虎口按压腹股沟处，另一手握住小腿下端，将伤肢拔直环转摇晃6 ? 7 次；将患侧躁都挟在腋下，在拔仲牵引下，将伤侧髓关一省尽量屈曲，使膝靠近胸部，足跟接近臀部。按伤侧腹股沟之手改按膝部，用力向下按压，另一手拇指顶住坐骨结节后下方，用力向上戳按，同时缓缓将伤肢伸直（图1 咬一1 ）。检查双下肢等长，骨盆不倾斜，若仍有残留症状，可再施手法一次。一般患者，一次复位可痊愈。

二、药物治疗在患侧腹股沟邻以活血通络消肿之骨科腾洗药每晚腾之。

t 功能锻炼I
施手法后，如下肢假性变长仍未消失

患儿坐在小凳上，瀚膝关节各屈曲90 " ,

，局部仍有庄状者，可让患胶足底蹬一圆柱物，如

洒瓶，来回滚动，活动下肢则有助于症状的减轻积功能的恢复。【注意事项l 二、

手法复位后一般卧床休．息一至三天。少走路，尤其要避免患肢做外展外旋的动作，

兰、本病一般情况～下，三天至两周内患肢可恢复正常，如两周

后症状仍不减者，要考虑其它疾患，须进一步检查。

第二节股骨头骨软骨炎

本病亦称为扁平敌、股骨头无菌性坏死或映血性坏死、潘西仕egg 一口飞ve 一p “丁thes ）氏病等。学龄期儿童多发，单侧多见，此病属慢性损伤性关节病，往往在儿童外伤后未能得到及时治疗，而贻误时机，发展成晚期难治之症，故应力争一旱期发现，及寸治疗。I 应用解剖】
股骨头以松质骨为主，在］L 童及少年时期，它的血液供应主要是依靠旋股内外动脉分枝所组成．灼血管环，通过关节囊附着于股骨颈基底处而进入的血管维持股骨头血液循环，所以，与成人相比，在一定程度上是；受到限制的。在受到外伤或某些疾病的基础上，易出现供血障碍，而致股骨梦、缺血性坏死。
［病因病理】
日前‘大多数学者认为本病的发生与外伤有关，如由高处跳小‘, 或多次井倒等，虽不足以造成骨折，却可使股骨头骨髓受到撞击，引起J 防闷· 头骨髓血液供应的障碍致缺血性坏死。最初是股骨头骨蛋无菌性炎症，可持续数周至半年，继而病变发展，出现坏死，溶解吸收，此过程可达1 一3 年，如仍治疗不当或米加治疗，在骨质琉松的基础上股骨头塌陷，变为扁平畸形，汾膜关节囊增厚，圆韧带萎缩并多有血管闭塞改变。因此，它的毯后取决弓瓶管障碍禾触· 骼改变的程度而定。
此病也可并发于其它疾病，如先天性耽关节脱位，询楼病，软骨发育不全，甲状腺功能低下等。
中义认为：由于多次外伤，局部气血疲阻，经脉不通，致使股骨头骨侨之气血供应障碍，失去濡养而致病。
I 诊断要点】
一、疼痛：主要涉及髓部，可放射至膝部，常山间歇性疼痛发展为持续性疼痛。
二、跌行：随病情发展，山于肌肉痉挛，统关节功能活动受限，最后可致屈曲挛缩。疼痛和跋行为早期：[ - : ．要症状。
兰、由于髓关节活动受限，患肢肌因可发生羞多，股骨大粗隆外突，可有叩击痛，髓外展外旋活动明显受限。
四、患肢可有短缩、轻度屈曲及内收崎多乃－
五、“4 ”字试验阳性。
六、X 线表现．早期软组织肿胀，关节间隙略增宽，股骨头骨舫密度增高，其外形失去正常之圆滑形态，略为扁平；史塑股骨头骨步嘟芝增鼠明显变扁，局部骨质可有囊性改变，或出现碎裂，股骨颈略变为短粗；晚期股骨头骨髓密度恢复正常，其外形光滑整齐，股骨头成覃状，股骨颈短粗，颈干角变小，关节间隙可略窄，形成扁平髓，有的发生半脱位。
【 鉴别诊断】
详见“小儿靓关节错缝”节。
［洽疗】
应根据不同阶段进行不同的治疗。有二个主要日的。一是保二‘，女J , j 头，应尽一切可能保付共正帘形态；二几无你j 李跳关珍投石儿李和疼痛。严格限制患侧髓关节活动，严禁患肢负重这是治疗本病的一个原则，尤其对于早期的患者更为重要。
一、手法治疗以患侧赦关节为中心，行粤部、腹股沟部及大腿内侧部轻柔的校揉法治疗，同时配合姚关竹的轻微活动，这对于减少软组织的痉孪将起到帮助作用。处于急性症状的患者不适用几，手法治疗。
二、牵引治疗对防止继发畸形，减轻疼痛有良好效果，可作i " ‘肤皮肤牵引四到六周，牵引力员适中即可。
三、急性期症状重者，也可以能人字石膏有效地固定。四，中药治疗急性期以行气活血，通经止疼为主，内服复元i 舌血汤或一七厘散，外敷消肿化窟散等；慢性期以活血养筋，强壮筋骨为主，内服六味J 也黄丸、正骨紫金丹等。
五，手术治疗有人主张从股骨颈钻孔至股骨头，希望能刺激血管形成；也有主张敌转子下截骨术，希望能改变血管的安排，从而增进股骨头的血液供应，也有主张作铭骨切骨术，希望能使股骨头更好地覆盖；近年来，有用滑膜切除术，改善股」丹头的血液循环，这些手术目前尚元定论，有待继续研究。
［功能锻炼】
在恢复的过程中可行骑车等刊于舰关节i 舌动的．越动。

第三节弹响髓

当做关访l ' l 毛屈沛活动时，在耽都出攻听i 净见或感觉到的声音或卡哄响，称之为弹响脆。本病好发于青杜午。弹响的产生，临床上可分为关节内和关节外的原因，后者多见，敖在习叹上一般将共韦外原因弓i 忽者称为弹响脆或阔筋膜紧张定。
纽应厂辉邹吴侨晓束是由大i 退山阔筋摸与阔汤膜张肌沫浅两层筋膜以及臀大肌筋膜交织组成，向下越过股骨大转子后方与大腿外pe ] J 肌间隔密叨相连，再向下止于胫骨外裸。
［病因病理】
当各种急慢性损伤使阔筋膜张肌或臀大肌肌．lM 部的前缘发生痉挛，从而使骼胫束发生紧张而增厚时，其张力明显增大，因此，在髓关节）』曲、内收或内旋活动时，上述紧张增厚灼骼胫束滑过大粗隆的突起部而发生弹响。一般不发生疼痛或有轻度灼疼痛，l 刀i - - i - 由于增厚组织的刺激，可发生粗隆部的滑囊炎，而产生疼痛。【诊断要点】
一、多有慢欧劳损史，外伤史不明且。
二、当镜关节作伸屈，尤其是内收内旋活动时，股骨大粗隆部即出现滑动性弹响。
兰、在出现弹响的同时，可触及一条粗而紧的纤维带从大粗隆部滑过。在合并有大粗隆部滑囊炎时可有局部压痛。四、X 线检查应除外骨关节的病变。
【 治疗】
一、手法治疗病人侧卧，患肢在J 二，从阔筋膜张肌沿骼胫束到膝部用痕法治疗；再弹拨棺前上棘丘方的铭峭部和大转子处的索软物；然后沿大腿外侧骼胫束及阔筋膜张肌肌纤维方向行揉顺法。二、封闭疗法用2 ％普鲁卡因Z 毫升、酷酸强的松龙。．5 毫升局部注射，每周一次，3 ? 5 次为一疗程。
三、症状重，索状物增厚明显一廿，保守治疗无效，可行手术．. ly 索状物分离，切断或切除引起弹响的增厚组织、如局部骨突过大，亦可部分切除之。
‘注意攀项】
一、局部注意保暖，避免稽部及大腿的扭伤。
兰、不要故意活动骸关节使之戈出响声，以减少局部之摩热。

另一种原因是由丁馆股韧带呈条索状的增厚，衰现在艘关补过伸，尤其是外旋时与股骨头摩擦而产生弹响。治疗上可予以理疗或手术松解。

第四节股骨大转子滑巍炎

股骨大转子部位的滑囊炎较其它部位的滑囊炎为少见，主要因臀大肌健与粗隆的摩擦而引起，应予以及时的洽疗。
I 应用解部］
股骨大转子滑囊位于臀大肌键移行于铭胫束处与股骨大转子后外侧之间。
【 病因病理l
在日常生活工作或运动中，由于股骨大转子突出部与臀大肌脾的反复摩擦，使滑囊长期受到刺激，或因多次直接碰撞而导致发炎。旱期主要为裹内浆液性渗出增加，形成局限性肿服，日久则滑囊壁变厚，渗出液的吸收受到障碍，成为慢性肿块。
【 诊断要点】
一、髓部外侧方疼痛不适，尤以跑跳或走路多时较明显。二、患肢常处于屈曲、外展外旋位，以使臀部肌肉放松减轻疼痛。
三、大转子部位胀满及其后侧的凹陷消失，局部压痛，严重者可触及囊性感。
四、被动内旋患肢可引起疼痛，翁关节屈伸活动不受限。五、X 线检查常为阴性，少数病程长者可见钙化斑。

I 鉴别诊断！
也可及生结枝性和化脓性滑囊炎，临床＿乙可依其局部和全身炎性症状止户以鉴川。
1 治疗1
一、手法治疗患者侧卧，患侧在上，可先以掖法以放松外侧肌肉，然后以弹拨法弹拨沂囊部位，最后以拇方揉捻该部位，井以散法施之。念性期者，应减少前部活动氧，局部热敷，或外搽骨友灵。
二、封截疗法以公％普各卡因2 毫升，醋酸强的松龙0 ．鑫毫升局部沈射，一周一次，三到五次为～疗程。
三，手术治疗日久保守治疗无效者，’可行手术叨除滑翁。I 注意事项】
合理安冰工炸生活，勿使规部过度疲劳。

第五节骼前上、下棘损伤

骼前上、一孔辣损伤是指该二处肌［k ］附着点的拉伤，重者出现拱‘脱骨折而言，多见3 - ' ．跑跳运动者。
汇应用解刽」
骼前上棘为缝匠肌与驹筋膜张肌的附着点，骼前下棘是股了〔 肌的附着点。其功撇：缝匠肌有屈髓屈膝并内旋膝关节的作用；门筋膜张肌有屈髓关i 了、维持仲膝、紧张骼胫束的作用；股直机有洲骸关节伸膝关节的作用。
【 病因病理l
在急剧奔跑和挑跃或在无准备的情况下作跑跳活动时，大褪猛烈屈曲或过度仲展，肌肉邵烈收缩或受到过度牵扯，都可能发生骼前土棘或下棘肌内附着点的拉伤，严重者可撕脱什折，通常铭方土棘的撕脱」汁折较多见。

【 诊断要点】
一、有明显外伤史。
二、伤处疼痛，歇行或呈屈髓坦膝保护性姿势。
三、欣关节活劝受限，尤其后伸大腿川为菩。
四、伤处肿服，可见皮～下拼斑，压痛明显，有撕！淤丹折者可们及骨折片，波功强力后伸大腿时疼痛加重。
五、抗阻力屈髓试验；病人仰卧，双一l ；肢伸直立，检查者一手施压力于患侧膝部，令病人抗阻力用曲髓关节，伤处疼痛加重者为l 杆性。
六、X 线检查：检众有无撕脱骨折，注意骨折片应与籽骨相区别。
I 治疗谙
一、手法治疗对于一般肌肉附着点的拉伤初期可似轻手7 . ! < - ; - 如揉捻拐顺法施于患处，在损伤后期，遗有慢性疼痛或大腿元神1 ‘受限者，可在下肢伸直位在患处施以掖法，并可在屈批位以弹拨法松解软组织之问的粘连或挛缩，可收到较好的效果。
二、药物治疗初期内服可用桃红四物汤加减，外用消肿化疹散；后期内服小活络丸或舒筋九，以骨科腾洗药腾之。三、封闭疗法后期遗有慢性的局限性疼痛者，可以1 ％落种· ；：因5 毫升，醋酸强的松龙。．5 毫升作局部封闭。
四、撕脱骨折者可以手术切开内固定，术后使伤胶固定司“屈跳屈膝位4 ? 6 周，后开始功能锻炼。
【 功能锻炼】
损伤轻者，一般在急性期过后即可Jr 始锻炼，可作‘一l 犷蹲包立运动或仰卧位作主动的姚关节伸屈运动。在这些运动的基础上，可作踢腿活动。