织软组外科学的形成、现状和发展趋势

     软组织外科学（Soft Tis , ues 。馆ery ）是从基础和临床的角度，研究由骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪组织等运动系统软组织损害（旧称劳损）引起的痛、相关症象及治痛的临床分支新学科· 尽管国外学者也作了长期研究，但是，软组织外科学最终在中华大地上诞生，是有其历史必然性和鲜明时代特征的。

一、软组织外科学形成的历史背景

在人类历史上，软组织损害性疼痛一开始就伴随劳动而发生，相应的也产生了贬石、贬针等原始的治疗方法。随着人们实践经验的积累和知识的丰富，对此认识也逐渐深化。祖国医学称软组织损害性疼痛为经筋病。早在公元前十三世纪的甲骨文卜辞中，就有手病、臂病、关节病、足病及趾病的记载。《内经》 对经筋病的病原、病理和治疗方法作了详细的阐述，并将腰痛列为专篇。以后的厉代名著如《 灵枢· 经筋》 、《 诸病源候论》 、《 仙授理伤续断秘方》 、《圣济总录· 治法》 、《 丹溪· 新法》 、《 张氏医通》 等均有关于经筋病的详细论述，并提出了筋断、筋转、筋歪、筋走、筋翻、筋柔、筋粗、筋结、筋萎等细致的分类，对经筋病的治疗，提出了“以痛为愉”、“治以潘针劫刺，以知为数”的观点。历代名著中的散见论述，足见祖国医学对软组织疼痛早有精深的见解。国外古希腊时代也有不少研究，希波格拉底曾经说过“能治疗疼痛者为神医。”足见古代西方也早已重视疼痛的研究，并认识到治疗的复杂和困难。当然限于历史条件，这些研究都远不可能形成一个完整的理论体系。
     在近代，软组织疼痛也是一种人们熟知但难以治疗的世界性疾病。我国民间有句俗话“五日之家．必有腰痛”。国外有人报告，世界人日的80 写患过腰背痛。在近代的国外研究中也很早注意到软组织疼痛。1843 年Fororiep 首先注意到所谓“风湿”病人肌肉中疼痛的硬快。1951 年Lowellym 和Jones 合写了《 纤维织炎》 （Fibrositis ）一书。很多人认为纤维织炎是肌肉和骨骼疼痛最常见的原因。当然“纤维织炎”是个十分模糊的概念，后来Travel ! ( 1952 ）和51 二o 。。（1976 ）等都否定有此病的存在。Heyman ( 1934 ）、Freiberg ( 1934 ）、（) ber ( 1935 ）分别提出切开骼峪后1 / 3 及骼后上棘附着处软组织、切断梨状肌、横切骼胫束可缓解腰痛和坐骨神经痛口1938 年Gratz 应用空气造影术研究肌滑膜炎和筋膜粘连。Reis , CoPemen ( 1935 一1947 ）等提出切除脂肪瘤、脂肪叶庙和纤维炎性小结节，可治疗腰能痛。Strong 等〔 1957 ）发表了臀上皮神经综合征的报道；60 年代日本高山· 内海及诸富等对此也作了较多研究。在软组织疼痛的早期研究中，由于人们当时对这类疾病的本质缺乏整体性认识，还未掌握可靠的检查手段和诊断技术，因此，早期的软组织手术效果欠佳。更因当时解剖、生理学的进展和X 线技术的发现，使人们较多地注意骨性变化。于是，骨组织退变或畸形的机械性压迫刺激神经根致痛的理论应运而生，甚至在相当长时间内占据着统治地位。如1905 年

Goldthwait 等观察到腰腿痛的痛区常集中在浙骼关节的软组织上，提出能骼关节劳损的观点。1033 年willian 提出由于能骼关节的移动，导致椎间孔缩小，以及由于关节间隙消失而产主关节炎性唇状突起，可以引起坐骨神经痛。也有不少学者认为，人类由爬行进化到直立行走，腰能部经历巨大变化，骨性畸形和改变也最多。于是着眼于X 线片上的表现，而称之为移行性腰能、能，隐裂合并腰。，棘突肥大、腰椎滑脱、肥大性脊柱炎、致密性能骼关节炎、棘突间关节形成等。1934 年Mixt 。：和Bar ：提出腰椎间盘突出症的概念，很快引起国际上的普遍重视。于是国内外均把90 ％以上的腰腿痛归咎于此，并普遍开展了椎间盘切除术，形成了一个所谓的“椎间盘王朝”。1955 年Verhiest 提出腰椎管狭窄症的概念，认为由此产生的脊髓和神经根的机械性压迫引起腰腿痛。
由骨性改变引起的机械性压迫刺激神经根或周围神经而产生疼痛，这在神经生理学和病理学上是属于阴错阳差。因为机械性压迫刺激正常神经组织只会引起麻木而不会引起痛。以腰椎间盘切除手术而言，经半个多世纪的临床实践，其远期疗效也非想象中那样满意。于是. ．椎间盘王朝”开始动摇了。从6 。年代起，以宣蛰人为代表的一批国内学者，率先转而从软组织方而进行深入的研究。
    建国以来，我国政府及时地提出了“发掘祖国医学遗产”和“中西医结合”的方针，号召全国医务工作者重视常见病、多发病的研究，要用现代医学的方法，发掘、整理和研究祖国医学遗产，创立中西医结合的新医学派，这也给软组织疼痛领域的研究指明了方向。

二、软组织外科学的形成过程

近代国内软组织疼痛的研究较迟，但60 年代初以来进展较快。宣蛰人在195 咬年起负责运动创伤医疗工作时，就注意到将氢泼尼松局部注射到慢性疼痛病人的软组织最痛处时，疗效才好。有趣的是，他原来也是坚决信奉机械性压迫致痛理论的腰突症和椎间盘手术。1 957 年他自己患了按传统标准诊断的典型腰突症，却经卧床休息而治愈。从此他放弃了推间盘手术而改用非手术方法（如牵引和过伸石膏背心固定等），多数病人取得了与手术疗法相似的效果，虽弄不清道理，但开始埋下r 怀疑腰突症的种子。后来，他发现不少运动员由于股内收｝况群耻骨附着处的扳伤（Sprain ) ，逐渐形成原因不明的腰痛并发坐骨神经痛，临床检查股内收肌群均有明显的痉挛或挛缩，附着处有敏感性压痛点。经反复慎重的研究后，于1962 年12 月对1 名青年工人施行大腿根部软组织松解术，当将股内收肌群附着处自耻骨上切开时．病人顿觉原有的腰痛并发坐骨神经痛症象完全消失。这一手术的初步成功，揭开了软组织松解术治疗腰腿痛的序幕。在此基础七，他把由O 块r 手术改良的骼胫束T 字形切开术、骼蜡后1 / 3 及骼后上棘软组织切开术和臀．仁皮神经切断术联合应用，设计了臀［手术。以后又按照压痛点分布部位加以改进，先后设计从臀I 一臀叨，腰臀工一腰臀w 等不断改进的10 种术式，最后形成了定型的腰臀部结合大腿根部软组织松解术，解决了绝大多数腰痛并发坐骨神经痛。在此基础L ，针对其它部位残余痛的分布规律，又设计了腰，一3 深层肌横断术、耻骨联合上缘软组织松解术、骸下脂肪垫松解术及躁关节周围软组织松解术。对少数椎管内外混合型病例，后期加作椎管内软组织松解术。这样就大大提高了腰腿痛病人的疗效，在1965 一1985 年期间，共治疗了8 。。多例，经平均17 年以上随访，远期治愈显效率提高到95 ％以上。在解决原发性腰腿痛的纂础上，宣氏又着手开展头颈背肩臂痛的治疗探索。这些症候，传统上均被视作颈2

椎病（除外脊髓型），美尼尔综合征等。经反复研究，又独创性地把背伸肌群横断术、肩脚骨后方软组织松解术、颈椎棘突旁软组织松解术、锁骨上窝软组织松解术4 种手术联合应用，形成了定型的颈背肩部结合锁骨上窝软组织松解术，只有对少数颈椎管内外混合型病变者，后期加作椎管内松解术。对少数病例，根据压痛点分布，还设计了肪骨内外上裸软组织松解术、腕横韧带切断术、挠骨茎突键鞘切开术、尺骨小头背侧或尺骨茎突软组织松解术。在1964 ? 1985 年期间共治疗120 例常被当作混合型和神经根型颈椎病的顽固性头颈背肩臂痛病人，前者经过平均10 、9 年和后者经过平均9 、7 年随访，均取得了92 ％以上的远期治愈显效率。这样，在近40 年中，宣蛰人不怕困难，不怕挫折，以殉道者精神锲而不舍地艰苦探索，先后设计了从头到足各个部位的软组织松解术，为软组织外科学的创立，奠定了坚实的实践基础。

感性认识应上升到理性认识，这也是科学研究的必然规律。宣蛰人在6000 多例软组织松解手术实践的过程中，逐渐形成了一些新的概念。
    1．创立了软组织无菌性炎症致痛学说，在损害性疼痛特定部位的软组织（特别是肌肉、肌健〕附着处都存在无菌性炎症病变，这是软组织外科学的理论基础。
    2 ．揭示了软组织损害性疼痛的发病机理，详细阐述r 原发性发病因素和继发性发病因素的病理过程。
    3 ．挖掘出了人体软组织压庐点的分布规律，这些压痛点是软组织损害性疼痛诊断和治疗的重要依据口
    4 ．总结出了头颈背肩臂痛和腰能臀腿痛的解剖分型，即分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型3 种诊断。并提出了颈脊柱“六种活动毋能检查结合头颈背肩部压痛点强刺激推拿的试探性测定”和腰脊柱“三种试验”检查作为民别颈椎段和腰椎段3 种类型的可靠方法。这是临床检查中的重要发现。
5 ．形成’r 对腰突症和颈椎病传统诊断标准的新认识。宣氏在1953 一1957 年间，按传统标准作了105 例腰椎间盘切除术．疗效并不令人满意。在1965 ? 1979 年间，对国内具有卓越骨科水平的医院确诊为腰突症而作推间盘切除手术失败的30 例，按软组织外科学新概念，其中25 例诊断为腰推管外软组织损害性腰腿痛，5 例因椎间盘手术不彻底失败以后诊断为稚管内外混合型软组织损害性腰腿痛。全部病例先行椎管外软组织松解术，’其中5 例后期补做椎管内软组织松解术（完全去除骨性机械性压迫和彻底松解病变软组织），经过平均5 年以上的随访，远期治愈显效率达86 . 7 % ，有效率达13 . 3 ％。通过大量的研究，认识到真正的腰突症和腰推管狭窄症引起的腰腿痛，远不如传统观点认为的那么多。大部分腰痛或腰腿痛是由椎管外软组织损害引起的。原来认为典型的腰突症的临床症象和体征，实际上仍是推管内外软组织无菌性炎症病变引起的腰腿痛共有的症象和体征。并进一步发现，单纯的机械性压迫刺激正常神经组织只能产生麻木或麻痹。以淮管内病变来讲，只有当神经根鞘膜外或硬膜周围脂肪组织同时存在无菌性炎症病变时，才会产生疼痛，因而将尤推管外病变因素的单纯腰稚间盘突出的临床表现分为“无症象”、“有麻无痛”、“有痛无麻”和“既麻又痛”, 4 种类型，并提出那些临床症象不典型，而主诉相当严重的腰腿痛，常恰恰是惟管内病变的固有症象，从而解决了长期以来腰突症症象学上的阴错阳差。同样，自40 年前国外提出颈推病概念后．国内在7 。年代中期也纷纷仿效。而宣氏通过20 多年来120 例疗效满意的颈背肩部软组织松解术和数千次压痛．氛强刺激推拿治疗的实践，认识到所谓颈稚病（除外脊髓型），大多系头须背肩部软组织无菌性炎症病变所引起，而只有少数是椎管内病变。

椎管外软组织松解术虽能比较彻底地治疗软组织损害性疼痛，但毕竟具有局限性，它只适用子少数重症病人，其中腰臀部和颈背肩部手术创伤较大，出血较多。而大量的中症和轻症病例，不是手术指证，也不可能手术。因此，宣氏在开展软组织松解术的过程中，努力探索有效的非手术疗法。他按照手术揭示的病理本质和所挖掘出来的压痛点分布规律，用于指导非手术疗法的研究。由“以针代刀”的设想，引出了压痛点的银质针针刺疗法，由“以指代刀”的设想，引出了压痛点强刺激推拿疗法等。这些非手术疗法，明显地超过了传统方法的疗效。这样就形成了一种全方位的以软组织松解术为后盾的各种中西医结合的非手术疗法同时发挥作用的崭新的治疗体系，使软组织疼痛成为十分活跃的研究领域，初步形成厂一个具有中国特色的中西医结合的软组织外科新的学科体系。
    一个新学科的形成，除r 强调开拓者的个人历史作用外，群体努力的价值也是不可忽视的。在研究初期，沈克非教授和唐光福、左英、耿希晨同志等前辈专家和领导都曾给以支持和鼓励。国际上普遍认为世界上对疼痛机理研究迅速进展的契机是1974 年国际疼痛研究会〔 IASP ）的成立。其实人们不知道，也就在这同一年，在宣蛰人20 年探索的基础上和在他的亲自倡导下，我国也成立了上海市腰背痛协作组，由上海市医学科学研究领导小组直接领导．这是中国最早成立的研究软组织疼痛的第一个官方组织，也是国际上同类研究中最早成立的机构之一。协作组集中了上海一批基础理论和临床专家，从解剖、生理等基础理论和临床的角度进行协作研究，并取得了一批成果。于1979 年召开了上海市颈肩腰腿痛防治经验交流会，15 个省市和7 大军区的有关医学专家也参加了大会。1983 年在宣蛰人倡导下，又把上述组织扩大，成立了中（全）国软组织疼痛研究会，接着许多省市成立了分会。这样．软组织疼痛的研究工作就在全国范围内开展了起来。在此基础上，于1984 年、1986 年、1989 年在上海召开了分别以腰能臀腿痛、头颈背肩臂痛和膝踩足痛为侧重点的3 次全国性学术会议。1 99 。年和1992 年又分别在北京和湖北襄樊召并了第四次和第五次综合性全国软组织疼痛学术会议口1979 一1992 年期间，先后共召开了6 次大型的全国性学术会议，参加会议的代表累计人数超过24 。。余人次，其中高级职称者有720 余人次，中级职称者有12 。。余人次，总共收到论文120 。余篇，汇编成册的有72 。余篇。这些论文从病因、发病机理、临床流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、手术疗法与非手术疗法、预防等7 个方面，反映了我国在软组织疼痛领域研究的最新成果，大大地丰富了软组织外科学的内容。这些有侧重点的学术会议，在软组织外科学的发展史上具有里程碑的意义，完成了软组织外科学从头到足的第一个循环的系统研究。
方法学是科学研究必不可少的组成部分。软组织外科学的研究方法是多元化的：

1 ．手术作为开路先锋，揭示病理本质，并带动各种非手术疗法的开展，又是非手术疗法的可靠后盾

2 ．临床促进基础研究，为基础研究提供课题来源，并向基础研究提出前所未有的要求口

3 ．西医充分借鉴和学习中医“整体观念”的精髓和“以痛为瑜”的治则，中医也学习西医的基促进了中西医结

4 ．中医在原有基础上深化理论，挖掘新的中医疗法。
5 ．开展了软组织疼痛临床药物的开发研究。
这种多元化的全方位的研究，造成了一种生动活泼的崭新局面，形成了软组织外科学的中国特色。

三、软组织外科学的现状

科学性和系统性是新学科的必备条件。软组织外科学已经在下述7 个方面取得了系统性进展。
    1 在病因学上，已经证实了推管内外软组织因急性损伤后遗或慢性劳损形成的病变所产生的化学性刺激，是头、颈、背、肩、臂、腰、能、臀、腿痛的主要发病机理，经光镜和电镜的病理研究证实了无菌性炎症是主要病理改变。在神经生理学上、证明r 正常的神经根和周围神经受压时只会产生从麻木到麻痹的症象，只有当鞘膜外神经末梢受到周围脂肪组织无菌性炎症病变的化学性刺激时，才会产生疼痛口
     2 在发病机理上，认识到有2 种情况，一种是急性损伤后遗或慢性劳损形成的原发性发病因素，一种是疼痛引起的肌痉挛（早期继发因素）和肌挛缩〔 晚期继发因素）。并概括为“痛则不松，不松则痛”和“因痛增痉（挛），因痉（挛）增痛”。在这病理过程中，还观察到人体2 种奇妙的自身调节机制：对应补偿调节（co : responding corupe 。。atory : egulation ）和系列补偿调节（ser 主al companoatory rogulation ) ，由此还导引出“上病下治、下病l 几治，前病后治、后病前治、左病右治、右病左治”的治疗规律。并挖掘出了人体软组织压痛点的分布规律。这些压痛点区别于“阿是穴”，它常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规律的一群压痛点构成一个立体致痛区，即所谓软组织病变区。其解剖特点是在软组织（特别是肌肉、肌膛）附着处，病理特．氛是存在无菌性炎症病变。这些压痛点也区别于“激痛．点”( Pa ：。trigger Point ）或“触发区”( t riggor aroa ) （限局性肌炎）。主要后者的病变部位在神经肌肉运动点上。

3 在临床流行病学上，已开展了在工人、大学生、中老年知识分子及运动员中的～一些调查研究，证实了这些人群中的软组织损害性疼痛有较高的发病率，并分析了一些发病的相关因素。
    4 在症象学上，除发现头、颈、背、肩、臂、腰、能、臀、腿等处的软组织病变主要是引起软组织疼痛及功能受限等症象外，还会并发头痛、头昏、眩晕、眼胀痛、视力减退、耳鸣、耳痛、重听、齿眼浮肿、牙痛、舌增粗、舌麻木感、说话不清、吞咽不适，张口受限、声音嘶哑、三叉神经痛、前胸闷痛、心悸、“心绞痛”、腹胀痛、腹泻、尿频尿急、大小便失禁、痛经、月经不调、生殖器痛及性功能减退等50 多种类似内科、心血管科、胸科、神经科、骨科、腹外科、泌尿外科、妇科、五官科、口腔等科疾病中的一些相似症象。然而，这些症象只有在较长时间软组织疼痛的后期出现，排除r 所属专私疾病，且在规律性压痛点L 施行强刺激推拿能使原有症象减轻或消失时，才能被视为软组织损害性病变所引起。由于软组织损害性病变不仅引起痛，还能引起上述诸多的复杂的系统的相关症象，所以我们命名为软组织外科学，而不称软组织疼痛学。
    5 在诊断学上，通过椎管内外软组织松解术，重新认识了腰突症和颈椎病的传统诊断标准，提出了新的概念。按解剖分型，由软组织病变引起的头颈背肩臂痛和腰散臀腿痛可分为椎管内、椎管外和椎管内外混合型3 种诊断。创用“腰脊柱侧弯试验，俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验”等3 种试验和颈脊椎“六种活动功能检查结合头颈背肩部压痛点强刺激推拿的试探性测定”可对上述3 种类型的疼痛作出鉴别诊断，辅以肌电图检查、各种药物的椎管造影术、CT 扫描、MRI 检查等方法，显著地提高了诊断正确率。同时明确地指出，

规律性压痛点的检出，是临床诊断的重要依据。
6 ．在治疗学上，确立了“去痛致松，以松治痛”的软组织疼痛治疗原则口通过手术松解椎管外骨胳肌、筋膜等或椎管内硬脊膜外和神经根鞘膜外脂肪组织等无菌性炎症病变的软组织，完全消除了它们的化学性刺激对神经末梢的作用（其中包括解除机械性压迫》，以达到治痛的目的。在手术的带动下，使银质针针刺、针灸、推拿、理疗、局封及药物等各种非手术疗法发挥了新的作用，从而使手术疗法和非手术疗法相辅相成，显著地提高了疗效。7 ．在预防学上，根据软组织疼痛的发病规律和运动医学的原理，研究整理了一套《 练功十八法》 ，对慢性颈背腰腿痛有良好的防治效果。
作为一门新的临床分支学科，软组织外科学具有如下特点：
    1 ．无菌性炎症致痛是软组织外科学的理论基础，它不但能解释软组织外科学中复杂的临床现象，按照这个学说设计的软组织松解术和各种非手术方法，还能有效地解决临床问题口从实践的角度，这个学说已被证实是经受得住考验的。
    2 ．软组织外科学是在实践的基础上总结提炼出来的．是以宣蛰人为代表的我国软组织疼痛研究工作者共同努力的结果，在国际上也是首次提出。
    3 ．具有鲜明的中西医结合的特点，这是任何其它国家所无法比拟的。
    4 ．在手术的实践中，形成了对发病机理的新认识。
    5 ．手术实践也带出了一套中西医结合的非手术疗法，手术疗法和非手术疗法相辅相成，形成了一个全方位的崭新的治疗体系二而非手术疗法的深入研究，也发现和加深了对发病机理的认识。
软组织外科学研究的一个核心间题是“痛”。痛是一个占老而神秘的机制，也是现代医学的热门课题。1974 年，由美国Bonica 倡导成立了国际疼痛研究会（rASP ) ，定期出版杂志《 PAIN 》 ，致力于疼痛的研究。1984 年瑞士Naohemson 提出了“腰背痛的预防是80 年代对骨科的挑战”。现在中（全）国软组织疼痛研究会，已经拥有一支比较强大的专业研究叭伍，指导各省市软组织疼痛分会工作及定期举办全国软组织疼痛学术活动。此外在1987 年中医药国际学术会议上（上海），我们交流了4 篇有关软组织外科学的论文。在1989 年东西方疼痛学术会议上（北京），宣蛰人作了“压痛点银质针针刺治疗软组织疼痛”的专题报告，并在《 亚洲医药杂志》 上发表了有关论文。所有这些，说明软组织外科学已受到国内外学术界的普遍关注和高度重视，标志着软组织外科学已进入国际医坛。
当然，由于受到科学技术发展等历史条件的限制，软组织外科学还存在下列一些主要问题：
    1 ．在神经生理学和生化学上，由于“痛”和“无菌性炎症’歹的本质还未完全阐明，影响到以研究“痛”为核心的软组织外科学的深入发展。
    2 ．基础理论研究跟不上临床，使临床研究缺少基础研究的有力支撑。
    3 ，缺少一个全国统一的诊断标准和疗效标准，使临床上各种治疗方法的研究缺少可比性。
    4 ．目前国内仍有不少骨科医师，由于长期来受到传统骨性观点的熏陶，至今在认识上仍存在着一定的学术偏见。因此，在今后的研究进程中，还会遇到阻力，甚至出现反复，这在科学发展史上经常碰到，是不足为奇的。

                            四．软组织外科的发展趋势

软组织外科学还处在幼年阶段，正在发育成长的过程中。今后主要发展趋势是：1 . Wall 曾指出’‘在未来的研究中，临床工作者要对真实世界的现象进行客观描述，而不是去适应某一流行的学说”。因此，我们临床工作者要继续深入研究软组织松解犬的宝贵实践经验，进一步加深对发病机理的认识，提高诊断水平，促进非手术疗法的发展。2 . “痛”与“无菌性炎症”的本质尚未完全阐明，基础理论工作者必须解除旧理论的束缚，应用一系列新的技术，沿着新的方向，按照新的方式研究这些基础理论。这是学科发展对基础理论工作者提出的必然和迫切的要求。
    3 ．软组织外科学是一个灰色系统，存在着大量的模糊现象。对于模糊事物，必须应用模糊数学的概念加以处理，才能从更深刻的意义上表现事物间的更广泛联系。把模糊数学概念弓！入软组织外科学领域仅仅处于起步阶段，今后应作深入的研究，更好地发挥模糊数学的积极作用，推进软组织外科学的深入发展。
    4 ．在继续坚持和发扬中西医结合特色的同时，引入高新技术于诊治系统。

5 ，在逐步完善“以针代刀”“以指代刀”的同时，要开发研究“以药代针”“以药代指”的新途径。
6 ．软组织外科学的内容，涉及到临床的大部分学科，己发展成一个独立的完整的系统。一医科学生必须掌握这种常见病、多发病的诊治内容。因此，将软组织外科学作为医学院的教学内容，这也是今后的一种客观需要。
7 ．软组织外科学是一门客观存在的新学科，今后会有更多的学者通过调查研究和亲自实践，进一步认识其本质。所以，软组织外科学一定会走向世界，服务于全人类。

赵惠民   冯其林    王福根

（原载全国中西医结合软组织疼痛会议论文汇编（湖北襄樊）. 1992 ）