第十六章膝部软组织损伤

第一节膝关节创伤性滑膜炎

创伤性滑膜炎又称急性滑膜炎。由于膝部经常在负重下活动，并且杠杆作用强，因此易遭受扭挫等外伤因素的作用，导致关：｝乍囊滑膜层如（伤、充血、渗出，关节腔内大量积液积血引起滑膜炎。木病可发生于任何年龄。
【 应用解剖】
膝关节囊宽大而松弛，其纤维层的内而山滑膜层覆盖，是全身关节中滑膜面积最大的关节，除关节软骨与半月板表面外，纤维层的内面、交又韧带、释间窝和躲间隆起等处均被复一层滑膜。在前壁上方及两侧，滑膜膨出构成殡上囊，可达缤骨上缘以上7 一8 厘米处。滑膜富有血管，血运丰富。滑膜细胞分泌滑液，起润汾关节，增加关节活动范围等作用，并能吸收营养，扩散关节活动时产生的热量。
【 病因病理1
膝部遭受突然的剧烈的扭挫伤或其它创伤因素的作用，使关节囊滑膜层损伤，出现充血、损伤性炎症渗出等改变，关节腔内述渐积聚大量的液体，其中含有纤维素、血浆、白血球等。关节内压力的增高，影响了淋巴系统的循环。积液如不能及时吸收，则转为慢性滑膜炎。滑膜在长期的炎症刺激下，逐渐肥厚。纤维素的沉着、机化、导致关节粘连，活动受限。久之可继发创伤性关节炎，股四头肌萎缩，严重影响膝关节的功能。
t 诊断某点1
二、饰沂片部疼痛、肿服，纂．「功川难。
三、件部弥泛性肿胀，逐渐加重，一般J ：伤后5 ? C 小时出现：殡＿匕囊膨｝尧饱满。
四、膝部皮温冲高，压痛J ‘一泛，但关节喊｛' { ‘受限不严重。五、浮簇试验，患者仰卧，膝关节伸直。检卉者左手虎口张汗压在殡上逛区，将囊内液体压挤到殡骨一l ；方，右手拇指垂直向万按压膜骨。如感觉胶骨有浮动感，提示关节内有大量积液或积血，浮胺试验即为阳性，
六、膝关节穿刺：无菌消毒下，穿刺抽液，州抽出淡黄色或淡红色液体，可明确诊断
I 鉴别诊断J
膝关节血肿：外伤较重，伤后立即出现膝部肿胀，疼痛剧匆：，矢节括动受限较明显，常伴有局部或全身温度升高，必要时作关节弃刺抽液，可确定诊断。
【 治疗】
一、膝关节制动创伤早期，应控制膝关节的活动，必要时用夹板或石膏托将膝关tl 宁固定子功能位，拾高患肢，卧床休养一周艺L : 右。
二、药物治疗对于膝部创仿性滑膜炎的药物治疗，类似一尹犷l · 折的兰期用药，也应根据损伤的具体情况辨证论治。早期急性损伤，多以活血化疲，消肿止痛为主。内服药有桃红四物汤，祛疲止痛汤，活血丸，跌打丸，活血止痛散，三七伤药片等。外用消肿化疥散，七厘散，九分散等；中后期往往受风寒湿邪浸袭而转为慢性，此期应以舒筋活络，敌风除湿，祛寒止痛为主，可适当选用以下药物；内服药有舒筋丸，健脾除湿汤，疏风定痛丸，散风活络丸，骨刺丸，大活络丹，小活络丹等；外用腾洗药，骨科擦剂，按摩乳，祛寒止痛砂，寒痛乐，察香虎骨膏等。如病人气血虚弱，筋骨酸软无力则厅以益气步沁能，强利、肪」廿为主，书犷）习或．' i ' ' J 侃汁水，i 人九，此少壳措多‘，公筋壮骨汤，一i ‘味地黄丸等。
三、膝关节穿刺抽液关一壮内积液显翔片，可在龙前操作lc , 穿刺抽液。然后关节用围垫以厚层棉花，用弹力绷带加压包扎，也可采用2 ％普犯～卜因4 毫升加醋酸强灼讼龙0 . 5 毫升作关节内注射。四、手法治疗膝关节肿胀消退后，约二周以后，可采用手法治疗，以活血化窟，消肿上痛，预防粘连。
操作：患者仰卧位，叉者先点按牌关、伏兔、双膝眼、足三里、阴陵泉、三阴交、解溪等穴。然后患者耽、膝关节各屈曲”。。医者一手扶膝部，另一手握踩一匕在牵引一f ，摇晃膝关节六到七次，将膝关肯充分屈曲，再将其拔直。功作要轻柔缓和，以防再次损伤滑膜组织。最后在膝部周围施以掖法、揉捻法、散法、持顺法等。五，物理疗法创伤晚期可适当选用红外线、超短波、蜡疗等治疗。
［功能锻炼I
创份早期让病人作股四头肌自主收缩，以防饥肉萎缩，晚期作滕关节屈伸活动，防i [ ．或解除粘连。
【 注意事项】
避免膝部感受风寒湿邪，以免转为慢性滑膜炎而长期不愈。膝关节功能锻炼禁忌暴力。

第二节膝关节内侧副韧带损伤

膝内狈l 副韧带损伤属于中医膝里缝伤筋的范畴。膝部内侧的稳定，主要依靠内侧副切带的紧密连接来维持。山于膝关节的生理外翻和膝部外侧易受暴力影响，内侧副韧带的损伤机会相当多，严重者可合并内侧半月板或前交叉防带的钡伤。从而破坏了膝内侧的稳定牲，影响了膝关飞黝勺功能，甚至残留后遗症或引起继发病变，必须及时正确的治疗。
【 应用解剖】
内侧副韧带由深浅两层组成，探层又称关节囊韧带二扁龙而坚韧，呈三角形，基底向前，尖端向后分为前纵部，后上斜部卿后下斜部。前纵部起自股骨内上群向下移行，抵止于胫骨上端的内画．韧带的内面与内侧半月板边纷紧密相连。后上斜部自前纵部起点后缘开始斜向后下伸展，止于胫骨内8 . 1 . l 关节边缘，并同内侧半月扳的内缘连接。后下斜部起于前纵部止点的后缘，斜向后上，止于径骨内裸后缘和内侧半月板后缘。此切“｝拾可随膝关节屈伸前后泌动，｝当膝完全伸直或屈曲对韧带紧张，关节稳定，半屈曲位时韧带松！弛，关节不稳，易受损伤。
【 病因病理】
膝关节在轻度屈曲位时，小腿骤然外展，牵拉内侧副韧隽梦达！）免损伤。或者膝伸直位时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物｛五迫，促使膝关节过度外翻，发生内侧副团带的部分撕裂或完全断裂．尹匡重者半月板或交又韧带也可冈时受伤。
部分撕裂伤；可局限于韧带浅层或深层，上部或下部抵Jl ：点，后＿L 余手部或后下斜部。
完全断裂伤：可能为浅层自胫骨附着部撕脱，探层自股骨附着部撕脱或与其相反。其韧带断端可嵌入关节间隙，扰乱关节的活动。浅层韧带断裂往往合并殷骨裸撕脱骨折，胫骨内解附着处比较广阔，发生撕脱骨折的可能性较少。
深层韧带中间断裂时多合并内侧半月板边缘破裂；如深浅两层韧带均断裂，交叉韧带也可同时断裂，则膝关节稳定性遭受破坏。
韧带损伤后，局部可出血，机化，钙化，粘连，膝关节厨伸活动受影响。
【 诊断要点】
一、｝漆邵有明显L ' f 勺外翻位受伤史。
二、伤后膝内侧疼痛、肿胀，时问牧长者可出现皮下疲血，小腿外展时疼痛加重，行走玻行。
三、压痛点局限于韧带的起土部或体部。
四、韧帝完全断裂者，局部可触及凹陷峡损，膝关节有过度外邪书空舌动。
五、膝内划副切带牵拉试验：思者俩，al . ，下肢伸直。检查者一手置膝外侧向内淮，另一手握踩上使之外展。如膝内侧出现疼痛为阴性，关节明显讼动者为内侧副1 匆带完全断裂」
六，如台并半月板或交叉韧带权伤者，关节内积血，麦氏征及抽屉试验等特殊检查也阳注。
七、X 线险查：膝外翻应力下拍纂正位片，闭带完全断裂则膝关节内侧间隙明显增宽，在撕脱骨折部位可见条状或小片状游离骨块。
【 鉴别诊断】
一、内恻半月扳提伤一般都有典型的扭伤史，伤后关节肿报明显，活动障碍，后期膝关节有交锁现象和弹响，股四头肌萎缩，麦氏征阳性可资鉴别。
二、膝关节单纯性血肿和创伤性滑膜炎：内侧副韧带换伤合并关肯内损伤者，应与以上两病相签别。本病无膝关节不稳定现象存在，侧副韧带牵拉试验阴性。
【 治疗】
一、控制膝关节活动：对于膝关节韧聆部分撕裂伤，根据损伤程度，给予适当的制动，较轻者应防JL 膝关诊重复外翻，避免韧带反复牵拉伤。较重者应将膝关节固定于屈膝30 度，并轻度内翻位，三周后折除外固定。
二、手术治疗韧带完全断裂者，应考虑手术修补。如合并半月板损街及交叉韧带损伤者，应同时切除换伤半月板和修补交叉韧带。
三、药物治疗内服后血止痛散，云南白药等，外用消孙｛匕它散．肿胀消退后外）I ］腾洗药。
四、手法治疗损伤切期，川轻手法洽韧带方向理濒断裂的纤维，在关节周国用持顺法促进消肿，1 叨带损伤基太愈合后，可用手法解除‘｛古连，帮助关节功能的恢复。
操作：
（一）患者屈膝垂足正坐床边。助手坐在布侧，双手固定股倩厂端。氏者半蹲在患者前方，一手由外侧用拇、食指圈住）户汁，并用拇指按住内侧副l 毋节损伤处，余三指在胭窝部拿住伤膝，另」· 于由内侧握住伤肢深部，轻轻环转摇晃伤肢6 ? 7 次。（图IC 一］)

第三节膝关节外侧副韧带损份

膝外侧副韧带损伤属于中医膝外缝伤筋范畴。常囚琴力作加于膝内侧或小腿内翻位摔倒所致。但由于外侧副韧带受对州技本和膝外侧肌肉的保护，因此担伤的权会极少。
［应用解部】
外侧副韧带为条索状坚韧的纤维束，起于股』 丹井象佑粗，；认厂排骨小头，与关节囊间有疏泌结缔组织相捅，胭机熨通过外侧耐｛毋爪与外侧半月板之间，浅面为股二头肌肌脏，‘两者之问有滑爱相限、膝屈曲时韧带松弛，伸直时韧带紧张，和铭胫束一起，限侧膝关协的过度内翻活动。
［病因病理】
来自膝内方的暴力作月于膝部内侧或小腿内翻位例地俘邢；, 常引起膝外侧副韧带扭伤，多见于月季骨小头抵止部撕裂。尸味二－- K . 可伴有外侧关节囊、胭肌键、跳总神经的撕裂，县至月】 ｛：计李井；撕脱骨折。
【 诊断妻点l
一1 有明显的i 漆内翻位受伤史。
二、伤后膝外侧疼痛，肿胀，活动受限，走踌鼓行。三、膝外侧副韧带部位压痛显冷。
四、韧带完全断裂者，局部可触及凹陷，！漆关节外m : I 不捻定，发生过度内翻活动。
五．外侧副韧带牵拉试验：俭查者一乒置于：膝内侧向外推劫，另一手握踩上使小腿内收。如膝外侧发生疼痛为阳性，韧带完全断，可悠觉片外侧松功不稳。
六、X 线检查：膝内翻应力下一拍摄正1 ' - l ．对扩可显示外侧关节间傲不同程曳增宽。如胁骨小头撕脱骨折，可见骨折片向上移位。［鉴另哆诊断万
一，膝外侧滑囊炎本病常由慢性劳损或炎症刺激引起，无明显外价史或外伤轻微。疼痛较轻，以酸胀为主，肿胀不明显，有时．可触及囊性感。无关节讼动感，Mljull 韧带牵拉试验阴性。二、外侧半月板损伤多有膝部典型的扭伤史。伤后膝部疼痛、