第十六章膝部软组织损伤

第一节膝关节创伤性滑膜炎

创伤性滑膜炎又称急性滑膜炎。由于膝部经常在负重下活动，并且杠杆作用强，因此易遭受扭挫等外伤因素的作用，导致关：｝乍囊滑膜层如（伤、充血、渗出，关节腔内大量积液积血引起滑膜炎。木病可发生于任何年龄。
【 应用解剖】
膝关节囊宽大而松弛，其纤维层的内而山滑膜层覆盖，是全身关节中滑膜面积最大的关节，除关节软骨与半月板表面外，纤维层的内面、交又韧带、释间窝和躲间隆起等处均被复一层滑膜。在前壁上方及两侧，滑膜膨出构成殡上囊，可达缤骨上缘以上7 一8 厘米处。滑膜富有血管，血运丰富。滑膜细胞分泌滑液，起润汾关节，增加关节活动范围等作用，并能吸收营养，扩散关节活动时产生的热量。
【 病因病理1
膝部遭受突然的剧烈的扭挫伤或其它创伤因素的作用，使关节囊滑膜层损伤，出现充血、损伤性炎症渗出等改变，关节腔内述渐积聚大量的液体，其中含有纤维素、血浆、白血球等。关节内压力的增高，影响了淋巴系统的循环。积液如不能及时吸收，则转为慢性滑膜炎。滑膜在长期的炎症刺激下，逐渐肥厚。纤维素的沉着、机化、导致关节粘连，活动受限。久之可继发创伤性关节炎，股四头肌萎缩，严重影响膝关节的功能。
t 诊断某点1
二、饰沂片部疼痛、肿服，纂．「功川难。
三、件部弥泛性肿胀，逐渐加重，一般J ：伤后5 ? C 小时出现：殡＿匕囊膨｝尧饱满。
四、膝部皮温冲高，压痛J ‘一泛，但关节喊｛' { ‘受限不严重。五、浮簇试验，患者仰卧，膝关节伸直。检卉者左手虎口张汗压在殡上逛区，将囊内液体压挤到殡骨一l ；方，右手拇指垂直向万按压膜骨。如感觉胶骨有浮动感，提示关节内有大量积液或积血，浮胺试验即为阳性，
六、膝关节穿刺：无菌消毒下，穿刺抽液，州抽出淡黄色或淡红色液体，可明确诊断
I 鉴别诊断J
膝关节血肿：外伤较重，伤后立即出现膝部肿胀，疼痛剧匆：，矢节括动受限较明显，常伴有局部或全身温度升高，必要时作关节弃刺抽液，可确定诊断。
【 治疗】
一、膝关节制动创伤早期，应控制膝关节的活动，必要时用夹板或石膏托将膝关tl 宁固定子功能位，拾高患肢，卧床休养一周艺L : 右。
二、药物治疗对于膝部创仿性滑膜炎的药物治疗，类似一尹犷l · 折的兰期用药，也应根据损伤的具体情况辨证论治。早期急性损伤，多以活血化疲，消肿止痛为主。内服药有桃红四物汤，祛疲止痛汤，活血丸，跌打丸，活血止痛散，三七伤药片等。外用消肿化疥散，七厘散，九分散等；中后期往往受风寒湿邪浸袭而转为慢性，此期应以舒筋活络，敌风除湿，祛寒止痛为主，可适当选用以下药物；内服药有舒筋丸，健脾除湿汤，疏风定痛丸，散风活络丸，骨刺丸，大活络丹，小活络丹等；外用腾洗药，骨科擦剂，按摩乳，祛寒止痛砂，寒痛乐，察香虎骨膏等。如病人气血虚弱，筋骨酸软无力则厅以益气步沁能，强利、肪」廿为主，书犷）习或．' i ' ' J 侃汁水，i 人九，此少壳措多‘，公筋壮骨汤，一i ‘味地黄丸等。
三、膝关节穿刺抽液关一壮内积液显翔片，可在龙前操作lc , 穿刺抽液。然后关节用围垫以厚层棉花，用弹力绷带加压包扎，也可采用2 ％普犯～卜因4 毫升加醋酸强灼讼龙0 . 5 毫升作关节内注射。四、手法治疗膝关节肿胀消退后，约二周以后，可采用手法治疗，以活血化窟，消肿上痛，预防粘连。
操作：患者仰卧位，叉者先点按牌关、伏兔、双膝眼、足三里、阴陵泉、三阴交、解溪等穴。然后患者耽、膝关节各屈曲”。。医者一手扶膝部，另一手握踩一匕在牵引一f ，摇晃膝关节六到七次，将膝关肯充分屈曲，再将其拔直。功作要轻柔缓和，以防再次损伤滑膜组织。最后在膝部周围施以掖法、揉捻法、散法、持顺法等。五，物理疗法创伤晚期可适当选用红外线、超短波、蜡疗等治疗。
［功能锻炼I
创份早期让病人作股四头肌自主收缩，以防饥肉萎缩，晚期作滕关节屈伸活动，防i [ ．或解除粘连。
【 注意事项】
避免膝部感受风寒湿邪，以免转为慢性滑膜炎而长期不愈。膝关节功能锻炼禁忌暴力。

第二节膝关节内侧副韧带损伤

膝内狈l 副韧带损伤属于中医膝里缝伤筋的范畴。膝部内侧的稳定，主要依靠内侧副切带的紧密连接来维持。山于膝关节的生理外翻和膝部外侧易受暴力影响，内侧副韧带的损伤机会相当多，严重者可合并内侧半月板或前交叉防带的钡伤。从而破坏了膝内侧的稳定牲，影响了膝关飞黝勺功能，甚至残留后遗症或引起继发病变，必须及时正确的治疗。
【 应用解剖】
内侧副韧带由深浅两层组成，探层又称关节囊韧带二扁龙而坚韧，呈三角形，基底向前，尖端向后分为前纵部，后上斜部卿后下斜部。前纵部起自股骨内上群向下移行，抵止于胫骨上端的内画．韧带的内面与内侧半月板边纷紧密相连。后上斜部自前纵部起点后缘开始斜向后下伸展，止于胫骨内8 . 1 . l 关节边缘，并同内侧半月扳的内缘连接。后下斜部起于前纵部止点的后缘，斜向后上，止于径骨内裸后缘和内侧半月板后缘。此切“｝拾可随膝关节屈伸前后泌动，｝当膝完全伸直或屈曲对韧带紧张，关节稳定，半屈曲位时韧带松！弛，关节不稳，易受损伤。
【 病因病理】
膝关节在轻度屈曲位时，小腿骤然外展，牵拉内侧副韧隽梦达！）免损伤。或者膝伸直位时，膝或腿部外侧受到暴力打击或重物｛五迫，促使膝关节过度外翻，发生内侧副团带的部分撕裂或完全断裂．尹匡重者半月板或交又韧带也可冈时受伤。
部分撕裂伤；可局限于韧带浅层或深层，上部或下部抵Jl ：点，后＿L 余手部或后下斜部。
完全断裂伤：可能为浅层自胫骨附着部撕脱，探层自股骨附着部撕脱或与其相反。其韧带断端可嵌入关节间隙，扰乱关节的活动。浅层韧带断裂往往合并殷骨裸撕脱骨折，胫骨内解附着处比较广阔，发生撕脱骨折的可能性较少。
深层韧带中间断裂时多合并内侧半月板边缘破裂；如深浅两层韧带均断裂，交叉韧带也可同时断裂，则膝关节稳定性遭受破坏。
韧带损伤后，局部可出血，机化，钙化，粘连，膝关节厨伸活动受影响。
【 诊断要点】
一、｝漆邵有明显L ' f 勺外翻位受伤史。
二、伤后膝内侧疼痛、肿胀，时问牧长者可出现皮下疲血，小腿外展时疼痛加重，行走玻行。
三、压痛点局限于韧带的起土部或体部。
四、韧帝完全断裂者，局部可触及凹陷峡损，膝关节有过度外邪书空舌动。
五、膝内划副切带牵拉试验：思者俩，al . ，下肢伸直。检查者一手置膝外侧向内淮，另一手握踩上使之外展。如膝内侧出现疼痛为阴性，关节明显讼动者为内侧副1 匆带完全断裂」
六，如台并半月板或交叉韧带权伤者，关节内积血，麦氏征及抽屉试验等特殊检查也阳注。
七、X 线险查：膝外翻应力下拍纂正位片，闭带完全断裂则膝关节内侧间隙明显增宽，在撕脱骨折部位可见条状或小片状游离骨块。
【 鉴别诊断】
一、内恻半月扳提伤一般都有典型的扭伤史，伤后关节肿报明显，活动障碍，后期膝关节有交锁现象和弹响，股四头肌萎缩，麦氏征阳性可资鉴别。
二、膝关节单纯性血肿和创伤性滑膜炎：内侧副韧带换伤合并关肯内损伤者，应与以上两病相签别。本病无膝关节不稳定现象存在，侧副韧带牵拉试验阴性。
【 治疗】
一、控制膝关节活动：对于膝关节韧聆部分撕裂伤，根据损伤程度，给予适当的制动，较轻者应防JL 膝关诊重复外翻，避免韧带反复牵拉伤。较重者应将膝关节固定于屈膝30 度，并轻度内翻位，三周后折除外固定。
二、手术治疗韧带完全断裂者，应考虑手术修补。如合并半月板损街及交叉韧带损伤者，应同时切除换伤半月板和修补交叉韧带。
三、药物治疗内服后血止痛散，云南白药等，外用消孙｛匕它散．肿胀消退后外）I ］腾洗药。
四、手法治疗损伤切期，川轻手法洽韧带方向理濒断裂的纤维，在关节周国用持顺法促进消肿，1 叨带损伤基太愈合后，可用手法解除‘｛古连，帮助关节功能的恢复。
操作：
（一）患者屈膝垂足正坐床边。助手坐在布侧，双手固定股倩厂端。氏者半蹲在患者前方，一手由外侧用拇、食指圈住）户汁，并用拇指按住内侧副l 毋节损伤处，余三指在胭窝部拿住伤膝，另」· 于由内侧握住伤肢深部，轻轻环转摇晃伤肢6 ? 7 次。（图IC 一］)

第三节膝关节外侧副韧带损份

膝外侧副韧带损伤属于中医膝外缝伤筋范畴。常囚琴力作加于膝内侧或小腿内翻位摔倒所致。但由于外侧副韧带受对州技本和膝外侧肌肉的保护，因此担伤的权会极少。
［应用解部】
外侧副韧带为条索状坚韧的纤维束，起于股』 丹井象佑粗，；认厂排骨小头，与关节囊间有疏泌结缔组织相捅，胭机熨通过外侧耐｛毋爪与外侧半月板之间，浅面为股二头肌肌脏，‘两者之问有滑爱相限、膝屈曲时韧带松弛，伸直时韧带紧张，和铭胫束一起，限侧膝关协的过度内翻活动。
［病因病理】
来自膝内方的暴力作月于膝部内侧或小腿内翻位例地俘邢；, 常引起膝外侧副韧带扭伤，多见于月季骨小头抵止部撕裂。尸味二－- K . 可伴有外侧关节囊、胭肌键、跳总神经的撕裂，县至月】 ｛：计李井；撕脱骨折。
【 诊断妻点l
一1 有明显的i 漆内翻位受伤史。
二、伤后膝外侧疼痛，肿胀，活动受限，走踌鼓行。三、膝外侧副韧带部位压痛显冷。
四、韧带完全断裂者，局部可触及凹陷，！漆关节外m : I 不捻定，发生过度内翻活动。
五．外侧副韧带牵拉试验：俭查者一乒置于：膝内侧向外推劫，另一手握踩上使小腿内收。如膝外侧发生疼痛为阳性，韧带完全断，可悠觉片外侧松功不稳。
六、X 线检查：膝内翻应力下一拍摄正1 ' - l ．对扩可显示外侧关节间傲不同程曳增宽。如胁骨小头撕脱骨折，可见骨折片向上移位。［鉴另哆诊断万
一，膝外侧滑囊炎本病常由慢性劳损或炎症刺激引起，无明显外价史或外伤轻微。疼痛较轻，以酸胀为主，肿胀不明显，有时．可触及囊性感。无关节讼动感，Mljull 韧带牵拉试验阴性。二、外侧半月板损伤多有膝部典型的扭伤史。伤后膝部疼痛、肿JJfe ，江动受限，浮膜试验阳性，后期出现．lre 关节弹响和交锁，股四头肌萎缩，压痛点常位于”卜月板撕裂部位，麦氏征等特殊检查可明确诊断。
【 治疗I
一控制膝关节活劝一般注动」｝｝全损伤，均采用保守治疗，控秘’i 歌部活动。撕脱骨折应尽可能给予复位，并将膝关节固定于屈曲30 鹰及韧少讼弛位。单纯韧带部分撕裂伤固定三到四周，合并撕｝免｝刊斥昔，｛图定时间可适当延长，或根毋· 哥痴生长恰况决定。二、药物治疗内服活血止痛散，外用消肿化疥散。三、手法治疗损伤初期用轻手法理顺撕裂之韧带。晚期可采少！i 以一」：手法：
（一）‘里音侧卧床边，伤肢在上，助手用双手固定大腿下端勿使见功。医者站于患者前面，用一手拇指按住损伤处，余四指于膝内侧拿住伤膝，另一手握住伤肤躁部，将小腿环转摇晃六到七次，再与助手栩对用力拔伸。（图16 一4 )
（兰）将膝屈曲，同时助手撤除，使膝靠近胸部，足跟接近臀沸，拿膝之手的拇指用力向内归挤：（图16 一叻
〔 三）将伤肢拔直，）讨将顺、揉捻、散法按摩舒筋。
四、手术治疗外侧副韧带完全断裂者，或者合并关节内损价者，．可考想手术治疗。

第四节膝关节交叉韧带损伤

交义韧滞又称十字韧带，属关节内韧带，是连接股J 旨与胫骨之间的坚强韧带，起限制胫骨向前后过度移位的作月。因此，交叉韧带对维持膝夕乏节的稳定有重要意义，妇交又韧带受损，则会引起膝关节不稳定，严重影响璐关节的功能。应十分重视。
【 应用解剖］
交叉韧带升为前后两条，彼此互相交又。前交叉韧带起自胫骨俄间鱿窝的内侧，斜向后上外方，止于股骨外解内侧面的后部，此韧带分另」与内、外侧半月板前角相连，可防止胫骨向前过度移位。后交义切带居6 了交叉韧“；冷内后侧，较短而弧1 刃，起匕＿i . fJ ' 2 骨靓间后窝和外侧一华月板的后角，斜向内上前方，止于股骨内舞的外侧面，可防止胫骨过度后移。
t 病因病理1
交叉韧带深居关节｝勺，周围又有其它韧半，叭健等保护，因此，没有强大暴力不易引起般伤。兑纯交叉韧带狈伤比较少见，往往并发侧arJ 韧带、半月板灼损伤。当暴力迫使膝关节过伸或强度外展时，负荷户遇过韧带灼承受能力，则引起前交叉韧带的断裂，断端常发生于＿L 一厂附着点，多合并胫骨棘撕脱骨折，有时断裂发生于初带中部。后交叉韧带断裂多发生于膝关节屈曲位，暴力撞击胫骨上端前方，迫使肠骨向后移位，造成后交叉韧带损仿，多见于股骨或胫骨附着部撕疏」澎矛斤。
［诊断要点〕
一、都有i 犯里且的外伤史。
二、受伤时，患者自觉关节内有撕裂感，伤后膝关节迅速肿）i 匕，序痛剧烈，今乞：} : . ’沃动受阻，不能行户
三、晚奶病人行庄时可山现松功不抢感。四、抽屉试验：患者仰卧，屈膝”度。检查者双手握小仪注l ' - 端，拇指置于胫骨结节两侧，余四指置于后侧，臀部压住患足几｝’。！前牵拉小腿上端，如胫骨上端明显向前移红；. : ，为前抽屉试验日巴，提示前交叉韧带损伤和内侧副韧带俱伤。前批屉试验阴J [ 1 - : i 卜i ' ，不能除外前交叉韧带损伤。向后推小腿一上端时，如胫骨上端明显向后移动，则提示后交叉韧带损伤。注意检查时患膝应置于和健侧相同位置，以区别是前抽屉试验阳性还是后｛1 : 1 屉试验阳性。五、前后应力下拍摄膝关节侧位片，「丁显示径骨向前或向后移位及其程度。测量法：在胫骨平台后缘最远一点划一直线与胫骨后面皮质平行，再将此线向上延一长，在止常时，股骨裸后缘距此次前后一般各不超过0 . 5 厘米。如超出以上距离，可确定交叉韧带损伤。
【 鉴别诊断】
单纯性膝关节血肿本病虽有肿脓．疼痛，活动受限。但无关节松动不稳现象，抽屉试验阴性，X 线捡查无胫骨前后过度移泣，【治疗1
一、外固定：对于交叉韧带损伤或部分撕裂伤，关节无松动．不稳者或撕脱骨折无明显移位者，可将积血尽量拍尽后，用夹板或石膏托将膝关节固定于功能位六周。
二、手术治疗交叉韧带完全断裂，关节不稳定，撕脱骨折片协位较多或伴有侧ulJ 韧带和半月板损伤者，应考虑手术治疗。三、药物治疗早期内服以桃红四物汤加减，中期以后内服舒筋丸等，拆除外固定后可用腾洗药腾洗膝部。
四、手法治疗陈旧性交又韧带换伤，膝关节屈伸功能受限者，可采用手法解除粘连，恢复膝关节活动范围。
（一）患者正坐床边。助手用双手固定伤肢大腿f 端；医者一手由内侧握住小腿下端，另一手虎口拿住膝关节，用扔、六二指连住膝关节两侧。施术时与助手同时用力泪对拔仲，并内、外转砚

（三）将伤肢拔直，用抨顺、揉捻、散法按摩膝部。
【 功能锻炼l
早期练习股四头肌收缩，然后进行坠举千斤势练习，｝叨；｝日，洲、愈合后作膝关节屈伸活动和白鹤摇膝势练习，顶防肌内姜布川＿决节粘连（见总论）。
［注意事项l
预防膝部感受风寒，功能锻旅忌用呆：力。

第五节膝部滑囊炎

滑囊炎又利：粘液囊炎或粘液囊肿，属于中医痹症范畴。膝冰是滑囊最集中均部位，有的与关节相通，有的完全封闭。‘淤由于急、慢性损伤，劳损或关节内炎症弓！起滑赓炎性渗出，肿服、介；U , 影响关节的活动。
【 应用解部1
一、殡前滑囊：位于皮肤与腆骨之间；又分腆前皮一F 囊，位于皮下；缤前筋膜下囊，位于阔筋膜与股四头肌钟问；殡舀TJ ’健一l 广囊，位于股四头肌键与骨膜之间。
三、腆下囊：又分深浅两囊．，探囊位于殡韧带内面与）｝乡羚全－间；浅囊位于缤韧带与皮肤之间，又称胫；｝言浅滑涎。
三、殡上囊：位于胶骨上方，股四头肌深面，与关’）犷腔相通：四、麟肠肌内侧囊：位于胖肠肌内侧头与关节囊之间，与关方腔相通，并伸展至半膜肌脱与胖肠肌内侧头之间。
五、半膜肌囊。位于半膜肌键与关节囊之问，井仲展至半膜机艘与内侧副韧带之间，约1 邝与关节腔相通：
六、鹅趾囊。位于缝泣肌、股薄机和半膨肌三个肌睦与胫侧封韧带之问。
七、胁肠肌外tl ] J 囊：位于肌肠肌外侧头与关节炭之门， 节胶相通。
爪；股二头肌囊：位于股二头肌与肺侧副韧带之问。九、恻肌崖：位于胭［rL 的起始部与关：) , J 囊之间，成年后与关有腔和通。
寸、胁侧刚BiJ 带丝：位于外侧副初带’于月国肌健之问。r 病因病理】
汾囊多位于组织结构经常摩擦的部位。囊壁很薄，囊内有少许滑液，起增加润滑、减少摩擦，促进运动灵活性等作用。当盯那受到外伤、劳损或炎症刺激等，直孩或问接使滑囊受损，渗出，肿胀、疼痛。外伤较重者则引起囊内积血，
【 诊断要点】
一、思若有膝部受伤义或长勿劳损病史。
二、较大滑囊损伤后（如殡前囊等），局限性软组织肿胀，疼痛较重，皮温墩高。创伤严重者，囊内积血，可伴有软组织挫伤和皮下疥血。
三、触压局部，冷痛较重，并可触及波动感或囊性感。陈较小均全音囊炎，痛点与解剖位置相应，压之酸胀布。五、膝关？｝夕才亏动时有牵扯痛，稍活动后可缓解。
【 鉴另lJ 诊断1
一，创伤性滑膜炎外伤史明显，关节内积液，肿胀为弥漫性，胶上囊澎隆，浮胶试验阳性，二、膝部韧带、肌胺损伤膝关节活动受限较明显。有明显外伤史，疼痛剧烈，

限，可伴有关节不稳现象，局部或关节内肿胀明显，压痛巫肌健的特殊俭查可资鉴别。活动受，韧带及

三、膝关节骨质增生本病常引起粉部j . r . J 围疼痛。但一般年龄较大，常为双侧发病，疼痛较广泛，与行走有密切关．系，屈伸膝关一肯时可触及粗糙摩擦感并有疼痛，版骨研房试验阳注；关节功能可受限，有时们’贫怪性价膜炎。X 线片可确定诊断。

【 治疗】
一手法治疗较小的沿囊炎，主要在局部施以揉捻、抨顺、散法等手法按辛舒筋。较大的滑囊炎，如胭窝部囊肿，先手法纵向挤压，使囊壁破裂，滑液扩散于周围组织中，再用前法促进滑液吸收，以局部发热为度。
二、穿刺抽液对于急性创比性滑囊炎，如殡前囊等，可在无菌操作下穿刺抽液，弹力绷带加压包扎二如创伤晚期或劳损引起者，抽液后可注入酷酸强的松龙0 ．乃毫升加2 ％普鲁卡因2 毫升，再加仄包扎。
三、封闭疗法较小的淆囊炎，一般穿刺抽液较困难，可行局部封闭，常用酷酸强的松龙。．25 毫只加2 ％普鲁卡因2 毫升局封，也可采用当归注射液局部注射。
四、平术治疗对于较大的滑囊炎。经保守治疗无效，可采用手术步商除：
五、药物治疗内服药有活血丸，舒筋丸，疏风定痛丸，乌头场等，外用药有腾洗药，寒痛乐，赓香虎骨膏等。
［功能锻炼1
适当进行膝关节屈伸、旋转等活动，防止局部粘连。【 注意事项】
注意局部保暖，免受风寒侵袭。避免膝部过度劳狈。

第六节‘膝关节半月板损伤

半月板为位于股胫关节之问的纤维软骨，起稳定关节，减少摩擦，缓冲震荡等作用。外伤造成半月板撕裂后，膝关节的功能受到严重影响。本病多见于运动量佼大的青年，如学生、运动员、工人等，是膝部常见的一种损伤。
【 应用解剖】

半月板为半月形的议状体，允热｝片屠人节问，分为自夕八颐个。半月板周缘厚，内缘薄，上面凹佑，下面平坦，周缘借冠状韧带与胫骨两散的周缘相连接。内侧半月板呈C 形，较大而薄，其前角于交叉韧带的前方附着于胫骨裸间前窝，后角于外侧半月板与后交叉韧带附着部之问，与卿间后窝栩连。周缘与关节囊的纤维层及胫侧副韧带紧密愈着。外侧半月板较小而肥厚，近似“O ”形，前角附着于胫骨保间隆起的前方，前交又韧带附着部的后方，后角附着于散间隆起的后方，内侧半月板后角的前方，前部与关节囊韧带相连，, l ，后部游离。内外半月板在前方有膝横韧带相连，后端有沉韧带气胫骨裸间岭相连。
t 病因病理1
膝关节在正常运动时，见由股骨跺软骨i 可l 司半月扳上面之间的滑动或滚动迸行屈仲活动，在小腿外翻外旋或内翻内旋时，半月板．J ：面粘住股什御随之活动，则‘「面与胫骨平台之间的活动增加，正常怕况下，半月板有一定的移一劝度，可以代偿。但此时如膝关’｝了由屈山泣突然伸直，半月板卡于股骨保与胫骨平台之间，来不及滑移，则造成半月板的撕裂。若为先天性盘状软骨，或长期受关：i 纷而的研磨，造成积累性损伤，更易引起半月板撕裂。由于半月板缺乏. lL ' l 乙运，除边缘断裂外，一般无自行修复的可能。考i 乏据半月板损伤情况，可分为边缘撕裂，纵行撕裂，横行撕裂，水平撕裂及前后角撕裂等几耳：l ，戈型、、
【 诊断要点l
一、患赚多有典型的扭伤史。
二、扭铆时，患者自觉关节内有撕裂感，随即发生疼痛，肿胀．活动受限，行走跋行。
三、报伤半月板的相应关节间除有较明显的压痛点。四、弹响及交谈挤；半月板谈伤后，常可．发生关节内弹内、关节交锁及浴落感等现象。

五、股四头肌萎缩。病史较长芳，股四头肌萎缩，尤以内侧头萎缩明毛汽。周径测量，可确定萎缩程度。
六、麦氏征：：患者仰卧，检查者站于患侧。以二手拇、食指分别按沂两侧关汽间隙，另一手握课l _ ：或足跳。（州此、膝关节完个屈曲，然后将小腿由内收位逐渐外展内旋并仲膝或由外展位逐渐内J 次外旋并伸膝。如手指有冲击感或同时有清脆弹响及疼痛，H ] ］为麦氏征阳性。外展内旋时出现弹响和疼痛为外侧半月板损伤、内收外旋时出现弹吭租疼痛为内侧半月板损伤。屈膝位查得麦氏征阳性为半月板后角损伤，屈膝刘度时为体部损伤，接近伸直时为前角损伤。
七、X 线检查可除外膝部骨性病变。膝关节造影有助于半月板损伤的诊断。
［鉴别诊断l
一、盘状软骨多见于膝关节外侧，由于软骨板肥大，活动度小，极易受股胫关节挤压而受损。本病可出现弹响、弹跳、交锁、打软腿等症状，但外伤史不明显，膝关节无肿胀，股四头肌萎缩较轻，压痛点多在膝外侧问隙。仔细检查方可作出诊断。
二、游离体膝关节内游离体常可引起交镇和不稳定感，有的出现关肯内少鸳积液。有时能触及活动度较大的硬性肿块。X 线片可显示钙化程度较高的游离体。
l 治疗］
一、半月板损伤的惫性期可参照创伤性滑膜炎治疗，即穿刺抽液，加压包书，关节制动，内服活血化疥，消肿．IL 痛的中药等。二、手法治疗半月板损伤急性期，关汽有交锁者，可用手法解锁。半月板边缘撕裂者，在局部施以攘法、揉捻法、将顺法、散法及屈伸膝关l 犷手法，促进血液循环，加快修复时间。
解锁于法操作如下：
（一）患者坐在床边。一助手双手固定大腿下端，勿使摇晃。

〔 三j 将伤肢拔直，局部用将顺揉捻法按摩舒筋。
三、手术治疗一旦确诊为半月板损伤，应首先采用手术治疗，一切除彼裂半月板。盘状软骨损伤较轻者，可作手术修整术。四、其它治疗：晚期可采川针灸、理疗等方法，对消除残余症状有一定效呆。
【 功能锻炼】
半月板锁伤一早期或术后即进行股四头肌收缩锻炼，以防肌肉姜缩。关节积液吸收后，可进行膝关节屈伸活动，防止软组织粘连。
【 注意事项】
功能锻炼应掌握时间，不育过旱或太晚。局部注意保暖。

第七节胺骨软化症

殡骨软化症又称缤骨软骨炎，膜骨软骨病，腆骨劳损等。是膝部较常见的一种疾病。好发于青少年人。外伤、劳损或反复感受风寒湿邪等均可引起本病。殡骨软化症不仅有殡骨软骨面的退行性改变，同时又可伴有股骨滑车部软骨面的退变。
I 应用解剖】
殡骨关节面由软骨复盖，并以纵行骨靖把殡面分为内小外大的两个关节而。胶面光滑，呈“V ”形，与股骨裸间切迹关节面相对应。膝关几｝犷在屈仲过程中，殡面与股骨器面始终存在着接触，当膝伸直位时，缤下部与股骨裸面轻轻接触，屈膝叻度时，殡上部与股骨裸面接触，膝全屈时，整个腆面紧贴股骨裸面。股四头肌收缩时，在腆骨上所形成的合力，产生向后抵推股骨下端的作用。‘病因病理】
膝关节在长期仲屈活动中，殡股关节面在较强的压力下反复摩擦或相互鳖如盈速软骨面被磨损，变得粗糙不平，失去光泽。除265 PDF 文件使用”pdfFaCtory Pro ' ’试用版本创建

软骨病变外，有时还累及关节滑膜和脂肪垫发生允血、渗出和肥厚等改变。
【 诊断要点】
一、木病多见于青少年人。多有膝部劳损或感受风寒史：. 二、起病缓慢，最初常感膝部隐痛，上下楼柳或蹲下站起时疼痛加重。
三、膝部乏力，有时出现打软腿现象。
四、胶边压痛阳性，有的脂肪垫也有爪痛。
五、胶骨研磨试验：患古仰卧，膝关节仰直：．检查者一手掌置于膝后，另一手掌压住腆骨，施加一定压力下向侧方推挤。出现疼痛者为阳性。
六、X 线检查晚期可显示胶骨软骨面凹凸不平，硬化或囊样变。
［鉴别诊断］
一、骨性关节炎本病多见于中老年人。一般为双侧性，可具有胺骨软化症的所有症状，但临床症状较为明显，疼痛，肿胀，活动受限，不能走远道，严重者膝关节畸形，X 线检查可显示腆骨软骨面不平外，殡骨＿L 下缘、胫骨棘及平台万侧有骨刺形成。二、膜下脂肪垫损伤伸膝时疼痛，痛点与解剖位置相符，即膝眼部位压痛。局部脂肪垫肥厚，膨隆。可单独发生或与关节内疾病合并存在」
三、半月板摄伤半月板前角损伤，膝眼部位压痛，但腆骨研磨试验阴性，半月板的临床体征及特殊检查可资鉴别。【 治疗方法】
一、手法洽疗患昔仰卧，患肢伸直，股四头肌放松。医者用手掌轻轻按压殡骨作研磨功作，以不痛为度，每次5 ? 10 分钟；然后用拇、食指扣住摈骨两缘，作上下将顺动作，约5 分钟；最后在膝关节周围施以镶法，探捻法，拐顺法，散法等手法舒筋。
二、药物治疗内服舒筋丸，疏风定痛丸等，外用腾洗药，骨科擦荆，骨友灵，寒痛乐等。
三、封闭治疗如合并脂肪垫损伤，可用醋酸强的松龙o 。25 毫升加2 ％普鲁卡因2 毫升，作痛点局封。
四、物理疗法采用红外线，超短波等局蒲遗热，有一定效果。I 功能锻炼l
每日进行自我按摩，月手掌4 决压殡骨作上下左右研磨动作，促进局部血运，使软骨面逐渐光滑。
‘注意事项I
急性期应适当减轻劳动强度，减少活动最，注愈膝部保暖。

第八节膝部脂肪垫损伤

殡下脂肪垫损伤又称脂肪垫炎，脂肪垫肥厚及脂肪垫劳损。一般认为损伤或劳损是引起本病的主要原因，也可由关节内其它疾病继发弓i 起。多发生于30 岁以上，经常爬山、下蹲或步行者。I 应用解部1
殡下脂肪垫是位于殡骨下方，胶韧带与关节囊之．间的脂肪组织，呈钝性兰角形，充填于膝关节前部的间隙，有增加关节稳定性和减少摩擦的作用。
［病．病理】
膝关节的极度过伸或直接遭受外力的撞击，使脂肪垫受到挤压或碾挫，引起脂肪垫充血，水肿等无菌性炎症改变，或由于膝部其它疾病的炎性刺激、渗透引起脂肪垫炎。病史较长者，脂肪垫肥厚，可与殡韧带发生粘连，影响膝关节的伸屈活动。
【 诊断姿点】
一、本病多发生于3 。岁以上的青壮年。
二、有膝部受伤、劳损或受寒史。三、膝部疼痛、过伸时疼痛加重。
四、殡韧带两侧肿胀，膨隆。
五、膝眼部位压痛，尤以殡骨下缘脂肪垫附丽区压痛明显。六、晚期病人，脂肪垫肥厚且与殡韧带粘连者，则膝关节活动稍受影响。
七、X 线检查可排除膝部骨性病变。
【 鉴别诊断1
一、膜脸周围炎多由外伤或劳损引起，殡膛周围疼痛，膝关节伸屈活动时加重，局部压痛，有时可触及捻发感。伸膝抗阻时疼痛加重。
二、殡下滑班炎膜键周围酸胀痛，稍活动后减轻，较大的囊肿可挤压两侧脂肪垫而明显隆起，局部压痛，触压肿胀处有囊性感，推挤时可向腆韧带两侧移动。
三、麟骨软化症多见于青少年，膝部疼痛，上下台阶时加重，有时腿打软，压痛点位于殡骨两侧缘，屈伸膝关节时可触及粗糙摩擦感，殡骨研磨试验阳性。
【 治疗】
一、手法洽疗
（一）患者仰卧位，膝关节伸直。先点按梁丘、血海、膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里等穴位。然后在腕骨下缘施以揉捻法，约5 ? 10 分钟。
（二）髓1 膝关节各屈曲90 . ，医者一手扶膝，一手握躁部，牵引下环转摇晃小腿六到七次，然后使膝关节尽量屈曲，再拔直。（三）在膝部周围施以孩法，揉捻法，抨顺法、散法等舒筋。二、药物治疗治宜舒筋活血，散风通络。内服舒筋丸，疏风定痛丸等，外用骨科擦剂，腾洗药，醉香虎骨膏等。
三、封闭疗法用醋酸强的松龙0 . 25 毫升加2 ％普鲁卡因卫毫升膝眼处局封。

四、针灸治疗在痛点或附近穴位针灸，以促进消炎镇痛。也可加用艾灸、隔姜灸等。
五、手术治疗对于病程较长，疼痛较重，经保守治疗无效者，可考虑手术治疗。
t 功能锻炼】
适当进行膝关节的屈伸活动和股四头肌收缩，可预防关节粘连和肌肉萎缩。
r 注愈事项l
注意膝部保暖。对伴有膝部其它疾病者，应同时给予治疗。

第九节膝关节游离体

游离体俗称游离鼠，为游离于关节内的赘生物，其数目多少不等，体积大小不一，多由关节软骨和软骨下骨质剥脱或骨赘的脱落形成。多种疾病如剥脱性骨软骨炎、骨性关节炎、大骨节病、滑膜骨软骨瘤病等均可引起本病。本节着重论述剥脱性骨软骨炎所致之游离体。
［病因病理】
膝关节是游离体的好发部位。其形成原因尚不清楚。外伤被认为是主要原因，也有认为细菌或脂肪栓子堵塞局部终末动脉所致，少数人还有遗传和体质因素存在。外伤造成关节软骨及其下方的骨质慢性损伤，脱落，在关节腔内到处游窜，从滑液中吸收营养，并可逐渐增大，有的碎片与滑膜有蒂状联系，有的与母骨之间尚有软骨联接。游离体如卡于关节之间，可引起膝关节交锁症状，长期与关节软骨面的摩擦，加重关节软骨的损伤，刺激滑膜则引起关节腔内积液。日久则继发骨性关节炎。
【 诊断要点】
一、本病多见于16 ? 20 岁的男性青年。

二、病史发展比较缓慢，常需数月至数年。与一次严重外伤所造成的关节面骨折不同。
三、一般只发生于一个关节，双侧或多个关节发病者偶见。四、骨软骨碎片尚未游离时，患者常诉关节钝痛，并在某、· 特定位置上有打软或滑落感。完全游离后，可出现关节交锁症状，并刺激滑膜引起关节积液、肿胀。
五、胶边膨出试验。患者仰卧，下肢州‘直价，股四头肌放松。检查者一手从胶边一侧向另侧推挤（将积液推向另侧，局部形成凹陷＞，然后，另一手迅速从对侧往回推挤（使积液回流），如凹陷处逐渐变为隆起时为阳性。本试验用于关节内少量积液的俭查。大量积液时，浮腆试验阳性。
六、有些病人在殡骨周围可触及硬性肿块，活动度佼大，压之酸痛感。
七、X 线片偶可见到关节软骨面缺损，川股骨内裸关节面多见。钙化程度较高的游离休可见到密度增高的隐影，形态不规则。晚期病人可合并骨性关节炎的存在。
［鉴别诊断］
滑膜软骨瘤病．发生于青壮年男性，以膝关节多见。病史较长。主要症状为膝关书间歇性疼痛，膝部轻度肿胀，功能障碍，膝关节活动时出现各种不同的声响，可触及肿块或游离体。X 线片显示关节腔内滑膜有广泛软骨体且有钙化或」胃化，诊断即可确立。【 治疗】
一、药物治疗适用于症状较轻，游离体较小且相对固定，膝关节无交锁症状的病人。治宜活血化癣，软坚散结。内服没药丸等，外用化筋散调敷，腾洗药腾洗。
二、封闭疗法采用醋酸强的松龙0 . 5 ? l 毫升加2 一。．5 ％普鲁卡因4 ? 10 毫升作关节内注射，每周一次，连续三次。也可米用透明质酸酶适量加2 ％普鲁卡因适量关节内注射。

三、手术治疗适用于症状严重，膝关节经常交锁，游离体大而密度高，且位置不固定者。除摘除游离体外，必要时应修正关节软骨缺损处和叨除肥厚之滑膜。
【 功能锻陈】
练习股四头肌收缩。术后应控制膝关节活动，待肿胀消退后，逐渐进行膝关节屈伸等活动。
［注惫事项l
治疗期间应减少运动。避免剧烈活动。

第十节胫骨粗隆骨软骨炎

胫骨粗隆骨软骨炎又称胫骨结：｝了骨析炎，胫骨结节无菌性坏死。是膝部常见病之一。多见于运动量较大的男性青少年。【应用解部】
胫骨粗隆位于胫骨上端与胫骨体交接处的前面，呈三角形凸起，粗隆被微蜻分为上下二部，上部凸隆而光科，有殡韧带附着，一F 部粗糙。属于伸膝装置的一部份。胫骨结节骨髓在n ? 18 岁时出现，一般为胫骨上端骨箭的舌状延长部分，也有自成单独的化骨巾心。20 岁时骨折完全闭合。
【 病因病理】
青少年骨器尚未闭合时，是伸膝装置中的薄弱点。由于剧烈的运动如跳跃奔跑、踢足球等，股四头肌强力收缩，通过殡韧带反复牵拉胫骨结节骨箭，引起局部慢性损伤，血运障碍，甚至缺血坏死。也有学者认为是由于骨价生长过速引起。
【 诊断要点】
一、患者多有剧烈运动史。
二、多见于14 一1 名岁男性青少年。
三、｝份胃结节部位尽痛、肿胀。运动时或上下台阶时疼痛加重，休息后疼痛减轻。
四、病史较长者，胫骨结节明显肥大隆凸，局部压痛。五、伸膝抗阻时，局部出现疼痛。
六、X 线片早期无异常。晚期在侧位片上可见胫骨结节骨髓致密，轻度分离或有碎裂现象。
［鉴别诊断】
胫．结节浙脱骨折和．能分离：患者有较严重的外伤史。局部疼痛较重，肿胀明显，皮下青紫，压痛剧烈，膝关节功能受限。X 线侧位片可见胫骨结节撕脱骨折片或骨鲡分离。
r 治疗J
一、膝关节制动急性期适当减少运动量，症状严重者，控制· 膝关节活动，甚至以夹板或石膏托将膝关节固定于功能位，待疼痛减轻后，拆除外固定，逐渐恢复膝关节屈伸活动。
二、药物治疗用活血散加化筋散对等，用醋调之外敷。三、手法治疗在局部施以揉捻法、抨顺法、散法等治疗。四、封诩疗法醋酸强的松龙0 . 25 毫升加2 ％普鲁卡因2 毫升局部封闭。
【 功能锻炼l
急性期避免剧烈活动。症状减轻后，逐渐练习膝关节屈伸活动。
【 注意书项j
治疗期间应适当休息。